ECLI:NL:TGZCTG:2014:267 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2013.044

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2014:267
Datum uitspraak:	08-07-2014
Datum publicatie:	08-07-2014
Zaaknummer(s):	c2013.044
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen arts. Klaagster is in behandeling geweest bij de arts in verband met chronische klachten bij de ziekte van Lyme. Zij verwijt de arts: 1. dat hij haar niet heeft geïnformeerd over het feit dat de injecties ook rechtstreeks – goedkoper – bij de fabrikant konden worden afgenomen; 2. dat hij klaagster niet heeft geïnformeerd over de hoogte van de kosten van laboratorium onderzoek en de wijze van declareren hiervan; 3. dat hij klaagster heeft geadviseerd nog een 20 thymus injecties af te nemen zonder de uitkomst van de eerste 10 injecties af te wachten (gebrekkige diagnostiek); 4. dat hij klaagster de aanvullende therapie van een bepaald merk heeft voorgesteld en heeft verzocht een schenking te doen aan een bepaalde stichting zonder haar te wijzen op zijn persoonlijke en financiële betrokkenheid bij beide; 5. dat hij heeft nagelaten om klaagster nazorg te verlenen; 6. dat hij klaagster onprofessioneel en onheus heeft bejegend en 7. een gebrekkige dossier voering. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart klachtonderdeel 4 deels gegrond, klachtonderdeel 6 geheel gegrond en de overige klachtonderdelen ongegrond. De arts wordt de maatregel van berisping opgelegd, tevens wordt publicatie van de beslissing gelast. De arts heeft principaal appel aangetekend en klaagster heeft incidenteel appel aangetekend. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt zowel het principaal appel als het incidenteel appel.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2013.044 van:

A., arts, werkzaam te B., appellant in het principaal appel, verweerder in het incidenteel appel, verweerder in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. A.V. Rijneke, jurist bij Stichting VvAA Rechtsbijstand te Utrecht,

tegen

C., wonende te D., verweerster in het principaal appel, appellante in het incidenteel appel, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. A.S. Foy, advocaat te Amsterdam.

1. Verloop van de procedure

C. - hierna klaagster - heeft op 24 april 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen A. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van

5 december 2012, onder nummer 1265, heeft dat College de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard, de arts de maatregel van berisping opgelegd en publicatie van de beslissing gelast. De arts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klaagster heeft een verweerschrift in hoger beroep, tevens houdende incidenteel appel, ingediend. De arts heeft een verweerschrift in incidenteel beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 27 mei 2014, waar zijn verschenen de arts, bijgestaan door

mr. A.V. Rijneke voornoemd, en klaagster, bijgestaan door mr. A.S. Foy voornoemd.

Beide partijen hebben hun standpunten toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Van 8 december 2010 tot medio februari 2011 is klaagster, van E.-se oorsprong, in behandeling geweest van verweerder in verband met chronische klachten bij de ziekte van Lyme. Klaagster was door een collega van verweerder verwezen. Van deze collega heeft verweerder schriftelijk de voorgeschiedenis van klaagster vernomen. Bij het eerste consult heeft verweerder een Thymus therapie voorgesteld met 10 injecties; ook heeft hij een combinatie van antibiotica voorgeschreven. De injecties werden door verweerder aan klaagster verkocht en geleverd, waarna deze door de collega werden toegediend.

Op 21 december 2010 is er telefonisch contact geweest tussen klaagster en verweerder, waarbij verweerder klaagster heeft aangeraden een detoxificatie met oraal zonnebloemolie te doen. Op 25 januari 2011 vond het tweede consult plaats. Daarbij is bloed bij klaagster afgenomen dat is onderzocht in een laboratorium te F.. Verweerder heeft toen voorgesteld de therapie te vervolgen met 20 injecties. Omdat er van de eerste 10 injecties pas 3 waren toegediend en in verband met de hoge kosten

(€ 1.225,--) heeft klaagster gekozen voor 10 in plaats van 20 injecties. Bovendien heeft verweerder klaagster geadviseerd het preparaat Ambrotose A, een product van Mannatech, te gaan gebruiken. Verweerder heeft klaagster uitleg gegeven over dit preparaat en aan klaagster een informatiefolder meegegeven, waarin wervend wordt gesproken over het worden van ‘associate’ van Mannatech.

Op 2 februari 2011 heeft verweerder klaagster via een telefonisch consult voor het laatst gesproken. De resultaten van het bloedonderzoek zijn besproken.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Het klaagschrift bevat de navolgende klachtonderdelen:

1. verweerder heeft klaagster niet geïnformeerd over het feit dat de injecties ook rechtstreeks - goedkoper - bij de fabrikant konden worden afgenomen;

2. verweerder heeft klaagster niet geïnformeerd over de hoogte van de kosten voor het laboratoriumonderzoek en de wijze van declareren hiervan;

3. verweerder heeft klaagster geadviseerd nog eens 20 thymus injecties af te nemen zonder de uitkomst van de eerste 10 af te wachten; er is sprake van een gebrekkige diagnostiek;

4. verweerder heeft klaagster de aanvullende therapie Ambrotose A van Mannatech voorgesteld en haar verzocht een schenking te doen aan de stichting ‘de Rechten van de patiënt’ zonder haar te wijzen op zijn persoonlijke en financiële betrokkenheid bij beide;

5. verweerder heeft nagelaten klaagster nazorg te verlenen;

6. verweerder heeft klaagster onprofessioneel en onheus bejegend;

7. het dossier van verweerder is gebrekkig.

Klaagster heeft daartoe - kort en zakelijk weergegeven - nog aangevoerd als volgt.

Ad 1. klaagster heeft voor de 10 voorgeschreven injecties een bedrag van € 612,50 aan verweerder betaald. Verweerder heeft klaagster niet gewezen op het feit dat zij de injecties ook rechtstreeks van de fabrikant kon betrekken voor € 250,-- inclusief BTW en postbezorging.

Ad 2. De kosten van het laboratoriumonderzoek bedroegen € 122,79, welke kosten niet door de ziektekostenverzekeraar zijn gedekt, omdat verweerder met het laboratorium de afspraak heeft gemaakt een collectief factureringssysteem te hanteren, hetgeen ertoe leidde dat klaagster geen originele individuele factuur aan de ziektekostenverzekeraar kon overleggen.

Klaagster is tevoren over dit systeem niet ingelicht. Bovendien is klaagster gebleken dat de werkelijke kosten van het laboratoriumonderzoek slechts € 45,-- bedroegen.

Ad 3. Op 21 januari 2010 was de eerste thymusbehandeling nog niet afgerond en was ook de uitslag van het laboratorium nog niet binnen. Desondanks heeft verweerder klaagster geadviseerd 20 injecties bij hem af te nemen tegen een bedrag van

€ 1.225,--.

Het ingebrachte dossier maakt de stelling dat er sprake is van gebrekkige diagnostiek niet anders. Het dossier omvat alleen wat klaagster zelf heeft aangebracht. Er is geen plan van behandeling, er blijkt niet wat er is voorgesteld en welke alternatieven er waren.

Ad 4. Middels betaling van een bedrag van € 47,50 zou klaagster ‘associate’ van Mannatech kunnen worden. De werkwijze van Mannatech wordt onderschreven door verweerder en zijn echtgenote. Onderzoek op internet leerde klaagster dat de betrokkenheid van verweerder bij Mannatech nog groter is dan hij klaagster deed voorkomen: verweerder is leider en werver voor Mannatech producten in Nederland; hij zou aanspraak kunnen maken op een bonus. Verweerder heeft klaagster ook verzocht een schenking te doen aan meergemelde stichting zonder vooraf te vermelden dat hij, zijn echtgenote en zijn dochter deel uitmaken van het bestuur, dat bevoegd is zichzelf een beloning toe te kennen.

Ad 6. Bij brief van 22 maart 2011 aan de artsenvereniging reageert verweerder ongepast en onprofessioneel en probeert hij klaagster achter haar rug om zwart te maken.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft - kort en zakelijk weergegeven - het navolgende als verweer naar voren gebracht.

De consulten, die minimaal een half uur in beslag nemen, hebben in het Engels plaatsgevonden.

Ad 1. Verweerder was er niet mee bekend dat de producent de thymusextracten ook rechtstreeks aan de patiënt levert, zodat hij klaagster daarover ook niet heeft kunnen informeren. Verweerder heeft, omdat de preparaten in het begin nog niet in Nederland beschikbaar waren, uit het oogpunt van service en noodzaak de preparaten zelf bij de producent besteld. De injecties zijn receptplichtig. Bij levering via het centrum van verweerder worden de preparaten door een aantal verzekeraars als behandeling vergoed, terwijl dat anders niet zeker is.

Ad 2. Verweerder heeft klaagster uitgelegd waarom het bloedonderzoek in G. plaatsvond. Voor de CD 57 test wordt in het ziekenhuis te B. € 300,-- gerekend omdat die test wordt gecombineerd met andere subtests. Om kostentechnische redenen is met het laboratorium afgesproken een verzamelrekening op te stellen. Bovenop de kosten van het onderzoek en een administratief bedrag per aanvraag komen de kosten van de praktijk van verweerder voor bloedafname en verwerking. Dit is ook zo aan klaagster uitgelegd. Klaagster begreep dit en ging ermee akkoord. In voorkomende gevallen vertelt verweerder aan zijn patiënten, zo ook aan klaagster, dat er met een verzamelrekening geen vergoeding zal plaatsvinden.

Ad 3. Verweerder stelt voorop dat bij de behandeling van patiënten met de chronische ziekte van Lyme doorgaans wordt uitgegaan van een aantal injecties van tussen de

20 en 40. Verweerder had bij klaagster gekozen voor een langdurige behandeling met tweemaal per week een injectie. Klaagster was zeer tevreden over de behandeling en voelde zich steeds beter. Tijdens het tweede consult stond zij er op dat de vervolgbehandeling werd ingezet en de preparaten al besteld zouden worden. Klaagster wilde niet het risico lopen dat de behandeling niet door zou lopen. Hoewel laboratoriumonderzoek in de afweging de therapie te verlengen wel degelijk wordt meegenomen, zijn de effecten bij de patiënt het meest belangrijk. Achteraf gezien had verweerder beter een verlenging met 10 injecties kunnen adviseren. Wellicht heeft hij wat te voortvarend gehandeld. Uiteindelijk zijn er ook maar 10 injecties besteld en in rekening gebracht.

De dossiervorming is volgens verweerder wel in orde. Verweerder heeft notities gemaakt over het behandelplan en over alternatieve behandelplannen. De diagnose stond al vast en was de reden van doorverwijzing door de collega, die er niet mee verder kwam.

Ad 4. Verweerder adviseert over glyconutriënten met het middel Ambrotose A, een product van Mannatech, wereldwijd het enige bedrijf dat dit middel levert. Verweerder is naar patiënten toe altijd open over het feit dat een voorschrift van Ambrotose A financiële consequenties heeft. Het is aan patiënt zelf om te besluiten om al dan niet mee te doen aan het geboden programma van Mannatech. De consument kan de preparaten zonder handtekening krijgen, maar als hij er voor tekent, krijgt hij 20% korting. Verweerder heeft dit ook zo aan klaagster uitgelegd.

In februari 2011 heeft verweerder een conferentie georganiseerd om tot een samenwerking op het gebied van innovatieve zorg te komen tussen de universiteit Maastricht, de overheid en Mannatech. Vanuit deze betrokkenheid wordt verweerder op de site genoemd.

Verweerder heeft klaagster nimmer verzocht een schenking aan de stichting te doen. Dit blijkt ook niet uit de door klaagster overgelegde stukken. Verweerder heeft klaagster wel verteld juist vanuit het opkomen voor de rechten van Lyme patiënten een stichting te hebben opgericht. Het was klaagster duidelijk hoe die stichting is georganiseerd. De behandeling van klaagster is niet mede ingegeven door zakelijke belangen.

Ad 5. Het is niet geheel duidelijk wat klaagster met dit klachtonderdeel bedoelt. Het laatste contact met klaagster was op 2 februari 2011, nog tijdens de eerste kuur van 10 injecties. Verweerder heeft geprobeerd de communicatie gaande te houden en klaagster aangeboden de verdere behandeling onder zijn begeleiding aan zijn collega over te laten. Ook heeft hij klaagster voorgesteld om onder leiding van een mediator een gesprek aan te gaan. Hij betreurt het dat hij er niet in is geslaagd om de onvrede bij klaagster weg te nemen.

Ad 6. Verweerder erkent dat de woordkeus in de brief van 22 maart 2011 niet bepaald de schoonheidsprijs verdient. In die tijd had hij te maken met de ernstige ziekte van zijn echtgenote, hetgeen gevolgen had voor de gang van zaken in de praktijk.

Ad 7. Het is verweerder niet duidelijk op welke onderdelen zijn dossier gebrekkig zou zijn. Het volledige dossier zoals in deze procedure overgelegd voldoet, naar de mening van verweerder aan de gestelde eisen.

5. De overwegingen van het college

Het college is met betrekking tot de klachtonderdelen tot de navolgende overwegingen gekomen.

Ad 1 . Verweerder heeft uitdrukkelijk gesteld dat hij niet wist dat de preparaten ook rechtstreeks bij de fabrikant verkrijgbaar waren. Klaagster heeft zulks niet bestreden en evenmin feiten en/of omstandigheden aangetoond op grond waarvan aan de woorden van verweerder getwijfeld zou moeten worden.

Duidelijk is dat de injecties alleen op recept verkrijgbaar zijn. Het is naar het oordeel van het college dan ook zeer de vraag of een patiënt zo maar zonder meer de injecties bij de producent kan bestellen en geleverd kan krijgen.

Dit onderdeel van de klacht wordt derhalve ongegrond bevonden.

Ad 2 . De standpunten van partijen over het al dan niet informeren van klaagster omtrent de hoogte van de laboratoriumkosten en de wijze van declareren staan lijnrecht tegenover elkaar. Het college kan aan het ene standpunt niet meer geloof hechten dan aan het andere standpunt. Zolang feiten die aan een klacht ten grondslag worden gelegd, niet zijn komen vast te staan, kan de klacht niet beoordeeld worden.

Het college merkt wel op dat, ingeval klaagster vragen had omtrent het kunnen declareren van een behandeling bij de ziektekostenverzekering, het op de weg van klaagster had gelegen om vooraf bij haar ziektekostenverzekeraar na te vragen of een bepaalde behandeling al dan niet door de verzekering wordt gedekt.

Dit leidt er toe dat dit klachtonderdeel ongegrond wordt bevonden.

Ad 3 . Het college is van oordeel dat het advies van verweerder om opnieuw 20 injecties te bestellen, terwijl de eerste behandeling van 10 injecties nog niet was afgerond en de uitkomst van het laboratoriumonderzoek nog niet aanwezig was, verweerder niet tuchtrechtelijk verwijtbaar is. Immers niet is gebleken dat een behandeling met in totaal 30 injecties bovenmatig is. Bovendien staat als onweersproken vast dat klaagster zich door de injecties steeds beter voelde, hetgeen door de latere laboratoriumuitslag ook is bevestigd.

Op grond van het zich bij de stukken bevindende dossier en de door verweerder gegeven toelichting is het college van oordeel dat van een gebrekkige diagnostiek geen sprake is geweest.

Dit onderdeel van de klacht wordt dan ook ongegrond bevonden.

Ad 4 . Duidelijk is geworden dat verweerder zoals hij het zelf noemt ‘receptplichtige’ injecties bij de producent bestelde en deze tegen een door hem zelf te bepalen prijs aan de patiënt verkocht. Zo ook bij klaagster. De marges die verweerder daarbij in verband met praktijkkosten hanteerde, roepen terecht vraagtekens op.

Bovendien is komen vast te staan dat verweerder Ambrotose A adviseerde aan klaagster, terwijl hij niet alleen een wetenschappelijke maar ook een financiële link heeft met de kennelijk enige producent van dat middel. Zoals verweerder ter zitting desgevraagd aangaf, zal ‘ongeveer 10%’ van de opbrengst van hetgeen via zijn bemoeienis wordt verkocht naar de stichting gaan, waarvan hij tezamen met zijn echtgenote en dochter het bestuur vormt. Daargelaten het belang dat klaagster kan hebben bij een behandeling met Ambrotose A van Mannatech, keurt het college deze werkwijze van verweerder ten zeerste af, met name aangezien de patiënt, in casu klaagster, in een afhankelijkheidssituatie ten opzichte van verweerder verkeert. Dat klaagster door ‘associate’ te worden een korting van 20% zou kunnen verkrijgen doet daaraan niet af.

In zoverre is de klacht dan ook gegrond.

Met betrekking tot het gestelde verzoek een schenking aan de stichting te doen, geldt wederom dat wanneer de standpunten van partijen lijnrecht tegenover elkaar staan, aan het ene standpunt niet meer geloof kan worden gehecht dan aan het andere en dat de klacht niet kan worden beoordeeld zolang de aan die klacht ten grondslag gelegde feiten niet zijn komen vast te staan.

Dit onderdeel wordt dan ook ongegrond bevonden.

Ad 5 . Allereerst merkt het college op dat niet duidelijk is wat klaagster verweerder in het kader van de nazorg verwijt.

Onweersproken heeft verweerder gesteld dat hij heeft voorgesteld dat de behandeling zou kunnen worden voortgezet door de collega met begeleiding van hem. Niet valt in te zien wat daaraan schort.

Verweerder heeft gewezen op het feit dat hij heeft voorgesteld onder begeleiding van een mediator een gesprek met klaagster te hebben. Klaagster daarentegen heeft aangegeven daarvan niets te weten. Deze kwestie kan bij gebreke van vaststaande feiten - zoals eerder overwogen - niet worden beoordeeld.

Dit klachtonderdeel wordt derhalve ongegrond bevonden.

Ad 6 . Verweerder heeft met zijn reactie dat zijn uitlatingen in de brief van 22 maart 2011 niet de schoonheidsprijs verdienen in feite erkend dat hij zich heeft uitgelaten op een wijze die een professionele zorgverlener niet past. Verweerder heeft de omstandigheden aangegeven naar aanleiding waarvan hij minder zorgvuldig in zijn uitlatingen c.q. woordkeus is geweest. Naar het oordeel van het college vermogen deze omstandigheden - hoe indringend voor verweerder ook - de onzorgvuldigheid van de uitlatingen niet wegnemen.

Dit klachtonderdeel wordt derhalve gegrond bevonden.

Ad 7 . Op grond van de inhoud van het dossier en de door verweerder gegeven uitleg over de handgeschreven notities is het college van oordeel dat er van een gebrekkig dossier geen sprake is.

Dit klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

Nu de klachtonderdelen 4 (gedeeltelijk) en 6 gegrond zijn bevonden zal verweerder een maatregel worden opgelegd. Het college tilt zwaar aan het aan verweerder gemaakte verwijt dat hij klaagster Ambrotose A van Mannatech heeft geadviseerd, terwijl hij dan wel de mede door hem bestuurde stichting financieel voordeel bij de verkoop van dat product hebben.

Alle omstandigheden afwegend is het college van oordeel dat te dezen de maatregel van berisping op zijn plaats is.

Om redenen aan het algemeen belang ontleend bepaalt het college dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden gepubliceerd.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 De arts heeft onder aanvoering van een drietal grieven hoger beroep ingesteld tegen de gegrond verklaarde klachtonderdelen en tegen de opgelegde maatregel. De arts heeft geconcludeerd tot vernietiging van de bestreden beslissing en, opnieuw rechtdoende, primair de klacht geheel ongegrond te verklaren, en, in geval van (gedeeltelijke) gegrondverklaring van de klacht, subsidiair het opleggen van een maatregel achterwege te laten, en meest subsidiair te volstaan met een maatregel van een waarschuwing.

4.2 Klaagster heeft gemotiveerd verweer gevoerd en zij heeft geconcludeerd tot

verwerping van het beroep. Tevens heeft klaagster onder aanvoering van een drietal grieven incidenteel beroep ingesteld en geconcludeerd tot vernietiging van de bestreden beslissing en opnieuw rechtdoende de klachten alsnog gegrond te verklaren.

In het principaal appel en in het incidenteel appel:

4.3 De behandeling van de zaak in hoger beroep heeft het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg, zodat beide beroepen moeten worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

in het principaal appel:

verwerpt het beroep,

in het incidenteel appel:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. W.D.H. Asser, voorzitter, mr. J.P. Balkema en

mr. W.P.C.M. Bruinsma, leden-juristen en dr. R. Heijligenberg en dr. T.J.M. Tobé, leden- beroepsgenoten en mr. drs. E.E. Rippen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van

8 juli 2014. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.