ECLI:NL:TGZCTG:2014:263 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2013.330

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2014:263
Datum uitspraak:	24-06-2014
Datum publicatie:	27-06-2014
Zaaknummer(s):	c2013.330
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	De inspectie van de gezondheidszorg heeft een groot aantal klachten ingediend tegen een verloskundige die heeft geassisteerd bij vier thuisbevallingen, terwijl er, op grond van de Verloskundige Indicatielijst (VIL), begeleiding door een gynaecoloog was geïndiceerd. In alle gevallen hebben de aanstaande moeders duidelijk aangegeven thuis te willen bevallen en niet naar het ziekenhuis te willen. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klachten op alle onderdelen gegrond verklaard en heeft als maatregel de doorhaling van de inschrijving van de verloskundige in het BIG register opgelegd en heeft, bij wijze van voorlopige voorziening, de inschrijving geschorst (lid 8 van artikel 48 Wet BIG). Dat de klachten gegrond zijn is te lezen in de overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege, maar is niet vastgelegd in het dictum. De verloskundige gaat in hoger beroep. Het Centraal Tuchtcollege heft, bij tussenbeslissing, de voorlopige voorziening op en vernietigt in zijn eindbeslissing de beslissing in eerste aanleg, in de eerste plaats omdat de klachten niet in het dictum gegrond zijn verklaard en voorts omdat de klachten op enkele onderdelen ongegrond zijn. Kernoverweging is dat de verloskundige in een noodsituatie (ook als die door de moeder zelf is gecreëerd) gehouden is de aanstaande moeder bij de bevalling zo goed mogelijk bij te staan en dat in een dergelijke situatie een verloskundige niet snel het verwijt zal kunnen worden gemaakt dat hij/zij, onder het motto “beter enige hulp dan geen hulp” heeft getracht te doen wat binnen zijn of haar vermogen lag. Wel behoort de verloskundige in kwestie al het mogelijke te doen de aanstaande moeder te bewegen (alsnog) in het ziekenhuis te bevallen en behoort de verloskundige – zo goed als mogelijk is - overleg met de gynaecoloog te plegen. Aan de verloskundige wordt de maatregel opgelegd van schorsing van de inschrijving in het register voor de duur van een jaar. Het nog niet ondergane deel van de schorsing wordt voorwaardelijk opgelegd met een proeftijd van twee jaren.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer 2013/330 van:

A., verloskundige, wonende te B., werkzaam in en vanuit B.,

appellante, gemachtigde: mr. E.E. van Bemmelen van Gent,

tegen

De INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG,

hierna: de Inspectie, gevestigd te C., verweerster in hoger beroep.

1.         Verloop van de procedure

De Inspectie heeft op 18 september 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te G. tegen A. - hierna: de verloskundige - een klacht ingediend. Bij beslissing van 4 juni 2013 (onder nummer 12/357V), uitgesproken op 16 juli 2013, heeft dat College: - de verloskundige de maatregel van doorhaling van de inschrijving als verloskundige in het register ex artikel 3 van de Wet BIG opgelegd,

- de inschrijving van de verloskundige in het BIG-register met ingang van

20 juli 2013 geschorst en - de bekendmaking van de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG bepaald. De verloskundige is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De inspectie heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 10 april 2014, waar zijn verschenen de verloskundige, bijgestaan door mr. E.E. van Bemmelen van Gent, en de Inspectie, bijgestaan door

mr. M.E. Oosting.

Het Centraal Tuchtcollege heeft bij tussenbeslissing van 24 april 2014 de door het Regionaal Tuchtcollege bij wege van voorlopige voorziening opgelegde schorsing van de inschrijving van de verloskundige in het BIG-register opgeheven. Het Centraal Tuchtcollege heeft deze tussenbeslissing bij beslissing van 8 mei 2014 ambtshalve hersteld wegens een kennelijke verschrijving.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft, voor zover in hoger beroep van belang, aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter zitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1. Verweerster is sinds 1990 werkzaam als verloskundige. Sinds 12 jaar voert zij een eigen praktijk vanuit B. en presenteert zij zich als holistisch vroedvrouw.

2.2. De onderhavige klacht vloeit voort uit vier meldingen die klaagster heeft ontvangen in verband met het handelen van verweerster als verloskundige. Deze meldingen hebben achtereenvolgens betrekking op (1) het door verweerster begeleiden van een thuisbevalling in D. van een tweeling, waarvan het eerste kind zich in stuitligging presenteerde; (2) het door verweerster begeleiden van een thuisbevalling van een tweeling te E.; (3) het handelen van verweerster rondom een retentio placentae (achterblijvende placenta) en HPP(bloedverlies) na een thuisbevalling te F.; en (4) het door verweerster thuis begeleiden van een stuitbevalling te G..

2.3. De Inspectie heeft naar aanleiding van deze meldingen onderzoek ingesteld en uiteindelijk ten aanzien van alle meldingen afzonderlijke inspectierapporten opgesteld. De Inspectie concludeert in deze rapportages dat verweerster ernstig tekort is geschoten in de verloskundige zorg jegens de betrokken moeders en kinderen door in strijd te handelen met de geldende beroepsnormen en daarnaast niet de vereiste zorgvuldigheid in acht te nemen. De Inspectie heeft daarom besloten het handelen van verweerster ter beoordeling aan de tuchtrechter voor te leggen.

Melding 1: Begeleiding thuisbevalling tweeling, waarvan het eerste kind in stuit te D.

2.4. Mevrouw AA., wonende te D. werd tijdens haar vierde zwangerschap (à terme op 2 september 2010) in eerste instantie begeleid door een plaatselijke verloskundige. Toen bleek dat mevrouw AA. zwanger was van een tweeling, heeft de plaatselijke verloskundige haar overgedragen aan de gynaecoloog in het ziekenhuis te H. (hierna: de gynaecoloog).

2.5. Bij haar derde zwangerschap was mevrouw AA. bewust zonder verloskundige hulp bevallen omdat ze ontevreden was over de zorgverlening en bejegening rondom haar eerste twee bevallingen in het ziekenhuis. Het was de uitdrukkelijke wens van mevrouw AA. om nu ook thuis en bij voorkeur in bad te bevallen. De voorwaarden die mevrouw AA. daarbij voor zichzelf had gesteld, waren dat zijzelf gezond en in goede conditie zou zijn, de zwangerschap in de uitgerekende periode zou zijn en dat de kinderen groot genoeg zouden zijn en het eerste kind in hoofdligging zou liggen. Omdat het een tweeling betrof, wilde mevrouw AA. deze keer wel graag begeleiding van een professionele deskundige. Mevrouw AA. is daarom op zoek gegaan naar een verloskundige die bereid was haar te begeleiden bij een thuisbevalling van een tweeling in bad. Deze verloskundige heeft zij uiteindelijk gevonden in de persoon van verweerster.

2.6. In april 2010 heeft een twee uur durend intakegesprek plaatsgevonden op de praktijk van verweerster te B., waarbij zij eveneens de harttonen heeft geluisterd en uitwendig onderzoek heeft verricht. Mevrouw AA. was op dat moment ca. 20 weken zwanger. Daarna is zij vóór de bevalling nog tweemaal door verweerster gezien. Bij 37 weken zwangerschap heeft verweerster een huisbezoek aan mevrouw AA. gebracht, waarbij wederom harttonen zijn geluisterd en uitwendig onderzoek heeft plaatsgevonden. De reguliere zwangerschapscontroles vonden plaats bij de gynaecoloog. Mevrouw AA. hield verweerster per e-mail op de hoogte van (de uitslagen van) deze reguliere zwangerschapscontroles. Mevrouw AA. heeft de gynaecoloog niet op de hoogte gebracht van haar voornemen om thuis te bevallen en evenmin van de betrokkenheid van verweerster. Ook verweerster heeft de gynaecoloog hier niet van op de hoogte gebracht. De gynaecoloog ging er derhalve vanuit dat mevrouw AA. in het ziekenhuis zou bevallen.

2.7. Nadat op een bepaald moment bleek dat er sprake was van een stuitligging, was de gynaecoloog (alsmede zijn collega-gynaecologen in het ziekenhuis te H.) van mening dat de kinderen via een sectio geboren zouden moeten worden. Mevrouw AA. wilde echter toch graag (proberen) vaginaal (te) bevallen, maar vond in het ziekenhuis geen gehoor voor deze wens. Mede in verband met de door mevrouw AA. als erg onprettig ervaren bejegening van (een aantal van) de gynaecologen, geloofde zij niet (meer) in een fatsoenlijke behandeling in het ziekenhuis en evenmin in een eerlijke kans op een vaginale bevalling. Dit heeft ertoe geleid dat zij uiteindelijk heeft besloten de geplande thuisbevalling – ondanks de stuitligging – toch doorgang te laten vinden. Verweerster is hiermee akkoord gegaan.

2.8. Nadat verweerster in de avond van 31 augustus 2010 was gebeld met de mededeling dat de bevalling was begonnen, is zij omstreeks 23.30 uur vanuit B. in D. gearriveerd. In de ochtend van 1 september 2010 heeft zij omstreeks 5.40 uur een ontsluiting geconstateerd van 7 cm. Na wisselende weeënactiviteit is de ontsluiting in de avond gevorderd tot 8/9 cm, waarna de weeënactiviteit afnam. Bij alle onderzoeken constateert verweerster een voorliggend voetje hoog in het bekken. Verweerster heeft toen mevrouw AA. laten weten dat zij na 24 uur in touw te zijn geweest verdere hulpverlening niet kon realiseren en dat zij op dat moment niet goed wist hoe het verder moest. Zij heeft ook gezegd dat zij normaliter de zwangere in een dergelijke situatie naar het ziekenhuis zou verwijzen. Dit was, zoals verweerster heeft meegedeeld, echter geen optie voor mevrouw AA.   

2.9. Tijdens (het tweede deel van) haar zwangerschap heeft mevrouw AA. eveneens regelmatig mailcontact gehad met verloskundige I. uit J. in K.. Deze verloskundige heeft in de 36^e week gedurende een week als achterwacht gefungeerd tijdens een korte vakantie van verweerster en daarnaast was afgesproken dat verweerster tijdens de bevalling eventueel contact met I. op zou kunnen nemen voor overleg. Dit heeft verweerster op 1 september 2010 meerdere malen gedaan en tijdens het laatste contact in de avond heeft verweerster I. laten weten dat er slechts beperkte weeënactiviteit was en dat verweerster op dat moment weinig voor mevrouw AA. kon betekenen. Omdat verweerster moe was en graag naar huis wilde, heeft I. desgevraagd toegezegd de zorg voor mevrouw AA. over te nemen. Mevrouw AA. had op dat moment echter niet direct behoefte aan een verloskundige in huis en wilde slapen. In overleg met verweerster en I. is vervolgens besproken dat mevrouw AA. contact op zou nemen met I. als de weeën weer op gang zouden komen of als zij daar anderszins behoefte aan had. Verweerster heeft het verloskundig dossier voor I. achtergelaten en is naar huis gegaan.

2.10. In de ochtend van 2 september 2010 is I. op verzoek van (de echtgenoot van) mevrouw AA. vanuit J. naar D. gekomen waar zij omstreeks 13.30 uur is gearriveerd; er was nog steeds weinig tot geen weeënactiviteit. Vanwege een bezoek van een (waarnemend) huisarts en de plaatselijke verloskundige in verband met een melding aan het AMK, ontstond er enige tijd nadat I. was gearriveerd een gespannen situatie, op grond waarvan mevrouw AA. en haar echtgenoot in overleg met I. alsnog hebben besloten naar het ziekenhuis te gaan, waar zij om 18.30 uur arriveerden. Toen aldaar op een echo bleek dat het eerste kind in een volkomen stuit lag en er sprake was van een voorliggende navelstreng, heeft mevrouw AA. ingestemd met een sectio caesarea waarna de kinderen in goede conditie zijn geboren.

Melding 2: Begeleiding thuisbevalling tweeling te E.

2.11. Mevrouw BB., wonende te E., was onder controle bij de gynaecoloog in het ziekenhuis te E. in verband met haar (eerste) zwangerschap van een tweeling (monochoriaal diamniotisch). Mevrouw BB. voelde zich onprettig bij de begeleiding in het ziekenhuis – met name bij het ‘risicogestuurde’ denken en het voornemen om de bevalling rond 37 weken in te leiden – en is daarom op zoek gegaan naar een verloskundige die bereid was haar te begeleiden bij een thuisbevalling van de tweeling. Deze verloskundige heeft zij gevonden in de persoon van verweerster.

2.12. Begin januari 2011 – mevrouw BB.. was toen circa 34 weken zwanger – heeft een intake plaatsgevonden op de praktijk van verweerster te B.. Mevrouw BB. heeft de behandelend gynaecoloog niet op de hoogte gebracht van de betrokkenheid van verweerster en haar voornemen om thuis te bevallen. Verweerster zelf heeft evenmin contact gezocht met de behandelend gynaecoloog. Op 26 januari 2011 heeft een tweede gesprek in B. plaatsgevonden waarbij eveneens de partner van mevrouw BB. aanwezig was. Mevrouw BB. was toen 36+5 weken zwanger. In een kort verslag van dit bezoek heeft mevrouw BB. zelf genoteerd:

‘We hebben een erg fijn gesprek. We overleggen hoe het verder zal gaan. We spreken af dat we bellen als de bevalling begint. A. zal dan nog ruimschoots de tijd hebben om onze kant op te komen. Mocht er iets geks gebeuren, ga ik gewoon naar het ziekenhuis’

2.13. De dag daarna, op 27 januari 2011 (36 + 6 weken zwangerschap), werd verweerster omstreeks 6.30 uur gebeld door de partner van mevrouw BB. met de mededeling dat er sinds 5.00 uur sprake was van weeën die inmiddels heftig waren en elkaar snel opvolgden. Mevrouw BB. heeft hierover zelf genoteerd:

‘A. wil mij graag zelf even horen en [partner mevrouw BB.] moet mijn gedrag beschrijven. Ik hoor [partner mevrouw BB.] zeggen: ze stapt nu in bad, uit bad, ze gaat nu naar de wc, ze is er weer af, ze kruipt door de gang, ze hangt over de bank. Oh, en ze is er weer nu. Ik beschrijf hoe ik me voel en dat ik zo graag naar de wc wil. A. hoort mij tekeer gaan en zegt dat ze direct in de auto stapt, maar dat ze waarschijnlijk niet meer op tijd kan zijn. Ze zegt dat we nu moeten beslissen of we nog naar het ziekenhuis willen. Ik weet zeker dat ik nergens meer heen ga. (…)’

2.14. Om 7.20 uur is het eerste kind geboren. Om 7.25 uur heeft de partner van mevrouw BB. dit telefonisch aan verweerster doorgegeven. Om 7.30 uur is het tweede kind geboren hetgeen om 7.35 uur telefonisch aan verweerster is doorgegeven. Verweerster heeft tijdens en na de geboorte telefonisch adviezen gegeven, o.a. over de geboorte van de placenta en het warm houden van de kinderen. Verweerster is uiteindelijk rond 9.30 uur gearriveerd. Ook de placenta was toen inmiddels geboren. De kinderen wogen respectievelijk 2280 en 2600 gram en hun temperatuur was 34,6°C. In overleg met de ouders is besloten de kinderen geen vitamine K te geven en is een conservatief borstvoedingsbeleid (zonder bijvoeding) ingezet.

2.15. Verweerster heeft het kraambed vervolgens overgedragen aan een plaatselijke verloskundige. Nadat de kraamzorg was gearriveerd heeft verweerster instructies gegeven over de eerste uren en de nacht en is zij naar huis gegaan.

Melding 3: Begeleiding thuisbevalling na een retentio placentae (achterblijvende placenta en HPP(bloedverlies >1000 cc) te F.

2.16. Mevrouw CC., wonende te F., werd tijdens haar eerste zwangerschap begeleid door een plaatselijke verloskundigenpraktijk. In verband met haar nadrukkelijke wens om thuis in bad te bevallen, wat niet mogelijk was bij de plaatselijke praktijk, heeft zij verweerster verzocht haar te begeleiden bij haar bevalling.

2.17. Op 12 augustus 2011 is verweerster op verzoek van mevrouw CC. omstreeks 10.30 uur in F. gearriveerd. Rond 10.45 uur had mevrouw CC. 3 cm ontsluiting. Aan het eind van de middag om ca. 17.45 uur had mevrouw CC. 5 cm en bleek derhalve dat de ontsluiting traag vorderde. Uiteindelijk is mevrouw CC. op 13 augustus 2011 om 3.45 uur in bad bevallen van een gezonde zoon.

2.18. Na de bevalling verloor mevrouw CC. veel bloed en een aantal flinke bloedstolsels. Verweerster heeft mevrouw CC. om 4.15 uur verzocht uit bad te komen en op de bank te gaan liggen. Verweerster heeft geen oxytocine als contractiebevorderend middel toegediend omdat de uterus volgens haar goed gecontraheerd was. Omdat het bloedverlies aanhield en de placenta nog altijd niet was geboren, heeft verweerster omstreeks 4.40 uur contact opgenomen met het L.- Ziekenhuis te F.. Verweerster heeft de klinisch verloskundige in het ziekenhuis laten weten dat mevrouw CC. na een vlotte bevalling ongeveer 1000 cc bloed had verloren en klinisch in goede conditie was; de pols werd aan de hoge kant geacht en de bloeddruk was 120/75. Deze gegevens staan niet op de verloskundige kaart genoteerd, maar zijn door verweerster achteraf mondeling aan de Inspectie verstrekt. Het verloskundig dossier van verweerster vermeldt over het tijdperk van de nageboorte wel ‘stolsels verloren ± 2 liter placenta vast!’. Omstreeks 4.40 – 4.50 uur heeft verweerster de ambulancedienst opgeroepen.

2.19. In de verslaglegging van het ziekenhuis staat genoteerd, zakelijk weergegeven, dat de ambulancebroeders mevrouw CC. thuis aantroffen in een flinke plas bloed en dat zij niet goed aanspreekbaar was; haar bloeddruk was 60/30 en de pols 150. Nadat zij zuurstof en via 2 infusen intraveneus vocht toegediend had gekregen werd zij beter aanspreekbaar. Bij aankomst van mevrouw CC. in het ziekenhuis om 5.20 uur was de bloeddruk 113/76 en de pols 138. Bij binnenkomst heeft mevrouw CC. aan het medisch personeel laten weten dat haar been niet belast mocht worden in verband met een dubbele beenbreuk en dat zij in dat kader tot 5 dagen voor de bevalling Fraxiparine had gebruikt. De gynaecoloog beoordeelde de situatie als zodanig ernstig dat zij het OK team met spoed naar het ziekenhuis heeft laten komen, waarna op de OK de placenta manueel is verwijderd. Bij een HB van 3,4 mmol/l heeft mevrouw CC. 4^E5 packed cells bloed toegediend gekregen. 

Melding 4: Begeleiding stuitbevalling te G.

2.20. Mevrouw DD., wonende te G. en à terme op 27 november 2011, werd tijdens haar eerste zwangerschap begeleid door een verloskundigenpraktijk ter plaatse. In de laatste weken van haar zwangerschap werd duidelijk dat de baby in een onvolkomen stuitligging lag. Pogingen om de baby te draaien slaagden niet.

2.21. Begin november 2011 heeft mevrouw DD. aan de plaatselijke verloskundige laten weten dat zij – ook bij een stuitligging van de baby – de uitdrukkelijke wens had om thuis te bevallen. De plaatselijke verloskundige heeft hierop aangegeven dat zij zich niet ervaren genoeg en niet bekwaam voelde om een stuitbevalling thuis te begeleiden en heeft mevrouw DD. doorverwezen naar het ziekenhuis.

2.22. Mevrouw DD. is vervolgens op zoek gegaan naar een verloskundige die wel bereid was haar bevalling thuis en in bad te begeleiden en heeft deze gevonden in de persoon van verweerster. Na een eerste telefonisch contact op 28 november 2011, reeds na de uitgerekende datum, heeft verweerster de toekomstige ouders thuis bezocht op  29 november 2011. Tijdens dit bezoek zijn de voorwaarden besproken waaronder verweerster bereid was de bevalling te begeleiden, namelijk (i) de aanwezigheid van een collega verloskundige; (ii) een schriftelijke verklaring van de ouders dat zij de volledige verantwoordelijkheid namen voor de keuze van een stuitbevalling thuis en in bad; en (iii) overleg met een gynaecoloog.

2.23. De ouders zijn met deze voorwaarden akkoord gegaan en hebben een addendum geschreven bij het reeds door hen opgestelde geboorteplan, waarin zij de door verweerster gewenste verklaring hebben afgelegd. Daarnaast is verweerster op zoek gegaan naar een collega verloskundige met wie zij de bevalling zou begeleiden en heeft zij contact gehad met een gynaecoloog van het M.-Ziekenhuis te G.. Deze gynaecoloog adviseerde nadrukkelijk om de bevalling in het ziekenhuis te laten plaatsvinden. Het door hem gewenste gesprek met de ouders om hen hiervan te overtuigen heeft niet meer plaatsgevonden, aangezien de bevalling zich reeds voor die tijd aandiende.

2.24. Op 3 december 2011 belde mevrouw DD. omstreeks 20.00 uur met de mededeling dat zij weeën had, dat om 18.00 uur de vliezen waren gebroken en dat er helder vruchtwater was. Om 20.30 uur heeft mevrouw DD. verweerster telefonisch laten weten dat zij zwarte plakkerige beetjes verloor. Om 22.30 uur is verweerster samen met haar collega N., die op die avond zich bereid had verklaard te assisteren, bij mevrouw DD. gearriveerd. Zij troffen mevrouw DD. toen in bad aan.

2.25. Om 23.15 uur werd een ontsluiting van ca. 4-5 cm geconstateerd. Op

4 december 2011 omstreeks 4.40 uur had mevrouw DD. ca. 8 cm ontsluiting; omstreeks 7.15 uur had zij volledige ontsluiting en is zij gaan meepersen. Omstreeks 8.00 uur was de voorste bil zichtbaar en is mevrouw DD., die het bad eerder had verlaten, terug in bad gegaan. De foetale cortonen werden tussentijds gecontroleerd en bleken goed te zijn. Om 8.19 uur is door verweerster en N. de telefonische assistentie gevraagd van een derde verloskundige die de bevalling vanaf dat moment telefonisch heeft gevolgd en (mede)begeleid en de partusgegevens heeft genoteerd. Om 8.24 uur sneed de stuit door waarna mevrouw DD. om hulp verzocht en verweerster om 8.37 uur de beentjes afhaalde. Om 8.40 uur is mevrouw DD. uit bad gegaan en op bed gaan liggen. Om 8.41 uur werden de armpjes afgehaald en werd een partiële stuitextractie gedaan, waarna om 8.42 uur de baby is geboren.

2.26. De baby vertoonde geen tekenen van leven en is op de schoot van mevrouw DD. uitgezogen en gereanimeerd. Conform de wens van de ouders is de baby gedurende de reanimatie niet afgenaveld. Korte tijd later is de baby per ambulance naar het O. vervoerd. De MRI en echo toonden een ernstig zuurstof gebrek en multi orgaanschade op basis van asfyxie. Vrij snel na het staken van de beademing is de baby op 11 december 2011 overleden.

2.27. In een brief van verweerster aan de IGZ van 14 november 2011 schrijft zij onder meer: ”Ik ben niet van plan de wijze waarop ik werk te veranderen. Ik geloof er niet in dat mijn manier van werken meer risico met zich meebrengt, juist het tegenovergestelde” en “Als de IGZ deze wijze van begeleiding als strafbaar en risicovol beschouwt, dan is dat een grote verarming van het vrouwenvak en van het vertrouwen dat de hollandse vroedvrouw nog heeft in het natuurlijk geboorteproces en van de moeite die de hollandse vroedvrouw nog doet om het geboorteproces in haar natuurlijke staat te behouden en te bewaken”

3. De klacht en het standpunt van de IGZ

De klacht houdt, zakelijk weergegeven en voor zover in dit stadium van belang, in dat verweerster in de door haar te verlenen verloskundige zorg tekort is geschoten. De klacht houdt een aantal klachtonderdelen in die hierna per melding verkort zullen worden weergegeven:

Melding 1: Begeleiding thuisbevalling tweeling( in stuit) te D.

1.               Verweerster heeft buiten haar deskundigheidsgebied gehandeld door deze

hoog risico bevalling van een tweeling met het eerste kind in stuitligging thuis te begeleiden;

2.               Verweerster heeft haar professionele grenzen niet (duidelijk) afgebakend en in

haar begeleiding onvoldoende geanticipeerd op het verloop van zwangerschap en bevalling;

3.               Verweerster heeft zich onvoldoende ingespannen voor het bereiken van een

            alternatief voor het thuis begeleiden van deze hoog risico bevalling;

4.               Verweerster heeft de continuïteit van zorg tijdens de zwangerschap

onvoldoende gewaarborgd door haar begeleiding van de zwangerschap (en later ook de baring) niet af te stemmen met de tweede lijn;

5.               Verweerster heeft de continuïteit van zorg tijdens de baring onvoldoende

gewaarborgd door na haar vertrek op 1 september 2010 geen professioneel vangnet in de buurt te organiseren;

6.               Zowel de verantwoordelijkheids- en rolverdeling tussen verweerster en I.,

als de (mondelinge en schriftelijke) overdracht van de begeleiding van de           baring door verweerster aan I. waren onduidelijk en onvoldoende;

7.               Verweerster heeft het ingezette beleid tijdens zwangerschap en baring niet

            aangepast aan bijkomende risicofactoren;

8.               Verweerster heeft de foetale conditie tijdens de baring onvoldoende bewaakt;

9.               Verweerster heeft niet voldaan aan de op haar rustende (zware) dossierplicht.

Melding 2: Begeleiding thuisbevalling tweeling te E.

1.               Verweerster heeft buiten haar deskundigheidsgebied gehandeld door deze

            hoog risico bevalling van een tweeling thuis te begeleiden;

2.               Verweerster heeft haar professionele grenzen niet (duidelijk) afgebakend;

3.               Verweerster heeft zich onvoldoende ingespannen voor het bereiken van een

            alternatief voor het thuis begeleiden van deze hoog risico bevalling;

4.               Verweerster heeft nagelaten haar begeleiding van de zwangerschap (en later

 ook de baring) af te stemmen met de tweede lijn;

5.               Verweerster heeft de continuïteit van zorg tijdens de baring onvoldoende

 gewaarborgd door geen professioneel vangnet in de buurt te organiseren;

6.               Verweerster heeft onvoldoende neonatale zorg geboden;

7.                Verweerster heeft niet voldaan aan de op haar rustende (zware) dossierplicht.

Melding 3: Begeleiding thuisbevalling na een retentio placentae (achterblijvende placenta) en HPP(bloedverlies) te F.

1.               Verweerster heeft tijdens en na de baring onvoldoende adequate zorg verleend

door (i) ondanks ruim bloedverlies geruime tijd een expectatief beleid te hanteren ten aanzien van de nageboorte, (ii) onvoldoende maternale controle na afloop van de baring, en (iii) onjuiste/onvoldoende overdracht naar de tweede lijn;

2.               Verweerster is tekortgeschoten in haar dossierplicht.

Melding 4: Begeleiding stuitbevalling te G.

1.               Verweerster heeft buiten haar deskundigheidsgebied gehandeld door deze

hoog risico bevalling van een kind in onvolkomen stuitligging thuis te    begeleiden;

2.               Verweerster heeft haar professionele grenzen niet (duidelijk) afgebakend en

            daar waar nodig verzuimd medisch-inhoudelijk advies (tot ingrijpen) te geven.

4. Het standpunt van verweerster

Door en namens verweerster is op formele en inhoudelijke gronden verweer gevoerd. Voor zover nodig zal daarop hieronder worden ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1. Verweerster heeft in haar verweerschrift verzocht (pagina 63), zakelijk weergegeven, dat het college de argumenten van verweerster aanvaardt en zich onbevoegd verklaart dan wel de IGZ in haar klacht niet-ontvankelijk verklaart dan wel de klacht ongegrond verklaart. Verweerster wenst allereerst dat het college zich in de einduitspraak onthoudt van het formuleren van een oordeel over de handelwijze van verweerster, althans van het maken van een verwijt aan haar, hangende de discussie in de beroepsgroep over de onderhavige zaken. Zij stelt daartoe dat de beroepsnormen een lacune vertonen die deels door de door haar aldus genoemde A. kan worden ingevuld. In het licht van de uitoefening door de vrouwen van hun mensenrecht om zelf te kiezen hoe en met wie zij bevallen van hun kind – waaruit een dilemma kan ontstaan voor de professional wat te doen bij “unassisted childbirth”(bevallen zonder geadviseerde medische zorg) – is de beantwoording noodzakelijk van prejudiciële rechtsvragen, die dienen te worden voorgelegd aan het Hof van Justitie van de Europese Unie te Luxemburg. Verweerster heeft als (tweede) alternatief vier prejudiciële vragen geformuleerd. Als (derde) alternatief stelt verweerster gegrond verklaring voor in de meldingszaken 1, 2 en 4, ten aanzien van het handelen buiten haar deskundigheidsgebied, met een aantal voorwaarden, zonder oplegging van een maatregel dan wel met de maatregel van waarschuwing.

5.2. Het college volgt verweerster niet in haar beroep op onbevoegdheid en zal evenmin prejudiciële vragen aan het Hof van Justitie voorleggen. Het college acht zich bevoegd een oordeel over de voorliggende zaak te geven. Hierna zal worden uiteengezet dat en waarom het gebleken handelen en/of nalaten van verweerster tuchtrechtelijk verwijtbaar is. Het college is in staat om een oordeel te geven gelet op de personele samenstelling (verloskundigen en juristen) in deze zaak. Mede gelet op de aanwezige professionele expertise is het voorleggen van (rechts)vragen aan het Hof van Justitie dan wel andere deskundigen niet nodig. Voor de voorgestelde rechtsvragen geldt overigens dat twijfelachtig is, of dit tuchtcollege in eerste aanleg een rechterlijke instantie is in de zin van artikel 234 van het EG-Verdrag, terwijl voorts niet aanstonds valt in te zien, dat beantwoording van relevant belang kan zijn voor de uitlegging van gemeenschapsrecht.

5.3. Voordat wordt ingegaan op de verschillende klachtonderdelen wordt in het kort het juridisch kader vermeld waarbinnen de onderhavige klachtonderdelen zullen worden beoordeeld.

Het Verloskundig Vademecum 2003 bevat voor zover hier van belang:

Gezamenlijke verklaring

De besturen van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen, de Landelijke Huisartsenvereniging (met instemming van het Nederlandse Huisartsen Genootschap) en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie verklaren dat dit Verloskundig Vademecum door hun Beroepsvereniging is aanvaard.

De besturen (…)verzoeken hun leden de Verloskundige Indicatielijst als zwaarwegend advies te gebruiken bij de individuele verloskundige hulpverlening en bij de samenwerking met de andere zorgverleners die zijn betrokken bij de verloskunde.

(…) De Inspectie voor de Gezondheidszorg beschouwt dit rapport als een door de drie beroepsgroepen gezamenlijk ontwikkeld en vastgesteld document; een veldnorm. Bij het toezicht op de kwaliteit van de verloskundige zorgverlening zal de IGZ deze norm als zodanig hanteren

Samenvatting

De verloskunde beoogt goede verloskundige zorg te verlenen aan individuele zwangere vrouwen. Dit Vademecum is daarbij een leidraad. (…) Het Vademecum biedt hulpmiddelen om de kwaliteit van de verloskundige zorgverlening en de organisatie ervan te waarborgen op een hoog niveau. Deze hulpmiddelen omvatten: mogelijkheden tot samenwerking (…), aanbevelingen over het waarborgen van de kwaliteit bij de wijze waarop de verloskundige zorgverlener zijn beroep uitoefent (…), richtlijnen over verloskundig beleid en verwijsbeleid: de Verloskundige Indicatielijst, (…) adviezen om de perinatale zorg te toetsen (…).

Het Vademecum vervolgt met bespreking van de Verloskundige Indicatielijst (hierna: de VIL)

Onder het hoofdstuk De wens van de cliënte (pagina 21)  

Een gewichtige reden (voor beëindiging van de behandelingsovereenkomst door de verloskundige, toevoeging tuchtcollege) is bijvoorbeeld het verzoek van een cliënte aan een verloskundige (…) haar hoog-risicozwangerschap te begeleiden. Een verloskundige (…) kan dit verzoek weigeren op basis van het gegeven dat deze begeleiding niet past bij zijn deskundigheid en professionele standaard. (…) Het uitgangspunt is dat een eerstelijns zorgverlener de zorg voor een hoog-risicozwangerschap niet voor zijn rekening neemt. Meent een eerstelijns zorgverlener van dit uitgangspunt te moeten afwijken, bijvoorbeeld in het belang van de cliënte, dan zal hij dat goed moeten kunnen motiveren. In dat geval blijft hij uiteraard verantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorg en daarop aanspreekbaar in tucht-, civiel- en strafrechtelijke zin.

en …

In het algemeen geldt dat een cliënte een (..)verloskundige niet kan verplichten te handelen in afwijking van de professionele standaard. Ook al vraagt een cliënte met een hoog-risicozwangerschap een verloskundige of huisarts haar te begeleiden, zij behoren dat niet te doen. Het beslissend argument hierbij is dat zo risico’s worden voorkomen voor moeder en kind.

en …

5 De Verloskundige Indicatielijst

(..)

Status van de Verloskundige Indicatielijst en gebruik in de dagelijkse praktijk(..)

De lijst bevat beredeneerde aanbevelingen, maar is niet gebiedend van aard. Op basis van rationele argumenten kan een zorgverlener, bij voorkeur in een verloskundig samenwerkingsverband, in individuele situaties een afwijkende beslissing nemen.

De VIL 2003 vermeldt categorieën van begeleiding (A) door verloskundige, huisarts respectievelijk (C) door gynaecoloog. Voor de meerlingzwangerschap respectievelijk voor de liggingsafwijking à terme (waaronder stuitligging) geldt categorie C, dat wil zeggen begeleiding door de gynaecoloog.

De Beroepscode van Verloskundigen van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), 12 juni 2009, vermeldt onder 2.17:

Wanneer een cliënte durante partu een noodzakelijk geachte verwijzing naar een specialist weigert, informeert de verloskundige zo spoedig mogelijk de specialist. Indien de cliënte haar weigering volhoudt, zal de verloskundige, liefst schriftelijk vastgelegd, te kennen geven dat zij tegen haar wens en inzicht, doch naar beste kennen en kunnen, de noodzakelijke zorg zal geven. In dat geval informeert de verloskundige een collega en schakelt zij in acute situaties extra hulp in.

5.4. Het samenstel van voorgaande regels wordt beschouwd als de ook door partijen aangeduide veldnormen, dat wil zeggen de voor verloskundigen geldende professionele standaard. Weliswaar zijn de regels in het algemeen als (dringende) adviezen gepresenteerd en heeft de verloskundige onder omstandigheden de mogelijkheid om daarvan gemotiveerd af te wijken, maar dan zal de verloskundige daarover overleg met de gynaecoloog moeten voeren en daarvan schriftelijk verantwoording moeten afleggen. Deze verplichtingen omvatten een extra zorgvuldige verslaglegging. De mogelijkheid om af te wijken komt in beginsel alleen aan de orde bij bezwaren van de cliënte of in een acute noodsituatie. In de regels ligt de vooronderstelling besloten dat de verloskundige alleen afwijking mag overwegen bij een acute situatie en/of de dringende wens van de cliënte . De veldnormen zijn niet bedoeld als vrijblijvende adviezen aan de verloskundige die deze, afhankelijk van de eigen overtuiging, wel of niet zal opvolgen. De verloskundige is daaraan gebonden.

5.5. Het college stelt vast dat het in de voorkomende gevallen niet alleen de cliënte is geweest die een voorkeur had voor een “ hands off-bevalling” maar dat verweerster de door de cliënte gewenste wijze van bevallen (van harte) is blijven ondersteunen, ook toen zich de acute situatie voordeed dat de tweede lijn moest worden ingeschakeld. Vooropgesteld wordt dat de wensen van de vrouw om langs natuurlijke weg en thuis te bevallen volstrekt legitiem is. In zijn algemeenheid zal niemand over dergelijke wensen anders denken. De uitzondering op deze regel is duidelijk gemaakt in de hiervoor beschreven veldnormen. Indien een bevalling te verwachten is, met indicaties voor verhoogd risico, voor kind en/of moeder, dient de tweede lijn te worden ingeschakeld. Van de verloskundige wordt verwacht dat, indien zich een uitzonderingssituatie voordoet, zij nauwkeurig de voor die situatie geschreven regels in acht neemt en uitvoert. Indien zij, en dit geval wordt op verweerster gedoeld, meent dat de bevalling in een dergelijk geval echter ook zonder inschakeling van de tweede lijn – het ziekenhuis, onder supervisie van een gynaecoloog – kan en mag plaatsvinden en zal slagen, zit zij naar het oordeel van het college volkomen op het verkeerde spoor. Zij maakt zich daarmee verantwoordelijk voor alle mogelijke (ernstige) gevolgen. Drie van de vier onderhavige meldingszaken zijn daar voorbeelden van. Terzijde wordt hier opgemerkt dat meldingszaak 3 een na de bevalling uit de hand gelopen maar gelukkig door ingrijpen van de tweede lijn goed afgelopen kwestie betreft.

Het voorgaande maakt duidelijk dat het hier niet gaat om een onder alle omstandigheden te respecteren “grondrecht” van de vrouw om de bevalling zo in te richten zoals zij zelf wil. Dat recht wordt gerespecteerd, maar daaraan moeten duidelijk grenzen worden gesteld. Hiermee wordt bedoeld dat de verloskundige bij uitvoering van die wens de geldende regelgeving niet naast zich neer kan leggen en duidelijke (professionele) grenzen moet stellen.

5.6. Verweerster heeft zich erop beroepen dat zij in een aantal van de desbetreffende meldingsgevallen vanwege de specifieke wensen van de cliënten om, ondanks een

medische indicatie, thuis te bevallen vergeefs heeft geprobeerd in overleg te geraken met de gynaecoloog om uit de (dreigende) impasse te geraken. Overleg en samenwerking met de behandelend gynaecoloog waren gelet op de medische indicatie in de meldingszaak 1 (D.) en meldingszaak 2 (E.) absoluut noodzakelijk. Van (in verslaglegging beschreven) concrete stappen van verweerster om samen met cliënten tot overleg en samenwerking met de gynaecoloog te komen is echter niet gebleken. In meldingszaak 4 (G.) had de vorige verloskundige de medische indicatie van een onvolkomen stuitligging terecht erkend en de cliënte doorverwezen naar het ziekenhuis, hetgeen deze niet wilde. In die zaak heeft er weliswaar beperkt contact en overleg tussen verweerster en een gynaecoloog plaatsgevonden, maar verweerster heeft zich onvoldoende ingespannen om het door de gynaecoloog noodzakelijk geachte overleg met de toekomstige ouders inzake de risico’s van het thuis bevallen van een foetus in stuitligging tijdig te kunnen laten plaatsvinden. Verweerster kan er zich derhalve niet op beroepen - wat zij kennelijk wel doet - dat zij vanwege de uitgesproken wens van de cliënten in een noodsituatie is komen te verkeren. Verweerster had in een veel eerder stadium moeten en kunnen zien aankomen dat zij zich “genoodzaakt”zou zien om deze hoog risico bevallingen thuis te begeleiden, hetgeen gelet op de voor haar geldende professionele standaard niet tot haar deskundigheid behoort en waartoe zij niet bevoegd en bekwaam is. Verweerster had (op zijn minst genomen) tijdig en actief overleg met de (behandelend) gynaecoloog moeten voeren om te pogen tot een voor alle partijen aanvaardbaar alternatief te komen.

5.7. Bij de stukken bevindt zich een door de NVOG en KNOV opgestelde brief van

28 maart 2013. Daarin is, naar aanleiding van verzoeken van cliënten met een zorgvraag die “ buiten de gangbare protocollen en/of richtlijnen ligt”, de volgende afspraak vastgelegd:

 “Als blijkt dat er een blijvend spanningsveld ontstaat tussen de cliënt en de zorgverleners kan er een moment komen dat de zorgverleners zich moeten neerleggen bij de persisterende afwijkende wens van de cliënt en gedwongen worden te kiezen voor een   second best oplossing. In een dergelijk geval dienen verloskundige en gynaecoloog gezamenlijk het gesprek met de cliënt te voeren en daarvan goede verslaglegging te doen”

 Het college stelt allereerst vast dat de status van deze afspraak – een voor verloskundigen bindende versoepeling van de voorheen geldende regeling? - niet geheel duidelijk is. Los daarvan wordt in de brief verondersteld dat het spanningsveld is ontstaan door de “ persisterende afwijkende wens van de cliënt” en alleen van haar afkomstig is, en niet wordt gedeeld door de verloskundige. Zoals hiervoor is overwogen, moet echter worden aangenomen dat verweerster die wens van de cliënten duidelijk heeft ondersteund, zodat de afspraak al daarom niet van toepassing kan zijn op de onderhavige zaken. Uit niets blijkt verder dat verweerster in alle gemelde gevallen een gezamenlijk gesprek met de gynaecoloog heeft gevoerd. Aan deze nieuwe “afspraak” kan verweerster dus geen rechten ontlenen.

5.8. Onder verwijzing naar voorgaande overwegingen worden de klachtonderdelen 1 en 2 (meldingszaken 1, 2, 3 (klachtonderdeel 1 onder iii) en 4), klachtonderdeel 7 (meldingszaak ) en klachtonderdeel 9 (meldingszaak 2) en de klachtonderdelen 3 en 4(meldingszaken 1 en 2) gegrond verklaard. Verweerster is niet bevoegd en bekwaam, noch deskundig om de hoog risico bevallingen in meldingszaken 1,2 en 4 thuis te begeleiden. Zij heeft zich bovendien laten vervangen respectievelijk bijstaan – in meldingszaak 1 en meldingszaak 4– door verloskundigen, die evenmin bekwaam, bevoegd en deskundig zijn om dergelijke bevallingen wel te begeleiden. In meldingszaak 3 ging het weliswaar niet om een hoog risico bevalling en was verweerster wel bevoegd en bekwaam om deze thuis te begeleiden; de manier echter waarop ze dat in de periode na de bevalling heeft gedaan was niet goed. Behalve dat verweerster in drie van de vier meldingszaken buiten haar deskundigheidsgebied is getreden, heeft zij in deze zaken geen, althans onvoldoende pogingen gedaan om een alternatieve oplossing te zoeken en (op zijn minst) contact te zoeken met de tweede lijn om de zwangerschapsbegeleiding en latere baring met hen af te stemmen. Ook ten aanzien van haar dossierplicht is verweerster in de diverse meldingszaken ernstig tekortgeschoten. Ten behoeve van de continuïteit van een ingezette behandeling is nodig dat het medisch dossier van een betrokken cliënt voorhanden en goed toegankelijk is, dat wil zeggen dat het een compleet geheel is, helder en overzichtelijk en behoorlijk leesbaar. Het moet zo ingericht zijn dat een (waarnemend) collega behandelaar aan de hand van een dossier adequaat kan handelen. Het ontbreekt aan concrete gegevens over hetgeen verweerster voorafgaand aan en gedurende de bevalling met haar cliënten heeft besproken alsmede aan medische gegevens over het verloop van de bevalling, de toestand van de foetus en de moeder tijdens en na de bevalling. De dossiers voldoen daarmee niet aan de minimale eisen en dat valt verweerster te verwijten. Dit klemt te meer ten aanzien van de punten waarop verweerster is afgeweken van de voor haar geldende veldnormen.

5.9. Ook het vijfde verwijt dat verweerster in meldingszaken 1 en 2 wordt gemaakt (geen waarborg voor professionele opvang in de buurt tijdens de baring) wordt gegrond verklaard. In meldingszaak 1 heeft verweerster haar cliënte mevrouw AA. gedurende het bevallingsproces aan haar lot overgelaten. Verweerster is bij mevrouw AA. vertrokken zonder voor een deugdelijke medische opvang/achterwacht zorg te dragen. I. zou volgens verweerster als achterwacht fungeren. Zij woonde echter op een dermate grote reisafstand van mevrouw AA. dat van een deugdelijke achterwacht niet kan worden gesproken, nog daargelaten dat I. niet bekwaam, bevoegd en deskundig was om de bevalling te begeleiden. Het handelen van verweerster heeft geresulteerd in de situatie dat mevrouw AA. met een ontsluiting van 8/9 cm vanaf de avond van 1 september 2010 tot in de middag van 2 september 2010 verstoken is geweest van medische verloskundige hulp, hetgeen ontoelaatbaar is. Dat verweerster mevrouw AA. erop attent heeft gemaakt dat zij via 112 contact kon opnemen met de ambulancedienst, maakt een en ander niet anders.

5.10. Verweerster woont in B. en voert daar praktijk. Mevrouw BB. (meldingszaak 2) woont in E., hetgeen op ruime reisafstand ligt. Met de enkele afspraak dat mevrouw BB. verweerster zou bellen bij aanvang van de bevalling, heeft verweerster onvoldoende rekening gehouden met de mogelijkheid dat de bevalling van mevrouw BB. dusdanig vlot zou verlopen dat de aanrijdtijd van verweerster te lang zou zijn om op tijd te zijn voor de bevalling. Nu verweerster niet heeft zorg gedragen voor een deugdelijke achterwacht in de buurt, heeft zij de kans voor lief genomen dat mevrouw BB. gedurende het bevallingsproces verstoken zou zijn van verloskundige hulp, welke situatie zich ook heeft gerealiseerd. Dat is in strijd met voormelde veldnormen en valt verweerster te verwijten.

5.11. Thans zal het college overgaan tot behandeling van de hiervoor nog niet besproken klachtonderdelen per meldingszaak.

Meldingszaak 1

5.12. Wat betreft klachtonderdeel 6 bij melding 1(onvoldoende en onduidelijke verantwoordelijkheids- en rolverdeling met I.) erkent verweerster dat er dienaangaande onduidelijkheid is gerezen en dat het aan verslaglegging heeft ontbroken, maar zij bestrijdt dat dit klachtwaardig is. Verweerster wordt in dit standpunt niet gevolgd. De afstemming tussen verweerster en I. is onvoldoende geweest. Verweerster was initiatiefneemster en heeft het beleid ten aanzien van de bevalling van mevrouw AA. ingezet. Het had dan ook op haar weg gelegen, nog afgezien van de eigen verantwoordelijkheid van I., I. goed en duidelijk te informeren over de medische toestand van mevrouw AA. en haar ongeboren kinderen, het te voeren beleid en de taak- en rolverdeling. Dat zij dat heeft nagelaten, valt haar in tuchtrechtelijke zin te verwijten.

5.13. Ook de klachtonderdelen 7 en 8 (beleid tijdens zwangerschap en baring niet aangepast en foetale conditie tijdens baring onvoldoende bewaakt) bij melding 1 zijn gegrond. Er was sprake van een hoog risico bevalling en, zoals hiervoor onder de rechtsoverwegingen 5.3 en volgende is overwogen, volgt uit de voor verloskundigen geldende professionele standaard dat bij een dergelijk bevalling de tweede lijn begeleidt. Desondanks heeft verweerster besloten de bevalling zelfstandig en zonder overleg te begeleiden. Daar komt bij dat de weeënsterkte gedurende de bevalling afnam, hetgeen voor verweerster aanleiding had moeten zijn om alsnog de tweede lijn in te schakelen. Ook wat betreft de foetale monitoring moet verweerster een verwijt worden gemaakt. Vanaf het moment dat zij mevrouw AA. alleen heeft achtergelaten tot het moment dat I. bij mevrouw AA. was gearriveerd, waren de ongeboren kinderen niet onder controle. Dit had wel moeten gebeuren.      

Meldingszaak 2

5.14. In klachtonderdeel 6 wordt verweerster verweten dat zij onvoldoende neonatale zorg heeft verleend. Dit klachtonderdeel is gegrond. De tweeling van mevrouw BB. was rand-prematuur, de kinderen wogen respectievelijk 2280 en 2600 gram en ze hadden ondertemperatuur. Pasgeborenen in dergelijke kwetsbare omstandigheden hebben behoefte aan extra zorg op maat. Uit het medisch dossier blijkt niet dat verweerster de conditie van de tweeling voldoende in de gaten heeft gehouden en hoe zij dat heeft gedaan. Dit klemt te meer nu verweerster onder de gegeven omstandigheden heeft gekozen voor, althans heeft ingestemd met, een conservatief borstvoedingsbeleid (zonder bijvoeding). Daarbij heeft verweerster de wens van de ouders om geen vitamine K te geven, ondanks de rand-prematuriteit en het lage geboortegewicht, niet ter discussie gesteld. De pasgeborenen hebben derhalve geen vitamine K gekregen, hetgeen niet overeenkomstig de richtlijn “Vitamine K toediening bij pasgeborenen en zuigelingen” is.

Meldingszaak 3

5.15. Onder rechtsoverweging 5.8 zijn klachtonderdeel 1 onder iii en klachtonderdeel 2 gegrond verklaard. Wat betreft klachtonderdeel 1 onder i en ii (onterecht expectatief beleid tijdens nageboorte en onvoldoende maternale controle) wordt het volgende overwogen. Mevrouw CC. is conform haar wens in een bad bevallen. Dat zij tot vijf dagen voorafgaand aan de bevalling bloedverdunners slikte, had voor verweerster aanleiding moeten zijn het verzoek van mevrouw CC. om in een bad te bevallen kritisch te bekijken en ter discussie te stellen. Verweerster had rekening moeten houden met potentieel veel bloedverlies. Daarbij komt dat in water de mate van bloedverlies niet valt te schatten. Verweerster heeft mevrouw CC. na de bevalling nog een half uur in bad laten liggen terwijl zij flinke bloedstolsels verloor. Verweerster had op dit moment al ernstig rekening moeten houden met het feit dat er een forse nabloeding, al dan niet veroorzaakt door retentio placentae, zou kunnen optreden en had aanvullende maatregelen moeten treffen. Dit na te laten getuigt van onzorgvuldig handelen, waarmee verweerster mevrouw CC. onnodig aan risico’s heeft bloot gesteld. Dat verweerster mevrouw CC. vervolgens op de bank heeft plaats laten nemen en aan haar geen oxytocine (contractiebevorderend middel) heeft verstrekt heeft de kans op bloedverlies vergroot. Dat verweerster de persoonlijke overtuiging heeft dat dit middel veel bijwerkingen heeft, wordt niet door feiten gestaafd en is geen reden om dit middel te onthouden. Overigens, door niets te doen en af te wachten kon het nu gebeuren dat er een potentieel levensbedreigende situatie is ontstaan. Daardoor moest mevrouw CC. (met spoed) naar het ziekenhuis worden overgebracht, waar de placenta met spoed is verwijderd en mevrouw CC.. nog veel meer medicatie toegediend heeft gekregen. 

Uit het dossier blijkt voorts niet dat verweerster de klinische conditie van mevrouw CC. voldoende in de gaten heeft gehouden. Dat had wel moeten gebeuren nu het ernstige bloedverlies en het niet loslaten van de placenta ernstig gevaar voor mevrouw CC. opleverde. Bovendien heeft verweerster een uur gewacht alvorens zij de ambulancedienst heeft ingeschakeld terwijl de fysieke situatie van mevrouw CC. aanleiding gaf dit veel eerder te doen. Het vorenstaande leidt tot de conclusie dat de klachtonderdelen onder (i) en (ii) ook gegrond zijn.   

Meldingszaak 4

5.16. Onder rechtsoverweging 5.8 zijn de klachtonderdelen 1 en 2 reeds gegrond verklaard. Wat betreft klachtonderdeel 2 – mede inhoudende dat verweerster geen adequaat medisch advies heeft gegeven en de wensen van de toekomstige ouders daar waar nodig niet ter discussie heeft gesteld – wordt aanvullend nog het volgende overwogen. Verweerster en haar collega N. hebben de progressie van de bevalling in de ochtend van 4 december 2011 onvoldoende in de gaten gehouden. Een

ca. 25 minuten durende uitdrijving van een stuit is te lang. Het had dan ook op hun weg gelegen eerder in te grijpen, dan wel daarop bij de ouders – ondanks hun sterke voorkeur voor een “hands off-bevalling” – aan te dringen. De (te) traag vorderende uitdrijving vroeg om adequate actie van verweerster en N., hetgeen zij hebben nagelaten.

Toen na de geboorte bleek dat de baby geen tekenen van leven vertoonde en de reanimatie werd gestart, is er – wederom conform de wens van de ouders – niet afgenaveld. Verweerster had de ouders er echter met nadruk op moeten wijzen dat de kansen op een succesvolle reanimatie na afnavelen hoger waren. Reanimatie dient, kennelijk anders dan verweerster en N. hebben gemeend, bij voorkeur op een stevige ondergrond te geschieden. Door dit niet bij de ouders ter sprake te brengen, hebben de verloskundigen zichzelf de mogelijkheid onthouden om de baby in een betere reanimatiesetting een optimale kans te bieden. Daarvoor is verweerster medeverantwoordelijk.

Slotsom

5.17. Uit voorgaande overwegingen blijkt dat verweerster structureel en welbewust heeft gehandeld in strijd met de verplichtingen die op haar als verloskundige rusten. Zij heeft haar eigen bekwaamheid overschat en bij haar taakuitoefening ten onrechte uitsluitend de nadruk gelegd op haar -- op zichzelf zeer belangrijke -- taak van bijstandverlener. Door te miskennen dat voor haar in professionele zin grenzen bestaan aan haar mogelijkheden heeft zij telkens de niet te verwaarlozen kans geschapen dat er ernstige gevolgen zouden kunnen optreden. Vastgesteld wordt dat dit in 4 ook het geval is geweest. Daarvoor is zij verantwoordelijk te houden. Zij heeft daarbij de onjuiste afwegingen gemaakt (meldingszaak 4) door, al dan niet door het maken van schriftelijke afspraken, te pogen de verantwoordelijkheid voor het thuis bevallen ondanks een medische indicatie bij de cliënt te leggen. In die opzet kan zij evenwel niet slagen, nu zij een niet af te wentelen professionele verantwoordelijkheid heeft om een optimale individuele gezondheidszorg, in dit geval aan moeder en kind, te bieden. Het college acht deze wijze van handelen zo ernstig, dat alleen kan worden volstaan met oplegging van de zwaarst mogelijke maatregel. Bij dit oordeel speelt een rol dat verweerster gebrek aan inzicht heeft en niet van plan is haar werkwijze structureel te veranderen (zie hiervoor onder 2.27.). Zij bekijkt de vrouw vanuit een holistisch oogpunt en geeft haar de ruimte die zij nodig heeft. Verweerster komt, kennelijk na afweging van voor het college onbekende factoren, tot de conclusie dat haar manier van werken niet tot meer risico’s leidt dan de werkwijze volgens de afgesproken regels. Het staat haar vrij, zoals hiervoor is uitgesproken, om als vroedvrouw vertrouwen te hebben in het natuurlijk verloop van het geboorteproces, maar dit vertrouwen van verweerster blijkt grenzeloos te zijn. Zij heeft daarbij haar cliënten, ook al dachten en denken zij daar mogelijk anders over, geen deskundige begeleiding gegeven. Haar mededeling ter zitting, dat zij de communicatie met de tweede lijn in de toekomst op hoger niveau wil brengen, is vaag en heeft het college er onvoldoende van overtuigd, dat daarmee het structureel thuis begeleiden van risico bevallingen tot het verleden behoort. Dat zij inmiddels deelneemt aan Poli Zorg op Maat geeft onvoldoende houvast voor de verwachting dat zij haar werkwijze in de toekomst zal veranderen.

5.18. Het belang van de bescherming van de individuele gezondheidszorg vordert dat op de voet van artikel 48 lid 8 van de Wet op de beroepen in de gezondheidszorg (Wet BIG) bij wijze van voorlopige voorziening schorsing van de inschrijving zal worden opgelegd. Om verweerster enige gelegenheid te geven voorzieningen voor haar cliënten en praktijkvoering te treffen, zal de schorsing van kracht worden met ingang van 4 dagen na de uitspraak van deze beslissing, derhalve ingaande op 20 juli 2013 te 00.00 uur. Die schorsing zal gehandhaafd blijven totdat de beslissing tot doorhaling van de inschrijving onherroepelijk is geworden dan wel in beroep is vernietigd.

5.19. Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing, zodra zij onherroepelijk is geworden, op de hierna te vermelden wijze bekend worden gemaakt.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder 2. De feiten zijn weergegeven. Tegen die feiten is immers in hoger beroep niet opgekomen.

4.         Beoordeling van het hoger beroep

4.1       Voorop staat dat in het dictum van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege geen beslissing is gegeven omtrent het al dan niet gegrond zijn van de diverse klachtonderdelen, zodat deze beslissing alleen al daarom moet worden vernietigd en er opnieuw recht dient te worden gedaan.

4.2       Het Centraal Tuchtcollege heeft in zijn beslissing van 24 april 2014 de door het Regionaal Tuchtcollege bij wijze van voorlopige voorziening opgelegde schorsing van de inschrijving van de verloskundige in het BIG-register ongedaan gemaakt, nu naar zijn oordeel het belang van de bescherming van de individuele gezondheidszorg niet vorderde dat die schorsing, in afwachting van de definitieve uitspraak in hoger beroep werd gehandhaafd. Het Centraal Tuchtcollege hecht er nog aan te overwegen dat de Wet BIG weliswaar in het achtste lid van artikel 48 bepaalt dat een schorsing als hier bedoeld van kracht blijft totdat “de beslissing tot doorhaling onherroepelijk is geworden, dan wel in beroep is vernietigd” doch dat zulks onverlet laat dat het Centraal Tuchtcollege de bevoegdheid toekomt die schorsing eerder te beëindigen. Daartoe kan met name aanleiding bestaan als het Centraal Tuchtcollege – mede naar aanleiding van het verhandelde tijdens de mondelinge behandeling - ernstig rekening houdt met de mogelijkheid dat de uiteindelijk op te leggen maatregel in hoger beroep minder zwaar zou kunnen uitvallen dan een schorsing van de inschrijving voor een duur gelijk aan de periode tot het moment van de uitspraak in hoger beroep.

4.3       De verloskundige heeft onder de nummers 40 tot en met 49 van haar aanvullend beroepschrift grieven ontwikkeld tegen suggesties en/of feiten zoals die door het Regionaal Tuchtcollege ter motivering van de door dat college gegeven beslissing zijn gehanteerd. Het Centraal Tuchtcollege zal die grieven één voor één behandelen, waarbij wordt aangetekend dat de Inspectie in haar verweerschrift in hoger beroep slechts in algemene zin op deze grieven heeft gereageerd, onder verwijzing naar haar in eerste aanleg ingenomen standpunten. Het onder 50 in het aanvullend beroepschrift in algemene zin gestelde, komt hierna afzonderlijk aan de orde.

4.4       De verloskundige merkt onder 40 van haar aanvullend beroepschrift op dat het Regionaal Tuchtcollege onder 5.6 van zijn beslissing ten onrechte suggereert dat de verloskundige in het geval bedoeld in melding 4 (stuitbevalling te G.) in een veel eerder stadium contact had moeten zoeken met de tweede lijn (lees: de gynaecoloog).  Waar vast staat dat de verloskundige eerst op 28 november 2011, reeds na de uitgerekende datum, door mevrouw DD. is benaderd en de verloskundige op

30 november 2011 en op 2 december 2011 contact heeft gehad met de gynaecoloog, welke laatste op 2 december 2011 heeft aangegeven eerst op 6 december 2011 tijd te hebben voor een afspraak met mevrouw DD., valt de betreffende overweging van het Regionaal Tuchtcollege inderdaad niet goed te begrijpen. Dat klemt temeer nu de bevalling zich reeds op de avond van 3 december 2011 aankondigde en de baby in de vroege ochtend van 4 december 2011 is geboren. De grief is gegrond.

4.5       De verloskundige verzet zich onder 41 van haar aanvullend beroepschrift tegen de aanname van het Regionaal Tuchtcollege dat zij telkenmale de keus van de cliënten in kwestie om thuis te bevallen heeft ondersteund. Nu de verloskundige dat nadrukkelijk heeft betwist en de aanname verder onderbouwing mist en onvoldoende steun vindt in de vaststaande feiten, is ook deze grief gegrond.

4.6       Onder 42 van het aanvullend beroepschrift verzet de verloskundige zich tegen de overweging van het Regionaal Tuchtcollege onder 5.12, inhoudende dat het overleg tussen haar en haar collega I. onvoldoende is geweest. Bij de beoordeling van deze grief staat voorop dat het overleg niet is vastgelegd en dat overleg zoals dat volgens de verloskundige heeft plaats gevonden, gegeven de omstandigheden, ook naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege te summier is geweest. De grief faalt.

4.7       Onder 43 van het aanvullend beroepschrift komt de verloskundige op tegen hetgeen het Regionaal Tuchtcollege onder 5.13 heeft overwogen inzake meldingszaak 1 (de thuisbevalling van de tweeling te D.). De verloskundige bestrijdt dat zij heeft besloten de bevalling “zelfstandig en zonder overleg te begeleiden.” Daargelaten dat de verloskundige – zoals zij ook heeft erkend – in deze zaak heeft nagelaten contact te zoeken met de tweede lijn – geldt hier hetzelfde als hiervoor onder 4.5 in meer algemene zin is overwogen en beslist. De grief treft dan ook in zoverre doel.

4.8       De verloskundige stelt onder 44 van het aanvullend beroepschrift dat zij inzake meldingszaak 2 (de thuisbevalling van de tweeling te E.) met de ouders het toedienen van vitamine K heeft besproken, maar dat de ouders de wens hadden dit niet te doen. De verloskundige heeft terecht opgeworpen dat zij niet was gehouden deze keuze ter discussie te stellen. Hetgeen de verloskundige onder 45 van het aanvullend beroepschrift betoogt, is echter niet juist. Gegeven het lage geboortegewicht van de tweeling in kwestie en de onderkoeling had de verloskundige het glucosegehalte moeten bewaken en zo nodig bijvoeding moeten geven. Dat zij de conditie van de tweeling genoegzaam in de gaten heeft gehouden blijkt niet uit de verslaglegging en is ook niet aannemelijk gemaakt.

4.9       Het onder 46 van het aanvullend beroepschrift gestelde inzake meldingszaak 3 (de thuisbevalling na een retentio placentae [achterblijvende placenta en HPP (bloedverlies) te F.] is juist. De desbetreffende bloedverdunners kunnen immers niet meer in het systeem van mevrouw CC.. hebben gezeten, zodat niet valt in te zien waarom de verloskundige rekening had moeten houden met “potentieel veel bloedverlies.” Dat zij te lang heeft gewacht met het inschakelen van de ambulance wordt erkend, maar dat er sprake is geweest van een vertraging van een uur (zoals het Regionaal Tuchtcollege onder 5.15 overweegt) staat geenszins vast. De verloskundige heeft, zoals na iedere normaal verlopen bevalling, de situatie enige tijd mogen afwachten. Het gestelde onder 47 van het aanvullend beroepschrift is dan ook in zoverre gegrond.

4.10     Onder 5.16 overweegt het Regionaal Tuchtcollege inzake meldingszaak 4 (de stuitbevalling te G.) dat een “25 minuten durende uitdrijving van een stuit te lang” is. Bij gebreke van wetenschappelijke onderbouwing van die overweging, is het Centraal Tuchtcollege met de verloskundige (onder 48 van het aanvullend beroepschrift) van oordeel dat een en ander te stellig is geponeerd.

4.11     Voor een effectieve poging tot reanimatie is een stevige ondergrond onontbeerlijk. Het lichaam van de moeder is daartoe dan ook ongeschikt. Onder de gegeven omstandigheden (een niet afgenavelde navelstreng) had een effectieve reanimatie kunnen en moeten plaatsvinden op een harde ondergrond op het bed, tussen de benen van de moeder. (Dit is eenvoudig te verwezenlijken met een snij/broodplank of dienblad). Het gestelde onder 49 van het aanvullend beroepschrift inzake meldingszaak 4 is derhalve in zoverre onjuist. De suggestie die volgens de verloskundige van de bestreden overweging uitgaat, blijft voor rekening van de verloskundige, nu het Centraal Tuchtcollege een zo vergaande conclusie (dat de verloskundige mede verantwoordelijk zou zijn voor de slechte afloop) niet in de bestreden overweging (5.16) leest. Het Regionaal Tuchtcollege overweegt immers enkel dat een betere reanimatiesetting de baby in kwestie meer kans op overleven zou hebben geboden.

4.12     Hetgeen het Regionaal Tuchtcollege in de bestreden beslissing inzake de (onder 3) genoemde klachtonderdelen 3 tot en met 9 in meldingszaak 1, de klachtonderdelen 3 tot en met 7 in meldingszaak 2 en de klachtonderdelen 1 en 2 in meldingszaak 3 heeft overwogen, wordt door het Centraal Tuchtcollege onderschreven en overgenomen, zulks met in achtneming van hetgeen hiervoor onder 4.4 tot en met 4.11 is overwogen.

Het Centraal Tuchtcollege is met het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat die klachtonderdelen gegrond zijn en dat de klacht van de Inspectie omtrent de niet optimale reanimatie bij melding 4 eveneens gegrond is.

4.13     Wat de overige klachtonderdelen betreft heeft het volgende te gelden. 

Voorop staat dat uit de uitspraak van het Europese Hof voor de Rechten van de Mens van 14 december 2010 in de zaak Ternovszky v. Hongarije (67545/09) niet kan worden afgeleid dat vrouwen een absoluut zelfbeschikkingsrecht hebben in relatie tot de belangen van hun ongeboren kind. Met name de zinsnede (onder nummer 24): ‘…except where other rights render necessary the restriction thereof.’ laat de mogelijkheid open van een rechtmatige inperking van dit grondrecht.

Indien er sprake is van richtlijnen, opgesteld door de beroepsgroep, gebaseerd op “evidence based medicine”, waarin duidelijke indicaties zijn gegeven voor het bevallen in een ziekenhuis in geval van hoog-risicozwangerschappen en -bevallingen, ligt het op de weg van de betrokken verloskundige of huisarts, er alles aan te doen om de cliënte ervan te overtuigen dat de bevalling in het ziekenhuis dient plaats te vinden, ook als de cliënte reeds in een eerder stadium heeft aangegeven om haar moverende redenen – ondanks de aanwezige risico’s – thuis te willen bevallen. De vraag die zich vervolgens aandient is wat de betrokken hulpverlener staat te doen als de cliënte persisteert in haar weigering in het ziekenhuis te bevallen. Dient zij dan de aanstaande moeder en het kind dat geboren wordt aan hun lot over te laten, zoals het Verloskundig Vademecum 2003 op pagina 21 lijkt te suggereren of doet zich alsdan een noodsituatie voor als bedoeld in artikel 47 lid 1 Wet BIG en in artikel 42 van de Richtlijn 2005/36/EG ?

4.14     Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat van het stellen van prejudiciële vragen als door de advocaat van de verloskundige bepleit geen sprake kan zijn nu de voorliggende rechtsvragen niet vallen binnen de werkingssfeer als omschreven in artikel 51 lid 1 van het EU Handvest. Daarentegen kan het Centraal Tuchtcollege de eisen die in Nederland aan een verloskundige worden gesteld wat de uitoefening van haar beroep betreft, wel rechtstreeks toetsen aan de Richtlijn 2005/36/EG, waarin regels worden gegeven voor de erkenning van beroepskwalificaties in de lidstaten. Artikel 42 van die Richtlijn geeft regels voor de uitoefening van de beroepswerkzaamheden van een verloskundige. In lid 2 van genoemd artikel is - onder meer - het volgende bepaald:

‘De lidstaten dragen er zorg voor dat de verloskundigen ten minste toegang hebben tot de hieronder genoemde werkzaamheden en deze mogen uitoefenen:

(…)

f. normale bevallingen bij achterhoofdsligging verrichten en daarbij zo nodig episiotomie toepassen, alsmede in noodgevallen bevallingen bij stuitligging verrichten;

g. bij moeder en kind de tekenen van stoornissen onderkennen waarbij het ingrijpen van een arts vereist is en hem indien nodig assisteren; bij afwezigheid van de arts spoedmaatregelen nemen, met name de placenta met de hand verwijderen en eventueel daarna de baarmoeder inwendig onderzoeken;

h. de pasgeborene onderzoeken en verzorgen; alle nodige maatregelen nemen en in voorkomend geval onmiddellijk reanimatie toepassen; (…)’

Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege zijn de hiervoor weergegeven regels dusdanig helder geformuleerd dat redelijkerwijze geen twijfel over de uitleg of het toepassingsgebruik hiervan kan bestaan. Het stellen van prejudiciële vragen is derhalve ook op dit punt niet aan de orde.

4.15     Voornoemde richtlijn laat er geen misverstand over bestaan dat een verloskundige het recht en tegelijk de plicht heeft in noodsituaties haar werk te doen in het belang van moeder en kind. Niet valt in te zien dat daarop een uitzondering zou moeten worden gemaakt indien de moeder in kwestie de noodsituatie zelf heeft gecreëerd door - ondanks de daarvoor aanwezige indicatie - te weigeren naar het ziekenhuis te gaan. Voor zover de normen van de Verloskundige Indicatielijst (de VIL-normen) een ander uitgangspunt hebben, dienen deze daarom buiten toepassing te worden gelaten.

4.16     Zoals het Centraal Tuchtcollege in zijn beslissing van 19 augustus 2010, zaaknummer  2009/237 (ECLI:NL:TGZCTG:2010:YG0528) heeft overwogen, is het antwoord op de vraag welke bijstand een BIG-geregistreerde in een noodgeval (als bedoeld in artikel 47 lid 1, onder a sub 2 Wet BIG) moet verlenen afhankelijk van tal van factoren, waaronder de bekwaamheid van de betrokken hulpverlener. Dat zal onder omstandigheden kunnen meebrengen dat van daadwerkelijke hulpverlening geen sprake kan zijn, omdat de desbetreffende hulpverlener zich volstrekt onbekwaam acht de hulp te verlenen die verleend zou moeten worden. Anderzijds brengt het feit dat er sprake is van een noodsituatie mee dat een hulpverlener er niet snel een verwijt van zal kunnen worden gemaakt dat hij/zij onder het motto “beter enige hulp dan in het geheel geen hulp” heeft getracht te doen wat binnen zijn of haar vermogen lag.

4.17     Hetgeen hiervoor is overwogen, brengt voor gevallen als waarop de klachten van de Inspectie betrekking hebben mee dat, een verloskundige op wie een beroep wordt gedaan en die - gegeven de daarvoor aanwezige indicatie - al het mogelijk heeft gedaan de aanstaande moeder te bewegen in het ziekenhuis te bevallen en de kwestie tijdig en uitputtend met de tweede lijn (een gynaecoloog) heeft besproken, gehouden is de aanstaande moeder bij de bevalling zo goed als mogelijk bij te staan  

4.18     Dat heeft tevens tot gevolg dat klachtonderdeel 1 van de meldingszaken 1, 2 en 4 slechts gegrond is voor zover daarin ligt besloten dat de verloskundige zich onvoldoende heeft ingespannen de ontstane noodsituatie te voorkomen, hetgeen in de andere klachtonderdelen bij de drie meldingen nader is uitgewerkt. Van het feit dat zij niet (voldoende) bevoegd en bekwaam zou zijn om in dergelijke hoog-risico bevallingen hulp en bijstand te verlenen aan de cliënte in kwestie kan haar geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt, nadat de noodsituatie zich feitelijk had aangediend. Hetzelfde geldt met betrekking tot klachtonderdeel 2 van de meldingszaken 1 en 2 en klachtonderdeel 1 van meldingszaak 3. De klachten inzake meldingszaak 4 zijn ongegrond, behoudens het hierin besloten liggende verwijt ten aanzien van de reanimatie (zie hiervoor onder 4.11).

Slotsom

4.19     Niet te miskennen valt dat er in Nederland met regelmaat door zwangere vrouwen zorg wordt gevraagd buiten de Verloskundige Indicatielijst (VIL) om. Dat veel verloskundigen niet goed weten hoe daarmee om te gaan, is eveneens een feit. Tekenend is in dat verband dat de NVOG en de KNOV bij brief van 28 maart 2013 aan de beroepsgroep het volgende laten weten:

Als blijkt dat er een blijvende spanningsveld ontstaat tussen de cliënt en de zorgverleners kan er een moment komen dat de zorgverleners zich moeten neerleggen bij de persisterende afwijkende wens van de cliënt en gedwongen worden te kiezen voor de second best oplossing. In een dergelijk geval dienen de verloskundige en gynaecoloog gezamenlijk het gesprek met de cliënt te voeren en daarvan goede verslaglegging te doen.”

Alhoewel dit standpunt van de KNOV en NVOG nog geen vertaling heeft gevonden in de VIL (hetgeen overigens wel gewenst voorkomt), is het wel duidelijk dat een strikte toepassing van de in de VIL neergelegde lijst niet meer de heersende standaard binnen de beroepsgroep weergeeft als het gaat om een afwijkende zorgvraag.

4.20     Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege dient het gedrag van de verloskundige te worden beoordeeld tegen de achtergrond van de onzekerheid en onduidelijkheid die lange tijd heeft bestaan rond het antwoord op de vraag hoe om te gaan met afwijkende zorgvragen.

Dat laat echter onverlet dat de verloskundige, zoals zij zelf ook heeft toegegeven, in de fase voorafgaand aan de bevallingen in kwestie de vereiste zorgvuldigheid onvoldoende in acht heeft genomen en zich te gemakkelijk heeft neergelegd bij de afwijkende wensen van de aanstaande moeders die hun zorgvragen bij de verloskundige neerlegden.

De verloskundige heeft ter zitting in hoger beroep op dat punt niet alleen het boetekleed aangetrokken, maar heeft ook duidelijk te kennen gegeven van de hele gang van zaken rondom deze tuchtzaak te hebben geleerd en voornemens te zijn haar beroepsmatig gedrag zodanig te zullen aanpassen dat aan de daaraan te stellen zorgvuldigheidsnormen (goede counseling, goede verslaglegging en - waar mogelijk - afstemming met de tweede lijn) wordt voldaan.

4.21     Alhoewel de verloskundige van de klachtonderdelen die geheel of ten dele gegrond worden verklaard een ernstig verwijt kan worden gemaakt, verdient de verloskundige naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege een tweede kans, zodat een doorhaling van de inschrijving niet aan de orde is. De ernst van het tuchtrechtelijk verwijt rechtvaardigt een onvoorwaardelijke schorsing van de inschrijving van de verloskundige in het BIG-register. De maximale duur van deze maatregel is één jaar (artikel 48, lid 1, aanhef en onder d, Wet BIG). De verloskundige heeft het overgrote deel van de maximale duur reeds ondergaan ten gevolge van de voorlopige voorziening, als opgelegd door het Regionaal Tuchtcollege.

Het Centraal Tuchtcollege ziet reden te bepalen dat het restant van die maximale duur van de schorsing voorwaardelijk wordt opgelegd, zulks met een proeftijd van twee jaren. 

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam van 4 juni 2013, uitgesproken op 16 juli 2013;

en opnieuw recht doende:

verklaart de klachten gegrond, een en ander zoals hiervoor onder de overwegingen 4.12 en 4.18 weergegeven;

schorst de inschrijving van de verloskundige in het BIG-register voor de duur van een jaar;

bepaalt dat van die schorsing het gedeelte dat nog niet feitelijk is ondergaan ingevolge de door het Regionaal Tuchtcollege uitgesproken voorlopige voorziening, niet ten uitvoer wordt gelegd onder de voorwaarde dat de verloskundige, binnen een periode van twee jaren, te rekenen vanaf de dag van deze uitspraak, zich niet schuldig maakt aan tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven in raadkamer door: mr. K.E. Mollema, voorzitter,

mr. A. Smeeïng-van Hees en mr. P.J. Wurzer, leden-juristen en J.C.A. van de Coevering-

de Graaff en A.J.E.M. van der Ven-Van Dam MSc, leden-beroepsgenoten en

mr. F.C. Burgers, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 24 juni 2014.

                        Voorzitter   w.g.                     Secretaris w.g.