ECLI:NL:TGZCTG:2014:259 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2013.329

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2014:259
Datum uitspraak:	26-06-2014
Datum publicatie:	26-06-2014
Zaaknummer(s):	c2013.329
Onderwerp:	Onjuiste declaratie
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	De klacht is gericht tegen een tandarts. Klaagster verwijt de tandarts onder meer dat hij een nota heeft gestuurd met niet met elkaar te combineren codes en onjuiste codes en dat hij ondanks daarop herhaaldelijk te zijn aangesproken geweigerd heeft de nota te corrigeren. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht deels gegrond verklaard en de tandarts de maatregel van waarschuwing opgelegd. Het principaal beroep van klaagster slaagt: de tandarts heeft de verrichtingen A10, R77, R29, E77 en E61 ten onrechte gedeclareerd op de nota. Het incidenteel beroep van de tandarts wordt verworpen. Ten aanzien van de op te leggen maatregel oordeelt het Centraal Tuchtcollege dat de tandarts bij het declareren van kostencodes en het opstellen van de nota's niet de zorgvuldigheid en nauwgezetheid heeft betracht die van hem verwacht mocht worden en dat hij, toen klaagster daarop wees niet is overgegaan tot correctie van de declaratie maar heeft volhard in zijn onnavolgbare interpretaties van de Tarievenlijst. Het Centraal Tuchtcollege acht de maatregel van berisping in dit geval passend en geboden.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2013.329 van:

A., wonende te B., appellante in principaal beroep,

verweerster in incidenteel beroep,

klaagster in eerste instantie, gemachtigde: C.,

tegen

D., tandarts, wonend te E.,

verweerder in principaal beroep, appellant in

incidenteel beroep, verweerder in eerste instantie,

gemachtigde: mr. R.V.H. Jonker, advocaat te Amsterdam.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna: klaagster - heeft op 23 december 2011 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen D. – hierna: de tandarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van

14 mei 2013, onder nummer 11/511T heeft dat College de klacht deels gegrond verklaard en de tandarts de maatregel van waarschuwing opgelegd.

Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De tandarts heeft een verweerschrift in hoger beroep, tevens incidenteel beroepschrift, ingediend. Klaagster heeft een verweerschrift in incidenteel beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 9 april 2014, waar klaagster en de tandarts zijn verschenen, beiden bijgestaan door hun gemachtigde.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 In de ochtend van 2 augustus 2010 heeft verweerder klaagster voor het eerst op zijn spreekuur ontvangen. Klaagster had de afspraak gemaakt vanwege pijnklachten aan element 17 en om te informeren naar de mogelijkheid van orthodontische behandeling van haar gebit. In een wortelkanaal van element 17 was na een wortelkanaalbehandeling, verricht door de vorige tandarts, een afgebroken stukje vijl achter gebleven. Na onderzoek heeft verweerder die ochtend eerst de kanaalvulling van de andere twee kanalen verwijderd. Daarna heeft hij geprobeerd de vijlpunt te verwijderen en toen dat na enkele minuten niet was gelukt, met klaagster afgesproken dat hij de behandeling aan het eind van de middag af zou maken.

2.2 In de middag van 2 augustus 2010 heeft verweerder bij klaagster element 17 verder behandeld en met haar afgesproken dat de behandeling op 27 september 2010 zal worden afgerond.

2.3 In de ochtend van 3 augustus 2010 heeft klaagster zich volgens afspraak gemeld in de praktijk van verweerder voor behandeling door de mondhygiëniste. Verweerder en klaagster hebben elkaar toen op de gang even gesproken.

2.4 Bij nota van 9 augustus 2010 (hierna: de nota) heeft verweerder, via F.., aan klaagster in totaal € 707,29 in rekening gebracht voor zijn verrichtingen van 2 augustus 2010. Het notabedrag is als volgt op de factuur gespecificeerd:

code aantal bedrag

A10 geleidings- of infiltratieanesthesie 3 38,43

R77 verwijderen kroon of brugwerk 1 25,62

R29 kunsthars of rvs kroon 1 51,24

E02 uitgebreid endodontisch consult 1 35,87

E86 gebruik operatiemicroscoop 1 69,18

E85 electronische lengtebepaling 1 12,81

E61 apexifixatie met calciumhydroxide 1 71,74

E77 initiële wortelkanaalbehandeling 1 51,24

E54 verwijderen wortelkanaalvulmateriaal 3 76,86

E04 toeslag kosten instrumentarium 1 43,71

V12 tweevlaksrestauratie 1 33,31

X21 orthopantomogram 1 61,49

T11 onderzoek met pocketstatus 1 135,79

2.5 Verweerster heeft meerdere keren tegen de factuur van verweerder geprotesteerd. Naar aanleiding daarvan heeft hij het bedrag van € 71,74 voor de verrichting met code E61 op de factuur in mindering gebracht.

2.6 In de “Tarievenlijst tandartsen 1 januari 2010” (hierna: de tarievenlijst) is code E77, “initiële wortelkanaalbehandeling eerste kanaal”, als volgt omschreven: “In spoedeisende gevallen eerste tijdens waarneming. Hieronder wordt verstaan: het openen van de pulpakamer, extirpatie, toegankelijk maken van kanalen voor irrigatie, irrigeren en het insluiten van calciumhydroxide (inclusief tijdelijke afsluiting)”.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht bestaat uit de volgende onderdelen:

1. verweerder heeft aan klaagster een nota gestuurd met niet met elkaar te

combineren codes en onjuiste codes;

2. ondanks daarop herhaaldelijk te zijn aangesproken, heeft verweerder

geweigerd de nota te corrigeren en heeft hij zelfs opdracht gegeven deze te

incasseren;

3. verweerder heeft zijn medisch beroepsgeheim geschonden door op 3 augustus

2010 in de gang, waar andere wachtende patiënten dat konden horen, dingen met

klaagster te bespreken die alleen in de spreekkamer behoren te worden besproken.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Volgens klaagster heeft verweerder opzettelijk meer gedeclareerd dan op grond van de tarievenlijst was toegestaan. De door klaagster in de bijlage bij het klaagschrift, dossierpagina’s 6 en 7, betwiste codes en het verweer daartegen komen hierna aan de orde.

5.2 Klaagster stelt dat code A10 (anesthesie) volgens de tarievenlijst maar één maal per element mag worden gedeclareerd, ook als in werkelijkheid meer dan eens anesthesievloeistof is toegediend. Het college volgt klaagster niet in deze lezing van de tarievenlijst. Nu als onbetwist vaststaat dat verweerder twee maal anesthesie heeft toegediend, heeft hij klaagster driemaal code A10 in rekening mogen brengen.

Voor het college is ook genoegzaam vast komen te staan dat, anders dan klaagster stelt, verweerder de werkzaamheden behorend bij code R77 (verwijderen kroon of brugwerk) V12 (tweevlaksrestauratie) en R29 (kunsthars of rvs kroon) heeft verricht.

Naar aanleiding van code E54 (verwijderen wortelkanaalvulmateriaal) stelt klaagster dat zij niet heeft gevraagd om het openen van alle drie de wortelkanalen maar alleen om reiniging van het kanaal met de vijlpunt. Als klaagster heeft bedoeld dat verweerder daarom maar eenmaal code E54 in rekening mocht brengen, miskent zij dat verweerder tandheelkundig juist heeft gehandeld door àlle kanalen van het element opnieuw te reinigen en de daarmee gemoeide werkzaamheden dus mocht declareren. Dat verweerder code E04 (toeslag kosten instrumentarium) niet in rekening mocht brengen, zoals klaagster stelt, kan het college ook niet uit de tarievenlijst opmaken.

5.3 Wel is het college van oordeel dat twee codes niet thuis horen op de nota. Ten eerste had code E61 (apexifixatie met calciumhydroxide) niet in rekening mogen worden gebracht. Vast staat dat verweerder deze code naar aanleiding van klaagsters protest ertegen zelf al van de nota heeft verwijderd. Het college beschouwt het opvoeren op de nota van code E 61 dan ook als een vergissing.

Ten tweede had code E77, “initiële wortelkanaalbehandeling eerste kanaal”, niet mogen worden gedeclareerd. Van het in een spoedeisend geval tijdens waarnemen behandelen van een wortelkanaal, zie hierboven randnummer 2.6, was geen sprake. Het verweer dat hij toch code E77 in rekening mocht brengen omdat verweerder de wortelkanaalbehandeling op 2 augustus 2010 weliswaar was begonnen volgens afspraak in de ochtend maar voor het grootste deel heeft uitgevoerd die namiddag, ruim na de normale sluitingstijd van zijn praktijk, snijdt geen hout.

De stelling van klaagster dat code E02 (uitgebreid endodontisch consult) niet met code E77 had mogen worden gecombineerd, behoeft gezien het voorgaande geen verdere bespreking.

5.4 Uit hetgeen hiervoor is overwogen, volgt dat klachtonderdeel 1) gegrond is voor zover het ziet op het declareren van code E77. Klachtonderdeel 2), inhoudend dat verweerder heeft geweigerd de nota te corrigeren op de wijze zoals voorgestaan door klaagster en zelfs opdracht heeft gegeven tot de incasso ervan, kan feitelijk alleen op code E77 slaan. Dat verweerder deze code op de nota heeft laten staan tot en met de incasso-opdracht levert echter geen afzonderlijk tuchtrechtelijk verwijt op. Het tweede klachtonderdeel moet daarom als ongegrond worden beoordeeld.

5.5 Verweerder betwist dat hij met klaagster buiten de spreekkamer en binnen gehoorsafstand van derden over zaken gesproken heeft die onder zijn medisch beroepsgeheim vallen (klachtonderdeel 3). Het college oordeelt dat het in gevallen als deze, waarbij beide partijen een andere versie geven van de feiten, vaste tuchtrechtspraak is dat wanneer de lezingen van beide partijen omtrent de feitelijke gang van zaken uiteenlopen en niet kan worden vastgesteld welke van beide lezingen het meest aannemelijk is, het verwijt van klaagster op dit onderdeel niet gegrond kan worden bevonden.

5.6 Voor het geval klaagster verweerder ook aan het college heeft willen voorleggen dat verweerder haar een concrete offerte had moeten doen toen zij hem vroeg wat een orthodontische behandeling zou kosten, maakt het college twee opmerkingen. In de eerste plaats dat er geen rechtsregel is die inhoudt dat een aanbieder van diensten of producten verplicht is om desverzocht een offerte te maken. In de tweede plaats dat de uitleg die verweerder ter zitting heeft gegeven, inhoudende dat hij pas als klaagsters mondhygiëne stabiel goed zou zijn meer zou kunnen zeggen dan wat een kroon en een orthodontische behandeling in het algemeen kosten, volstrekt plausibel is.

5.7 Slotsom is dat de klacht deels gegrond is; verweerder had code E77 niet in rekening mogen brengen, althans de nota moeten corrigeren toen klaagster hem daar op had gewezen. Ter zitting heeft verweerder er meermalen blijk van gegeven dat hij de onjuistheid van zijn handelswijze niet inziet, ook al laat de tarievenlijst op dit punt aan duidelijkheid niets te wensen over. De oplegging van na te noemen maatregel is daarom passend en geboden.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven onder “2. De feiten” van de beslissing in eerste aanleg, met uitzondering van de feiten die zijn vastgesteld onder 2.1 in de passage “Na onderzoek …. af zou maken” en onder 2.2.

In plaats daarvan dient, gelet op de stukken en de stellingen van partijen, het volgende als vaststaand te worden aangenomen:

2.1 (…) De tandarts heeft die ochtend een OPG laten maken en onderzoek verricht naar de toestand van het gebit van klaagster. Naar aanleiding daarvan is een afspraak gemaakt bij de mond­hygiëniste. Omdat er die ochtend geen tijd meer was om de behandeling van element 17 te starten heeft de tandarts op verzoek van klaagster en haar echtgenoot diezelfde middag een afspraak daarvoor gemaakt na de reguliere sluitingstijd (16:00 uur) van de praktijk.

2.2 Tijdens het bezoek in de middag heeft de tandarts eerst de kanaalvulling van twee kanalen van element 17 – niet zijnde de kanalen waarin zich de vijlpunt bevond – verwijderd. Daarna heeft hij geprobeerd de vijlpunt te verwijderen. Toen dat niet lukte heeft de tandarts even voor 17:00 uur de behandeling beëindigd en heeft hij met klaagster afgesproken dat hij de behandeling op 27 september 2010 zou afronden.”

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 Klaagster richt zich in principaal beroep tegen het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat klachtonderdeel 1, dat luidt dat de tandarts een nota heeft gestuurd met niet met elkaar te combineren codes en onjuiste codes, alleen gegrond is voor zover dit ziet op het declareren van code E77. Zij heeft in haar beroepschrift haar stelling herhaald en nader toegelicht dat ook andere onderdelen van de nota onjuist zijn gedeclareerd. Klaagster concludeert tot gegrondverklaring van haar klacht op dit punt. De tandarts heeft gemotiveerd verweer gevoerd.

4.2 De tandarts richt zich in incidenteel beroep tegen de gegrondverklaring van klacht­onderdeel 1 met betrekking tot code E77. De tandarts concludeert tot vernietiging van de beslissing in eerste aanleg en tot afwijzing van het daarin gegrond verklaarde klacht­onderdeel. Klaagster heeft gemotiveerd verweer gevoerd.

4.3 Gelet op de onderlinge samenhang tussen het principaal en incidenteel beroep, ziet het Centraal Tuchtcollege aanleiding beide beroepen gezamenlijk te behandelen.

4.4 Ten aanzien van de door de tandarts op de nota van 9 augustus 2010 gedeclareerde verrichtingen overweegt het Centraal Tuchtcollege als volgt.

Code A10 geleidings- of infiltratieanesthesie

Tussen partijen is in geschil hoe vaak door de tandarts tijdens de behandeling van klaagster anesthesie is toegepast. De tandarts stelt zich op het standpunt dat hij drie keer anesthesie heeft gebruikt. Eerst heeft hij, bij aanvang van de behandeling, de buitenkant van de kies verdoofd en daarna twee keer verdoving toegediend in twee verschillende wortelkanalen, aldus de tandarts. Klaagster betwist dit en stelt dat alleen twee keer anesthesie in de kanalen is aangebracht. Nu niet in geschil is dat de anesthesie steeds hetzelfde element betrof acht het Centraal Tuchtcollege het drie maal declareren van code A10 in strijd met doel en strekking van het bepaalde in de Tarievenlijst tandartsen 1 januari 2010 (hierna: de Tarievenlijst).

Code R77 verwijderen kroon of brugwerk

Deze code betreft volgens de Tarievenlijst het “moeizaam verwijderen van oud kroon- en brugwerk per element”. Partijen verschillen van mening over de vraag wat de tandarts verwijderd heeft van element 17; volgens klaagster betrof dit een tweevlaksrestauratie van composiet, die eenvoudig kon worden verwijderd, volgens de tandarts ging het om een composiet inlay met een opbouw in het kanaal en een vulling in de restauratie. Nu ook volgens de eigen stelling van de tandarts geen kroon- of brugwerk op het element afwezig was, is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de tandarts deze code ten onrechte heeft gehanteerd en gedeclareerd.

R29 kunsthars of rvs kroon

Volgens de toelichting bij de Tarievenlijst kan deze code worden gedeclareerd in geval van een roestvrijstalen kroon of kunstharsvoorziening die is bedoeld als definitief geplaatste confectiekroon. Daarvan was in het geval van klaagster geen sprake, nu de tandarts blijkens de stukken en het verhandelde ter zitting in hoger beroep een tijdelijke voorziening - namelijk een kunststof inlay, vastgezet met cement waarmee het element werd afgedekt - heeft aangebracht. Nu de voorziening niet heeft te gelden als een definitief geplaatste confectiekroon, heeft de tandarts voor zijn verrichting niet code R29 in rekening kunnen brengen.

E61 apexfixatie met calcium hydroxide

Deze code was door de tandarts reeds naar aanleiding van het eerste protest van klaagster tegen de nota in mindering gebracht.

E77 initiële wortelkanaalbehandeling

Deze code kan volgens de Tarievenlijst gedeclareerd worden “in spoedeisende gevallen tijdens waarneming”. Vast staat dat de tandarts ten tijde van het declareren van deze code de intentie had de op 2 augustus 2010 in de middag gestarte wortelkanaalbehandeling zelf voort te zetten. Reeds hierom heeft de tandarts code E77 niet in rekening mogen brengen. Bij die stand van zaken was immers geen sprake van waarneming. Nu de tandarts de behandeling zelf zou voortzetten kan zijn stelling dat de waarneming in zijn praktijk door de andere collega's van de praktijk wordt gedaan en dat een behandeling buiten kantooruren derhalve heeft te gelden als waarneming, wat daar ook van zij, hoe dan ook niet slagen.

E54 verwijderen wortelkanaalvulmateriaal

Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat het bij een endodontische herbehandeling tandheelkundige standaardpraktijk is dat alle wortelkanalen worden geopend en gereinigd. De tandarts heeft in dit geval drie kanalen geopend en daarmee dus lege artis gehandeld. Dat het verzoek van klaagster zich enkel richtte op het kanaal waarin bij de eerdere behandeling een vijlpunt was achtergebleven, doet aan het voorgaande niet af, nu de tandarts geacht wordt overeenkomstig de voor de beroepsgroep geldende normen en standaarden te handelen. Nu de tandarts lege artis heeft gehandeld door het openen van drie kanalen, heeft hij op goede gronden de daarop betrekking hebbende code E54 drie keer in rekening gebracht.

Ten aanzien van de overige op de nota weergegeven codes zijn (ook in hoger beroep) geen onregelmatigheden gebleken.

4.5 Het voorgaande voert tot de slotsom dat de tandarts de volgende verrichtingen op de nota, A10, R77, R29, E77 en E61 ten onrechte heeft gedeclareerd. Dit betekent dat het principaal beroep in zoverre slaagt en dat het incidenteel beroep moet worden verworpen.

4.6 Ten aanzien van de op te leggen maatregel oordeelt het Centraal Tuchtcollege dat de tandarts bij het declareren van kostencodes van door hem verrichte handelingen en het opstellen van de daarop betrekking hebbende nota’s, niet de zorgvuldigheid en nauwgezetheid heeft betracht die van hem verwacht mocht worden. Toen klaagster de tandarts daarop wees is hij niet overgegaan tot correctie van de declaratie maar heeft hij tegen beter weten in volhard in zijn onnavolgbare interpretaties van de Tarievenlijst.

Anders dan het Regionaal Tuchtcollege acht het Centraal Tuchtcollege deze handelwijze tuchtrechtelijk laakbaar zodat niet met een zakelijk terechtwijzing als een waarschuwing kan worden volstaan. De maatregel van berisping is in dit geval passend en geboden. De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege zal in zoverre worden vernietigd.

4.7 Om redenen aan het algemeen belang ontleend, zal publicatie van deze beslissing worden bepaald.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

in principaal beroep

vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep ten aanzien van klachtonderdeel 1, voor zover de klacht betrekking hebbend op de codes A10, R77 en R 29 ongegrond is verklaard en de maatregel van waarschuwing is opgelegd en opnieuw rechtdoende:

verklaart klachtonderdeel 1 voor zover de klacht betrekking heeft op de codes A10, R77 en R29 alsnog gegrond;

legt aan de tandarts op de maatregel van berisping;

verwerpt het beroep voor het overige;

in incidenteel beroep

verwerpt het beroep;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie, Medisch Contact en het Nederlands Tandartsenblad met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. C.H.M. van Altena, voorzitter, mr. M.A. van der Ham

en mr. drs. R. Prakke-Nieuwenhuizen, leden-juristen en drs. M. Fokke en

drs. H.J. van Iterson, leden beroepsgenoten en mr. M.H. van Gool, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 26 juni 2014 Voorzitter w.g. Secretaris w.g.