ECLI:NL:TGZCTG:2014:246 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2013.147

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2014:246
Datum uitspraak:	19-06-2014
Datum publicatie:	19-06-2014
Zaaknummer(s):	c2013.147
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster werd, na beoordeling door de crisisdienst, vrijwillig opgenomen op de gesloten afdeling voor ernstige psychiatrische pathologie van in verband met een recidiverend manisch psychotisch toestandsbeeld. De internist was somatisch medebehandelaar van klaagster, die haar verwijt dat zij verschillende malen fouten met de medicatie heeft gemaakt. Klachten door het Regionaal Tuchtcollege afgewezen. Beroep verworpen.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2013.147 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. I. Wudka, advocaat te Maastricht,

tegen

C., internist, werkzaam te D., wonende te E., verweerster in beide instanties, gemachtigde: mr. B.P.H. Leijnse, advocaat te Rotterdam.

1. Verloop van de procedure

A. – hierna klaagster – heeft op 21 mei 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen C. – hierna de internist – een klacht ingediend. Bij beslissing van

28 februari 2013, onder nummer 1279b, heeft dat College de klacht, na een mondeling vooronderzoek waarbij de internist niet aanwezig was, in raadkamer afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen en heeft dat beroepschrift nadien aangevuld. De internist heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak C2013.146 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 27 maart 2014, waar zijn verschenen klaagster en de internist, bijgestaan door hun gemachtigden.

De zaak is over en weer bepleit.

2. Beslissing in eerste aanleg

2.1 In eerste aanleg zijn de volgende feiten vastgesteld:

“2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klaagster werd, na beoordeling door de crisisdienst, vrijwillig opgenomen op de gesloten afdeling voor ernstige psychiatrische pathologie van het psychiatrisch ziekenhuis. De opname duurde van 9 december 2010 tot en met 27 april 2011.

De reden voor opname was recidiverend manisch psychotisch toestandsbeeld. Verweerster was als internist in het ziekenhuis werkzaam en was somatisch medebehandelaar van klaagster. Zij zag klaagster op 13 december 2010 voor het eerst”.

2.2. De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer hielden volgens het Regionaal Tuchtcollege het volgende in:

“3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt verweerster - kort en zakelijk weergegeven - dat zij haar tijdens haar verblijf binnen de kliniek meerdere malen foutieve medicatie heeft toegediend.

Klaagster heeft haar standpunten uitvoerig in de repliek toegelicht en uitvoerig met documentatie onderbouwd.

4. Het standpunt van verweerster

Op 13 december 2010 maakte verweerster kennis met klaagster. Op diezelfde dag nam verweerster telefonisch contact op met de internist-immunoloog van het ziekenhuis waar klaagster onder behandeling stond voor de ziekte van Wegener. Verweerster werd geïnformeerd over de medische voorgeschiedenis van klaagster. Verweerster was zich bewust van de complexiteit van de medische voorgeschiedenis. Zij heeft toen afspraken gemaakt over de logistiek ten aanzien van de medicatie omdat toen al bekend was dat het item farmacotherapie - medicatievoorschriften, toedieningsvormen en medicatieverstrekking - gepaard ging met veel achterdocht bij klaagster. Tijdens de opname van klaagster is iedere stap in de somatische diagnostiek en de niet psychiatrische farmacotherapie met de internist-immunoloog afgestemd. Verweerster was geen hoofdbehandelaar. De verantwoordelijkheid met betrekking tot de psychiatrische medicatie en de verantwoordelijkheid voor de logistiek van de farmacotherapie ligt bij anderen.

Met de psychiatrische medicatie, respectievelijk lithium, Camcolit, lorazepam, Seroquel en citalopram had verweerster geen bemoeienis.

De door klaagster genoemde vertraging tussen het uitschrijven van receptuur en het ontvangen van de medicatie was inherent aan de organisatie van de F. Niet spoedmedicatie had een vertraging van één dag gedurende de week en twee dagen in het weekend. De verantwoordelijke arts beoordeelde of er sprake was van spoed-, dan wel niet spoedmedicatie. Afgezien van het ongenoegen van klaagster heeft de ontstane vertraging niet tot nadeel geleid in de medisch-technische zin.

In overleg met de internist-immunoloog is de dosisreductie van de prednisolon juist later aangevangen met het oog op de auto-immuumziekte. De prednisolon mocht slechts met één milligram per maand worden afgebouwd. Het afbouwschema is conform het advies van de internist-immunoloog uitgevoerd. Na overleg met de apotheek van de kliniek bleek dat het niet mogelijk was om de medicatie in de vorm van tabletten conform het afbouwschema te leveren. Dit maatwerk kon de apotheek niet leveren. Daarom koos verweerster voor een drankvorm. Klaagster heeft later via een recept van de internist-immunoloog de tabletten bij een externe apotheek besteld.

Toen klaagster zei dat de Burinex gestopt moest worden, was zij zo psychotisch dat verweerster haar niet op haar woord durfde te vertrouwen. Verweerster heeft zo snel mogelijk met de internist-immunoloog gebeld en het medicament is binnen 24 uur, conform het advies van de internist-immunoloog aangepast. In zuiver medisch opzicht is deze vertraging niet relevant.

Met de beschikbaarheid van Microlax heeft verweerster geen bemoeienis gehad.

De azitromycine werd na overleg met de internist-immunoloog van 31 maart 2011, op 1 april 2011 gestart en op 6 april 2011 gestaakt. De reden was profylactisch.

Op 15 december 2010 kreeg klaagster voor het eerst doxycycline. Daarvoor kreeg zij nog ciprofloxacine en metronidazol vanwege een recente buikoperatie op 6 december 2010. Op 1 maart 2011 is de toediening in overeenstemming met het advies van de internist-immunoloog gestopt.

Het medicament ferrofumaraat werd in overleg met de internist-immunoloog gestart in verband met ferriprieve aenemie. De apotheker adviseerde om de biologische beschikbaarheid van dit medicament te optimaliseren door het tablet te laten innemen met sinaasappelsap. Dit wordt echter niet door de verpleegafdeling verstrekt. Het inname tijdstip en de inname frequentie werden zo gekozen dat er geen ongewenste interactie zou ontstaan met andere medicatie.

Iedere stap in de niet-psychiatrische farmacotherapie voor klaagster is in nauw overleg met de internist-immunoloog gezet en conform zijn adviezen uitgevoerd. Uiteraard heeft verweerster, gelet op de complexe farmacotherapie bij klaagster, uitsluitend in goed overleg met de behandelende psychiater, de somatische medicatie wanneer dat nodig was, aangepast.

Verweerster heeft mogelijke interacties en de mate van biologische beschikbaarheid van de medicatie steeds in haar overwegingen betrokken. Voor een juiste waardering van de klacht met betrekking tot de farmacotherapie, lijkt het verweerster van belang dat klaagster, volgens haar behandelend psychiater, een paranoïde waan had ontwikkeld die met name op het medicatiebeleid betrekking had”.

2.3. Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd:

“5. De overwegingen van het college

Het is belangrijk om voorop te stellen dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van het professioneel handelen van een arts er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar dat daarbij beslissend is het antwoord op de vraag of de arts vanuit tuchtrechtelijk oogpunt gebleven is binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

Klaagster verwijt verweerster dat er fouten zijn gemaakt in de toediening van de medicatie. Namelijk dat de dosering niet altijd juist was en dat medicatie te laat en niet volgens de richtlijnen van de internist-immunoloog werd toegediend. Het college is van oordeel dat niet is gebleken dat van een onjuiste dosering van de medicatie sprake was. De voorschriften zijn wel degelijk met in achtneming van de omstandigheden van het geval, zoals de aard van de ziekte en de persoon van klaagster en volgens advies van de internist-immunoloog voorgeschreven. Dat er incidenteel een kleine vertraging in de toediening van de medicatie is opgetreden, is niet voldoende om als tuchtrechtelijk verwijt te worden aangemerkt. Overigens is niet aannemelijk gemaakt dat klaagster door deze vertraging nadeel heeft ondervonden.

Ten slotte is er steeds op zeer zorgvuldige wijze overleg geweest tussen verweerster en de internist-immunoloog. Verweerster heeft zich zeer ingespannen voor een juist medicatiebeleid en een zorgvuldige uitvoering daarvan”.

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

3.1. Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor zijn weergegeven onder 2.1. Voor zover het beroepschrift aanleiding geeft de feiten aan te vullen en/of te verbeteren, wordt daar hierna op ingegaan.

4. Beoordeling van het hoger beroep

Procedure

4.1. In hoger beroep heeft klaagster haar klachten herhaald en nader toegelicht.

4.2. De internist heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

Beoordeling

4.3 Klaagster maakt bezwaar tegen de vaststelling door het Regionaal Tuchtcollege dat zij, na beoordeling door de crisisdienst, vrijwillig werd opgenomen op de gesloten afdeling voor ernstig psychiatrische pathologie van het psychiatrisch ziekenhuis. Onder verwijzing naar de verpleegkundige rapportage van de F. stelt klaagster dat de reden van opname was dat zij een aantal dagen rust nodig had. Ook haar echtgenoot zou dat hebben bevestigd.

4.4 In het opnameverslag van de F. en Noord-Limburg (bijlage 2 bij het verweerschrift in eerste aanleg) staat evenwel vermeld dat klaagster “werd opgenomen op verzoek van de crisisdienst in verband met recidiverend psychotische toestandsbeeld bij een vrouw bekend met psychoses NAO”. Die reden voor opname komt het Centraal Tuchtcollege juist voor, evenals het daarop afgestemde behandel- en medisch beleid van de internist, inclusief het zorgvuldige overleg met de behandelend specialist van klaagster omtrent klaagsters overige aandoeningen.

4.5 Voor zover de klachten van klaagster zich in beroep richten tegen de weergave van de standpunten van de internist door het Regionaal Tuchtcollege, behoeven deze geen behandeling.

4.6 Wat betreft de klacht in het beroepschrift van klaagster op bladzijde 16 aangaande de “Mitro Niza” – waarmee, naar het Centraal Tuchtcollege begrijpt, “Metronidazol” wordt bedoeld – heeft te gelden dat deze klacht in eerste aanleg niet aan de orde is geweest zodat daartegen geen beroep kan worden ingesteld. Klaagster dient in zoverre niet-ontvankelijk te worden verklaard in haar beroep.

4.7 Voor het overige heeft de behandeling van de zaak in beroep het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg, zodat het beroep moet worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verklaart klaagster niet-ontvankelijk in haar beroep zoals in overweging 4.6. omschreven;

verwerpt het beroep voor het overige.

Deze beslissing is gegeven door: mr. K.E. Mollema, voorzitter;

mr. J.M.T. van der Hoeven-Oud en prof. mr. J. Legemaate, leden-juristen en dr. H.E. Sluiter en prof. dr. P.G.G. Hodiamont, leden-beroepsgenoten en mr. B.J. Broekema-Engelen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 19 juni 2014.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.