ECLI:NL:TGZCTG:2014:232 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2013.025

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2014:232
Datum uitspraak:	12-06-2014
Datum publicatie:	12-06-2014
Zaaknummer(s):	c2013.025
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen kinderarts. De klacht betreft de overleden 1-jarige zoon van klaagster. Na diverse bezoeken aan het ziekenhuis is patiënt uiteindelijk met de ambulance naar het kinderziekenhuis vervoerd. Klaagster verwijt verweerder dat deze haar niet serieus heeft genomen en dat de juiste diagnose pas in het kinderziekenhuis is gesteld. Voorts verwijt zij verweerder dat haar zoon zonder begeleiding van een arts met de ambulance naar het kinderziekenhuis is vervoerd. Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht als ongegrond af. Het Centraal Tuchtcollege spreekt zich niet uit over de vraag of er een arts met de ambulance van patiënt had moeten worden meegestuurd, maar oordeelt dat het in het onderhavige geval wel op de weg van verweerder, als supervisor, lag om de toestand van patiënt voor vertrek per ambulance zelf te herbeoordelen. Dat hij dit aan een relatief onervaren arts in opleiding heeft overgelaten valt hem te verwijten. Het beroep van klaagster is derhalve deels gegrond en aan verweerder wordt de maatregel van waarschuwing opgelegd.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2013.025 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. A.H.J. de Kort, advocaat te

Sint-Michielsgestel,

tegen

F., kinderarts, werkzaam te D., verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. L. Fedder, verbonden aan de Stichting VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 14 september 2011 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen F. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van

22 oktober 2012, onder nummer 11146b heeft dat College de klacht afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak C2013.024 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 15 april 2014, waar zijn verschenen klaagster, vergezeld van haar partner en bijgestaan door

mr. De Kort voornoemd, en de arts, bijgestaan door mr. Fedder voornoemd.

Mr. De Kort heeft de standpunten van klaagster toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

De klacht betreft de zoon van klaagster, geboren op 12 juli 2010 en overleden op

31 augustus 2011, hierna patiënt te noemen.

Patiënt was bekend bij kindergeneeskunde in verband met macrosomie, macrocephalie en ontwikkelingsachterstand met mentale retardatie. Er werd gezien deze symptomatologie gedacht aan het syndroom van Sotos, wat later bevestigd werd.

Vanaf 10 februari 2011 is patiënt vaak ziek geweest. Op 29 maart 2011 is hij wegens spugen en dehydratie bij verdenking op een virale gastro-enteritis opgenomen in het ziekenhuis, alwaar verweerder werkzaam is. Na behandeling met ORS is patiënt op

30 maart 2011 ontslagen. Op 15 april 2011 is er wederom een opname geweest vanwege dezelfde symptomen. Eén dag later is patiënt ontslagen. Op 28 april 2011 is patiënt na polibezoek opgenomen ter observatie en behandeling met ORS. Op

29 april 2011 heeft verweerder patiënt ’s morgens na de overdracht tezamen met de afdelingsarts beoordeeld. Besloten werd een echo cerebrum te laten maken. Dit is om 10.30 uur gebeurd. De uitslag van de echo luidde: een triventriculaire hydrocephalie zonder zichtbare aanwijsbare oorzaak. Gelet hierop besloten verweerder en de afdelingsarts dat beoordeling door een kinderneuroloog nodig was. De hypothese was op dat moment een langzaam vorderende hydrocephalus. Vervolgens heeft overleg plaatsgevonden met het E. kinderziekenhuis (hierna het E. te noemen) voor overdracht. Omdat de ouders naar een begrafenis waren en er geen spoedindicatie was, is er een ambulance besteld voor 17.30 uur. Toen de ouders in het ziekenhuis waren, is hun medegedeeld dat patiënt beoordeeld zou worden in het E., waarheen patiënt per ambulance vervoerd zou worden. Toen de ambulance er was, is patiënt nogmaals door de afdelingsarts beoordeeld. De ambulance verpleegkundige is door de afdelingsarts ingelicht over de situatie van patiënt. Desgevraagd heeft zij aangegeven dat het, gezien de klinisch stabiele situatie waarin patiënt verkeerde en omdat er geen reëel gevaar voor inklemming was, niet nodig was dat er een arts meeging. Klaagster is met de ambulance meegegaan.

Vóór het vertrek van de ambulance heeft de ambulance verpleegkundige - zonder overleg met verweerder of de afdelingsarts - een A1-transport aangevraagd. In de ambulance heeft patiënt geslapen, waarbij de hartactie van patiënt omlaag is gegaan. Dit is door de ambulance verpleegkundige geïnterpreteerd als uiting van dreigende inklemming. De ambulance verpleegkundige heeft het mobiel medisch team ingeschakeld. Vanuit de helikopter is het E. op de hoogte gebracht van het feit dat er een kind aan zou komen met het beeld van inklemming. Bij aankomst op het terrein van het E. is patiënt wakker geworden, waarop de saturatie en hartactie weer stegen. Patiënt is op de Acute Hulp gesedeerd en geïntubeerd, waarna een fontanelpunctie is verricht. Na een CT cerebrum, waarbij onder meer een ruimte innemend proces in de derde ventrikel werd gezien, is er een ventriculostomie verricht en zijn er biopten genomen. Bij patiënt is een kwaadaardige tumor vastgesteld. Patiënt is vervolgens behandeld en op 31 augustus 2011 overleden.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt verweerder het navolgende:

- dat, ondanks het feit dat patiënt al zes weken lichamelijke klachten had en

ondanks diverse bezoeken aan het ziekenhuis en verzoeken van klaagster, niet eerder dan in het E. een juiste diagnose is gesteld;

- dat patiënt zonder begeleiding van een arts met de ambulance is vervoerd;

- dat klaagster niet serieus werd genomen en dat er niet naar haar werd

geluisterd.

Klaagster heeft nog – kort en zakelijk weergegeven – haar klacht toegelicht als volgt.

Indien in een eerder stadium een juiste diagnose zou zijn gesteld, zou patiënt en zijn ouders veel leed bespaard zijn gebleven. Klaagster heeft al bij de tweede opname gezegd dat patiënt verder onderzocht moest worden omdat zij niet geloofde dat er sprake was van een buikgriep. Van de behandeling met ORS knapte patiënt niet op; hij bleef maar grammetjes afvallen.

Vóór het transport is aan klaagster niet uitgelegd wat er speelde; haar is alleen verteld dat patiënt naar het E. zou worden vervoerd voor verder onderzoek. Voorafgaand aan het transport was patiënt al erg suf en hij zag er slecht uit. Zowel klaagster als de ambulance medewerker hebben verschillende keren aan de afdelingsarts verzocht een arts mee te laten gaan in de ambulance. Deze verzoeken werden afgewimpeld. Ook de mogelijkheid om vanuit het E. een arts te laten meerijden werd afgedaan als onnodig. Patiënt sliep al toen hij de ambulance inging en heeft de hele rit in slapende toestand verkeerd. Klaagster is van mening dat de op de Acute Hulp verrichte ingrepen niet nodig zouden zijn geweest als patiënt slechts geslapen zou hebben en na het ontwaken weer opknapte.

Klaagster heeft de hele gang van zaken en met name de ambulance rit als zeer schokkend ervaren. Zij [CTG: is] boos en verdrietig dat zij niet serieus is genomen.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder merkt op dat hij vóór 29 april 2011 nooit contact heeft gehad met patiënt en/of zijn ouders en nooit bemoeienis heeft gehad met de behandeling van patiënt.

Op 29 april 2011 was verweerder tezamen met de afdelingsarts verantwoordelijk voor de op de kinderafdeling opgenomen kinderen.

Op de ochtend van 29 april 2011 heeft verweerder zich op de hoogte gesteld van de voorgeschiedenis van patiënt en de twee recent eerdere opnames. Tijdens de overdracht om 8.30 uur heeft verweerder tegen de afdelingsarts gezegd dat het niet klopte en dat er iets anders aan de hand moest zijn dan gastro-enteritis. Bij de derde opname op 28 april 2011 werd een opvallende toename zichtbaar in de groeicurve van de schedelomtrek en dat was voor hem een aandachtspunt. Er is door verweerder en de afdelingsarts visite gelopen. In verband met het spugen en de verminderde alertheid ten opzichte van eerdere opnames, heeft verweerder besloten diezelfde dag nog een echo cerebrum te laten maken. Toen bleek er in drie kamers een waterhoofd aanwezig te zijn. Dan moet er een obstructie zitten, maar die was met de echo niet te traceren. Gezien de uitslag van de echo besloten verweerder en de afdelingsarts dat beoordeling door een kinderneuroloog nodig was. De reden was om de oorzaak van de hydrocephalie te achterhalen en om mogelijke complicaties als inklemming te voorkomen. De hypothese luidde: een langzaam vorderende hydrocephalus.

Gedurende de 24 uur dat patiënt op de afdeling was, waren er geen tekenen van dreigende cerebrale inklemming, geen hoge bloeddruk en geen persisterende bradycardie.

Bij aankomst van de ambulance is patiënt nogmaals door de afdelingsarts beoordeeld en vervolgens overgedragen aan de ambulance verpleegkundige. Er was op dat moment geen sprake van een veranderde klinische situatie en de monitor controles waren niet afwijkend. Op de vraag van de ambulance verpleegkundige of er een arts meeging is geantwoord dat dit niet nodig was gezien de klinisch stabiele toestand van patiënt en omdat er geen reëel gevaar voor inklemming was. De afdelingsarts heeft de ambulance verpleegkundige uitgelegd wat de reden van beoordeling in het E. was en hij nam daar genoegen mee en begreep, naar zijn zeggen, de situatie. Van de ouders heeft verweerder nimmer het verzoek gekregen om een arts mee te laten rijden. Er is nooit sprake geweest van het laten meerijden van een arts van het E.. Dat is ook geen gebruikelijke gang van zaken.

In het later gehouden gesprek met de ambulance verpleegkundige is gebleken dat deze zich onzeker voelt wanneer het gaat om transport van zieke kinderen. Vóór vertrek had hij daarom al een A1-transport aangevraagd.

Over de noodzaak van de punctie in het E. kan verweerder niet oordelen. Wel blijkt uit het verslag van de ambulancerit dat bij aankomst in het E. de controles goed waren. In de optiek van verweerder is het dan niet mogelijk dat er sprake zou zijn van inklemming. Verweerder is van mening dat hij in de gegeven omstandigheden zorgvuldig heeft gehandeld.

5. De overwegingen van het college

Vast staat dat verweerder alleen op 29 april 2011 met patiënt en diens behandeling te maken heeft gehad.

Duidelijk is geworden dat verweerder en de afdelingsarts tijdens de overdracht op

29 april 2011 om 8.30 uur een niet pluis gevoel kregen, met name toen gezien werd dat de groeicurve van de schedelomtrek voor de opname op 28 april 2011 een opvallende toename liet zien. Zij hebben vervolgens visite gelopen en patiënt beoordeeld, waarna zij hebben besloten met spoed een echo te laten maken. Toen bleek dat er sprake was van een triventriculaire hydrocephalie zonder aanwijsbare oorzaak, hebben verweerder en afdelingsarts besloten tot nader onderzoek door een kinderneuroloog in het E.. Direct is contact opgenomen met het E., is de situatie besproken en nog diezelfde dag is patiënt naar het E. vervoerd.

Het college is van oordeel dat verweerder te dezen goed en adequaat heeft gehandeld en dat hem niet te verwijten valt dat niet eerder de uiteindelijke diagnose is vastgesteld.

Duidelijk is geworden dat de afdelingsarts met de ouders van patiënt na hun terugkeer van de begrafenis heeft gesproken.

Partijen hebben uiteenlopende standpunten over de vraag of de afdelingsarts, van wie verweerder de supervisor was, klaagster heeft uitgelegd wat er in de tijd dat de ouders bij een begrafenis waren, was gebeurd en wat de uitslag van de echo was. Nu aan de verklaring van de ene partij niet meer geloof kan worden gehecht dan aan die van de andere partij en derhalve de feiten hieromtrent niet zijn komen vast te staan, kan dit onderdeel van de klacht niet door het college worden beoordeeld. Voorts is niet komen vast te staan dat klaagster aan verweerder zelf zou hebben verzocht een arts mee te laten rijden.

Gebleken is dat de afdelingsarts patiënt nog heeft beoordeeld toen de ambulance al was gearriveerd en vóór hij de ambulance inging. Zij heeft geconstateerd dat patiënt klinisch stabiel was, zoals gedurende de voorafgaande 24 uren. Onweersproken is dat de afdelingsarts overlegde met verweerder. Als er risico van acute verslechtering was geweest, zou ook niet op de terugkeer van de ouders zijn gewacht. Naar het oordeel van het college is weloverwogen beslist dat het meegaan van een arts met de ambulance in deze situatie medisch gezien niet nodig was. In de begeleidende brief heeft de afdelingsarts weliswaar ‘cave inklemming’ geschreven, maar vast staat dat zij met de ambulance verpleegkundige de situatie heeft besproken en hem ook de reden van het onderzoek in het E. heeft uitgelegd, waarna de ambulance verpleegkundige akkoord is gegaan. Er zijn geen concrete aanwijzingen dat er tijdens de rit een inklemming heeft plaatsgevonden. Bovendien blijkt uit het dossier dat patiënt met goede parameters in het E. is aangekomen.

Nu verweerder eerst op 29 april 2011 contact heeft gehad met patiënt en/of klaagster gaat het college ervan uit dat klaagsters stelling dat zij zich niet serieus genomen voelde, zonder nadere toelichting die evenwel ontbreekt, geen betrekking heeft op verweerder.

Op grond van hetgeen hiervoor is overwogen, komt het college tot de conclusie dat de klacht op alle onderdelen ongegrond wordt bevonden.

Dit laat onverlet dat het college begrijpt dat met name de situatie in de ambulance door klaagster als zeer schokkend is ervaren.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 In hoger beroep heeft klaagster haar klacht herhaald en nader toegelicht. Zij concludeert - impliciet - tot gegrondverklaring van haar klacht. De arts heeft hiertegen verweer gevoerd en concludeert primair tot niet-ontvankelijk verklaring van klaagster en subsidiair tot verwerping van het beroep.

4.2 Met betrekking tot het standpunt van de arts dat klaagster in haar beroep niet-ontvankelijk dient te worden verklaard omdat in het (aanvullend) beroepschrift geen duidelijke grieven tegen de beslissing in eerste aanleg zijn geformuleerd oordeelt het Centraal Tuchtcollege als volgt.

Het Centraal Tuchtcollege acht de gronden van het beroep in het (aanvullend) beroepschrift voldoende duidelijk omdat daaruit kan worden afgeleid dat klaagster het geschil in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege wenste voor te leggen. Gebleken is dat de arts dat ook zo heeft begrepen en zich ter zake heeft kunnen verdedigen. Klaagster is derhalve ontvankelijk in haar beroep.

4.3 Met betrekking tot de klachtonderdelen dat - kort gezegd - niet eerder dan in het E. kinderziekenhuis een juiste diagnose is gesteld en dat klaagster niet serieus werd genomen komt het Centraal Tuchtcollege op grond van de stukken en van hetgeen partijen ter terechtzitting in hoger beroep nog naar voren hebben gebracht tot dezelfde bevindingen als het Regionaal Tuchtcollege. Daarmee onderschrijft het Centraal Tuchtcollege het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de arts niet te verwijten valt dat de uiteindelijke diagnose niet eerder is gesteld en dat de stelling van klaagster dat zij zich niet serieus genomen voelde geen betrekking heeft op de arts. Voor zover het beroep betrekking heeft op deze beide klachtonderdelen slaagt het derhalve niet.

4.4 Met betrekking tot het klachtonderdeel dat klaagsters zoon - hierna patiënt - zonder begeleiding van een arts met de ambulance is vervoerd zijn, deels aanvullend, de volgende feiten en omstandigheden van belang.

De afdelingsarts was sedert januari 2011 als arts in opleiding in het ziekenhuis werkzaam; de arts was haar supervisor.

In de nacht van 28 op 29 april 2011 had patiënt blijkens het medisch dossier regelmatig een trage pols en was de saturatiewaarde kortdurend gedaald naar 88-90%. De arts heeft in de ochtend van 29 april 2011, zij het kort, los van de afdelingsarts patiënt gezien. Of hij daarbij de fontanel gepalpeerd heeft, is onduidelijk. Patiënt was suf en reageerde niet op aanspreken. Dezelfde ochtend is een echo cerebrum gemaakt met als uitslag triventriculaire hydrocephalie.

Vast staat dat de afdelingsarts op 29 april 2011 gedurende de dag regelmatig contact over patiënt heeft gehad met de arts. Deze laatste was daardoor steeds geïnformeerd over de toestand van patiënt. De afdelingsarts heeft patiënt kort voor het vertrek naar het E. kinderziekenhuis onderzocht en daarbij geconstateerd dat de toestand van patiënt klinisch stabiel was. Zij heeft geoordeeld dat het medisch gezien niet noodzakelijk was dat een arts in de ambulance met patiënt meeging. Zij heeft de situatie met de ambulance verpleegkundige besproken en aan hem de reden van het onderzoek in het E. kinderziekenhuis uitgelegd. De ambulance verpleegkundige heeft voor vertrek op eigen initiatief en zonder overleg met de (afdelings)arts een A-1 transport aangevraagd en is vervolgens naar het E. kinderziekenhuis vertrokken.

4.5 Het Centraal Tuchtcollege oordeelt dat er, gelet op het klinisch beloop gedurende de nacht van 28 op 29 april 2011 (met onder andere een trage hartactie en kortdurende momenten van verlaagde zuurstofsaturatie), op 29 april 2011 rekening gehouden diende te worden met een verslechtering van de situatie van patiënt. De arts heeft patiënt in de ochtend gezien (en - met de afdelingsarts - besloten een echo te laten maken) en is nadien gedurende de hele dag regelmatig door de afdelingsarts op de hoogte gesteld van de toestand van patiënt. Echter een neurologische herbeoordeling mede op grond van de echo uitslag is door de arts niet verricht. Gelet op het klinisch beloop gedurende de voorgaande 24 uur, de sufheid en het slecht reageren van patiënt, de uitslag van de echo en de relatief beperkte ervaring van de afdelingsarts met het onderhavige ziektebeeld, had het op de weg van de arts gelegen de patiënt voor vertrek naar het E. kinderziekenhuis persoonlijk te herbeoordelen, te meer daar de afdelingsarts en de arts ook in hun overplaatsingsbrief expliciet vragen onderzoek te doen naar eventuele inklemmingspathologie. Dat de arts deze herbeoordeling in het onderhavige geval heeft overgelaten aan een relatief onervaren arts valt hem tuchtrechtelijk te verwijten. Hiermee is overigens niet gezegd dat een herbeoordeling door een meer ervaren arts had geleid tot het meesturen van een arts in de ambulance.

Voor zover het beroep van klaagster betrekking heeft op dit onderdeel slaagt het derhalve.

4.6 De gedeeltelijke gegrondverklaring van het beroep leidt er toe dat de in eerste aanleg gegeven beslissing niet in stand kan blijven. Voor het gegronde deel van de klacht acht het Centraal Tuchtcollege de maatregel van waarschuwing passend.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan beroep voor zover daarin het klachtonderdeel ten aanzien van het zonder begeleiding van een arts met de ambulance vervoeren van patiënt ongegrond is verklaard en, opnieuw rechtdoende:

verklaart voornoemd klachtonderdeel alsnog gegrond;

legt aan de arts de maatregel van waarschuwing op.

Deze beslissing is gegeven door: mr. E.J. van Sandick, voorzitter, mr. J.P. Fokker en

prof. mr. J. Legemaate, leden-juristen en drs. G. Brinkhorst en prof. dr. P.J.J. Sauer, leden-beroepsgenoten en mr. M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 12 juni 2014.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.