ECLI:NL:TGZCTG:2014:231 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2013.024

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2014:231
Datum uitspraak:	12-06-2014
Datum publicatie:	12-06-2014
Zaaknummer(s):	c2013.024
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen arts. De klacht betreft de overleden 1-jarige zoon van klaagster. Na diverse bezoeken aan het ziekenhuis is patiënt uiteindelijk met de ambulance naar het kinderziekenhuis vervoerd. Klaagster verwijt verweerster dat deze haar niet serieus heeft genomen en dat de juiste diagnose pas in het kinderziekenhuis is gesteld. Voorts verwijt zij verweerster dat haar zoon zonder begeleiding van een arts met de ambulance naar het kinderziekenhuis is vervoerd. Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht als ongegrond af. Het Centraal Tuchtcollege spreekt zich niet uit over de vraag of er een arts met de ambulance van patiënt had moeten worden meegestuurd, maar oordeelt wel dat de toestand van patiënt voor vertrek per ambulance had moeten worden herbeoordeeld door een meer ervaren arts, in dit geval de supervisor van verweerster. Dat dit niet is gebeurd en dat die herbeoordeling in het onderhavige geval aan verweerster is overgelaten valt haar echter niet te verwijten. Het beroep van klaagster wordt verworpen.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2013.024 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. A.H.J. de Kort, advocaat te

Sint-Michielsgestel,

tegen

C., arts, destijds werkzaam te D., verweerster in beide instanties, gemachtigde: mr. L. Fedder, verbonden aan de Stichting VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 14 september 2011 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen C. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van

22 oktober 2012, onder nummer 11146a heeft dat College de klacht afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak C2013.025 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 15 april 2014, waar zijn verschenen klaagster, vergezeld van haar partner en bijgestaan door

mr. De Kort voornoemd, en de arts, bijgestaan door mr. Fedder voornoemd.

Mr. De Kort heeft de standpunten van klaagster toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

De klacht betreft de zoon van klaagster, geboren op 12 juli 2010 en overleden op

31 augustus 2011, hierna patiënt te noemen.

Patiënt was bekend bij kindergeneeskunde in verband met macrosomie, macrocephalie en ontwikkelingsachterstand met mentale retardatie. Er werd gezien deze symptomatologie gedacht aan het syndroom van Sotos, wat later bevestigd werd.

Vanaf 10 februari 2011 is patiënt vaak ziek geweest. Op 29 maart 2011 is hij wegens spugen en dehydratie bij verdenking op een virale gastro-enteritis opgenomen in het ziekenhuis, alwaar verweerster sinds januari 2011 als eerstejaars arts in opleiding tot specialist werkzaam was. Na behandeling met ORS is patiënt op 30 maart 2011 ontslagen. Op 15 april 2011 is er wederom een opname geweest vanwege dezelfde symptomen. Eén dag later is patiënt ontslagen. Op 28 april 2011 is patiënt na polibezoek opgenomen ter observatie en behandeling met ORS. Op 29 april 2011 heeft verweerster patiënt ’s morgens na de overdracht tezamen met haar supervisor beoordeeld. Besloten werd een echo cerebrum te laten maken. Dit is om 10.30 uur gebeurd. De uitslag van de echo luidde: een triventriculaire hydrocephalie zonder zichtbare aanwijsbare oorzaak. Gelet hierop besloten verweerster en haar supervisor dat beoordeling door een kinderneuroloog nodig was. De hypothese was op dat moment een langzaam vorderende hydrocephalus. Vervolgens heeft overleg plaatsgevonden met het E. kinderziekenhuis (hierna het E. te noemen) voor overdracht. Omdat de ouders naar een begrafenis waren en er geen spoedindicatie was, is er een ambulance besteld voor 17.30 uur. Toen de ouders in het ziekenhuis waren, is hun medegedeeld dat patiënt beoordeeld zou worden in het E., waarheen patiënt per ambulance vervoerd zou worden. Toen de ambulance er was, is patiënt nogmaals door verweerster beoordeeld. De ambulance verpleegkundige is door verweerster ingelicht over de situatie van patiënt. Desgevraagd heeft verweerster aangegeven dat het, gezien de klinische stabiele situatie waarin patiënt verkeerde en omdat er geen reëel gevaar voor inklemming was, niet nodig was dat er een arts meeging. Klaagster is met de ambulance meegegaan.

Voor het vertrek van de ambulance heeft de ambulance verpleegkundige - zonder overleg met verweerster - een A1-transport aangevraagd. In de ambulance heeft patiënt geslapen, waarbij de hartactie van patiënt omlaag is gegaan. Dit is door de ambulance verpleegkundige geïnterpreteerd als uiting van dreigende inklemming. De ambulance verpleegkundige heeft het mobiel medisch team ingeschakeld. Vanuit de helikopter is het E. op de hoogte gebracht van het feit dat er een kind aan zou komen met het beeld van inklemming. Bij aankomst op het terrein van het E. is patiënt wakker geworden, waarop de saturatie en hartactie weer stegen. Patiënt is op de Acute Hulp gesedeerd en geïntubeerd, waarna een fontanelpunctie is verricht. Na een CT cerebrum, waarbij onder meer een ruimte innemend proces in de derde ventrikel werd gezien, is er een ventriculostomie verricht en zijn er biopten genomen. Bij patiënt is een kwaadaardige tumor vastgesteld. Patiënt is vervolgens behandeld en op 31 augustus 2011 overleden.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt verweerster het navolgende:

- dat, ondanks het feit dat patiënt al zes weken lichamelijke klachten had en

ondanks diverse bezoeken aan het ziekenhuis en verzoeken van klaagster, niet eerder dan in het E. een juiste diagnose is gesteld;

- dat patiënt zonder begeleiding van een arts met de ambulance is vervoerd;

- dat klaagster niet serieus werd genomen en dat er niet naar haar werd

geluisterd.

Klaagster heeft nog – kort en zakelijk weergegeven – haar klacht toegelicht als volgt.

Indien in een eerder stadium een juiste diagnose zou zijn gesteld, zou patiënt en zijn ouders veel leed bespaard zijn gebleven. Klaagster heeft al bij de tweede opname gezegd dat patiënt verder onderzocht moest worden omdat zij niet geloofde dat er sprake was van een buikgriep. Van de behandeling met ORS knapte patiënt niet op; hij bleef maar grammetjes afvallen.

Verweerster heeft vóór het transport niet uitgelegd wat er speelde; zij heeft alleen verteld dat patiënt naar het E. zou worden vervoerd voor verder onderzoek. Voorafgaand aan het transport was patiënt al erg suf en hij zag er slecht uit. Zowel klaagster als de ambulance medewerker hebben verschillende keren aan verweerster verzocht een arts mee te laten gaan in de ambulance. Deze verzoeken werden afgewimpeld. Ook de mogelijkheid om vanuit het E. een arts te laten meerijden werd afgedaan als onnodig. Patiënt sliep al toen hij de ambulance inging en heeft de hele rit in slapende toestand verkeerd. Klaagster is van mening dat de op de Acute Hulp verrichte ingrepen niet nodig zouden zijn geweest als patiënt slechts geslapen zou hebben en na het ontwaken weer opknapte.

Klaagster heeft de hele gang van zaken en met name de ambulance rit als zeer schokkend ervaren. Zij [CTG: is] boos en verdrietig dat zij niet serieus is genomen.

4. Het standpunt van verweerster

Nadat patiënt op 29 maart 2011 was opgenomen met als werkdiagnose dehydratie bij een virale gastro-enteritis en ORS per sonde toegediend had gekregen, heeft verweerster patiënt op 30 maart 2011 onderzocht. Zij vond toen geen tekenen van dehydratie en er was geen sprake meer van braken. In overleg met haar supervisor werd besloten tot ontslag.

In verband met de onrust van de ouders, de achterblijvende ontwikkeling en de toenemende schedelomvang heeft verweerster patiënt de volgende dag laten inplannen op het spreekuur van een kinderarts, die patiënt poliklinisch volgde, en van een kinderarts-erfelijke aandoeningen. Op 4 april 2011 is aanvullende diagnostiek gedaan naar het syndroom van Sotos.

Op 15 april 2011 is patiënt weer met dezelfde werkdiagnose opgenomen. Hij kreeg weer ORS per sonde. Op 16 april heeft verweerster patiënt gezien en in overleg met haar supervisor ontslagen aangezien patiënt klinisch was opgeknapt. Er was daarom geen verdenking dat er bij patiënt sprake was van iets ernstigers dan een recurrente gastro-enteritis.

Op 28 april 2011 is patiënt opgenomen in verband met fors gewichtsverlies en persisterend braken. De volgende dag heeft verweerster patiënt gezien. Wegens het aanhoudende spugen, de veranderde neurologie ten opzichte van eerdere opnames en de grote hoofdomtrek rees de verdenking op intracraniële drukverhoging. Verweerster en haar supervisor besloten tot een echo, welke een triventriculaire hydrocephalie liet zien. Hierdoor rees de verdenking op afsluiting c.q. vernauwing van het aquaduct.

Op 29 april 2011 hebben verweerster en haar supervisor dus al toegewerkt naar de juiste diagnose en er bewust voor gekozen verdere diagnostiek in een gespecialiseerd centrum te laten plaatsvinden.

Gedurende de opname in het ziekenhuis op 28 en 29 april 2011 was patiënt stabiel en liet hij een onveranderd beeld zien. Op het moment van vervoer verkeerde patiënt niet in kritieke toestand. Er bestond op 29 april 2011 geen reëel gevaar voor acute inklemming. Verweerster heeft hierover steeds overleg gehad met haar supervisor. Begeleiding door een arts bij het ambulancevervoer was in medisch opzicht niet noodzakelijk. Verweerster heeft met de ouders binnengezeten en hun verteld dat zij een echo hadden laten maken en dat zij vergrote hersenkamers hadden gezien. Verweerster heeft haar zorgen geuit over mogelijke problemen en medegedeeld dat zij onderzoek in het E. wilden laten doen om te achterhalen wat de oorzaak was. Verweerster kan zich niet herinneren dat klaagster zou hebben gevraagd of er een arts meeging. Verweerster heeft wel gezegd dat klaagster mee mocht in de ambulance. Verweerster heeft de ambulance verpleegkundige, toen deze vroeg of er een arts meeging, gezegd dat dit niet nodig was gezien de klinisch stabiele situatie en omdat er geen reëel gevaar voor inklemming was. Zij heeft hem uitgelegd wat de reden was voor de beoordeling in het E.. De ambulance verpleegkundige nam daarmee genoegen en begreep, naar hij zei, de situatie. Er is nooit sprake geweest van het meerijden door een arts van het E.. Dat is ook geen gebruikelijke gang van zaken.

Verweerster kan niet oordelen over de noodzaak van de in het E. uitgevoerde punctie. Zij verwijst naar het verslag van de ambulancerit, waarin wordt aangegeven dat de controles bij aankomst bij het E. goed waren. In de optiek van verweerster is het dan niet mogelijk dat er sprake zou zijn van inklemming. Verweerster blijft van mening dat zij in de gegeven omstandigheden niet onzorgvuldig heeft gehandeld.

5. De overwegingen van het college

Vast staat dat verweerster patiënt vóór 29 april 2011 alleen heeft gezien op

30 maart en 16 april 2011 . Op die dagen was patiënt door toediening van ORS weer klinisch hersteld. Beide keren heeft verweerster in overleg met haar supervisor patiënt ontslagen.

Duidelijk is geworden dat verweerster en haar supervisor tijdens de overdracht op

29 april 2011 om 8.30 uur een niet pluis gevoel kregen, met name toen gezien werd dat de groeicurve van de schedelomtrek voor de opname op 28 april 2011 een opvallende toename liet zien. Zij hebben vervolgens visite gelopen en patiënt beoordeeld, waarna zij hebben besloten met spoed een echo te laten maken. Toen bleek dat er sprake was van een triventriculaire hydrocephalie zonder aanwijsbare oorzaak, hebben verweerster en haar supervisor besloten tot nader onderzoek door een kinderneuroloog in het E.. Direct is contact opgenomen met het E. en nog diezelfde dag is patiënt naar het E. vervoerd.

Het college is van oordeel dat verweerster te dezen goed en adequaat heeft gehandeld en dat haar niet te verwijten valt dat de uiteindelijke diagnose niet eerder is vastgesteld. Dat klaagster zich niet of onvoldoende serieus genomen voelde is denkbaar, doch dit laat onverlet dat verweerster gehandeld heeft als van een redelijk handelend en redelijk bekwame kinderarts in opleiding verwacht kon worden.

Partijen hebben uiteenlopende standpunten over de vraag of verweerster klaagster heeft uitgelegd wat er in de tijd dat de ouders bij een begrafenis waren, was gebeurd en wat de uitslag van de echo was. Nu aan de verklaring van de ene partij niet meer geloof kan worden gehecht dan aan die van de andere partij en derhalve de feiten hieromtrent niet zijn komen vast te staan, kan dit onderdeel van de klacht niet door het college worden beoordeeld.

Vast staat dat verweerster patiënt nog heeft beoordeeld toen de ambulance al was gearriveerd en vóór hij de ambulance inging. Verweerster heeft geconstateerd dat patiënt klinisch stabiel was, zoals gedurende de voorafgaande 24 uren. Als er risico van acute verslechtering was geweest, zou ook niet op de terugkeer van de ouders zijn gewacht. Naar het oordeel van het college is weloverwogen beslist dat het meegaan van een arts met de ambulance in deze situatie medisch gezien niet nodig was. In de begeleidende brief heeft verweerster weliswaar ‘cave inklemming’ geschreven, maar vast staat dat verweerster met de ambulance verpleegkundige de situatie heeft besproken en hem ook de reden van het onderzoek in het E. heeft uitgelegd, waarna de ambulance verpleegkundige hiermee akkoord is gegaan. Er zijn geen concrete aanwijzingen dat er tijdens de rit een inklemming heeft plaatsgevonden. Bovendien blijkt uit het dossier dat patiënt met goede parameters in het E. is aangekomen.

Op grond van hetgeen hiervoor is overwogen, komt het college tot de conclusie dat de klacht op alle onderdelen ongegrond wordt bevonden.

Dit laat onverlet dat het college begrijpt dat met name de situatie in de ambulance door klaagster als zeer schokkend is ervaren.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 In hoger beroep heeft klaagster haar klacht herhaald en nader toegelicht. Zij concludeert - impliciet - tot gegrondverklaring van haar klacht. De arts heeft hiertegen verweer gevoerd en concludeert primair tot niet-ontvankelijk verklaring van klaagster en subsidiair tot verwerping van het beroep.

4.2 Met betrekking tot het standpunt van de arts dat klaagster in haar beroep niet-ontvankelijk dient te worden verklaard omdat in het (aanvullend) beroepschrift geen duidelijke grieven tegen de beslissing in eerste aanleg zijn geformuleerd oordeelt het Centraal Tuchtcollege als volgt.

Het Centraal Tuchtcollege acht de gronden van het beroep in het (aanvullend) beroepschrift voldoende duidelijk omdat daaruit kan worden afgeleid dat klaagster het geschil in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege wenste voor te leggen. Gebleken is dat de arts dat ook zo heeft begrepen en zich ter zake heeft kunnen verdedigen. Klaagster is derhalve ontvankelijk in haar beroep.

4.3 Met betrekking tot de klachtonderdelen dat - kort gezegd - niet eerder dan in het E. kinderziekenhuis een juiste diagnose is gesteld en dat klaagster niet serieus werd genomen komt het Centraal Tuchtcollege op grond van de stukken en van hetgeen partijen ter terechtzitting in hoger beroep nog naar voren hebben gebracht tot dezelfde bevindingen als het Regionaal Tuchtcollege. Daarmee onderschrijft het Centraal Tuchtcollege het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de arts niet te verwijten valt dat de uiteindelijke diagnose niet eerder is gesteld en dat de arts op het punt van het serieus nemen van klaagster heeft gehandeld als van een redelijk handelend en redelijk bekwame arts kon worden verwacht. Voor zover het beroep betrekking heeft op deze beide klachtonderdelen faalt het derhalve.

4.4 Met betrekking tot het klachtonderdeel dat klaagsters zoon - hierna patiënt - zonder begeleiding van een arts met de ambulance is vervoerd zijn, deels aanvullend, de volgende feiten en omstandigheden van belang.

De arts was sedert januari 2011 als arts in opleiding in het ziekenhuis werkzaam.

In de nacht van 28 op 29 april 2011 had patiënt blijkens het medisch dossier regelmatig een trage pols en was de saturatiewaarde kortdurend gedaald naar 88-90%. Patiënt was suf en reageerde niet op aanspreken. Op 29 april 2011 is patiënt in de ochtend afzonderlijk door de arts en haar supervisor beoordeeld. De arts had patiënt ook tijdens eerdere opnames onderzocht. Naar de mening van de arts was patiënt tijdens deze opname duidelijk suffer en reageerde slecht op prikkels vergeleken met de vorige opname. Er is besloten een echo cerebrum te laten maken. De uitslag daarvan luidde: triventriculaire hydrocephalie.

Vast staat dat de arts op 29 april 2011 gedurende de dag regelmatig contact over patiënt heeft gehad met haar supervisor. Deze laatste was daardoor steeds geïnformeerd over de toestand van patiënt. De arts heeft patiënt kort voor het vertrek naar het E. kinderziekenhuis onderzocht en daarbij geconstateerd dat de toestand van patiënt klinisch stabiel was. Zij heeft geoordeeld dat het medisch gezien niet noodzakelijk was dat een arts in de ambulance met patiënt meeging. Zij heeft de situatie met de ambulance verpleegkundige besproken en aan hem de reden van het onderzoek in het E. kinderziekenhuis uitgelegd. De ambulance verpleegkundige heeft voor vertrek op eigen initiatief en zonder overleg met de arts een A-1 transport aangevraagd en is vervolgens naar het E. kinderziekenhuis vertrokken.

4.5 Het Centraal Tuchtcollege oordeelt dat er, gelet op het klinisch beloop gedurende de nacht van 28 op 29 april 2011 (met onder andere een trage hartactie en kortdurende momenten van een verlaagde zuurstofsaturatie), op 29 april 2011 rekening gehouden diende te worden met een potentieel risico op verslechtering van de situatie van patiënt. De supervisor heeft patiënt alleen in de ochtend gezien (en - met de arts - besloten een echo te laten maken) en is nadien gedurende de hele dag regelmatig door de arts op de hoogte gesteld van de toestand van patiënt. Gelet op die toestand gedurende de voorgaande 24 uur, de uitslag van de echo en de relatief beperkte ervaring van de arts met het onderhavige ziektebeeld, had patiënt voor vertrek naar het E. kinderziekenhuis herbeoordeeld moeten worden door een meer ervaren arts, in dit geval de supervisor, te meer daar de arts en de supervisor ook in hun overplaatsingsbrief expliciet vragen onderzoek te doen naar eventuele inklemmingspathologie. Dat een herbeoordeling niet door de supervisor is gedaan maar aan de arts is overgelaten, valt de arts niet te verwijten. Hiermee is overigens niet gezegd dat een herbeoordeling door een meer ervaren arts had geleid tot het meesturen van een arts in de ambulance.

Ook voor wat betreft dit klachtonderdeel faalt het beroep van klaagster.

4.6 Het voorgaande betekent dat ook het Centraal Tuchtcollege, zij het deels op andere gronden dan het Regionaal Tuchtcollege, van oordeel is dat de klacht ongegrond is. Het beroep van klaagster dient te worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. E.J. van Sandick, voorzitter, mr. J.P. Fokker en

prof. mr. J. Legemaate, leden-juristen en drs. G. Brinkhorst en prof. dr. P.J.J. Sauer, leden-beroepsgenoten en mr. M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 12 juni 2014.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.