ECLI:NL:TGZCTG:2014:225 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2013.172

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2014:225
Datum uitspraak:	03-06-2014
Datum publicatie:	03-06-2014
Zaaknummer(s):	c2013.172
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen chirurg. Klaagster verwijt verweerder dat hij een onjuiste uitslag heeft gegeven over de aard van de tumor, een verkeerde behandeling heeft ingezet en heeft nagelaten met klaagster de mogelijkheden voor verdere behandeling te bespreken. Klaagster verwijt de arts voorts dat zijn bejegening tijdens enkele gesprekken ondermaats is geweest en dat hij na constatering van de gemaakte fouten nooit zelf contact heeft gezocht met klaagster om de fouten te bespreken. Het Regionaal Tuchtcollege acht de klacht deels gegrond en legt de maatregel van berisping op. Zowel het principaal beroep van verweerder als het incidenteel beroep van klaagster slaagt deels. De beslissing in eerste aanleg wordt vernietigd en het Centraal Tuchtcollege legt aan de arts de maatregel van waarschuwing op.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2013.172 van:

A., chirurg, werkzaam te B., appellant, tevens verweerder in incidenteel beroep, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde: mr. W.R. Kastelein, advocaat te Zwolle,

tegen

C., wonende te D., verweerster in beroep, tevens appellante in incidenteel beroep, klaagster in eerste aanleg.

1. Verloop van de procedure

C. - hierna klaagster - heeft op 24 april 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te

‘s-Gravenhage tegen A. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van

19 maart 2013, onder nummer 2012-077 heeft dat College de klacht deels gegrond verklaard en aan de arts voor het gegrond verklaarde deel de maatregel van berisping opgelegd. De arts is van die beslissing voor zover de klacht gegrond is verklaard tijdig in hoger beroep gekomen. Klaagster heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend en heeft daarbij tevens incidenteel beroep ingesteld. De arts heeft daarop een verweerschrift in incidenteel beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 18 maart 2014, waar zijn verschenen klaagster, vergezeld van haar zoon E., en de arts, bijgestaan door mr. Kastelein voornoemd.

Als getuige aan de zijde van de arts is gehoord mevrouw F., als verpleegkundig specialist werkzaam in het G. te B..

Beide partijen hebben hun standpunten toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

2.1 Uit het bevolkingsonderzoek op 23 maart 2010 en aanvullend onderzoek op

8 april 2010 in het G. te B. (verder te noemen: het ziekenhuis) is gebleken dat klaagster, geboren op 13 januari 1948, een tumor in de linker borst had. Klaagster is vervolgens in het ziekenhuis behandeld door een multidisciplinair team, waarvan de arts deel uitmaakt. Hij was de hoofdbehandelaar.

2.2 Tijdens het multidisciplinaire overleg op 8 april 2010 is de uitslag van het PA-rapport van die datum betreffende de hormoongevoeligheid van de tumor verkeerd vermeld in het dossier van klaagster. In het rapport zelf staat: “Immuunhistochemisch onderzoek: oestro-geenreceptor positief, progesteronreceptor positief. Her 2neu bepaling 2+, BRISH volgt.”. In het dossier staat: “ER – en PR – Her 2 neu –“.

2.3 In het gesprek tussen klaagster en de arts op 15 april 2010 is besloten tot een amputatie van de linkerborst. Deze operatie heeft op 5 mei 2010 plaatsgevonden.

2.4 Op 12 mei 2010 heeft de arts de uitslag van de operatie met klaagster besproken. Er waren vier tumoren aangetroffen. De arts heeft desgevraagd gezegd dat de tumoren niet hormoongevoelig zijn en “triple negative”. De arts heeft in dat gesprek een lymfeklierdissectie voorgesteld omdat in de poortwachterklier een micrometastase was aangetroffen, van ongeveer 1 mm. Deze operatie is op

28 mei 2010 uitgevoerd.

2.5 In het gesprek tussen klaagster en de arts op 3 juni 2010 is niet besloten tot aanvullende behandeling. Volgens klaagster heeft de arts toen gezegd dat verdere behandeling niet mogelijk was; in het verslag staat bij die datum: “geen indicatie

chemo/HT “.

2.6 Op 3 december 2010 heeft klaagster op eigen initiatief een gesprek gehad met een internist-oncoloog, verbonden aan hetzelfde ziekenhuis. Deze heeft klaagster na lezing van het PA-verslag van 8 april 2010 bericht dat de tumoren wel hormoongevoelig zijn en niet “triple negative”. Op diens advies slikt klaagster sinds 18 december 2010 het middel tamoxifen.

2.7 Klaagster heeft vervolgens een internist-oncoloog verbonden aan het H. te I. geraadpleegd voor een second opinion.

3. De klacht

Klaagster verwijt de arts dat hij haar op 15 april 2010 een onvolledige en op

12 mei 2010 twee onjuiste uitslagen heeft gegeven over de aard van de tumor; dat de arts op 3 juni 2010 heeft verzuimd om klaagster hormoontherapie te geven en heeft nagelaten met klaagster de mogelijkheden voor verdere behandeling te bespreken. Voorts houdt de klacht in dat de bejegening door de arts ondermaats was en hij geen contact met klaagster heeft gezocht om de fouten met haar te bespreken.

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft erkend dat hij klaagster op de genoemde data onvolledige, onjuiste uitslagen heeft gegeven. Ter zitting heeft de arts aangegeven dat naar aanleiding van dit incident de werkwijze van het multidisciplinair overleg is aangepast om de kans op herhaling te reduceren. Voor het overige heeft de arts de klachtenonderdelen en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Hij heeft aangevoerd dat hij op

3 juni 2010 op goede gronden geen indicatie aanwezig achtte voor een adjuvante behandeling. Voor zover nodig wordt hieronder op het verweer ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Ter toetsing staat of de arts bij de behandeling van klaagster is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Deze standaard staat onder meer in de Richtlijn mammacarcinoom.

5.2 De klacht heeft geen betrekking op de twee ingrepen zelf. Ter beoordeling staat in de eerste plaats of het tuchtrechtelijk verwijtbaar was dat de arts klaagster onjuiste althans onvolledige informatie heeft gegeven over uitslagen. De arts acht zichzelf als supervisor van de nurse practitioner die de gegevens in het dossier heeft verwerkt, voor de onjuiste vermelding verantwoordelijk, zij het niet in tuchtrechtelijke zin. Wat er ook zij van de verantwoordelijkheid voor de onjuiste vermelding in het dossier, het College stelt vast dat de arts in het gesprek met klaagster op 12 mei 2010 het PA-rapport zelf kennelijk niet heeft geraadpleegd, nu hij klaagster niet conform die primaire bron maar conform het in dit opzicht onjuiste dossier heeft geïnformeerd over de hormoongevoeligheid; en voorts dat hij kennelijk ook in het gesprek op

3 juni 2010 niet het PA-rapport heeft bekeken, nu hij de eerdere onjuiste mededeling toen niet heeft rechtgezet. Bovendien was er voor een bespreking van de voor- en nadelen van aanvullende behandeling temeer reden, nu bij klaagster het risicoprofiel met betrekking tot een locoregionaal recidief en/of afstandsmetastasen zich in een grijs gebied bevindt. Immers, zowel de lymfklierstatus (micrometastase), als ook het tumorstadium (4 kleine multicentrische haarden) vormen aanleiding tot discussie bij de stagering van het mammacarcinoom, hetgeen zijn repercussies kan hebben bij de schatting van de prognose en de toepassing van aanvullende systemische behandeling. Het College stelt vast dat door de onjuiste informatie en door het nalaten van een genuanceerde bespreking over de mogelijkheden tot aanvullend behandelen er geen sprake is geweest van informed consent van klaagster. Deze gang van zaken was niet voldoende zorgvuldig en valt de arts tuchtrechtelijk te verwijten. Dit onderdeel van de klacht is dan ook gegrond.

5.3 Ter beoordeling staat voorts of, los van de hiervoor omschreven gang van zaken, de arts klaagster ten onrechte geen verdere behandeling - in casu hormoontherapie - heeft geadviseerd. Het College acht deze keuze, gelet op de beoordeling door het postoperatieve multidisciplinair overleg van de grootte van de tumor (kleiner dan 1 cm) en de beoordeling van de micrometastase in de schildwachtklier in combinatie met de overige 41 negatieve okselklieren (als N0), in samenhang met hetgeen hieromtrent in de richtlijn (p. 144) is vermeld en gelet op de noodzakelijke afweging tussen enerzijds de kansen op resultaat en anderzijds die op bijwerkingen, verdedigbaar en dus niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Dit onderdeel van de klacht is daarom ongegrond.

5.4 Niet alle stellingen van klaagster omtrent de bejegening door de arts zijn komen vast te staan, zoals de gestelde mate van onduidelijkheid van de door de arts gegeven informatie. Wat hieromtrent wel vaststaat, althans aannemelijk is geworden, zoals de lange wachttijden voor consulten, acht het College niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Het College acht het ongelukkig en onhandig dat de arts niet rechtstreeks contact heeft opgenomen met klaagster toen bleek dat hij onjuiste informatie had gegeven en dat zijn pogingen om dat via de nurse practitioner te doen klaagster niet hebben bereikt. Dit had als gevolg dat er – voordat klaagster een schriftelijke klacht indiende – geen rechtstreeks contact had plaatsgevonden en de contacten beperkt bleven tot die tussen klaagster en de nurse practitioner. Het College beoordeelt dit echter niet als voldoende zwaarwegend voor gegrond verklaring van dit onderdeel van de klacht.

5.5 De conclusie is dat de klacht gedeeltelijk gegrond is. Het College acht de hierna te vermelden maatregel, gelet op het grote belang van voldoende zorgvuldigheid bij het geven van informatie van de aard zoals hier aan de orde, passend en geboden.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 Het principaal beroep van de arts richt zich tegen het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de arts onjuiste, althans onvolledige, informatie heeft gegeven over de uitslagen en dat hij, door na te laten de mogelijkheden tot aanvullend behandelen met klaagster te bespreken, van haar geen informed consent heeft verkregen. Voorts richt het beroep van de arts zich tegen de aan hem opgelegde maatregel van berisping.

4.2 Klaagster heeft verweer gevoerd in het principale beroep. Met het incidenteel beroep richt zij zich tegen het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat het door de arts niet aanbieden van hormoontherapie verdedigbaar was en voorts tegen de ongegrond verklaring door het Regionaal Tuchtcollege van het klachtonderdeel dat betrekking heeft op de bejegening. De arts heeft verweer gevoerd in het incidenteel beroep.

4.3 Met de beide beroepen tezamen genomen komt de klacht in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te liggen.

In het principaal en het incidenteel beroep

4.4 Vanwege de onderlinge samenhang bespreekt het Centraal Tuchtcollege het klachtonderdeel dat betrekking heeft op het door de arts geven van onjuiste uitslagen over de aard van de tumor en het klachtonderdeel dat betrekking heeft op het niet aanbieden van hormoontherapie tezamen.

4.5 Niet in geschil is dat de arts tijdens de consulten van 15 april 2010,

12 mei 2010 en 3 juni 2010 is uitgegaan van onjuiste informatie over de hormoongevoeligheid van de tumor en dat hij die onjuiste informatie ook aan klaagster heeft medegedeeld. Met betrekking tot de stelling van de arts dat hem hiervan tuchtrechtelijk geen verwijt valt te maken oordeelt het Centraal Tuchtcollege als volgt.

4.6 Uit de stukken en uit hetgeen ter zitting in hoger beroep is besproken is gebleken dat de (verkeerde) informatie over de hormoongevoeligheid van de tumor tijdens het multidisciplinair overleg door de nurse practitioner in het dossier van klaagster is genoteerd. De arts en de getuige hebben ter zitting in hoger beroep ten aanzien van de gang van zaken tijdens het multidisciplinair overleg verklaard dat tijdens dat overleg de patholoog-anatoom mondeling de uitslag van het verrichte onderzoek noemt en dat die uitslag door de bij dat overleg aanwezige nurse practitioner wordt genoteerd in het dossier. Deze gang van zaken beoordeelt het Centraal Tuchtcollege als zeer risicovol. Het risico op een fout, zoals deze zich heeft voorgedaan in het onderhavige geval, is bij die gang van zaken te groot. Op de arts rust, evenals overigens op de overige deelnemers aan het multidisciplinair overleg, een eigen verantwoordelijkheid voor deze gang van zaken. Wanneer er dus, zoals in het geval van klaagster, na bespreking van een patiënt tijdens het multidisciplinair overleg, verkeerde informatie in het dossier van die patiënt terecht komt, is dat (ook) de arts aan te rekenen. Hoewel in het onderhavige geval vast staat dat de arts de informatie over de hormoongevoeligheid niet zelf in het dossier heeft genoteerd draagt hij dus wel een eigen (ook tuchtrechtelijke) verantwoordelijkheid voor de juistheid hiervan. Daarom onderschrijft het Centraal Tuchtcollege het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de arts tuchtrechtelijk moet worden aangerekend dat hij is afgegaan op het dossier en niet het hem ter beschikking staande originele PA-rapport met daarin de juiste uitslag heeft geraadpleegd.

Voor zover het principaal beroep betrekking heeft op het door de arts geven van onjuiste uitslagen over de tumor faalt het derhalve.

4.7 Voor zover het incidenteel beroep zich keert tegen afwijzing van de klacht dat de arts geen hormoontherapie aan klaagster heeft aangeboden, kan het niet slagen. Zoals hierna in 4.8 wordt geoordeeld, heeft de arts de conclusie mogen bereiken dat klaagster niet in aanmerking kwam voor aanvullende systemische therapie. Bij deze stand van zaken zou de arts, indien hij bekend zou zijn geweest met de hormoongevoeligheid van de tumor niet tuchtrechtelijk verwijtbaar hebben gehandeld indien hij klaagster nochtans geen hormoontherapie zou hebben voorgesteld. Daarom brengt de omstandigheid dat de arts om hem toerekenbare redenen onbekend was met de hormoongevoeligheid van de tumor evenmin mee dat het niet aanbieden van hormoontherapie aan klaagster tuchtrechtelijk verwijtbaar is.

Voorts in het principaal beroep

4.8 Met betrekking tot het klachtonderdeel dat de arts heeft nagelaten met klaagster de mogelijkheden van aanvullende behandeling te bespreken overweegt het Centraal Tuchtcollege als volgt.

Ten tijde van de bij klaagster verrichte operaties was de CBO-richtlijn mammacarcinoom 2008 de standaard. In die richtlijn wordt op pagina 144 als indicatie voor aanvullende systemische therapie gesteld dat een patiënt(e) behoort tot de categorie N+ of tot de categorie met een ongunstig NO. De arts heeft klaagster, naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege terecht, beoordeeld als niet vallend in een van deze beide categorieën en dat heeft hem, de richtlijn volgend, tot de conclusie geleid dat er in het geval van klaagster geen indicatie bestond voor aanvullende systemische therapie. Uit het feit dat klaagster nadien in contact is gekomen met twee artsen die afwijking van voornoemde richtlijn wenselijk achtten volgt naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege niet dat de arts in het onderhavige geval tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld door niet van die richtlijn af te wijken. Op dit punt slaagt het principaal beroep.

Voorts in het incidenteel beroep

4.9 Het klachtonderdeel dat betrekking heeft op de bejegening bevat twee elementen. In de eerste plaats verwijt klaagster de arts ondermaatse bejegening en gebrekkige informatieverstrekking. De arts stelt zich niet in deze verwijten te herkennen.

In dergelijke gevallen waarin de lezingen van partijen omtrent een (onderdeel van de) klacht uiteenlopen en niet goed kan worden vastgesteld welke van beide lezingen het meest aannemelijk is, kan die klacht c.q. dat klachtonderdeel in beginsel niet gegrond worden verklaard. Dit berust niet hierop dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan het woord van de arts maar op de omstandigheid dat voor het oordeel dat bepaalde gedragingen van een arts hem tuchtrechtelijk kunnen worden verweten, eerst moet worden vastgesteld dat de feitelijke grondslag voor dat oordeel aanwezig is, dat wil zeggen dat aannemelijk is geworden dat feitelijk sprake is van zodanige gedragingen. Dat is hier niet het geval. In zoverre faalt het incidenteel beroep.

4.10 In de tweede plaats verwijt klaagster de arts dat hij niet zelf contact met haar heeft opgenomen nadat hij had ontdekt dat hij haar foutieve informatie had gegeven. Dienaangaande oordeelt het Centraal Tuchtcollege als volgt.

Het verstrekken door de arts van de foutieve informatie over de hormoongevoeligheid van de tumor is het gevolg van een ernstige fout van het systeem van het multidisciplinair overleg. Als hiervoor overwogen was de arts daarvoor (mede) verantwoordelijk. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt dat het op de weg van de arts lag om rechtstreeks contact met klaagster op te nemen zodra hij zich bewust werd van het feit dat hij aan haar foutieve informatie had verstrekt. Dat hij dat niet heeft gedaan valt hem tuchtrechtelijk te verwijten en in zoverre slaagt dan ook het incidenteel beroep.

Voorts in het principaal en het incidenteel beroep

4.11 Al het voorgaande tezamen leidt tot de conclusie dat het principaal beroep slaagt waar het betrekking heeft op het nalaten door de arts van het bespreken van de mogelijkheden tot aanvullend behandelen. Het incidenteel beroep slaagt waar het betrekking heeft op het nalaten van de arts rechtstreeks contact met klaagster op te nemen na het ontdekken van de fout. Voor het overige falen de beide beroepen.

4.12 De gedeeltelijke gegrond verklaring van de beide beroepen leidt er toe dat de in eerste aanleg gegeven beslissing niet in stand kan blijven.

Maatregel

4.13 In de aard van hetgeen de arts tuchtrechtelijk wordt verweten vindt het Centraal Tuchtcollege aanleiding tot het opleggen van een lichtere maatregel dan die welke in eerste aanleg is opgelegd. Voor het gegronde deel van de klacht acht het Centraal Tuchtcollege de maatregel van waarschuwing passend.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

in het principaal beroep:

vernietigt de beslissing waarvan beroep voor zover daarin het klachtonderdeel ten aanzien van het bespreken van de mogelijkheden tot aanvullend behandelen gegrond is verklaard en opnieuw rechtdoende:

verklaart voornoemd klachtonderdeel alsnog ongegrond;

verwerpt het beroep voor het overige;

in het incidenteel beroep:

vernietigt de beslissing waarvan beroep voor zover daarin het klachtonderdeel ten aanzien van het nalaten van de arts rechtstreeks contact met klaagster op te nemen na het ontdekken van de foutieve notitie in het dossier met betrekking tot de hormoongevoeligheid van de tumor ongegrond is verklaard en opnieuw rechtdoende:

verklaart voornoemd klachtonderdeel alsnog gegrond;

verwerpt het beroep voor het overige;

in het principaal en incidenteel beroep:

vernietigt de beslissing waarvan beroep voor zover daarin aan de arts de maatregel van berisping is opgelegd en in zoverre opnieuw rechtdoende:

legt aan de arts de maatregel van waarschuwing op.

Deze beslissing is gegeven door: mr. W.D.H. Asser, voorzitter, mr. L.F. Gerretsen-Visser en mr. G.P.M. van den Dungen, leden-juristen en dr. G.J. Clevers en dr. R.T. Ottow, leden- beroepsgenoten en mr. M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 3 juni 2014. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.