ECLI:NL:TGZCTG:2014:222 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2013.343

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2014:222
Datum uitspraak:	27-05-2014
Datum publicatie:	27-05-2014
Zaaknummer(s):	c2013.343
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen neuroloog. Klaagster is met verschillende lichamelijke klachten door de neuroloog naar een revalidatiearts verwezen. Klaagster verwijt de arts een delay in het stellen van een juiste diagnose en het niet uitvoeren van adequaat en zorgvuldig medisch onderzoek, met voor klaagster ernstige gevolgen. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht afgewezen en het beroep van klaagster wordt verworpen.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2013.343 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. T.P. Boer, advocaat te Amsterdam,

tegen

C., neuroloog, werkzaam te D., verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. L. Neuschäfer-Greebe, verbonden aan

Das Rechtsbijstand te Amsterdam.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 5 juni 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen C. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 9 augustus 2013, onder nummer 128/2012 heeft dat College de klacht afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak C2013.342 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 6 mei 2014, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door mr. Boer voornoemd, en de arts, bijgestaan door mr. P.A. de Zeeuw, kantoorgenoot van de gemachtigde van de arts.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. DE FEITEN

Op grond van de stukken, waaronder het medisch dossier, en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Nadat klaagster, geboren in 1955, onder meer medio 2007 al eens door verweerder was gezien in verband met klachten verband houdend met een carpaal tunnelsyndroom en begin 2008 wegens aanhoudende pijn in de linkerarm na een val in augustus 2007, waarbij klaagster een breuk in de linkerarm had opgelopen, werd klaagster door verweerder opnieuw op het spreekuur gezien op 21 april 2008. Dat consult vond plaats na verwijzing door de huisarts.

Verweerder heeft van dit consult verslag gedaan in zijn brief van 22 april 2008 aan de huisarts van klaagster. Daarin schrijft hij onder meer:

"[…]

Anamnese

Sedert drie weken zonder acuut moment coördinatiestoornissen, dove tenen, voeten, handen en moeilijker kunnen lopen. Er zijn forse life events: lastige echtscheidingsprocedure waarbij zij nog steeds een conflict heeft met haar ex.

Neurologisch onderzoek:

Helder bewustzijn. Angstig. huilt. Labiel. In fundo ODS scherpe papilgrenzen. INO negatief. Hersenzenuwen intact. Pees-en periostreflexen aan armen en benen symmetrisch normaal.

VRZ beiderzijds Strumpell. Motoriek intact.

Sensibiliteit: gehele lichaam verminderd. Topneusproef redelijk, kniehakproef matig. Spraak normaal. Geen dysarthrie.

[…]."

Verweerder concludeerde dat er op dat moment geen aanwijzingen waren voor een organisch neurologisch lijden, eerder van een conversief beeld. Verweerder verwees klaagster daarop naar de revalidatiearts met de vraag of er vanuit diens discipline behandelsuggesties waren.

De revalidatiearts zag klaagster op 24 april 2008. Klaagster vertelde dat zij sinds een week of drie evenwichtsstoornissen had en sinds 11 april 2008 dode vingers, later uitgebreid tot de hele onderarm, evenals dode voeten. Klaagster gaf aan dat zij deze klachten, behoudens de erg dode vingers, eerder had gehad, maar dat die klachten toen vanzelf waren over gegaan. De revalidatiearts heeft klaagster lichamelijk onderzocht en noteerde in zijn brief van 6 mei 2008 aan verweerder (en in kopie aan de huisarts) dat er sprake van 'een bizar looppatroon was, dat niet geheel te duiden viel'. Voorts schreef de revalidatiearts dat er geen sprake was van parese en van symmetrische reflexen. Klaagster gaf wel een dood gevoel aan in de onderarmen, zich uitstrekkend tot in de handen. De revalidatiearts achtte, evenals verweerder al schreef, een functioneel beeld zeer waarschijnlijk en hij verwachtte van interventie vanuit de revalidatiegeneeskunde geen snellere verbetering.

Op 1 juli 2008 zag verweerder klaagster opnieuw vanwege pijnklachten in het gehele lichaam, loopstoornissen, veel vallen en 'niet meer kunnen'. Bij klinisch neurologisch onderzoek constateerde verweerder wederom geen neurologische afwijkingen. In zijn brief aan de huisarts van 2 juli 2008 schreef verweerder dat er normale peesreflexen en geen pathologische reflexen waren. Na overleg met de huisarts heeft deze een MRI van de hersenen laten maken. Daarop werden geen bijzonderheden gezien. Verweerder verzocht de revalidatiearts om klaagster opnieuw te zien met de vraag of zij in aanmerking zou komen voor verdere behandeling in een centrum voor patiënten met dergelijke functionele stoornissen.

Op 3 juli 2008 werd klaagster weer gezien door de revalidatiearts. Omdat klaagster twee dagen daarvoor door de neuroloog was onderzocht, heeft de revalidatiearts tijdens dit consult geen lichamelijk onderzoek meer gedaan. Klaagster vertelde dat zij incontinent voor urine was. Dit bleek urge incontinentie te zijn en klaagster gaf aan hiervoor al bij de uroloog onder behandeling te zijn. Er werd gesproken over de mogelijkheid dat de klachten veroorzaakt zouden worden door een psychische aandoening en klaagster stond open voor een verwijzing naar een centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg, waarnaar zij ook werd verwezen.

Op 28 augustus 2008 werd klaagster op de Spoedeisende Hulp gezien in verband met een val met haar rollator. Bij opname heeft klaagster melding gemaakt van incontinentie. Er was sprake van een supracondylaire humerusfractuur, die gereponeerd en gefixeerd werd met osteosynthesemateriaal. Klaagster werd opgenomen op de afdeling orthopedie waar zij op 5 september 2008 door een collega revalidatiearts in opleiding werd gezien.Dit consult is met de revalidatiearts in zijn hoedanigheid van supervisor besproken. Er was een matige belastbaarheid, klaagster liep met een rollator. Zij werd op haar eigen verzoek ontslagen.

Op 16 oktober 2008 werd klaagster opgenomen op de afdeling interne geneeskunde in verband met algehele malaise en ondervoeding. Vanwege pijnklachten aan de gewrichten van de handen werd de reumatoloog geconsulteerd. Ook werd de orthopeed geconsulteerd vanwege verdenking op een niet geconsolideerde fractuur.

Op 21 oktober 2008 werd klaagster na een val op haar oprit gezien door een collega neuroloog van verweerder. Er was sprake van progressieve loopstoornissen gepaard gaand met incontinentieklachten van urine en faeces. Bij neurologisch onderzoek bleek er sprake van een paraparese aan de benen, hyperreflexie en pathologische reflexen. Op grond van deze bevindingen werd een MRI van de cervicale wervelkolom verricht. Er bleek sprake van een cervicale myelopathie bij een cervicale stenose. Klaagster is op 14 november 2008 geopereerd. Op 10 december 2008 werd zij overgeplaatst naar de F.kliniek voor verdere revalidatie.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- het volgende.

De klacht ziet op een zogenaamde delay in het stellen van de juiste diagnose en met name op het niet uitvoeren van adequaat en zorgvuldig medisch onderzoek door verweerder. Er is nagelaten goed onderzoek te doen waar de klachten vandaan kwamen en er zijn niet tijdig foto’s genomen. Toen de juiste diagnose is gesteld was het helaas te laat. Klaagster is thans gekluisterd aan een rolstoel en ondervindt nog altijd ernstige medische beperkingen door het onzorgvuldig handelen van verweerder.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- het volgende aan.

Verweerder betreurt het dat klaagster drie maanden na de consultatie van verweerder na een valpartij een partiële dwarslaesie heeft opgelopen.

Verweerder is echter van mening dat de door hem verrichte onderzoeken adequaat en lege artis zijn uitgevoerd. Ook heeft verweerder die onderzoeken uitgevoerd/laten uitvoeren die noodzakelijk waren teneinde de oorzaak van de klachten van klaagster te achterhalen. Zowel tijdens het consult op 21 april 2008 als tijdens het consult van 1 juli 2008 constateerde verweerder geen neurologische afwijkingen. Om cerebrale afwijkingen uit te sluiten heeft verweerder nog een MRI onderzoek van de hersenen laten uitvoeren. Deze MRI vertoonde geen afwijkingen. Verweerder is van mening dat hij als goed hulpverlener de noodzakelijke zorg aan klaagster heeft verleend en dat hem geen tuchtrechtelijk verwijt te maken valt.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1 Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2 Verweerder heeft tijdens het consult van 21 april 2008, gegeven de klachten van klaagster, voldoende onderzoek gedaan. Verweerder heeft gelet op de gepresenteerde klachten, het gebruikelijke onderzoek uitgevoerd. Er waren geen afwijkende reflexen, geen hyperreflexie, geen pathologische reflexen, noch was er sprake van motorische uitval (verlammingen). Die onderzoeken gaven geen enkele aanwijzing voor cervicale myelopathie. Verweerder heeft voorts geconstateerd dat klaagster een loopstoornis had, maar die loopstoornis betrof niet het spastisch looppatroon dat zo kenmerkend is voor een cervicale myelopathie. Die loopstoornis gaf derhalve evenmin aanwijzing voor verder onderzoek, teneinde cervicale stenose of cervicale myelopathie uit te sluiten. De bevindingen bij het neurologisch onderzoek gaven derhalve voor verweerder geen aanleiding verder (beeldvormend) onderzoek te laten uitvoeren. Desalniettemin heeft de huisarts na overleg met verweerder een MRI van de hersenen laten uitvoeren, waarop geen afwijkingen werden aangetroffen.

5.3 Ook tijdens het consult op 1 juli 2008 heeft verweerder blijkens zijn verslaglegging, gelet op de gepresenteerde klachten van klaagster, de noodzakelijke en relevante neurologische onderzoeken gedaan. Verweerder is in het bijzonder alert geweest op afwijkingen van de reflexen. Een onderzoek dat gegeven de klachten van klaagster aangewezen was. De bevindingen van verweerder gaven hem geen aanleiding voor nader (radiologisch) onderzoek en hadden daar ook geen aanleiding voor hoeven geven. Verweerder heeft gelet op het ontbreken van enige neurologische afwijking het doen van nader (beeldvormend) onderzoek achterwege mogen laten en heeft de mogelijkheid van een psychische oorzaak, mede gelet op de life events die klaagster had meegemaakt, kunnen overwegen. Dat verweerder tijdens de consulten van 21 april en 1 juli 2008 op de hoogte is gesteld van de incontinentieklachten van klaagster is niet komen vast te staan. Verweerder heeft van een dergelijke melding geen aantekening gemaakt en heeft zulks niet alleen in deze procedure maar ook bij email van 28 januari 2010 in het kader van de klachtenprocedure in het ziekenhuis nadrukkelijk ontkend. Dat de klachtenfunctionaris in een verslag heeft genoteerd dat verweerder gezegd zou hebben daarvan wel op de hoogte te zijn geweest is gezien de uitdrukkelijke ontkenning van verweerder onvoldoende om dat als vaststaand aan te nemen.

Anders dan bij de onderzoeken door verweerder op 21 april en 1 juli 2008 (alsook tijdens het onderzoek door de revalidatiearts op 3 juli 2008), zijn er tijdens het onderzoek door de neuroloog na de opname van klaagster op 21 oktober 2008 bij onderzoek wel afwijkingen gevonden, te weten verlammingen aan de benen, verhoogde en pathologische reflexen en juist die bevindingen waren aanleiding toen wel een MRI van de wervelkolom te laten maken.

Ten overvloede wordt overwogen dat bij klaagster ten tijde van de behandeling door verweerder in april en juli 2008, achteraf bezien, al sprake moet zijn geweest van een cervicale stenose, met a-specifieke klachten. Dat ook toen al sprake was van een cervicale myelopathie is veel minder zeker. Dit ontstaat vaak pas na een trauma. De val van klaagster in oktober 2008 kan die hebben doen ontstaan.

5.4 Gelet op het voorgaande is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen geen sprake geweest. De klacht dient derhalve als ongegrond te worden afgewezen.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 In hoger beroep heeft klaagster haar klacht herhaald en nader toegelicht. Zij concludeert tot gegrond verklaring van het beroep.

4.2 De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3 Het Centraal Tuchtcollege komt op grond van het schriftelijk en mondeling debat ter terechtzitting in hoger beroep tot dezelfde bevindingen als het Regionaal Tuchtcollege en neemt over hetgeen het Regionaal Tuchtcollege onder ‘5. De overwegingen van het college’ heeft overwogen, met uitzondering van de volgende passage onder 5.3: “Dat ook toen al sprake was van een cervicale myelopathie is veel minder zeker. Dit ontstaat vaak pas na een trauma. De val van klaagster in oktober 2008 kan die hebben doen ontstaan.”.

4.4 Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft derhalve het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen geen sprake is geweest. Dit betekent dat het beroep van klaagster moet worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. E.J. van Sandick, voorzitter, prof. mr. J. Legemaate en mr. A. Smeeïng-van Hees, leden-juristen en dr. C.C. Tijssen en dr. M.M. Veering, leden- beroepsgenoten en mr. M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 27 mei 2014. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.