ECLI:NL:TGZCTG:2014:221 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2013.342

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2014:221
Datum uitspraak:	27-05-2014
Datum publicatie:	27-05-2014
Zaaknummer(s):	c2013.342
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen revalidatiearts. Klaagster is met verschillende lichamelijke klachten door de neuroloog naar de revalidatiearts verwezen. Klaagster verwijt de arts een delay in het stellen van een juiste diagnose en het niet uitvoeren van adequaat en zorgvuldig medisch onderzoek, met voor klaagster ernstige gevolgen. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht afgewezen en het beroep van klaagster wordt verworpen.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2013.342 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. T.P. Boer, advocaat te Amsterdam,

tegen

C., revalidatiearts, werkzaam te D.,verweerder in beide instanties, gemachtigde: mr. L. Fedder, verbonden aan de Stichting VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 7 augustus 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen C. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 9 augustus 2013, onder nummer 168/2012 heeft dat College de klacht afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak C2013.343 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 6 mei 2014, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door mr. Boer voornoemd, en de arts, bijgestaan door mr. Fedder voornoemd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. DE FEITEN

Op grond van de stukken, waaronder het medisch dossier, en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Nadat klaagster, geboren in 1955, onder meer medio 2007 al eens door de neuroloog was gezien in verband met klachten verband houdend met een carpaal tunnelsyndroom en begin 2008 wegens aanhoudende pijn in de linkerarm na een val in augustus 2007, waarbij klaagster een breuk in de linkerarm had opgelopen, werd klaagster door de neuroloog opnieuw op het spreekuur gezien op 21 april 2008. Dat consult vond plaats na verwijzing door de huisarts.

De neuroloog heeft van dit consult verslag gedaan in zijn brief van 22 april 2008 aan de huisarts van klaagster. Daarin schrijft hij onder meer:

"[…]

Anamnese

Sedert drie weken zonder acuut moment coördinatiestoornissen, dove tenen, voeten, handen en moeilijker kunnen lopen. Er zijn forse life events: lastige echtscheidingsprocedure waarbij zij nog steeds een conflict heeft met haar ex.

Neurologisch onderzoek:

Helder bewustzijn. Angstig. huilt. Labiel. In fundo ODS scherpe papilgrenzen. INO negatief. Hersenzenuwen intact. Pees-en periostreflexen aan armen en benen symmetrisch normaal.

VRZ beiderzijds Strumpell. Motoriek intact.

Sensibiliteit: gehele lichaam verminderd. Topneusproef redelijk, kniehakproef matig. Spraak normaal. Geen dysarthrie.

[…]."

De neuroloog concludeerde dat er op dat moment geen aanwijzingen waren voor een organisch neurologisch lijden, eerder van een conversief beeld. Hij verwees klaagster daarop naar verweerder met de vraag of er vanuit diens discipline behandelsuggesties waren.

Verweerder zag klaagster op 24 april 2008. Klaagster vertelde dat zij sinds drie weken evenwichtsstoornissen had en daarnaast sinds 11 april 2008 dode vingers, later uitgebreid tot de hele onderarm, evenals dode voeten. Klaagster gaf aan dat zij deze klachten eerder had gehad, maar zonder de erg dode vingers en dat dit toen vanzelf was over gegaan. Verweerder heeft klaagster lichamelijk onderzocht en noteerde in zijn brief van 6 mei 2008 aan de neuroloog met kopie aan de huisarts onder meer dat er sprake van een 'bizar looppatroon was dat niet geheel te duiden viel'. Voorts schreef hij dat klaagster niet viel, zich uit moeilijke posities corrigeerde, er geen sprake was van parese en er sprake was van symmetrische reflexen. Klaagster gaf wel een dood gevoel in de onderarmen aan, zich uitstrekkend tot in de handen. Verweerder ging uit van een functioneel beeld en hij verwachtte vanuit de revalidatiegeneeskunde geen snellere verbetering.

Op 1 juli 2008 zag de neuroloog klaagster opnieuw vanwege pijnklachten in het gehele lichaam, loopstoornissen, veel vallen en 'niet meer kunnen'. Bij klinisch neurologisch onderzoek constateerde de neuroloog wederom geen neurologische afwijkingen. In zijn brief aan de huisarts van 2 juli 2008 schrijft hij dat er normale peesreflexen en geen pathologische reflexen zijn. Na overleg met de huisarts heeft deze een MRI van de hersenen laten maken. Daarop werden geen bijzonderheden gezien. De neuroloog verzocht daarop verweerder klaagster opnieuw te zien, met de vraag of zij in aanmerking zou komen voor verdere behandeling in een centrum voor patiënten met dergelijke functionele stoornissen.

Op 3 juli 2008 werd klaagster weer gezien door verweerder. Omdat klaagster twee dagen daarvoor door de neuroloog was onderzocht, heeft verweerder tijdens dit consult geen lichamelijk onderzoek gedaan. Klaagster vertelde dat zij incontinent voor urine was. Dit bleek urge incontinentie te zijn en klaagster gaf aan hiervoor bij de uroloog onder behandeling te zijn. Er werd gesproken over de mogelijkheid dat de klachten veroorzaakt zouden worden door een psychische aandoening en klaagster stond open voor een verwijzing naar een centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg, waarnaar verweerder haar dan ook verwees.

Op 28 augustus 2008 werd klaagster op de Spoedeisende Hulp gezien in verband met een val met haar rollator. Bij opname heeft klaagster melding gemaakt van incontinentie. Er was sprake van een supracondylaire humerusfractuur, die gereponeerd en gefixeerd werd met osteosynthesemateriaal. Klaagster werd opgenomen op de afdeling orthopedie waar zij op 5 september 2008 door een collega revalidatiearts in opleiding werd gezien.Dit consult is met verweerder in zijn hoedanigheid van supervisor besproken. Er was een matige belastbaarheid, klaagster liep met een rollator. Zij werd op haar eigen verzoek ontslagen.

Op 16 oktober 2008 werd klaagster opgenomen op de afdeling interne geneeskunde in verband met algehele malaise en ondervoeding. Vanwege pijnklachten aan de gewrichten van de handen werd de reumatoloog geconsulteerd. Ook werd de orthopeed geconsulteerd vanwege verdenking op een niet geconsolideerde fractuur.

Op 21 oktober 2008 werd klaagster na een val op haar oprit gezien door een collega neuroloog van verweerder. Er was sprake van progressieve loopstoornissen gepaard gaand met incontinentieklachten van urine en faeces. Bij neurologisch onderzoek bleek er sprake van een paraparese aan de benen, hyperreflexie en pathologische reflexen. Op grond van deze bevindingen werd een MRI van de cervicale wervelkolom verricht. Er bleek sprake van een cervicale myelopathie. Klaagster is op 14 november 2008 geopereerd. Verweerder zag klaagster voor het laatst op 17 november 2008 in consult. In verband met een incompleet dwarslaesie beeld werd klaagster op 10 december 2008 overgeplaatst naar de E. voor verdere revalidatie.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- het volgende.

De klacht ziet op een zogenaamde delay in het stellen van de juiste diagnose en met name op het niet uitvoeren van adequaat en zorgvuldig medisch onderzoek door verweerder.

Er is nagelaten goed onderzoek te doen waar de klachten vandaan kwamen en er zijn niet tijdig foto’s genomen, dan wel is er niet tijdig gehandeld. Klaagster heeft haar klachten van incontinentie tijdig gemeld aan verweerder en dit was een belangrijke indicatie dat de gezondheidsituatie van klaagster slechter werd, althans dat er medisch gezien iets grondig mis was met klaagster. Verweerder heeft dit niet opgepikt en dit verwijt klaagster hem. Toen de juiste diagnose is gesteld, was het helaas te laat. Klaagster is thans gekluisterd aan een rolstoel en ondervindt nog altijd ernstige medische beperkingen door het onzorgvuldig handelen van verweerder.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- het volgende aan. Verweerder kan zich, gezien het uiteindelijke ziekteverloop, de boosheid en teleurstelling van klaagster goed voorstellen. Ook verweerder vindt het bijzonder spijtig dat er bij klaagster uiteindelijk toch sprake bleek te zijn van cervicale problematiek en zij thans gekluisterd is aan een rolstoel en nog immer beperkingen ondervindt. Desalniettemin is verweerder van oordeel dat hij niet heeft gehandeld in strijd met de op hem rustende zorgplicht, als bedoeld in artikel 47 Wet BIG. Op de momenten dat verweerder klaagster zag, bestond er geen reden om te denken dat er bij klaagster sprake was van een ernstig somatische ziektebeeld dat nader (beeldvormend) onderzoek vereiste. Op 24 april en 3 juli 2008 werd klaagster op verzoek van de neuroloog door verweerder gezien. In beide gevallen was klaagster uitgebreid door de neuroloog onderzocht. De neuroloog had geen objectieve neurologische afwijkingen vastgesteld. Op 24 april 2008 heeft verweerder klaagster lichamelijk onderzocht, waarbij ook hij geen aanwijzingen vond voor cervicale myelopathie of ander neurologisch lijden. Voor verweerder bestond op dat moment dan ook geen reden om nader diagnostisch onderzoek (zoals het maken van foto’s) te laten verrichten. Verweerder zag klaagster op 3 juli 2008 opnieuw. Verweerder heeft toen geen lichamelijk onderzoek verricht, omdat klaagster twee dagen daarvoor door de neuroloog was onderzocht. Klaagster heeft toen klachten van incontinentie vermeld. Zij liet verweerder toen desgevraagd weten dat zij in verband met deze klachten reeds onder controle en behandeling van de uroloog stond. Voor verweerder bestond er derhalve op dat moment geen reden om ten aanzien van deze klachten verdere actie te ondernemen. Op 5 september 2008 werd klaagster gezien door een collega van verweerder, ook toen maakte zij melding van incontinentie klachten. De verpleegkundige rapportage vermeldde echter regelmatige diurese op de postoel. Omdat bekend was dat klaagster al langer onder behandeling en controle van de uroloog stond, is ook toen geen verdere actie ondernomen. Verweerder heeft als supervisor geen aanleiding gezien het beleid van zijn collega te wijzigen. Achteraf bezien moet er, op de momenten dat verweerder klaagster zag, al een stenose van het cervicale wervelkanaal zijn geweest. Dit was echter waarschijnlijk asymptomatisch. Het beeld is pas duidelijk geworden na de val van klaagster die leidde tot de opname op 21 oktober 2008.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1 Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2 Voor zover de klacht er op ziet dat verweerder ten onrechte geen verder (beeldvormend) onderzoek heeft gedaan/laten doen teneinde een neurologische oorzaak voor de klachten van klaagster te vinden of uit te sluiten, wordt als volgt overwogen. Het ligt primair op de weg van de neuroloog om neurologisch onderzoek te doen en te bepalen welk diagnostisch onderzoek noodzakelijk of gewenst is. Dat is niet de taak van verweerder als revalidatiearts. Dat verweerder na verwijzing door de neuroloog zelf ook nog neurologisch onderzoek heeft verricht is zorgvuldig. Net als de neuroloog, heeft ook verweerder daarbij geen neurologische afwijkingen gevonden, noch aanwijzingen die wezen op neurologisch lijden in het algemeen en/of een cervicale stenose of cervicale myelopathie in het bijzonder. Op het moment dat verweerder klaagster voor de tweede maal zag, te weten op 3 juli 2008 heeft hij, wetende dat klaagster twee dagen tevoren nog door de neuroloog was onderzocht, eigen neurologisch onderzoek achterwege mogen laten. Er was derhalve ook geen reden voor verweerder om nader (beeldvormend) onderzoek te laten verrichten dan wel klaagster terug te verwijzen naar de neuroloog.

Ook de mededeling dat klaagster incontinent was, heeft geen aanleiding voor nader onderzoek hoeven zijn nu verweerder zich er van heeft vergewist dat klaagster reeds bij de uroloog onder behandeling was en hij, zoals hij desgevraagd ter zitting heeft medegedeeld, ook in het systeem van het ziekenhuis heeft gekeken naar de bevindingen van de uroloog met betrekking tot klaagster. Daarbij is hem gebleken dat er volgens de uroloog geen aanwijzingen waren voor een neurogene blaasstoornis.

Nu er neurologisch geen afwijkingen werden gevonden en er aanwijzingen waren voor een mogelijke psychische oorzaak voor de klachten van klaagster, heeft verweerder vanuit zijn discipline die mogelijkheid terecht met klaagster besproken en, na het daartoe op 3 juli 2008 met haar gevoerde gesprek, tot verwijzing naar een centrum voor psychosomatiek kunnen overgaan.

5.3 Op 4 september 2008 is klaagster gezien door een revalidatiearts in opleiding, die reeds in zijn laatste jaar van de opleiding werkzaam was. Verweerder heeft als supervisor op de bevindingen van de arts-assistent, die deze met verweerder heeft besproken, mogen vertrouwen. Temeer nu de incontinentieklachten eerder waren besproken en verweerder zich er eerder van had vergewist dat klaagster reeds bij een uroloog in behandeling was, hoefde ook de incontinentie toen geen aanleiding te zijn voor nader onderzoek dan wel (terug)verwijzing naar de neuroloog.

5.4 Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, dient de klacht als zijnde ongegrond, te worden afgewezen.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 In hoger beroep heeft klaagster haar klacht herhaald en nader toegelicht. Zij concludeert tot gegrond verklaring van het beroep.

4.2 De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3 De behandeling van de zaak in hoger beroep heeft het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten of tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg, zodat het beroep moet worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. E.J. van Sandick, voorzitter, prof. mr. J. Legemaate

en mr. A. Smeeïng-van Hees, leden-juristen en dr. C.C. Tijssen en dr. M.M. Veering, leden- beroepsgenoten en mr. M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 27 mei 2014. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.