ECLI:NL:TGZCTG:2014:219 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2013.185

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2014:219
Datum uitspraak:	27-05-2014
Datum publicatie:	27-05-2014
Zaaknummer(s):	c2013.185
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Bij klager is in 2005 de diagnose Bechterew gesteld. Klager is in 2007 door een collega van de arts naar haar doorverwezen om mee te doen aan een onderzoek (de zgn. GLAS-studie). In datzelfde jaar is bij klager Multiple Sclerose vastgesteld. Klager verwijt de arts dat zij hem ten onrechte het medicijn Etanercerpt heeft voorgeschreven, nu hij naar zijn mening niet aan de criteria voldeed en voorts dat de informatie die hem is verstrekt over het onderzoek en de deelname daaraan onjuist en onvolledig zijn geweest. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2013.185 van:

A., wonende te B.,

appellant, klager in eerste aanleg,

tegen

C., reumatoloog en internist, Wonende te D.,

verweerster in beide instanties,gemachtigde: mr. M.L. Warner.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klager - heeft op 15 mei 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Groningen tegen C. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 22 januari 2013, onder nummer G2012/38 heeft dat College de klacht ongegrond verklaard.

Klager is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 27 maart 2014, waar zijn verschenen klager en de arts, bijgestaan door mr. Warner voornoemd.

Klager heeft zijn standpunten toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

2. Vaststaande feiten

2.1

In juli 2005 is bij klager de diagnose M. Bechterew gesteld. Hij is sinds 1999 bekend in het E. op de afdeling Reumatologie.

2.2

Verweerder zag klager voor het eerst in 2007, nadat hij was doorverwezen door een collega-reumatoloog. Klager ging toen meedoen aan een onderzoek door verweerster, de Groningen-Leeuwarden Ankylosing Spondylitis-studie (GLAS-studie), waarbij wordt gekeken naar de effecten van TNFα-blokkers bij patiënten met de ziekte van Bechterew.

2.3

In datzelfde jaar is de diagnose Multiple Sclerose bij klager gesteld.

3. De klacht

3.1

Klager brengt naar voren dat verweerder hem ten onrechte het middel Etanercerpt (Enbrel) heeft voorgeschreven. Naar zijn mening voldeed hij niet aan de criteria daarvoor.

3.2

Klager stelt dat de informatie die hem is vertrekt over het GLAS-onderzoek en de deelname daaraan onjuist en onvolledig is geweest. Hij verkeerde in de vooronderstelling dat hij volledig beschermd was tegen risico’s die aan deelname aan dat onderzoek verbonden waren of konden zijn. Voorts maakt hij er bezwaar tegen dat het voorschrijven van Enbrel afhankelijk was gesteld van deelname aan de GLAS-studie

4. Het verweer

4.1

Volgens de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie van juli 2004 voor het voorschrijven van Etanercept (ENbrel) geldt dat er sprake moet zijn van de diagnose AS (Bechterew) volgens de Modified New York Criteria. Klager voldeed aan deze voorwaarde.

4.2

De patiënteninformatie die was opgesteld door de hoofdonderzoeker is door de F. goedgekeurd. Verweerster ging er daarom vanuit en mocht ervan uitgaan dat deze informatie voldeed aan de gestelde eisen. Anders dan klager stelt, was deelname aan het onderzoek geen voorwaarde voor het voorschrijven van het desbetreffende middel.

5. Beoordeling van de klacht

5.1

Klager stelt ter toelichting op het eerste klachtonderdeel dat hij door verweerder ten onrechte met Etanercept (Enbrel) behandeld is omdat hij niet voldeed aan de criteria hiervoor, te weten de Modified New York criteria for ankylosing spondylitis (1984). Hij beroept zich op het feit dat de afwijkingen gezien aan de sacro-iliacaal (SI) gewrichten op de röntgenfoto’s van het bekken onvoldoende ernstig waren om behandeling met Etanercept te rechtvaardigen. Er zijn aan de stukken verslagen en bekkenfoto’s van verschillende radiologen bijgevoegd van 6/11/92 ( “beeld enigszins suspect voor sacro-ileitis”); 27/5/05 ( “ Re SI-gewricht normaal; Li kan passen bij sacro-ileitis”) ; 17/1/2007 (“ ongewijzigd minimale erosieve afwijkingen rond Li SI-gewricht “); 1/7/2009 (“ geen aanwijzingen voor sacro-ileitis”). Dit contrasteert met de beschrijvingen door de behandelende reumatologen: 20/7/2005: prof. G.: Li beeld passend bij sacro-ileitis, rechts geen overtuigende sacro-ileitis, mogelijk lichte onregelmatigheden in de begrenzing. 20/1/2006: Drs. H.: verdenking dubbelzijdige sacro-ileitis. 6/3/2007: Dr. C.: dubbelzijdige sacro-ileitis graad II, Li iets meer uitgesproken dan Re. 20/08/2009: Dr. C.: idem als in 2007.

Voor de diagnose “definite ankylosing spondylitis“ is het radiologisch criterium sacro-ileitis gr. II beiderzijds of 3-4 eenzijdig. Klager stelt dat er nooit een dubbelzijdige ontsteking van de SI-gewrichten is vastgesteld. Verweerder werpt tegen dat de beoordeling van Röntgenfoto’s van de SI-gewrichten lastig is en een grote variabiliteit kent, zowel voor wat betreft de verschillen tussen twee of meer observatoren als binnen dezelfde observator. Er is een sterk subjectief element. Reumatologen kijken bovendien doorgaans anders naar de foto’s dan radiologen, omdat zij de patiënt en diens beperkingen (zoals ontstekingsverschijnselen, problemen met bewegen) goed kennen, terwijl de radioloog het met minder informatie moet doen. Het College kan zich in dit standpunt vinden. Voorts stond en staat de diagnose ankyloserende spondylitis volstrekt niet ter discussie en kwam klager gezien de ernst van zijn klachten, gemeten met de BASDAI en visual analog score (VAS), ook naar het oordeel van het College zeker in aanmerking voor behandeling met Etanercept. Zelfs als de afwijkingen op de Röntgenfoto’s niet eenduidig geclassificeerd konden en kunnen worden als graad II, heeft de reumatoloog terecht klager de “benefit of the doubt” gegeven en behandeling voor zijn klachten gestart met Etanercept. De klacht is daarmee ongegrond.

5.2

Ook het tweede klachtonderdeel is ongegrond. Voor het oordeel dat de aan klager gegeven informatie onjuist of onvolledig is geweest, ziet het College onvoldoende aanknopingspunten. Verweerster heeft haar beleid wat betreft de behandeling van klager in de stukken en ter terechtzitting voldoende overtuigend gemotiveerd en wat klager daartegen heeft ingebracht is onvoldoende. Bij die stand van zaken bestaat er geen aanleiding voor enig tuchtrechtelijk verwijt op dit punt.

Tegenover de gemotiveerde betwisting door verweerster heeft klager onvoldoende aannemelijk gemaakt dat de deelname van klager aan het GLAS-onderzoek voorwaarde was voor verstrekking van Enbrel. Indien deze suggestie er niettemin is geweest, wil dit nog niet zeggen dat verweerster daarop kan worden aangesproken. Feiten of omstandigheden die daartoe aanleiding zouden kunnen geven, zijn niet of onvoldoende gesteld of gebleken.

Het bezwaar van klager ten slotte dat hij anders dan hij meende niet verzekerd bleek te zijn tegen bepaalde risico’s laat het College onbesproken omdat, wat daarvan verder zij, onvoldoende aanknopingspunten bestaan dat verweerster daarvan een verwijt kan worden gemaakt, laat staan een tuchtrechtelijk verwijt.

6. Slotsom

De klacht is in beide onderdelen ongegrond en moet worden afgewezen.

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 In hoger beroep heeft klager zijn klacht herhaald en op onderdelen nader gespecificeerd.

4.2 De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3 Het Centraal Tuchtcollege overweegt als volgt.

De klacht van klager spitst zich, ook in hoger beroep, toe op twee onderdelen, te weten dat hem ten onrechte het middel Etanercept (Enbrel) is voorgeschreven, en voorts dat de informatie die klager is verstrekt over het GLAS-onderzoek en(de risico’s verbonden aan) zijn deelname daaraan onjuist en onvolledig zijn geweest.

4.4 Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat hetgeen klager in hoger beroep heeft aangevoerd geen aanleiding geeft tot de vaststelling van andere feiten dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg.

4.5 Wel hecht het Centraal Tuchtcollege eraan, mede naar aanleiding van de nadere specificatie van de klacht in hoger beroep, het volgende te benadrukken.

Desgevraagd heeft de arts ter zitting verklaard dat zij klager heeft geïnformeerd over het medicijn Enbrel, dat hem een patiëntenfolder is verstrekt en dat de apotheek ook enige instructies en voorlichting heeft gegeven. Klager heeft dit niet bestreden. Reeds omdat destijds, in 2007, niet wetenschappelijk bewezen was dat er enig verband bestond tussen het gebruik van het medicijn (Enbrel) en de ziekte Multiple Sclerose, was de arts, naar oordeel van het Centraal Tuchtcollege, niet gehouden klager hierover specifiek te informeren.

4.6 Klager heeft er verder op gewezen dat de patiënteninformatie over het GLAS-onderzoek op acht punten onvoldoende werd bevonden door de Medische Ethische Toetsingscommissie Groningen. Het Centraal Tuchtcollege is echter van oordeel dat, wat daar verder ook van zij, niet aannemelijk is geworden dat klager door het niet herstellen van die manco’s in de patiënteninformatie in zijn belangen is geschaad en acht de verstrekte patiënteninformatie, gezien de doelstelling van het onderzoek, voldoende adequaat.

4.7 Voor het overige heeft de behandeling in hoger beroep niet geleid tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege, zodat het beroep moet worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. K.E. Mollema, voorzitter,

mr. J.M.T. van der Hoeven-Oud en prof. mr. J. Legemaate, leden-juristen en dr. H.E. Sluiter en prof. dr. J.B.L. Hoekstra, leden-beroepsgenoten en mr. M.W. van Beek, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 27 mei 2014.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.