ECLI:NL:TGZCTG:2014:208 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2011.220

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2014:208
Datum uitspraak:	20-05-2014
Datum publicatie:	21-05-2014
Zaaknummer(s):	c2011.220
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster is de zus van de patiënt die is geopereerd waarbij tumorweefsel is verwijderd teneinde het zicht van het rechter oog te behouden. Daarbij zijn ernstige complicaties opgetreden en de patiënt zware lichamelijke en geestelijke schade heeft opgelopen. Klaagster verwijt de neurochirurg: 1. dat hij onzorgvuldig is geweest in zijn diagnose en tijdens de operatie; 2. onvoldoende en onjuiste informatie heeft verschaft over de risico’s en de gevolgen van de operatie; 3. patiënt grote lichamelijke schade heeft toegebracht; 4 ongeoorloofde druk heeft uitgeoefend ten behoeve van behandelingen die niets met de aandoening van de patiënt te maken hadden en patiënt zeer hebben geschaad of zouden schaden; 5. patiënt, zijn moeder en klaagster grote emotionele schade heeft toegebracht door herhaalde mededelingen over uitzichtloos lijden; 6. herhaaldelijk valse beloften heeft gedaan; 7. het vertrouwen in de medisch stand heeft geschaad. Het RTG heeft de klacht afgewezen en publicatie gelast na het onherroepelijk worden van de beslissing. Het Centraal Tuchtcollege heeft het beroep van klaagster verworpen en de publicatie van de beslissing gelast.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Eindbeslissing in de zaak onder nummer C2011.220 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

tegen

C., neurochirurg, werkzaam te B., verweerder in beide instanties, gemachtigde: mr. H.J.C. Smink, als juriste verbonden aan het D. te B..

1. Verloop van de procedure

Verwezen wordt naar hetgeen is overwogen en beslist in de tussenbeslissing van het Centraal Tuchtcollege van 18 juni 2013, waarbij de zaak tot een nader vast te stellen datum is aangehouden om klaagster in de gelegenheid te stellen om haar beroepsgronden aan te vullen en om de arts in de gelegenheid te stellen om daarop schriftelijk te reageren. Klaagster heeft vervolgens een aanvullend beroepschrift ingediend waarop de arts bij verweerschrift in hoger beroep heeft gereageerd.

Het Centraal Tuchtcollege heeft partijen bij brieven van 3 oktober 2012 ervan in kennis gesteld voornemens te zijn prof. dr. J.A. Grotenhuis, neurochirurg, werkzaam in het UMC St. Radboud te Nijmegen, als deskundige de hierna in 4.3 vermelde vragen ter beantwoording voor te leggen. Partijen hebben zich – klaagster bij brief van 13 oktober 2012 en de arts bij brief van 15 november 2012 van zijn gemachtigde – vervolgens uitgelaten over de voorgenomen benoeming van prof. Grotenhuis en – althans de arts – over de voorgestelde vragen. Klaagster heeft daarbij bezwaar gemaakt tegen de benoeming van prof. Grotenhuis op de grond dat hij indirect betrokken is bij de zaak van klaagster tegen de arts aangezien hij in een interview een collega van de arts, E., heeft aangemerkt als de beste neurochirurg van Nederland. Het Centraal Tuchtcollege heeft bij aan klaagster gerichte brief van 7 november 2012 – waarvan afschrift is verzonden aan de arts – het bezwaar van klaagster verworpen omdat het gestelde feit onvoldoende grond oplevert voor het kennelijk door klaagster ingenomen standpunt dat prof. Grotenhuis in deze zaak niet onpartijdig zou zijn althans de schijn van partijdigheid tegen zich heeft. Vervolgens heeft klaagster bij brief van 17 november 2012 de deskundige een aantal vragen gesteld met verzoek deze in zijn rapport te beantwoorden.

Prof. Grotenhuis heeft in zijn schriftelijk rapport van 25 januari 2014 de hem door het College voorgelegde vragen en de hem door partijen gestelde vragen beantwoord. Dit rapport is bij brieven van 30 januari 2014 aan partijen gezonden teneinde daarop bij voortgezette mondelinge behandeling te kunnen reageren. Vervolgens is de openbare behandeling van het hoger beroep op 18 maart 2014 voortgezet en is de zaak inhoudelijk behandeld. Verschenen zijn klaagster, bijgestaan door haar moeder mevrouw F. en vergezeld van hun juridisch adviseur mr. L.P.A. Zwijnenberg, alsmede de arts bijgestaan door zijn gemachtigde mr. H.J.C. Smink. Voorts is verschenen prof. Dr. J.A. Grotenhuis (neurochirurg) als deskundige voor het Centraal Tuchtcollege. De deskundige heeft desgevraagd toelichting gegeven op genoemde rapportage.

De zaak is over en weer bepleit. Beide partijen hebben dat gedaan aan de hand van pleitnota’s die zij aan het Centraal Tuchtcollege hebben overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

2.1 De in eerste aanleg vastgestelde feiten.

“ 2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klaagster is de zus van de heer G., geboren op 4 april 1963 (hierna: patiënt).

2.2 In maart 2008 heeft in het D. (hierna: D.) poliklinisch een endocrinologische evaluatie plaatsgevonden van patiënt. Bij aanvullend MRI-onderzoek werd een verdacht proces in de sellabodem gevonden, die chiasmacompressie liet zien. De chiasmacompressie werd als bedreigend voor de visus van het rechter oog beoordeeld. Met patiënt is de mogelijkheid van chirurgie besproken, met als doel weefseldiagnose, locale tumorcontrole en het voorkomen van gezichtsvelduitval en visus achteruitgang.

2.3 In de loop van 2008 is patiënt tweemaal poliklinisch gezien door E., als neurochirurg verbonden aan D.. Bij brief van 2 juni 2008 heeft E. onder meer het volgende aan de huisarts van patiënt bericht:

“Op 29.05.08 zag ik op de polikliniek neurochirurgie uw patiënt de heer G. (…).

Reden van verwijzing/controle:

Patient is onder behandeling bij de endocrinologie i.v.m. hypogonadaal hypogonadisme waarbij bij aanvullend onderzoek een proces in de hypofyse regio gezien is met chiasma compressie.

(…).

Bespreking/beleid:

Gezien de duidelijke chiasma compressie besprak ik de mogelijkheid van een decompressie met verwijdering van tumorweefsel en de mogelijkheid voor PA onderzoek. De te verwachte resultaten en mogelijke complicaties sprak ik met hem door. (…).”

2.4 Op 22 januari 2009 is patiënt opgenomen in D. voor de operatie die gepland was voor 23 januari 2009. Op 22 januari heeft verweerder de op handen zijnde ingreep met patiënt, in aanwezigheid van klaagster en de moeder van patiënt, besproken.

2.5 Op 23 januari 2009 om 12.30 uur is patiënt door verweerder geopereerd. In het operatieverslag is onder meer het volgende vermeld:

“(…). Op geleide van de navigatie wordt de sellabodem geopend waarbij ook met de punch gewerkt wordt. Er is nu uit de dura aan de klivuszijde veneus bloedverlies dat met patty’s redelijk tot staan gebracht kan worden. (…). Met verschillende curetten wordt nu weefsel weggehaald dat er toch het meest uitziet als adenoomweefsel. Hiervan worden stukjes verzameld voor neuropathologisch onderzoek. Hoewel de ingreep af en toe bemoeilijkt wordt door veneus bloedverlies uit de durarand gelukt het toch om een aardig overzicht te krijgen en gaandeweg een decompressie te verrichten waar af en toe redelijke stukken adenoomweefsel worden verwijderd. (…).”

2.6 Na de operatie bleek dat bij patiënt een verwijde pupil van het linker oog en een iets vervormde pupil van het rechter oog te zien was. Verweerder heeft een spoed CT-scan ter uitsluiting van een nabloeding bij patiënt laten maken. Verweerder heeft patiënt op 18.30 uur neurologisch beoordeeld. Patiënt vertoonde beiderzijds nagenoeg volledige uitval van de N.III. Verweerder heeft vervolgens klaagster gebeld en meegedeeld dat zich een complicatie had voorgedaan. Patiënt is overgeplaatst naar de afdeling medium care. Binnen enkele uren raakte patiënt comateus. De dienstdoende neurochirurg, H., heeft een spoed MRI-scan laten uitvoeren. Hierop waren tekenen van ischemie in het diencephalon en bloedingen in de hersenstam te zien.

2.7 De dag na de operatie heeft verweerder met klaagster en de moeder van patiënt gesproken over de vasculaire complicaties bij patiënt.

2.8 De pathologisch-anatomische diagnose luidde: pilocytair Astrocytoom.

2.9 In verband met persisterende liquorlekkage werd patiënt nog tweemaal (op

5 maart 2009 en op 14 maart 2009) geopereerd. Bij de tweede operatie werd tevens een Externe Lumbale Drain (ELD) geplaatst.

2.10 Op 9 maart 2009 is een PEG-sonde bij patiënt geplaatst wegens problemen met de slikfunctie. Op 23 april 2009 is een Port-a-cath bij patiënt aangebracht, die medio juli 2009 weer is verwijderd.

2.11 Na de operatie ontwikkelde patiënt diverse complicaties, zoals gedaald bewustzijn, dubbelzijdige N.III uitval, slikstoornissen, een hemiparese rechts, diabetes insipidus en een passagère nierfunctiestoornis.

2.12 Een geplande overplaatsing van patiënt naar revalidatiecentrum I. is driemaal niet doorgegaan.

2.13 Op 20 juli 2009 is patiënt overgeplaatst naar het J.-Ziekenhuis te K..

2.2 De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer houden het volgende in.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

1. onzorgvuldig is geweest in zijn diagnose en tijdens de operatie;

2. onvoldoende en onjuiste informatie heeft verschaft over de risico’s en de gevolgen van de operatie;

3. patiënt grote lichamelijke schade heeft toegebracht;

4. ongeoorloofde druk heeft uitgeoefend ten behoeve van behandelingen die niets met de aandoening van patiënt te maken hadden, patiënt zeer hebben geschaad (port-a-cath) of zouden schaden (duodendumsonde, proefmedicijnen);

5. patiënt, de moeder van patiënt en klaagster grote emotionele schade heeft toegebracht door herhaalde mededelingen over uitzichtloos lijden;

6. herhaaldelijk valse beloften heeft gedaan;

7. het vertrouwen van patiënt, de moeder van patiënt en klaagster in de medische stand ernstig heeft geschaad.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

2.3 Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

5. De overwegingen van het college

5.1 Ten aanzien van de eerste drie klachtonderdelen.

Voldoende is komen vast te staan dat patiënt, de moeder van patiënt en klaagster zijn voorgelicht omtrent en gewezen op de mogelijke risico’s verbonden aan de bij patiënt uitgevoerde ingreep. Patiënt is voorafgaand aan de operatie tweemaal poliklinisch gezien door E., die hem heeft gewezen op de mogelijke complicaties, hetgeen ook wordt bevestigd in haar brief van 2 juni 2008 aan de huisarts van patiënt. Verweerder heeft ter terechtzitting voldoende gemotiveerd uiteengezet dat hij tijdens het gesprek van 22 januari 2009 eveneens de mogelijke risico’s van de operatie met patiënt, de moeder van patiënt en klaagster heeft besproken.

Nu sprake was van een serieuze dreiging voor de visus van het rechter oog was een geldige operatie-indicatie aanwezig.

Verweerder heeft, onder meer op basis van het MRI-onderzoek, redelijkerwijs de waarschijnlijkheidsdiagnose kunnen stellen van een hypofyseadenoom of een craniofaryngeoom.

Verweerder is een ervaren neurochirurg, die sinds 1996 onder andere meer dan 250 hypofyse-operaties verricht. Verweerder heeft tijdens de operatie gebruik gemaakt van neuronavigatie, een techniek ter vergroting van de nauwkeurigheid en veiligheid bij neurochirurgische ingrepen. Tijdens de operatie deed zich veneus bloedverlies voor; er is echter niet gebleken dat de operatie niet verantwoord kon worden voortgezet. Verweerder heeft de tijdens de operatie verrichte handelingen zorgvuldig gedocumenteerd in het operatieverslag. Naar het oordeel van het college heeft verweerder de operatie lege artis uitgevoerd. Postoperatief bleek sprake te zijn van een pilocytair astrocytoom, een tumor die uiterst zeldzaam is op de plaats waar deze bij patiënt werd aangetroffen (nabij de hypofyse). Dat tijdens de operatie zeer ernstige complicaties zijn opgetreden met verstrekkende gevolgen voor patiënt, kan verweerder, die de operatie zorgvuldig heeft uitgevoerd, niet worden verweten. De eerste drie klachtonderdelen zijn ongegrond.

5.2 Ten aanzien van het vierde klachtonderdeel.

Na de operatie traden bij patiënt verschillende ernstige complicaties op; er was sprake van uitval van de N.III, gedaald bewustzijn, slikstoornissen, een passagère nierfunctiestoornis en diabetes insipidus. Verweerder, de andere behandelaars en het verpleegkundig personeel van D. hebben naar het oordeel van het college steeds de zorg verleend, ingrepen toegepast en medicatie toegediend die gelet op de complicaties en de toestand waarin patiënt verkeerde redelijkerwijs noodzakelijk was. Voldoende aannemelijk is geworden dat het feit dat een overplaatsing naar een revalidatiecentrum meerdere malen moest worden uitgesteld verband hield met de omstandigheid dat zich toch weer complicaties voordeden die een uitstel van de overplaatsing in het belang van patiënt noodzakelijk maakten. Dat verweerder ongeoorloofde druk zou hebben uitgeoefend is niet gebleken. Het vierde klachtonderdeel is ongegrond.

5.3 Ten aanzien van het vijfde, zesde en zevende klachtonderdeel.

Verweerder heeft in de eerste maanden na de operatie wekelijks een gesprek (van steeds circa een uur) met klaagster en de moeder van patiënt gevoerd over de optredende complicaties, de diagnostiek en de (voorgenomen) behandeling. Naar het oordeel van het college heeft verweerder na de operatie, met ernstige gevolgen voor patiënt, steeds met veel inzet en betrokkenheid getracht de complexe situatie waarin patiënt zich bevond met de familie te bespreken en voor de familie inzichtelijk te maken. Dat verweerder herhaalde mededelingen heeft gedaan over uitzichtloos lijden of valse beloften heeft gedaan is niet gebleken. Verweerder heeft klaagster en de moeder van patiënt na de operatie op zorgvuldige wijze betrokken bij het verdere verloop met de betreurenswaardige complicaties die optraden. Deze complicaties hadden onder meer het gevolg dat een geplande overplaatsing naar een revalidatiecentrum, in het belang van patiënt, meerdere malen moest worden uitgesteld.

De situatie van patiënt is na overplaatsing naar het J.-Ziekenhuis en later naar I. zichtbaar verbeterd. Hieruit kan echter niet de conclusie worden getrokken dat de zorg die tijdens de opnameperiode in D. is verleend onvoldoende is geweest. Het vijfde, zesde en zevende klachtonderdeel zijn eveneens ongegrond.

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is.

Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

Het vorenstaande laat onverlet dat het college begrijpt dat het dramatische beloop van de ingreep voor de patiënt en klaagster en haar moeder hun leven ingrijpend en blijvend heeft veranderd.

Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt”.

3. Vaststaande feiten en omstandigheden.

Het Centraal Tuchtcollege gaat voor de beoordeling van het hoger beroep uit van de feiten en de omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hierboven onder 2.1 staan weergegeven.

4. Beoordeling van het hoger beroep.

Procedure

4.1 Klaagster beoogt de zaak in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege ter beoordeling voor te leggen. Hetgeen zij daartoe heeft aangevoerd komt in essentie neer op een herhaling van de stellingen die zij reeds in eerste aanleg heeft geuit. Zij concludeert – zakelijk weergegeven – tot gegrond verklaring van haar klachten en tot de oplegging van passende tuchtrechtelijke maatregelen.

4.2 De arts heeft in hoger beroep gemotiveerd verweer gevoerd. Hij concludeert – zakelijk weergegeven – tot afwijzing van de klacht in alle onderdelen en bekrachtiging van de bestreden uitspraak.

Beoordeling.

Klachtonderdelen 1 - 3

4.3 Hierna zullen de klachtonderdelen worden behandeld aan de hand van het rapport van de deskundige prof. Grotenhuis.

4.4 De door het Centraal Tuchtcollege aan de deskundige prof. Grotenhuis gestelde vragen 2, 3, 4, 5, en 6 betreffen met name klachtonderdeel 1 dat betrekking heeft op de door de arts gestelde diagnose en de door hem uitgevoerde operatie. De bevindingen van de deskundige ten aanzien van die onderwerpen zijn ook van beslissende invloed op de beoordeling van klachtonderdeel 2 en klachtonderdeel 3. Klachtonderdeel 2 betreft immers de omvang en inhoud van de in dit geval bestaande informatieplicht van de arts (i.v.m. informed consent van de patiënt) welke afhankelijk is van de diagnose die de arts lege artis had behoren te stellen en de op basis van die diagnose beoogde behandeling van de patiënt. Klachtonderdeel 3 gaat uit van ‘ernstige schade’ die, naar klaagster stelt, de arts door zijn handelen aan de patiënt heeft toegebracht. Daarbij doelt klaagster op de schade als gevolg van een onjuiste diagnose, onvoldoende preoperatieve informatie en een verkeerd uitgevoerde operatie door de arts. Het oordeel over dit klachtonderdeel hangt dus eveneens af van de beoordeling van klachtonderdeel 1.

4.5 De genoemde vragen 2 – 6 en de daarop door de deskundige gegeven antwoorden worden hierna in 4.6 – waar nodig samengevat - weergegeven. Daarbij moet het volgende worden aangetekend.

(a) De antwoorden van de deskundige berusten op hetgeen de deskundige overweegt in het eerste deel van zijn rapport (het ‘geneeskundig rapport’), in het bijzonder onder 1.c (beoordeling beeldvormend onderzoek) en 1.d (wetenschappelijke beschouwing). De antwoorden van de deskundige moeten daarom worden begrepen in het licht van met name de in die twee paragrafen gegeven uiteenzettingen.

(b) Waar de deskundige in de antwoorden spreekt over ‘pilocytair astrocytoom c.q. pituicytoom’ moet dit aldus worden verstaan dat hij in paragraaf 1.d (p. 19-20), kort samengevat, schrijft dat op basis van het nader onderzoek van het tumormateriaal van de patiënt door L., neuropatholoog aan het M. en aan het D., de aanvankelijke PA-diagnose pilocytair of diffuus astrocytoom onwaarschijnlijk is en dat men eerder de diagnose pituicytoom moet overwegen.

(c) Het Centraal Tuchtcollege heeft de deskundige met vraag 1 de algemene vraag gesteld:

heeft de betrokken neurochirurg c.q. hebben de betrokken specialisten bij de behandeling/diagnostiek van de patiënt op enig moment naar uw oordeel onzorgvuldig gehandeld in die zin dat er niet is gehandeld zoals van een redelijk bekwaam vakgenoot onder dezelfde omstandigheden mag worden verwacht? De deskundige heeft daarop geantwoord dat hij op grond van de hem uit het dossier ter beschikking staande gegevens niet anders kan concluderen dan dat de arts bij de diagnostiek en behandeling van de patiënt heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam beroepsgenoot onder dezelfde omstandigheden verwacht had mogen worden. Wat betreft de diagnostiek en de operatie, en daarmee de klachtonderdelen 1-3, moet dit algemene antwoord gelezen worden in het licht van de uitwerking daarvan in de antwoorden op de vragen 2 – 6.

4.6.1 Vraag 2. Heeft de betrokken neurochirurg enige vorm van diagnostiek nagelaten die eerder had kunnen leiden tot de diagnose pilocytair astrocytoom? Mocht dit het geval zijn, kunt u dan aangeven hoe er dan wel had moeten worden gehandeld?

Antwoord deskundige : Het antwoord op deze vraag is een eenduidig nee. Zoals ook uit de literatuur is gebleken en ook overeenkomend met mijn eigen ervaring is het vrijwel onmogelijk om de diagnose pilocytair astrocytoom c.q. pituicytoom op basis van scans met zekerheid te stellen. Uit de mij ter beschikking staande gegevens bleek dat de arts op basis van de scan ook niet primair aan een adenoom heeft gedacht maar eerder aan een craniofaryngeoom.

4.6.2 Vraag 3. Wezen de uitslagen van CT-scan en MRI voor een redelijk bekwaam en redelijk handelend neurochirurg richting een adenoom of een craniofaryngeoom en hoefde pilocytair astrocytoom niet in deze differentiaaldiagnose opgenomen te worden?

Antwoord deskundige: De uitslagen van CT-scan en MRI wezen zeker meer in de richting van een craniofaryngeoom dan van een adenoom. De differentiaaldiagnose is buiten de meest voorkomende laesies ter plaatse zeer uitgebreid maar aangezien de karakteristieken van de verschillende soorten afwijkingen zeer op elkaar kunnen lijken is het vrijwel onmogelijk om dit op voorhand al met zekerheid vast te stellen en daarnaast is de behandeling in het geval van een chiasma compressie hetzelfde, namelijk een chirurgische verwijdering van de afwijking dan wel decompressie.

4.6.3 Vraag 4. Indien de diagnose pilocytair astrocytoom eerder was gesteld, had dit dan geleid tot andersoortig handelen c.q. nalaten van handelen?

Antwoord deskundige : Een pilocytair astrocytoom c.q. pituicytoom dat compressie geeft op het chiasma dient operatief behandeld te worden. Dus ook als deze diagnose voorafgaand aan de ingreep zou zijn overwogen of zou zijn vastgesteld, zou er niet anders gehandeld zijn aangezien er dan nog steeds een operatieve indicatie had bestaan.

4.6.4 Vraag 5. Heeft de betrokken neurochirurg zich gehouden naar in die tijd (2008) geldende normen c.q. richtlijnen zoals die toen in de literatuur werden aangegeven? Mocht deze vraag ontkennend worden beantwoord, kunt u dan aangeven hoe er dan wel had moeten worden gehandeld?

Antwoord deskundige : Er waren noch in 2008, noch daarvoor, noch daarna, schriftelijk vastgelegde richtlijnen of protocollen ten aanzien van diagnostiek en operatieve behandeling van hypofysaire aandoeningen. Pas vrij recent is een hypofyseprotocol door de verschillende betrokken wetenschappelijke vakverenigingen opgesteld en de verwachting is dat dit in de loop van 2014 door alle betrokken partijen zal worden geaccordeerd. In 2008 bestonden er wel hypofyseprotocollen die opgesteld waren door buitenlandse wetenschappelijke vakverenigingen. Hoewel deze dus niet de status hadden van richtlijn of protocol in Nederland, kan men daaruit wel destilleren wat binnen de neurochirurgie als gebruikelijk voor de behandeling van tumoren in het hypofysegebied gold. Dit meewegende kan men hier wel oordelen over de destijds geldende professionele standaard, die dan gedefinieerd wordt als het handelen van een redelijk bekwame beroepsgenoot onder gelijke omstandigheden. Bij een ruimte-innemend proces in de hypofyse met uitbreiding naar suprasellair en met op de scan vastgestelde compressie van het chiasma bestaat zowel volgens de destijds geldende professionele standaard als de huidige professionele standaard een operatie-indicatie. Het alternatief, namelijk een afwachtende houding waarin pas wordt ingegrepen als er een daling van de visus of uitval van gezichtsveld optreedt, wordt door de beroepsgroep als een tweede keus gezien en dan alleen voor patiënten met een verhoogd operatierisico (zoals bijvoorbeeld op basis van hoge leeftijd of ernstige cardiale of pulmonale problematiek). Op basis van het hier gestelde en ook onder paragraaf 1.d. genoemde, kan ik niet anders vaststellen dan dat de betrokken neurochirurg heeft gehandeld conform de professionele standaard.

4.6.5 Vraag 6. Heeft de neurochirurg de ingreep bij de heer G. lege artis uitgevoerd? Mocht deze vraag ontkennend worden beantwoord, kunt u dan aangeven hoe er dan wel had moeten worden gehandeld?

Antwoord deskundige : Het operatieverslag beschrijft gedetailleerd en zorgvuldig het verloop van de uitgevoerde ingreep. Ook de duur van de ingreep is geheel zoals men van een dergelijke ingreep zou verwachten. Uit deze gegevens kan ik niet anders concluderen dan dat de ingreep lege artis werd uitgevoerd.

4.7 In het licht van de overige inhoud van het rapport van de deskundige, waaronder de antwoorden van de deskundige op de door partijen naar aanleiding van de vragen 2 – 6 gestelde vragen, alsmede gelet op hetgeen ter zitting met betrekking tot de klachtonderdelen 1 – 3 is gebleken, verenigt het Centraal Tuchtcollege zich met de hiervoor weergeven bevindingen van de deskundige. Deze klachtonderdelen kunnen daarom ook in hoger beroep geen doel treffen.

Klachtonderdelen 4 - 7

4.8 De klachtonderdelen 4 – 7 betreffen het handelen van de arts na de operatie. Daarop heeft vraag 7 aan de deskundige betrekking en het antwoord van de deskundige op de algemene slotvraag 8.

4.9.1 Vraag 7. Heeft de neurochirurg na de ingreep zorgvuldig gehandeld? Indien u meent dat van onzorgvuldig handelen sprake is, wilt u dan zo uitvoerig en gemotiveerd mogelijk aangeven waaruit dit onzorgvuldig handelen heeft bestaan en hoe wel gehandeld had moeten worden?

Antwoord deskundige : Op basis van de mij ter beschikking gestelde gegevens kan ik niet anders concluderen dan dat de neurochirurg na de ingreep zorgvuldig heeft gehandeld zoals in een dergelijke onverwachte en ernstige situatie van een redelijk bekwaam en redelijk handelend beroepsgenoot verwacht had mogen worden. Vanaf het eerste moment dat duidelijk werd dat een zeer ernstige complicatie was opgetreden, heeft hij betrokkenheid getoond. Hij heeft direct aansluitend aan de constatering van de uitval een CT-scan laten vervaardigen, hij heeft toen de patiënt aanvankelijk wel goed wakker was de zorg op adequate wijze overgedragen aan de dienstdoende collega en ook nadien hierover contact gehouden. Ook toen de verdere verslechtering intrad en de ernst van de opgetreden complicatie duidelijker werd, heeft hij als hoofdbehandelaar de verdere zorg gecoördineerd en contact met de familie gehouden. Dat door de opeenvolging van complicaties en contact met telkens andere artsen die hierbij betrokken waren de communicatie met de familie uiteindelijk ernstig verstoord is geraakt, is wat de familie betreft invoelbaar maar kan ik niet zien als uiting van onzorgvuldig handelen van de zijde van de behandelende neurochirurg.

4.9.2 Vraag 8 Heeft u na het doornemen van de stukken nog aanvullende opmerkingen die van belang kunnen zijn voor een goede beoordeling van deze casus?

Antwoord deskundige : De chirurgische behandeling van tumoren in het hypofysegebied kent een zeer hoge slagingskans met een zeer laag complicatierisico. Een dergelijke ernstige maar uiterst zeldzame complicatie, die overigens wel in de

literatuur bekend is maar die ik persoonlijk in 33 jaar, gelukkig, nimmer heb hoeven mee te maken, is voor alle betrokkenen een maar moeilijk te accepteren situatie. Patiënt en familie hebben de terechte verwachting op een gunstig beloop en snel herstel maar datzelfde geldt voor de behandelende neurochirurg. De ontreddering die zich van alle betrokkenen in deze casus heeft meester gemaakt, heeft door de ten gevolge van de opgetreden complicatie ingezette cascade van moeilijk behandelbare en aan de familie moeilijk uitlegbare medische problematiek geleid tot verstoring van de communicatie en verlies van het wederzijdse begrip, mede veroorzaakt door het gevoel van machteloosheid zowel bij de familie maar ook bij de behandelende artsen om de ontstane situatie ten goede te keren.

4.10 In het licht van de overige inhoud van het rapport van de deskundige, waaronder het hiervoor in 4.5 (c) vermelde antwoord van de deskundige op vraag 1 en de antwoorden van de deskundige op de door partijen naar aanleiding van vraag 7 gestelde vragen, en gelet op hetgeen ter zitting met betrekking tot de klachtonderdelen 4 - 7 is gebleken, verenigt het Centraal Tuchtcollege zich met de hiervoor weergeven bevindingen van de deskundige. Voor het overige komt het Centraal Tuchtcollege met betrekking tot deze klachtonderdelen tot geen andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege.

Een en ander brengt mee dat de klachtonderdelen 4 – 7 ook in hoger beroep geen doel kunnen treffen.

4.11 Het voorgaande leidt tot verwerping van het beroep.

4.12 Om redenen aan het algemeen belang ontleend, zal de publicatie van deze beslissing worden gelast.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. W.D.H. Asser, voorzitter; mr. L.F. Gerretsen-Visser en mr. G.P.M. van den Dungen, leden-juristen; dr. C.J. Brenkman en dr. R.P. Kleyweg, leden- beroepsgenoten; mr. H.J. Lutgert, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van

20 mei 2014. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.