ECLI:NL:TGZCTG:2014:193 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2013.100

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2014:193
Datum uitspraak:	15-05-2014
Datum publicatie:	15-05-2014
Zaaknummer(s):	c2013.100
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klagers zijn de kinderen van de patiënt die werd behandeld vanwege een oesophaguscarcinoom en zich onverwacht heeft gesuïcideerd. Klagers maken de aangeklaagde waarnemend huisarts, zakelijk weergegeven, de volgende verwijten. De huisarts heeft 1) de NHG standaard M44 Depressieve stoornis in geval van sterk verhoogd suïciderisico niet heeft opgevolgd, 2)geen rekening gehouden met het feit dat patiënt pas 11 dagen Lexapro slikte en daarmee in de gevaarlijke periode zat, 3) geen contact heeft opgenomen met de psychiater, 4) ondanks dat zij de patiënt niet kende, de patiënt zonder zorgvuldig onderzoek naar zijn geestestoestand en zonder overleg met de psychiater naar huis gestuurd 5) geen crisisdienst van het RIAGG/Parnassia ingeroepen, dan wel geen spoedconsult aangevraagd bij de psychiater, 6) geen behandelplan opgesteld en geen contact met hem opgenomen om naar zijn toestand te informeren 7) geen contact opgenomen met de familieleden om met hen te overleggen over de situatie, 8) geen alarm geslagen na de “no show”, 9) na het overlijden geen contact opgenomen met de familie, 10) geen rekening gehouden met de wisselwerking tussen Esomeprazol en Escitalopram, welke medicijnen de patiënt beide innam. Het Regionaal Tuchtcollegewijst de klacht af. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2013.100 van:

1) A., 2) B., 3) C., allen wonende te D.,

4) E. wonende te ’F.,

appellanten, klagers in eerste aanleg,

tegen

G. huisarts, wonende te H.,

verweerster in beide instanties,

gemachtigde: mr. S. Slabbers, jurist bij DAS rechtsbijstand te Amsterdam.

1. Verloop van de procedure

De dames A. en E. en de heren B. en C. - hierna klagers - hebben op 7 maart 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te ‘s-Gravenhage tegen F. - hierna de huisarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 8 januari 2013, onder nummer 2012-047, heeft dat College de klacht in alle onderdelen ongegrond verklaard en afgewezen.

Klagers zijn van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De huisarts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 11 maart 2014, waar zijn verschenen de dames A. en E. en de heer B., bijgestaan door mevrouw L.J. Stenacker, en de huisarts, bijgestaan door

mr. S. Slabbers. De heer C. is niet verschenen.

Mevrouw A. heeft de standpunten van klagers toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

De vader van klagers sub 1 t/m 4, de heer I. (hierna de heer I.), is in de periode medio mei 2011 tot eind juni 2011 behandeld geweest vanwege een oesophaguscarcinoom. Eind juni 2011 kreeg hij last van somberheid en voelde zich vaak angstig en eenzaam. Zijn huisarts heeft hem begin juli 2011 Lexapro en Diazepam voorgeschreven.

Op 25 juli 2011 bezocht de heer I., samen met zijn vriendin (mevrouw J.), de arts die op dat moment voor de huisarts waarnam. Hij had last van depressieve klachten, van suïcidale gedachten en van de bijwerkingen van de medicatie. De arts heeft de dosis Oxazepam verhoogd en hem doorverwezen naar de psychiater met de toezegging dat zij contact zou opnemen met de psychiater. De heer I. kreeg vervolgens een afspraak bij de arts voor controle op

29 juli 2011 (4 dagen later), op welke afspraak hij niet is verschenen. Op vrijdag

29 juli 2011 heeft de heer I. telefonisch contact gehad met de psychiater, die hem mededeelde dat zij (nog) niet was gebeld door de arts. Hij kreeg van de psychiater een afspraak voor 6 september 2011.

Diezelfde middag heeft de heer I. zich met een jachtgeweer van het leven beroofd .

3. De klacht

Klagers verwijten de arts zakelijk weergegeven, dat zij:

3.1 de NHG Standaard M44 Depressieve stoornis in geval van sterk verhoogd suïciderisico niet heeft opgevolgd;

3.2 geen rekening heeft gehouden met het feit dat de heer I. pas 11 dagen Lexapro slikte en daarmee in de ‘gevaarlijke periode’ zat;

3.3 geen contact heeft opgenomen met de psychiater;

3.4 ondanks dat zij de heer I. niet kende, hem zonder zorgvuldig onderzoek naar zijn geestestoestand en zonder overleg met de psychiater, op 25 juli 2011 naar huis heeft gestuurd;

3.5 geen crisisdienst van het RIAGG/Parnassia heeft ingeroepen, dan wel geen spoedconsult heeft aangevraagd bij de psychiater;

3.6 geen behandelplan heeft opgesteld ten behoeve van de begeleiding van de heer I.. Ook heeft zij na 25 juli 2011 geen contact opgenomen met de heer I. om naar zijn toestand te informeren;

3.7 geen contact heeft opgenomen met de familieleden van de heer I. om met hen te overleggen over de situatie;

3.8 geen alarm heeft geslagen na “no show” op 29 juli 2011;

3.9 na het overlijden geen contact heeft opgenomen met de familie van de heer I..

3.10 geen rekening heeft gehouden met de wisselwerking tussen Esomeprazol en Escitalopram, welke medicijnen de heer I. beide innam.

Dit laatste klachtonderdeel heeft mevrouw Stenacker in de repliek toegevoegd.

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen betwist. Op hetgeen zij als verweer heeft aangevoerd, zal – voor zover voor de beoordeling van belang – hierna worden ingegaan.

5. De beoordeling

Ter zitting stelde de gemachtigde van de arts de niet-ontvankelijkheid van klagers aan de orde. Zij stelde dat de heer I. een levensgezel had (mevrouw I.), die met uitsluiting van de overige naaste betrekkingen, na overlijden van de patiënt (bij uitsluiting) klachtgerechtigd is.

Het College volgt dit verweer niet. Mevrouw J.. was niet de echtgenote van de heer I. en ter zitting is ook niet duidelijk geworden wat haar positie naast de heer I. wel was. Verder is aannemelijk dat zij kennis heeft genomen van de klacht en daartegen geen bezwaar heeft gemaakt.

Op grond van het bepaalde in artikel 65, lid 1 onder a van de Wet BIG wordt een tuchtzaak aanhangig gemaakt door een schriftelijke klacht van –onder meer – een rechtstreeks belanghebbende. Onder dit begrip vallen in deze zaak klagers als nabestaanden van de overleden patiënt, nu niet gebleken is dat een ander dan zij een sterker rechtstreeks belang bij de klacht heeft. Daarmee zijn de kinderen van de heer I. (klagers sub 1 t/m 4) ontvankelijk in hun klacht.

Beoordeling van de klachtonderdelen:

5.1 de klachtonderdelen 3.1 t/m 3.6

In de NHG Standaard M44 Depressieve stoornis noot 27 onder het kopje “Inschatting suïciderisico” is het volgende vermeld:

“Het onderzoek naar suïcidaal gedrag bestaat uit een gedetailleerde analyse van suïcidegedachten en gebeurtenissen en van relevante bijkomende factoren, zoals stressoren, psychologische factoren en suïcide in de familie.

1. Bij aanwijzingen voor suïcidegedachten moet de inhoud ervan zo concreet mogelijk worden nagevraagd. Vraag in detail naar suïcidale gedachten, intentie, gebeurtenissen in de voorgaande periode (vier tot acht weken) en vooral naar concrete uitgewerkte plannen; vraag naar intensiteit en frequentie: Wat waren precies de gedachten of acties; wanneer, in welke situatie? Hoe lang speelt dit al? Hoe was dit in de laatste weken? Hoe vaak had u deze gedachten? Heeft u terugkerend kwellende gedachten? Wat denkt u op zo’n moment? Wat zijn aanleidingen voor u om zo te denken? Hoeveel tijd bent u per dag bezig met deze gedachten? Heeft u plannen gehad/gemaakt om uzelf iets aan te doen? Hoe ziet dit plan eruit? Heeft u geprobeerd om een einde aan uw leven te maken?

Vraag naar de ruimere voorgeschiedenis om te weten of er eerder episoden zijn geweest met suïcidaal gedrag: Heeft u ooit eerder een periode gehad waarin u deze gedachten gehad? Wat was er toen aan de hand? Heeft u ooit eerder geprobeerd een einde aan uw leven te maken?

Vraag naar de actuele toestand en naar plannen voor de directe toekomst: Hoe ziet de toekomst er voor u uit, of hoe ziet u de toekomst? Wat gaat u doen als u straks weer thuis bent of als ik weg ben?

2. Bijkomende factoren. Stressoren: psychiatrische aandoeningen, psychologische factoren (met name impulsiviteit, agressiviteit, hopeloosheid, uitzichtloosheid en gebrekkige coping), verlieservaringen. Beschermende factoren: levensovertuiging, steunsysteem, inclusief de zorg voor kinderen. Kwetsbaarheidsfactoren: leeftijd, geslacht (mannen van middelbare leeftijd of hoger hebben groot risico), suïcide in de familie, persoonlijkheid [Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ 2012].”

5.2 In het patiëntendossier van de heer I. heeft de arts op 25 juli 2011 het volgende aangetekend:

“25-07-2011 S nu 11 dagen citalopram, erge ups en downs, zou wel alc drinken

maar niet heel veel, in weekend eveniets beter wb initiatief,

echter vandaag heel angstig en somber en veel suïcidale/doods

gedachten, geen plannen, nu goed steunsysteem met vriendin, die maakt zich erge zorgen om deze negatieve uitlatingen, eerder

depressief geweest bij schulden, en daarbij toen op seroxat

razendsnel opgeknapt

O somber, matte mimiek

E depressie

P verw naar K., ik bel haar ook even na, later deze week

retour bij mij, bij toch suïcide gedragingen met spoed arts

waarschuwen, mogl op kruispunt van gebruik, last bijwerkingen

maar toch al 1betere dag

(eerder op die dag) S vriendin belt. Sinds medicatie, Escitalopram 10 mg. gaat het helemaal niet goed. Erg depressief. Vriendin komt mee op consult.”

5.3 Gelet op het verslag van de arts in het patiëntendossier moet worden aangenomen dat de heer I. bij navraag wel suïcidegedachten, doch geen (concrete) plannen had om de suïcide uit te voeren. Ter zitting heeft de arts opgemerkt dat zij tijdens het consult beschikte over het dossier met daarin de voorgeschiedenis van een eerdere depressieve periode, welke periode zij tijdens het consult ook nog ter sprake heeft gebracht. Voorts gaf de arts aan dat de heer I. zich tijdens het consult goed kon verwoorden, niet angstig overkwam, er geen sprake was van totale radeloosheid, er geen ernstige geestelijk nood was en dat hij open stond voor hulp.

Bij onderzoek heeft zij de heer I. omschreven als zijnde “somber, matte mimiek”.

Uit het dossier blijkt voorts dat de arts zich de bijwerkingen van de Citalopram heeft gerealiseerd (“mogl op kruispunt van gebruik, last bijwerkingen maar toch al 1betere dag”). Vanwege de lichte verbetering in het voorafgaande weekend, heeft zij geadviseerd het gebruik van de Citalopram voort te zetten en de eerder voorgeschreven Oxazepam, die de heer I. incidenteel gebruikte, structureel 3x daags in te nemen om de angsten te dempen. Daarnaast heeft zij nagegaan of er een goed steunsysteem was, heeft zij aan de heer I. en mevrouw J. laten weten dat bij suïcidegedragingen met spoed een arts diende te worden gewaarschuwd en heeft zij hem doorverwezen naar de psychiater. Ter controle van de situatie heeft de arts de heer I. uitgenodigd voor haar spreekuur op 29 juli 2011 (4 dagen later).

Helaas is het de arts niet gelukt om mevrouw K. (psychiater) te spreken voordat de heer I. met deze zou spreken. Een brief aan mevrouw K.. was een mogelijkheid geweest, doch dat had het beleid op dat moment zeer vermoedelijk niet veranderd. De veronderstelling van de arts op 25 juli 2011, dat de heer I. niet (concreet) suïcidaal was en dat er geen sprake was van een crisissituatie, is in feite op 29 juli 2011 bevestigd door het gegeven dat mevrouw K. hem na het telefoongesprek die ochtend een afspraak had gegeven voor 6 september 2011(6 weken later) en hem ook niet per direct naar de crisisopvang RIAGG/Parnassia heeft doorverwezen. De consistente dossiervorming, het beleid (voorlopig en gecontroleerd behandelplan in afwachting van de eigen huisarts) en de adviezen van de arts zijn in overeenstemming met de strekking en de bedoeling van voormelde NHG Standaard M44 Depressieve stoornis ook al zou sprake zijn van een sterk verhoogd suïciderisico.

Alles overziend komt het College tot het oordeel dat de arts ten aanzien van de klachtonderdelen 3.1 t/m 3.6 (eerste deel) in deze dramatische gebeurtenis geen verwijt treft en dient te worden afgewezen.

5.4 De arts heeft geen contact opgenomen met de heer I. en zijn familieleden om met hem, respectievelijk hen te overleggen over de situatie (3.6 tweede deel en 3.7).

De heer I., een wilsbekwame meerderjarige patiënt, was tijdens het consult op 25 juli 2011 goed aanspreekbaar. Uit de stukken blijkt niet dat met hem geen overleg is geweest. Bovendien was mevrouw J. (zijn ‘steunsysteem’) bij het consult aanwezig. De arts mocht er vanuit gaan dat de heer I. zelf zijn kinderen op de hoogte zou (laten) stellen; daarin was geen taak weggelegd voor de arts, tenzij haar daar uitdrukkelijk om was gevraagd. Daar is het College echter niet van gebleken. Dit klachtonderdeel dient dan ook te worden afgewezen.

5.5 De arts heeft na het overlijden geen contact opgenomen met de familie van de heer I. (3.8).

Na terugkeer van de eigen huisarts in de praktijk hebben beide artsen in de praktijk besloten gezamenlijk een brief op te stellen gericht aan ‘de nabestaanden in het algemeen’, omdat geen adres van de familieleden bekend was bij de artsen. De bedoeling was deze brief te sturen naar het adres van de heer I..

Dit plan werd ingehaald door het - voor de arts onverwachte - bezoek op 25 augustus 2011 van de kinderen van de heer I. op het spreekuur om te spreken over de dramatische gebeurtenis, de onduidelijkheden en de rol daarin van de arts. Hiermee was er geen noodzaak meer voor een brief aan ‘de nabestaanden in het algemeen’; er had immers contact plaatsgevonden. Dit klachtonderdeel dient dan ook te worden afgewezen

5.6 De arts heeft geen rekening heeft gehouden met de wisselwerking tussen Esomeprazol en Escitalopram, welke medicijnen de heer I. beide innam.

Ten eerste was de arts niet de voorschrijver van deze combinatie van medicijnen. Ten tweede was de voorgeschreven dosering dermate laag dat niet voor het zogeheten ‘serotonerg syndroom’ hoefde te worden gevreesd noch voor toename van de suïcidale gedachten, waarmee ook dit laatste klachtonderdeel dient te worden afgewezen.

De slotsom is dat de klacht in al zijn onderdelen wordt afgewezen. ”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

3.1 Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de volgende feiten die tussen partijen niet in geschil zijn.

3.2 De vader van klagers is wijlen de heer I., geboren 1946 en overleden 2011 (hierna: de heer I.).

3.3 De heer I. is in de periode van medio mei 2011 tot eind juni 2011 behandeld geweest vanwege een oesophaguscarcinoom. Zijn vaste huisarts was de heer L., huisarts te Den Haag. De patiëntenkaart vermeldt op 20 juni 2011:

‘S amc: afgelopen donderdag via endoscopie (nieuwe methode -> geopereed -> lijkt geslaagd te zijn, opgelucht, in juli uitslag PA, -> spannend), heeft ulcogant en nexium. Daarnaast speelt er financieel een heel nare situatie -. Dubbel zorgen, somber en ronduit depresief, coach aangeraden, meneer

antidepressievum P aanstaande maandag pas starten met laxapro. controel 2 weken.

P ESCITALOPRAM TABLET 10MG 15 1D1T ’

3.4 De patiëntenkaart vermeldt op 28 juni 2011, voor zover van belang:

‘P (...) OXAZEPAM TABLET 10MG 30 1-2D1T’

3.5 Op 20 juli 2011 vermeldt de patiëntenkaart het volgende:

‘P ESCITALOPRAM TABLET 10MG 15 1D1T OXAZEPAM TABLET 10MG 30 1-2D1T’

en op 21 juli 2011 vermeldt de patiëntenkaart voor zover van belang het volgende:

‘P ESOMEPRASOL SANDOZ CAPSULE MSR 40MG 180 2D1C’

3.6 Op 25 juli 2011 heeft de heer I., vergezeld van een vriendin mevrouw J., in verband met depressieve klachten de huisarts bezocht die op dat moment waarnam voor huisarts L. Over dat consult vermeldt de patiëntenkaart het volgende:

‘S nu 11 dagen citalopram, erge ups en downs, zou wel alc drinken

maar niet heel veel, in weekend eveniets beter wb initiatief,

echter vandaag heel angstig en somber en veel suïcidale/doods

gedachten, geen plannen, nu goed steunsysteem met vriendin, die maakt zich erge zorgen om deze negatieve uitlatingen, eerder depressief geweest bij schulden, en daarbij toen op seroxat razendsnel opgeknapt

O somber, matte mimiek

E depressie

P verw naar K., ik bel haar ook even na, later deze week

retour bij mij, bij toch suïcide gedragingen met spoed arts

waarschuwen, mogl op kruispunt van gebruik, last bijwerkingen

maar toch al 1betere dag

S vriendin belt. Sinds medicatie, Escitalopram 10 mg. gaat het helemaal niet goed. Erg depressief. Vriendin komt mee op consult.’

3.7 In verband met zijn depressieve klachten, suïcidale gedachten en bijwerkingen van de medicatie heeft de huisarts de dosis Oxazepam verhoogd, heer I. doorverwezen naar de psychiater en vermeld dat zij ook zelf contact zou opnemen met de psychiater.

Er is een vervolgafspraak met de huisarts gemaakt voor controle op 29 juli 2011.

3.8 Op 29 juli 2011 vermeldt de patiëntenkaart:

‘S niet verschenen, volgende week even bellen’

3.9 Op vrijdag 29 juli 2011 heeft de heer I. telefonisch contact opgenomen met de psychiater die hem meedeelde dat zij (nog) niet was gebeld door de huisarts. Er werd een afspraak gemaakt voor 6 september 2011.

3.10 Diezelfde dag, 29 juli 2011, heeft de heer I. zich met een jachtgeweer van het leven beroofd. De huisarts heeft op 2 augustus 2011 van de suïcide vernomen.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 Klagers hebben de in de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege onder 3.1-3.10 genoemde klachten tegen de huisarts ingediend. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klachten afgewezen. Tegen de verwerping door het Regionaal Tuchtcollege (in rov. 5.4) van de onder 3.6, tweede deel, en 3.7 genoemde klachtonderdelen - kort samengevat dat de huisarts na 25 juli 2011 geen contact heeft opgenomen met de heer I. en evenmin contact heeft opgenomen met de familie - is in hoger beroep niet met een grief opgekomen. Deze klachtonderdelen zijn derhalve aan beoordeling door het Centraal Tuchtcollege onttrokken.

4.2 Het beroep keert zich in de eerste plaats tegen de verwerping door het Regionaal Tuchtcollege van de klachtonderdelen 3.1 tot en met 3.6, eerste deel (in rov. 5.1, 5.2 en 5.3). Daarnaast wordt opgekomen tegen de verwerping van de klachtonderdelen 3.8 en 3.9 (in rov. 5.5) en de verwerping van klachtonderdeel 3.10 (in rov. 5.6). Klagers hebben verzocht om deze klachtonderdelen alsnog gegrond te verklaren en om aan de huisarts de maatregelen op te leggen die passen bij de ernst van de nalatigheid en de fatale gevolgen hiervan. De huisarts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3 Het Centraal Tuchtcollege zal de door klagers in hoger beroep aan de orde gestelde oorspronkelijke klachtonderdelen opnieuw beoordelen. In dat verband wordt het volgende voorop gesteld. Bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen gaat het er niet om of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Daarbij zal in een geval als het onderhavige moeten worden geabstraheerd van het droeve feit dat de heer I. zich op 29 juli 2011, vier dagen na het consult bij de huisarts, van het leven heeft beroofd.

De klachtonderdelen 3.1 tot en met 3.6, eerste deel

4.4 De klachtonderdelen strekken ten betoge dat de huisarts niet conform de NHG Standaard M44 Depressieve stoornis heeft gehandeld, dat zij hem zonder zorgvuldig onderzoek weer naar huis heeft gestuurd en de crisisdienst niet heeft ingeschakeld noch een psychiatrisch spoedconsult heeft aangevraagd, dat zij geen behandelplan heeft opgesteld, dat zij geen rekening heeft gehouden met het feit dat de heer I. pas 11 dagen Lexapro slikte en dat zij – anders dan toegezegd – niet zelf contact met de psychiater heeft opgenomen.

4.5 De toepasselijke NHG-Standaard M44 Depressieve stoornis (depressie) betreft, zoals klagers terecht aanvoeren, de eerste herziene versie uit 2003. Daarin is onder meer het volgende bepaald:

· Bent u de laatste tijd wel eens zo ten einde raad dat u denkt: ‘ik wou dat ik niet meer leefde of op een ochtend niet meer wakker werd’? (gedachten aan de dood)

· Denkt u wel eens: ‘ik maak er een eind aan ‘? (suïcidegedachten).

Bij een bevestigend antwoord op de laatste twee vragen probeert de huisarts het suïciderisico te beoordelen door na te gaan hoe sterk de doodswens is, hoe dwingend de suïcidegedachten zijn, of er een uitgewerkt suïcideplan bestaat, of er suïcidepogingen in de familie voorkomen en of er door de patiënt in het verleden reeds suïcidepogingen zijn gedaan. Naarmate een poging recenter heeft plaatsgevonden, neemt de kans op een nieuwe poging toe. Het suïciderisico wordt medebepaald door de ernst en oplosbaarheid van de eventuele psychosociale problematiek.”

4.6 Ter beoordeling ligt de vraag voor of de huisarts aan de hand van de criteria zoals vermeld in de standaard, het suïciderisico weloverwogen heeft beoordeeld.

4.7 Die vraag beantwoordt het Centraal Tuchtcollege bevestigend.

Daartoe wordt het volgende overwogen. Waar Dr. L. op 20 juni 2011 in de door hem geconstateerde depressiviteit van de heer I. nog aanleiding vond medicatie voor te schrijven en een coach aan te raden, heeft de huisarts naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege op basis van haar bevindingen tijdens het consult op 25 juli 2011 een weloverwogen inschatting gemaakt dat naar haar overtuiging geen sterk verhoogd suïciderisico aanwezig was, en heeft zij ervoor kunnen kiezen de heer I. op reguliere wijze te verwijzen naar een psychiater, af te spreken dat zij ook zelf de psychiater zou bellen, een vervolgafspraak te maken voor 29 juli 2011 en de dosering Oxazepam te verhogen. In zoverre kan ook niet worden gezegd dat de huisarts geen ‘behandelplan’ heeft gemaakt. Deze weloverwogen risico inschatting heeft zij, zo blijkt uit het verslag van de huisarts, daarop gebaseerd dat haar tijdens het gesprek weliswaar was gebleken van suïcidale gedachten bij de heer I., maar niet van concrete plannen om zichzelf van het leven te beroven, terwijl de huisarts bovendien concludeerde dat sprake was van een ‘goed steunsysteem met vriendin’. Ter zitting van het Centraal Tuchtcollege heeft de huisarts daaraan toegevoegd dat de heer I. vertelde dat hij de dag ervoor een lange wandeling had gemaakt met de hond, en dat deze mededeling haar een sprankje hoop gaf. Bij die risico inschatting – geen verwijzing voor acute psychiatrische hulp, wel reguliere verwijzing naar de psychiater – past dat de huisarts, nadat zij vergeefs had getracht telefonisch de psychiater te spreken daartoe in die week geen nieuwe poging heeft ondernomen en ook niet direct was gealarmeerd toen de heer I. op de vervolgafspraak niet verscheen.

4.8 Blijkens het verslag van de huisarts slikte de heer I. ‘11 dagen escitalopram’, een antidepressivum dat hem volgens de patiëntenkaart op 20 juni 2011 was voorgeschreven met een dosering van 10 mg 1 maal daags 1 tablet. In het pharmacotherapeutisch compas (www.farmacotherapeutischcompas.nl) wordt als een van de bijwerkingen tijdens de behandeling genoemd mogelijk suïcidaal gedrag of suïcidale gedachten. Als waarschuwing wordt vermeld dat bij suïcidaal gedrag of suïcidale gedachten in de anamnese meer kans op suïcide of suïcidale gedachten bestaat en dat ter voorkoming van suïcidepogingen nauwkeurige observatie noodzakelijk kan zijn in de eerste weken van de therapie. Daarnaast kunnen bij paniekstoornis in het begin van de behandeling de angstgevoelens verergeren. Uit de aantekening in het verslag van de huisarts (‘mogl op kruispunt van gebruik’) maakt het Centraal Tuchtcollege op dat zij de essentie van deze mogelijke bijwerkingen en waarschuwingen voor ogen heeft gehad en bij haar risicobeoordeling heeft betrokken. Daarop duidt ook het gestelde onder 24. en 25. in het verweerschrift in eerste aanleg van de huisarts, en hetgeen klagers daar bij repliek en in appel hebben ingebracht geeft het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding tot een andere beoordeling op dit punt. Het klachtonderdeel faalt mitsdien.

4.9 Het voorgaande brengt naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege mee dat het beroepsmatig handelen van de huisarts op 25 juli 2011 is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening als bedoeld in artikel 47 lid 1 sub a. Wet BIG, en dat de klachtonderdelen falen.

De klachtonderdelen 3.8 en 3.9

4.10 Uit hetgeen hiervoor onder 4.7, slot, is overwogen volgt dat ook klachtonderdeel 3.8 (‘no show’ op 29 juli 2011) niet kan slagen.

4.11 Klachtonderdeel 3.9 verwijt de huisarts dat zij na het overlijden van de heer I. geen contact met de nabestaanden heeft opgenomen. Met klagers is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat een tijdige en adequate reactie van de huisarts – die immers al op 2 augustus 2011 op de hoogte kwam van het overlijden van de heer I. – jegens de nabestaanden zonder meer gepast was geweest. Het uitblijven daarvan oordeelt het Centraal Tuchtcollege evenwel niet zodanig ernstig dat de huisarts daarvan een tuchtrechtelijk verwijt treft.

Het klachtonderdeel 3.10

4.12 Dit klachtonderdeel verwijt de huisarts dat zij geen rekening heeft gehouden met de wisselwerking tussen antidepressivum Escitalopram (Lexapro) en Esomeprazol, een zogenaamde maagzuurremmer. Appellanten hebben er daarbij onder meer op gewezen dat volgens informatie uit het farmacotherapeutisch kompas (www.farmacotherapeutischcompas.nl) voorzichtigheid is geboden met CYP2C19-remmers als cimetidine en omeprazol; cimetidine kan de plasmaspiegel van escitalopram matig (tot 70%) verhogen en omeprazol met 50%.

4.13 Uit het in de patiëntenkaart vermelde verslag van het consult van 25 juli 2011 kan niet worden afgeleid dat de huisarts die gestelde wisselwerking in haar beoordeling heeft betrokken en uit hetgeen zij ter zitting van het Centraal Tuchtcollege heeft verklaard lijkt te volgen dat zij van die gestelde wisselwerking ook niet op de hoogte was. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege kan echter in het midden blijven of de huisarts daarmee wel op de hoogte had moeten zijn, omdat ook als zij die wisselwerking had gekend dat op zichzelf nog niet zou hebben genoopt tot een andere dan de onder 4.7 beschreven risico inschatting, gelet op de door de huisarts op 25 juli 2011 bij de heer I. geconstateerde klachten en het naar aanleiding daarvan door haar ingezette beleid.

4.14 De klacht kan niet slagen.

Slotsom

4.15 Nu de hiervoor besproken klachten geen doel treffen, dient het beroep te worden verworpen.

4.16 Om redenen aan het algemeen belang ontleend, gelast het Centraal Tuchtcollege publicatie van deze beslissing.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, mr. R.A. van der Pol en mr. A. Smeeïng-van Hees, leden-juristen en drs. F.M.M. van Exter en drs. M.G.M. Smid-Oostendorp, leden-beroepsgenoten, en mr. drs. E.E. Rippen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 15 mei 2014. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.