ECLI:NL:TGZCTG:2014:187 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2013.130

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2014:187
Datum uitspraak:	08-05-2014
Datum publicatie:	08-05-2014
Zaaknummer(s):	c2013.130
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Bij klaagster is in 2007 door de aangeklaagde chirurg, borstkanker geconstateerd waarna zij een borstbesparende operatie heeft ondergaan. Nadien is klaagster bestraald en de volgende jaren bij verweerder onder controle gebleven. Vier jaar na de operatie zijn bij klaagster, met een echografie, verdachte plekjes in de borst en lymfeklieren aangetroffen. De uitslag werd, vanwege afwezigheid van verweerder, door een collega van verweerder meegedeeld. Aanvullend onderzoek leverde een slechte prognose op met vermoedelijk uitzaaiingen. Nadat verweerder de uitslag vernam heeft hij een brief aan klaagster geschreven. Klaagster verwijt verweerder dat hij nalatig is geweest in de nacontroles waardoor er nu sprake is van uitzaaiingen. Voorts heeft de brief van verweerder klaagster veel verdriet gedaan en bevat deze een leugen over de echo. Het RTG heeft de klacht afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege heeft het beroep van klaagster verworpen.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2013.130 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: dhr. C. (echtgenoot),

tegen

D., chirurg, wonende te E., verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. V.C.A.A.V. Daniëls, als jurist verbonden aan Stichting VvAA rechtsbijstand te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 7 februari 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te

‘s-Gravenhage tegen chirurg D. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 12 februari 2013, onder nummer 2012-063 heeft dat College de klacht afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 13 februari 2014, waar zijn verschenen de heer C. als gemachtigde van zijn inmiddels overleden echtgenote, vergezeld door zijn beide zonen alsmede de arts, bijgestaan door mr. V.C.A.A.V. Daniels.

De zaak is over en weer door partijen bepleit. De heer C. heeft dat gedaan aan de hand van aantekeningen die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

2.1 De in eerste aanleg vastgestelde feiten.

“2. De feiten

2.1. Op 22 oktober 2007 is klaagster, geboren op 20 juli 1961, na verwijzing door de huisarts, gezien door de arts. Na onderzoek werd bij klaagster de diagnose borstkanker gesteld. Klaagster heeft hierop een borstsparende operatie ondergaan, waarbij drie lymfeklieren werden weggenomen, inclusief de schildwachtersklier.

Bij pathologisch onderzoek werd daarin een enkele kankercel aangetroffen. In multidisciplinair oncologieoverleg, waar de arts aan heeft deelgenomen, is besloten tot bestraling als nabehandeling.

Klaagster heeft vervolgens 34 bestralingen in de F. kliniek ondergaan.

2.2 De daarop volgende jaren heeft nacontrole plaatsgevonden, onder meer in het ziekenhuis van de arts. Klaagster werd het eerste jaar vijfmaal gezien en onderzocht door de mammacareverpleegkundige. Voorts werd bij klaagster regelmatig een mammografie verricht, en wel op 23 juni 2008, 9 maart 2009, 14 december 2009,

20 december 2010 en 19 december 2011. Na de mammografie werd klaagster telkens dezelfde dag gezien door de arts om de uitslag daarvan te bespreken. Bij het consult in 2008 heeft de arts lichamelijk onderzoek aan de borst(regio) uitgevoerd. In de zomermaanden werd klaagster gecontroleerd in de F. Kliniek, laatstelijk op 29 juni 2011.

In de status van klaagster in het ziekenhuis staat vermeld dat er in die periode geen tekenen van tumoractiviteiten waren. De mammografie van 19 december 2011 vermeldt evenmin pathologische afwijkingen.

2.3 Op 20 december 2011 heeft een echografie plaatsgevonden, waarna een biopt is gemaakt van daarbij in de borst en lymfeklieren aangetroffen verdachte plekjes. De uitslag daarvan werd (wegens afwezigheid van de arts) op 28 december 2011 meegedeeld door een collega van de arts; bij klaagster bleek zich een recidief (of een tweede primaire tumor) te hebben ontwikkeld, terwijl ook sprake was van uitzaaiingen in de rechter oksel. Aanvullend onderzoek leverde een slechte prognose op met vermoedelijke uitzaaiingen in de lever en het skelet. De uitslag hiervan is op 6 januari 2012 meegedeeld aan klaagster door een collega van de arts.

2.4 Klaagster heeft een second opinion aangevraagd in het G., waarbij palliatieve chemotherapie werd aangeraden. Volgens klaagster is inmiddels ook sprake van uitzaaiingen in de hersenen.

2.5 Nadat de arts de uitslagen vernam, heeft de arts op 9 januari 2012 een brief aan klaagster geschreven (productie bij klaagschrift).

2.6 Klaagster heeft in het verleden te maken gehad met baarmoederhalskanker (klaagster was toen 29 jaar) en melanoom (in 2008).”

2.2 De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer houden het volgende in.

“3. De klacht

Klaagster verwijt de arts – kort samengevat – dat hij nalatig is geweest in de nacontroles, waardoor zij nu kanker heeft over haar hele lichaam. Daarnaast heeft de brief van 9 januari 2012 haar veel verdriet gedaan en bevat deze een leugen over de echo.

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig zal daarop hieronder worden ingegaan.”

2.3 Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

“5. Beoordeling

5.1 Het College stelt het volgende voorop. Bij de behandeling van kanker, meer specifiek van borstkanker, is in de medische wetenschap sprake van voortschrijdend inzicht. Inmiddels is (protocollair) de behandeling en nabehandeling aanzienlijk agressiever geworden in vergelijking met de methodes in 2007.

Het College stelt vast dat de arts zich bij de operatie, de nabehandeling en -controle heeft gehouden aan de toenmalige richtlijnen en dat afstemming hierover heeft plaatsgevonden in het multidisciplinaire oncologieoverleg. Gelet op het uitblijven van verdachte verschijnselen was controle in afnemende frequentie hierbij toen passend. De eerdere baarmoederhalskanker en het latere melanoom noodzaakte niet tot verdergaande maatregelen, nu er geen aanwijzing is voor enig verband met de borstkanker. In zoverre was klaagster geen risicopatiënte.

5.2 Het verwijt dat de arts bij de nacontrole in het geheel geen lichamelijk onderzoek heeft verricht, is niet komen vast te staan, nu er aanwijzingen zijn dat de arts in 2008 in ieder geval wél lichamelijk onderzoek heeft verricht. Daarnaast heeft de arts met juistheid betoogd dat lichamelijk onderzoek aan de borst(regio) bij nacontrole klinisch weinig toegevoegde waarde heeft. Wél verdient opmerking dat een degelijk onderzoek subjectief positief ervaren kan worden en daarom desondanks zinvol kan zijn. Het uitblijven hiervan wordt overigens niet tuchtrechtelijk verwijtbaar beoordeeld.

5.3 Het verwijt dat bij de nabehandeling niet tevens is gekozen voor chemotherapie, wordt verworpen. Dit was in 2007, gelet op de gunstige uitslag van het pathologisch onderzoek, niet aangewezen. Weliswaar waren in een enkele lymfeklier tumorcellen in de randsinus aangetroffen, maar deze waren zo beperkt in aantal dat dit pragmatisch op juiste gronden (volgens het toenmalig en ook huidig beleid) is aangemerkt als verwaarloosbaar. Niet in geschil is dat chemotherapie op een later moment niet meer zinvol was.

5.4 Het verwijt dat de operateur bij de operatie in 2007 ‘kankercellen heeft doorsneden’ en aldus een kunstfout heeft gemaakt, wordt eveneens verworpen. Mogelijk berust dit verwijt op een verkeerde lezing van het verslag van de patholoog-anatoom van 13 november 2007. Daarin staat als conclusie vermeld dat er sprake was van een ‘ductaal carcinoma in- situ-component met comedonecrose’, die reikt tot in het sneevlak van het laterale kapje. Met ‘carcinoma in-situ-component’ wordt echter niet daadwerkelijk kankerweefsel bedoeld, maar weefsel dat zich nog niet tot kanker had ontwikkeld en zich in de pre-maligne fase bevond. Het doorsnijden hiervan levert geen kunstfout op.

5.5 In het verlengde hiervan ligt het verwijt dat de arts, volgens klaagster ondanks zijn andersluidende belofte, niet zelf heeft geopereerd, maar dat zij in 2007 is geopereerd door een arts in opleiding. Klaagster heeft hiervoor naar haar zeggen geen toestemming verleend.

Blijkens het operatieverslag is dokter H. als operateur en de arts als assistent opgetreden. De arts heeft aangegeven dat zijn ziekenhuis een opleidingsziekenhuis is, waarbij het niet ongebruikelijk is dat chirurgen in opleiding opereren. Patiënten moeten hiermee rekening houden. De arts kan zich naar zijn zeggen niet herinneren of hij heeft toegezegd dat hij persoonlijk als operateur zou optreden.

Het College heeft geen mogelijkheid om vast te stellen wat precies is afgesproken op dit punt, zodat dit verwijt niet is komen vast te staan.

5.6 Omtrent de bejegening door de arts wordt als volgt overwogen. De arts heeft ter zitting aangegeven dat hij de brief van 9 januari 2012 in een opwelling heeft geschreven en dat hij daarmee heeft willen bereiken dat partijen met elkaar om de tafel zouden gaan zitten. Hij heeft ter zitting erkend dat de brief niet de juiste toon heeft gehad en heeft daarvoor zijn excuses aangeboden. Klaagster is met name verdrietig over de kwestie van de echo in die brief. Volgens de brief is deze niet vervaardigd omdat klaagster daarop stond, maar omdat dat gewoon de afspraak was. Klaagster bestrijdt dit en stelt dat zij juist degene is geweest die daartoe het initiatief heeft genomen. Hoe dit precies is gegaan is thans niet meer vast te stellen en ook niet van doorslaggevend belang bij de vraag of er sprake is geweest van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen. Er zijn wel aanwijzingen dat de waarheid in het midden ligt, namelijk dat klaagster daarop heeft aangedrongen en dat de arts daartoe tevens medische redenen heeft gezien.

Hoe dan ook, zoals de arts heeft erkend had de toon van de brief beter gekund en heeft hij zich daarvoor verontschuldigd. Het College ziet onder deze omstandigheden geen grond voor een tuchtrechtelijk verwijt.

5.7 De slotsom van het voorgaande is dat de klacht in al zijn onderdelen faalt en zal worden afgewezen. Voor de volledigheid wordt nog opgemerkt dat, hoe betreurenswaardig ook, bij eerdere ontdekking van het recidief en de uitzaaiingen het beloop van de ziekte waarschijnlijk niet anders zou zijn geweest.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het hoger beroep

Procedure.

4.1 Klaagster is op 31 mei 2013 overleden. Zij heeft haar echtgenoot gemachtigd de procedure in hoger beroep voort te zetten. Het beroep strekt ertoe de zaak in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege ter beoordeling voor te leggen. Hetgeen daartoe wordt aangevoerd komt in essentie neer op een herhaling van de stellingen die klaagster reeds in eerste aanleg heeft geuit.

4.2 De arts heeft in hoger beroep gemotiveerd verweer gevoerd. Hij concludeert - zakelijk weergegeven - tot verwerping van het beroep en tot bevestiging van de bestreden beslissing.

Beoordeling.

4.3 Het Centraal Tuchtcollege wijst er allereerst op dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

4.4 De operatie van klaagster op 7 november 2007 is naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege conform de destijds geldende richtlijnen “lege artis” uitgevoerd. Met het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat er geen kunstfout is gemaakt omdat er geen “ kankercellen zijn doorgesneden”.

4.5 De operatie is verricht door een arts-assistent. Klaagster verwijt de arts dat hij haar had toegezegd de operatie zelf te zullen uitvoeren. Het Centraal Tuchtcollege overweegt, zoals het eerder heeft overwogen o.a. in zaak C 2010.33, als volgt. Het I. Ziekenhuis is een niet-academisch opleidingsziekenhuis. Patiënten worden over de status van het ziekenhuis geïnformeerd door middel van uitreiking van een folder op de polikliniek. Daarbij wordt gewezen op de mogelijkheid dat de operatieve ingreep door een arts-assistent wordt verricht. Dit is overeenkomstig de hierna te noemen beleidsregel.

Artikel 1 onder e van de door de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) vastgestelde en op 1 juli 2006 in werking getreden Beleidsregel AIOS als eerste behandelaar/operateur (thans artikel 9 onder 5 van de op 16 april 2011 in werking getreden Beleidsregels MSRC) luidt: “In beginsel kan een folder, waarin vermeld wordt dat patiënten in het betreffende ziekenhuis door artsen in opleiding tot specialist behandeld kunnen worden, volstaan bij de voorlichting van de patiënt.”

In het poliklinisch verslag staat genoteerd dat op 26 oktober 2007 aan klaagster een folder is meegegeven.

De operatie is, zoals blijkt uit het operatieverslag, uitgevoerd door de arts-assistent H. Klaagster is hiervan, kort voor de operatie, door de arts op de hoogte gesteld. De operatie is verricht onder supervisie en in aanwezigheid van de arts. De arts-assistent was bevoegd en bekwaam om de ingreep uit te voeren. Blijkens de verklaring van de arts ter zitting in hoger beroep was de arts-assistent in het vierde jaar van de zesjarige opleiding tot chirurg en mocht hij dit type operatie verrichten na het tweede opleidingsjaar. Dat de arts klaagster heeft toegezegd haar zelf te opereren en dat vervolgens niet heeft gedaan, is niet komen vast te staan.

4.6 Wat betreft de brief van de arts aan klaagster van 9 januari 2012 merkt het Centraal Tuchtcollege op dat het, met het Regionaal Tuchtcollege, aannemelijk acht dat klaagster gelet op haar lichamelijke klachten op een echografisch onderzoek bij de arts zal hebben aangedrongen maar evenzeer dat de arts daartoe medische redenen heeft gezien. De arts heeft erkend dat zijn brief de juiste toonzetting mist. Hij heeft hiervoor zijn excuses aan klaagster aangeboden. Ter zitting in hoger beroep heeft hij daaraan toegevoegd dat hij niet op deze wijze met klaagster had mogen omgaan en dat hij uit de kritiek op zijn handelen lering heeft getrokken. Het Centraal Tuchtcollege zal niet overgaan tot het opleggen van een maatregel, niet omdat het verwijt zonder grond is, maar omdat zich een omstandigheid heeft voorgedaan waarin, gemeten naar de maatstaf van rechtsoverweging 4.3, het professioneel handelen (beslist) beter had gekund zonder dat de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening zijn overschreden. Het is van belang dat de arts ervan doordrongen is, dat een patiënt naast een medische behandeling ook een zekere mate van empathie verwacht. Als die uitblijft kan dat tot schade in de arts – patiënt relatie leiden.

4.7 Dat de arts op 19 december 2011, toen klaagster op controle kwam met een dikke arm, geen lichamelijk onderzoek heeft gedaan valt hem tuchtrechtelijk niet aan te rekenen nu hij die dag echografisch onderzocht heeft afgesproken. De nacontrole van klaagster was met het lichamelijk onderzoek laatstelijk in juni 2011 door de radiotherapeut van het F., en de mammografie en de echografie van december 2011 in het I. Ziekenhuis adequaat en in lijn met de destijds geldende richtlijn.

4.8 Voor het overige heeft de behandeling van de zaak in hoger beroep het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg, zodat het beroep moet worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. C.H.M.. van Altena, voorzitter,

mr. G.P.M. van den Dungen en mr. J.P. Fokker, leden-juristen en dr. G.J. Clevers en

dr. R.T. Ottow, leden- beroepsgenoten en mr. H.J. Lutgert, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 8 mei 2014. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.