ECLI:NL:TGZCTG:2014:129 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2013.222

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2014:129
Datum uitspraak:	10-04-2014
Datum publicatie:	10-04-2014
Zaaknummer(s):	c2013.222
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht Inspectie tegen arts. De klacht houdt in dat uit inspectiebezoeken is gebleken dat de wijze waarop verweerder praktijk heeft gevoerd in strijd is met de binnen de beroepsgroep geldende normen en eisen voor verantwoorde zorg. Regionaal Tuchtcollege berispt de arts. Principaal hoger beroep Inspectie slaagt. Ten aanzien van de inrichting van de spoed- en visitetas stelt het Centraal Tuchtcollege voorop dat deze zo moet zijn ingericht dat kan worden voldaan aan de voorschriften die zijn neergelegd in de Farmaco-therapeutische richtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties van het Nederlands Huisartsen Genootschap (gepubliceerd in mei 2012). Vast staat dat de tas van de arts niet overeenkomstig deze voorschriften was ingericht. Incidenteel beroep arts verworpen. Doorhaling.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2013.222 van:

INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG,

vertegenwoordigd door drs. A. en mr. B., Inspecteurs voor de Gezondheidszorg, kantoorhoudende te C., appellante in principaal beroep,verweerster in incidenteel beroep,

klaagster in eerste aanleg,

tegen

D., arts, wonende te C.,verweerder in principaal beroep,

appellant in incidenteel beroep, verweerder in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. A.C.H. Jansen, advocaat te Wijchen.

1. Verloop van de procedure

De Inspectie voor de Gezondheidszorg - hierna: klaagster - heeft op 28 september 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen D. - hierna: de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 19 februari 2013, onder nummer 12/368 heeft dat College de klacht deels gegrond verklaard en de arts berispt.

Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep, tevens beroepschrift in incidenteel beroep ingediend. Klaagster heeft een verweerschrift in incidenteel beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 12 februari 2013, waar de vertegenwoordigers van klaagster zijn verschenen, alsmede de huisarts, vertegenwoordigd door zijn gemachtigde.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

“ 2. De feiten.

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1. Verweerder was werkzaam als huisarts te C.. Verweerder is thans 86 jaar.

2.2. Op een verdenking van verweerder dat hij op 3 april 2008 heimelijk en zonder toestemming van een patiënte foto’s heeft gemaakt van haar ontblote onderlichaam is verweerder bij vonnis van 7 oktober 2010 door de politierechter van de rechtbank C. veroordeeld tot een gevangenisstraf voor de duur van 1 maand voorwaardelijk met een proeftijd van 1 jaar. Verder is de vordering van de betreffende patiënte als benadeelde partij toegewezen tot een bedrag van € 250,-.

2.3. Naar aanleiding van de veroordeling van verweerder heeft de Inspectie op

12 november 2010 een gesprek gevoerd met verweerder, in welk gesprek onder meer is afgesproken dat verweerder zijn huisartsenpraktijk zou beëindigen. Verweerder zou zijn registratie als huisarts die zou verlopen per 31 december 2010 niet verlengen. Verweerder heeft toch een verlenging van zijn huisartsenregistratie aangevraagd. Deze aanvraag is aanvankelijk afgewezen. Nadat verweerder deze beslissing had aangevochten, is de verlenging op 13 juni 2012 alsnog voor vijf jaar vanaf 1 januari 2011 verleend.

2.4. Dit college heeft verweerder voor de onder 2.2. vermelde kwestie bij uitspraak van 17 april 2012 een waarschuwing opgelegd. Daarbij is overwogen dat bij de oplegging van de maatregel enerzijds rekening is gehouden met de ernst van het verwijt en anderzijds met de hoge leeftijd van verweerder en de omstandigheid dat verweerder was uitgeschreven uit het huisartsenregister.

2.5. Naar aanleiding van een melding op 17 juli 2012, dat verweerder nog steeds als huisarts werkzaam was, heeft de Inspectie op 23 juli 2012 telefonisch contact opgenomen met verweerder. Vervolgens zijn op 7 augustus en 9 augustus 2012 inspectiebezoeken afgelegd aan de praktijk van verweerder. Op 7 augustus 2012 is ondermeer geconstateerd dat de spoedtas van verweerder niet voldeed waarna met verweerder is afgesproken dat hij de tas de volgende dag in orde zou hebben.

2.6. In het resultaat van de inspectiebezoeken heeft de Inspectie aanleiding gezien om verweerder op 9 augustus 2012 mede te delen dat zij voornemens was om aan verweerder een bevel ex artikel 87a Wet BIG op te leggen. Daarop heeft de gemachtigde van verweerder op 10 augustus 2012 aan de Inspectie laten weten dat verweerder zijn werkzaamheden als (huis)arts zou beëindigen en dat hij zich 13 augustus 2012 zou laten uitschrijven uit zowel het huisartsenregister als het BIG-register.

2.7. Op 13 augustus 2012 heeft de gemachtigde van verweerder aan de Inspectie laten weten dat verweerder, omdat de Inspectie de gemaakte afspraken over de wijze waarop over de kwestie in de openbaarheid zou worden getreden niet zou zijn nagekomen, zich niet gehouden acht om volledig uitvoering te geven aan de gemaakte afspraken over de uitschrijvingen, en dat hij zich in tegenstelling tot eerdere berichten niet zal laten uitschrijven uit het BIG-register.

2.8. Verweerder heeft zich op 13 augustus 2012 uit het huisartsenregister laten uitschrijven en heeft zijn praktijk per die datum gesloten.

2.9. De Inspectie heeft verweerder alsnog een bevel ex artikel 87a Wet BIG, en wel per 16 augustus 2012 om 17.00 uur, opgelegd.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht.

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat uit de inspectiebezoeken van 7 en 9 augustus 2012 is gebleken dat de wijze waarop verweerder praktijk heeft gevoerd in strijd is met de binnen zijn beroepsgroep geldende normen en eisen voor verantwoorde zorg, in het bijzonder ter zake:

1. de inrichting van de spoed- en visitetas: in de tas ontbreken essentiële medicamenten, dan wel alternatieven daarvoor, en apparatuur en zijn de teststrips bij de glucosemeter over de expiratiedatum, een en ander zoals nader omschreven op pagina 5 van het klaagschrift;

2. de geldende regels voor continuïteit van zorg: de praktijk van verweerder beschikt niet over een voor patiënten eenduidig beleid inzake bereikbaarheid en beschikbaarheid tijdens en buiten praktijkuren. Daarnaast blijven de faxen van ketenpartners bij langdurige afwezigheid van verweerder in zijn woonhuis komen en worden die niet direct doorgeleid naar zijn waarnemers en beschikt de praktijk niet over een digitaal patiënteninformatiesysteem;

3. de medicatiebewaking: verweerder beschikt niet over (elektronisch) medicatiebewakingssysteem en huisartsen informatie systeem (HIS) dat hem attendeert op medicatie-interactie en allergieën en ook handmatig voorziet verweerder niet in een adequate medicatiebewaking;

4. infectiepreventie: kritische en semikritische ruimten worden niet dagelijks gereinigd, kritisch instrumentarium wordt niet gereinigd conform de richtlijn, er is geen protocol ten aanzien van infectiepreventie, reiniging, desinfectie en sterilisatie en verweerder is gevaccineerd tegen hepatitis B, maar er heeft geen titercontrole plaatsgevonden;

5. de controle en ijking van medicatie en hulpmiddelen: medische hulpmiddelen zijn niet geijkt, diverse medicatie en hulpmiddelen zijn over de datum en er is geen onderscheid gemaakt tussen verbruiksartikelen en ‘afstortartikelen’, essentiële instrumenten ontbreken en de bewaarcondities voor geneesmiddelen zijn niet afdoende.

Daarnaast heeft verweerder blijk gegeven van onkunde om met noodzakelijke apparatuur, te weten de glucosemeter, om te gaan en beschikt hij over onvoldoende kennis van de actuele professionele standaard doordat eigen protocollen en werkinstructies ten behoeve van de praktijkvoering ontbreken en verweerder onbekend is met NHG-standaarden van na 2007, dan wel herzieningen van eerdere standaarden.

De Inspectie heeft tevens het verzoek gedaan, voor zover hier van belang, om de zaak met spoed te behandelen en de inschrijving van verweerder bij wijze van voorlopige voorziening te schorsen.

4. Het standpunt van verweerder.

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college.

5.1. De Inspectie refereert in de toelichting op het eerste klachtonderdeel aan regels die in productie VIII bij het klaagschrift terug te vinden zouden zijn en die de Inspectie kwalificeert als een NHG-richtlijn. Die kwalificatie komt het college niet juist voor. Er bestaan geen dwingende regels over wat de visitekoffer, de verbandkoffer en de Artsentas Spoedeisende Hulp moeten inhouden. Van de “voorschriften” over de inhoud en de “Checklist Spoedgeneesmiddelen”, waaruit de productie VIII bestaat, is deels de bron onbekend( Inhoud van tas en koffers), terwijl een ander deel ( Inhoud Artsentas Spoedeisende Hulp) slechts als productinformatie kan gelden ter ondersteuning van een verbeterplan ten aanzien van het medicatie arsenaal. De Inspectie kon hierover ter zitting onvoldoende duidelijkheid verschaffen.

5.2. De Inspectie stelt dat essentiële medicamenten en apparatuur ontbreken. Onder verwijzing naar het voorgaande wordt overwogen dat niet blijkt dat wat zou ontbreken essentieel is. Zij heeft echter niet opgesomd – en dat zou mogelijk meer informatie hebben verschaft – welke zaken wel in de tas van verweerder waren aangetroffen. In het algemeen kan niet worden uitgemaakt, wat een dokterstas zou moeten bevatten. Dat hangt sterk af van de aard van de praktijk waarin de arts zijn werk verricht. Aan de inhoud van een tas van een arts in een grote stad kunnen andere eisen worden gesteld dan aan die van een plattelandsarts. Zo zijn bijvoorbeeld een scalpel en chirurgisch pincet voor de stadsdokter niet nodig, terwijl aan nut en noodzaak van de stemvork als onderdeel van het instrumentarium in de tas van de huisarts in het algemeen getwijfeld kan worden.

De op bladzijde 5 verder genoemde artikelen/medicatie kunnen stuk voor stuk niet zelfstandig als verwijtbaar ontbrekend worden aangemerkt.

Klachtonderdeel 1. is dus ongegrond. Overigens valt op te merken dat de Inspectie met het geven van één dag aan verweerder om de spoedtas en zijn praktijkvoering op orde te brengen wel een heel korte termijn heeft gegeven.

5.3. Klachtonderdeel 2. betreft de continuïteit van de zorg. Verweerder wordt hierin verweten dat hij niet over een voor patiënten eenduidig beleid inzake zijn bereikbaarheid en beschikbaarheid tijdens en buiten de praktijkuren beschikt. Zo zou niet voorspelbaar zijn voor de patiënten hoe en wanneer zij op verweerder kunnen rekenen. Verweerder heeft dit bestreden en uiteengezet dat de patiënten bekend zijn met het telefoonnummer van de praktijk, en dat dit nummer altijd direct een verbinding met de praktijk tot stand brengt, of doorschakelt naar de mobiele telefoon van verweerder, of doorschakelt naar de huisartsenpost. Dit betekent dat de telefoon in alle gevallen door een ter zake kundig persoon wordt beantwoord. De Inspectie heeft dit verweer onvoldoende ontzenuwd. Zij heeft op dit punt onvoldoende inzicht gegeven, bijvoorbeeld door aan het college resultaten van door haar ingesteld onderzoek te verschaffen, dat en onder welke omstandigheden verweerder niet bereik- of beschikbaar is geweest. Dit tweede klachtonderdeel is ongegrond.

5.4. De andere drie klachtonderdelen (in het kort weergegeven: medicatiebewaking, infectie preventie, controle medicatie en hulpmiddelen) zijn gegrond. Verweerder beschikt niet over voor het huidige tijdsgewricht adequate en noodzakelijke hulpmiddelen om de medicatie te bewaken. Toegang tot het internet voor dit doel heeft hij niet; hij beschikt niet over het huisartsen informatiesysteem. De medische literatuur in zijn praktijk is sterk verouderd. Hij beschikt niet over een recent Formularium, niet over een Farmacotherapeutisch Kompas van recente datum, noch over NHG standaarden van na 2007. Tijdens het bezoek van de Inspectie aan de praktijk in augustus 2012 heeft verweerder verklaard dat hij schaar en het chirurgisch pincet met een vlammetje schoonmaakt. Dit is uiteraard onvoldoende en beantwoordt niet aan de richtlijn infectiepreventie. Protocollen en werkinstructies ontbreken bij hem. De andere verwijten onder V in het klaagschrift heeft verweerder grotendeels eveneens onvoldoende weersproken. De Inspectie heeft bij haar onderzoek vastgesteld – om een voorbeeld te noemen - dat verweerder in de praktijk verbruiksartikelen en afstortartikelen niet strikt gescheiden houdt. Zo is tevens gebleken dat verweerder niet weet hoe hij een glucosemeter moet hanteren.

Het college komt tot het oordeel dat de praktijkvoering van verweerder in verschillende opzichten tekort schiet en niet beantwoordt aan de eisen waaraan een huisartsenpraktijk tegenwoordig dient te voldoen.

5.5. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens patiënten had behoren te betrachten

5.6. Ten aanzien van de maatregel kan het college niet geheel voorbij gaan aan de voorgeschiedenis in deze zaak, waarvan de Inspectie een chronologisch overzicht heeft overgelegd, niet alleen vanaf 1 september 2010 (aankondiging van verweerder om zijn praktijk te stoppen per 1 januari 2011) maar ook in de periode vanaf 12 oktober 2011 (wanneer IGZ besluit de zaak te laten rusten omdat verweerder zijn registratie als huisarts niet zal verlengen en een einde aan zijn praktijkvoering zal maken, en met name in de maanden juli en augustus 2012. Niettemin zijn de vastgestelde tekortkomingen niet van dien aard dat deze een zo zware maatregel zouden rechtvaardigen als de Inspectie wenst. Afgezien van het feit dat enkele klachtonderdelen niet gegrond worden bevonden is relativering ook op zijn plaats omdat het thans een gegeven is dat verweerder zich heeft laten uitschrijven als huisarts en zijn praktijk heeft gesloten. Het college neemt ook in deze zaak aan dat verweerder geen poging meer zal ondernemen om zich als (basis-)arts te laten herregistreren. Een dergelijk verzoek zou overigens weinig kansrijk zijn omdat hij in het geheel niet meer praktiseert of aan scholing doet.

Het college acht geen termen aanwezig om de Inspectie te volgen in het verzoek om publicatie. Een verzoek om een voorlopige voorziening wordt afgewezen omdat daarvoor bij de op te leggen maatregel geen wettelijke grond bestaat.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven onder “2. De feiten” van de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet is bestreden.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 Klaagster richt zich in principaal beroep tegen de ongegrondverklaring van klachtonderdeel 1. Klaagster concludeert tot vernietiging van de beslissing in eerste aanleg op dit punt en tot gegrondverklaring van dit klachtonderdeel, met oplegging van de maatregel van doorhaling van de registratie van de arts in het BIG-register.

De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd in principaal beroep.

4.2 De arts richt zich in incidenteel beroep tegen de gegrondverklaring van de klachtonderdelen 3, 4 en 5 en tegen de opgelegde maatregel.

Klaagster heeft gemotiveerd verweer gevoerd in incidenteel beroep.

in principaal beroep

4.3 Ten aanzien van de inrichting van de spoed- en visitetas stelt het Centraal Tuchtcollege voorop dat deze zo moet zijn ingericht dat kan worden voldaan aan de voorschriften die zijn neergelegd in de Farmaco-therapeutische richtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties van het Nederlands Huisartsen Genootschap (gepubliceerd in mei 2012). Vast staat dat de tas van de arts niet overeenkomstig deze voorschriften was ingericht. Essentiële medische hulpmiddelen en medicatie zoals diclofenac, salbutamol, nitrogylcerinespray of isosorbidedinitraat en ipratropiumbromide ontbraken. De in de tas aanwezige glucosemeter kon de arts niet bedienen. Voorts kon de arts noch ten tijde van de inspectiebezoeken, noch ter zitting in hoger beroep voldoende antwoord geven op de vraag over welke wel in de tas aanwezige alternatieven voor de ontbrekende medicatie hij beschikte. Gelet op het voorgaande is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de inhoud van de spoed- en visitetas van de arts niet voldeed aan de daaraan te stellen eisen, hetgeen hem tuchtrechtelijk kan worden aangerekend. Dit voert tot de slotsom dat het principaal beroep slaagt.

in incidenteel beroep

4.4 Wat het klachtonderdeel met betrekking tot medicatiebewaking betreft staat vast dat de arts niet beschikte over een Huisartsen Informatie Systeem of een andere methode van elektronische dossiervoering en dat hij op de praktijk geen toegang had tot internet, zodat hij bij het schrijven van een recept geen mogelijkheid had om direct informatie op te zoeken. Ten aanzien van het betoog van de arts dat hij deed aan papieren dossiervoering is ter zitting in hoger beroep gebleken dat het daarbij ging om “een notitieboekje” waarin hij medicatie opzocht. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege voldoet de door de huisarts gehanteerde wijze van medicatiebewaking niet aan hetgeen verwacht mag worden van een professioneel handelend beroepsbeoefenaar. Het college neemt daarbij mede in aanmerking het NHG-standpunt Farmacotherapiebeleid in de huisartsenzorg (december 2006), waarin als uitgangspunt wordt genomen dat de huisarts beschikt over een volledig en actueel medicatieoverzicht van de patiënt en een elektronisch systeem voor medicatiebewaking.

4.5 Met betrekking tot het klachtonderdeel betreffende infectiepreventie overweegt het Centraal Tuchtcollege dat de arts ook in hoger beroep tegenover het gespecificeerde Rapport naar aanleiding van de Inspectiebezoeken aan de praktijk van de heer D. op 7 en 9 augustus 2012 te C. (hierna: het Rapport) onvoldoende aannemelijk heeft gemaakt dat de daarin weergegeven bevindingen niet juist zouden zijn. Gelet op die bevindingen is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de arts wat betreft infectiepreventie zijn praktijk niet voerde overeenkomstig de huisartsgeneeskundige norm.

4.6 Wat het klachtonderdeel controle en ijking van medicatie en hulpmiddelen betreft bestaat evenmin aanleiding om te twijfelen aan de juistheid van hetgeen te dien aanzien is vastgesteld in het Rapport. Het Centraal Tuchtcollege neemt daarbij mede in aanmerking dat de arts voor aanvang van deze procedure meermaals de gelegenheid heeft gehad te reageren op de bevindingen van het rapport, hetgeen hij heeft nagelaten. Het Regionaal Tuchtcollege heeft, gelet op deze bevindingen, het klachtonderdeel terecht gegrond verklaard.

4.7 Ook met betrekking tot de verwijten dat de arts, kort gezegd, blijk heeft gegeven van onkunde en dat hij beschikt over onvoldoende kennis van de actuele professionele standaard verenigt het Centraal Tuchtcollege zich met het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de klacht op dit punt gegrond is. Daarbij is van belang dat gebleken is dat de arts zich bediende van (sterk) verouderde naslagwerken. Zo beschikte de arts niet over een recente versie van het Farmacotherapeutisch Kompas en van het Formularium. Ook staat vast dat de arts op de praktijk niet anderszins beschikte over directe toegang tot recente informatie, bijvoorbeeld door middel van een internetverbinding. Dat de arts, zoals hij ter zitting in hoger beroep heeft verklaard, regelmatig overleg voerde met zijn zoons – die eveneens arts zijn – doet aan het voorgaande niet af.

in principaal en incidenteel beroep

4.8 Het voorgaande voert tot de slotsom dat de praktijkvoering van de arts niet voldeed aan de daaraan in het aan de orde zijnde tijdsgewricht te stellen eisen. Dit kan de arts tuchtrechtelijk worden aangerekend.

4.9 Ten aanzien van de op te leggen maatregel overweegt het Centraal Tuchtcollege als volgt.

Tijdens de behandeling van de klacht ter zitting in hoger beroep heeft de arts er geen blijk van gegeven doordrongen te zijn geraakt van het belang van het navolgen van voor de beroepsgroep opgestelde standaarden en richtlijnen met betrekking tot de wijze van praktijkvoering. Integendeel, de arts heeft steeds benadrukt dat hij nooit klachten heeft gehad - daarmee kennelijk het onjuiste standpunt huldigend dat de patiënten wel kunnen en zullen corrigeren wanneer de praktijkvoering tekort schiet - en te kennen gegeven het niet nodig te vinden investeringen te doen in bijvoorbeeld recente vakliteratuur. Aldus is gebleken dat de arts niet inziet dat de wijze waarop hij zijn praktijk voerde niet voldeed aan hetgeen verwacht mag worden van een professioneel handelend beroepsbeoefenaar. Alles in ogenschouw nemend heeft het Centraal Tuchtcollege er geen vertrouwen in dat de arts bereid en, mede gelet op zijn hoge leeftijd, in staat zal zijn zijn instelling en handelwijze zodanig te verbeteren dat hij voldoende verantwoorde patiëntenzorg kan leveren. Nu het college er niet vanuit kan gaan dat de arts zich uit eigen beweging van handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg zal onthouden, ziet het aanleiding tot het opleggen van de zwaarste maatregel, die van doorhaling in het BIG-register.

4.10 Al het voorgaande leidt tot de volgende beslissing. Om redenen aan het algemeen belang ontleend, zal publicatie van deze beslissing worden gelast.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

in principaal beroep

verklaart het beroep gegrond en vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep ten aanzien van het eerste klachtonderdeel en ten aanzien van de opgelegde maatregel;

en opnieuw rechtdoende:

verklaart het eerste klachtonderdeel gegrond;

legt de huisarts de maatregel van doorhaling in het

BIG-register op;

in incidenteel beroep

verwerpt het beroep;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven in raadkamer door: mr. E.J. van Sandick, voorzitter,

mr. A.R.O. Mooy en mr. J.M.T. van der Hoeven-Oud, leden-juristen en

dr. B.P.M. Schweitzer en drs. M.G.M. Smid-Oostendorp, leden-beroepsgenoten en

mr. M.H. van Gool, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van .......

Voorzitter

Secretaris