ECLI:NL:TGZCTG:2014:125 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2013.032

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2014:125
Datum uitspraak:	10-04-2014
Datum publicatie:	10-04-2014
Zaaknummer(s):	c2013.032
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht van de Inspectie voor de gezondheidszorg tegen een verpleegkundige. De Inspectie verwijt de verpleegkundige a. dat hij zijn patiënt niet aan een volledige primary survey heeft onderwerpen alvorens een behandeling te starten en b. dat hij is afgeweken van het protocol “Onrust” van het Landelijk Protocol Ambulancevervoer (LPA). Het Centraal Tuchtcollege acht beide klachtonderdelen ongegrond en verwerpt het beroep van de Inspectie.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2013.032 van:

DE INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG,

verder: de Inspectie, kantoorhoudende te A., appellante, klaagster in eerste aanleg, te dezen vertegenwoordigd door:

1. B.; 2. C.,

Tegen

D., verpleegkundige, (destijds) werkzaam te E.,

verweerder in beide instanties, gemachtigde:

mr. R.J.B. Caderius van Veen, advocaat te Groningen.

1. Verloop van de procedure

De inspectie heeft bij brief van 20 december 2011, ingekomen op 21 december 2011 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen D. - hierna de verpleegkundige - een klacht ingediend. Bij beslissing van 5 november 2012, onder nummer 11194 heeft dat College de klacht en het verzoek tot publicatie van de beslissing afgewezen.

De Inspectie is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen.

De verpleegkundige heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 21 januari 2014, waar zijn verschenen de Inspectie, vertegenwoordigd door B. en C., en de verpleegkundige, bijgestaan door mr. R.J.B. Caderius van Veen.

B. heeft het standpunt van de Inspectie toegelicht aan de hand van een pleitnota die aan het Centraal Tuchtcollege is overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Op 18 februari 2010 om 8.58 uur werd door de politie met spoed ambulance-assistentie ingeroepen voor een onveilige situatie met een persoon in een flatgebouw.

Bij aankomst van het ambulanceteam, bestaande uit de chauffeur en verweerder (als verpleegkundige), was de situatie niet veilig omdat de politie nog doende was met het zoeken naar wapens. Na enige tijd kreeg het ambulanceteam toestemming van de politie om het flatgebouw te betreden en zich naar de patiënt te begeven. Deze werd aangetroffen op een tussenplateau van een nauw trappenhuis. De (ontklede) patiënt lag op zijn rechterzijde met zijn handen op de rug en werd door drie agenten onder controle gehouden. De patiënt zat onder het bloed en diens directe omgeving was bezaaid met glas en veren. Een agent drukte een schild tegen de romp van patiënt,

een agent stond met zijn schoen op zijn hoofd/hals gebied en de derde agent fixeerde beide benen. De politie vroeg aan verweerder om patiënt te sederen. Na overleg te hebben gepleegd met de chauffeur en na raadpleging van het protocol “Onrust” is verweerder over patiënt heengestapt en heeft op diens rug de longen beluisterd. Nadat verweerder had vastgesteld dat patiënt ademde, heeft hij patiënt 5 milligram Midazolam intramusculair toegediend. Kort daarna arriveerde de tweede ambulance. Toen F. (rapid responder) de patiënt zag, kreeg hij de indruk dat deze niet meer ademde. Verweerder en F. hebben de politie moeten overreden de patiënt los te laten. Nadat dit uiteindelijk was gebeurd, bleek dat patiënt niet meer ademde en is – zonder resultaat – gepoogd hem te reanimeren. In dat kader is patiënt ook één zak natriumchloride (in verband met het bloedverlies) en één maal Naloxon (in verband met het drugsgebruik) toegediend. Om 9.58 uur is de dood van patiënt vastgesteld.

3. Het standpunt van klagers en de klacht

De klacht is in het klaagschrift onder punt 7. weergegeven en komt er – kort gezegd – op neer dat verweerder de patiënt niet aan een onderzoek heeft onderworpen alvorens met de behandeling te starten. Ook verwijt de Inspectie verweerder dat de behandeling en interventie niet conform het protocol “Onrust” heeft plaatsgevonden. Zo heeft verweerder niet conform dit protocol Midazolam toegediend en heeft hij daarnaast te weinig Natriumchloride en

Naloxon toegediend. De Inspectie, die voormelde klachten in het klaagschrift nader heeft uitgewerkt en onderbouwd, is van mening dat verweerder aldus heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij als verpleegkundige dient te betrachten ten opzichte van de patiënt met betrekking tot wiens gezondheidstoestand hij bijstand verleende. In haar pleitnota heeft de Inspectie aangegeven dat de klacht is ingediend met het oogmerk om te komen tot rechts- en normontwikkeling en zij heeft het college in overweging gegeven dat voor wat betreft deze casus een gegrondverklaring van de klacht niet automatisch behoeft te leiden tot het opleggen van een maatregel.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft bij verweerschrift, dupliek en ter zitting gemotiveerd verweer gevoerd tegen de stellingen van de Inspectie. Voor zoveel nodig zal hierop in rechtsoverweging 5. nader worden ingegaan.

5. De overwegingen van het college

Het volgende wordt voorop gesteld.

Ter zitting heeft de Inspectie de in het klaagschrift onder punt 7. geformuleerde klacht(onderdelen) verder feitelijk uitgebreid. Verweerder heeft daartegen bezwaar gemaakt.

Het college acht het in strijd met een goede procesorde om de ter zitting toegevoegde klacht(onderdelen) bij de beoordeling te betrekken. Verweerder heeft zich immers niet, althans onvoldoende, daarop kunnen voorbereiden en zich daartegen kunnen verweren.

Hierna zal het college de klacht(onderdelen) zoals geformuleerd in punt 7. van het klaagschrift beoordelen.

Allereerst gaat het college in op het klachtonderdeel dat verweerder patiënt niet aan een volledig onderzoek heeft onderworpen alvorens een behandeling te starten.

Geoordeeld wordt dat in de gegeven omstandigheden een dergelijk volledig onderzoek niet mogelijk was. Dit oordeel wordt als volgt gemotiveerd. Uit hetgeen door zowel de Inspectie als verweerder daarover wordt gesteld, moet als vaststaand worden aangenomen dat, kort voordat verweerder ter plaatse kwam, de politie de zich zeer hevig verzettende patiënt heeft overmeesterd. Er waren drie agenten nodig om patiënt, die al geboeid was, onder controle te krijgen en houden. Hierdoor was het voor verweerder niet mogelijk de patiënt aan een volledig onderzoek te onderwerpen. De politieagenten hebben verweerder, ondanks dat hij

daarom verzocht, ook niet in de gelegenheid gesteld een volledig onderzoek te verrichten. Verweerder had geen werkruimte om een volledig lichamelijk onderzoek te verrichten en de agenten weigerden om ruimte te maken teneinde een dergelijk onderzoek te laten plaatsvinden. Onder deze omstandigheden is het niet verwijtbaar dat verweerder bij aanvang van de behandeling, waarover hierna meer, geen volledig lichamelijk onderzoek bij patiënt had verricht.

Met betrekking tot het door de Inspectie gemaakte verwijt dat de behandeling en interventie niet conform het protocol “Onrust” heeft plaatsgevonden, acht het college de volgende feiten en omstandigheden relevant. Zoals al hierboven is aangegeven, wilde verweerder patiënt aan een onderzoek onderwerpen maar dat werd (om veiligheidsredenen) verhinderd door de politieagenten. Verweerder heeft bloedsporen en snijwonden gezien maar geen arterieel bloedverlies. Het meten van de bloeddruk of een ECG was niet mogelijk. Verweerder was van oordeel dat patiënt naar het ziekenhuis moest worden vervoerd. Voorafgaand daaraan wilde verweerder wel nog een lichamelijk onderzoek instellen bij patiënt. Daarvoor was het nodig om patiënt te sederen. Een tweede reden waarom verweerder patiënt wilde sederen was het voorkomen van infectiegevaar. Immers, patiënt zou kunnen bijten, er was mogelijk sprake van besmet bloed en indien hij zich zou losrukken zou een (medisch) gevaarlijke situatie kunnen ontstaan. Verweerder heeft hierover overleg gevoerd met de chauffeur van de ambulance en hij heeft ook het protocol “Onrust” geraadpleegd in verband met de hoeveelheid en de wijze van toediening van een dormicum (Midazolam). Verweerder stelde vast dat het intraveneus toedienen daarvan niet mogelijk was. Vervolgens heeft verweerder gecontroleerd of patiënt ademde door op diens rug de longen te beluisteren. Desgevraagd heeft verweerder ter zitting verklaard zeker te weten dat patiënt ademde en hij heeft dat kort daarna ook genoteerd in het ritformulier. De omstandigheid dat verweerder tijdens het gesprek met de Inspectie, dat ongeveer zeven maanden later plaatsvond, kennelijk heeft verklaard dat hij er niet zeker van was of hij patiënt toen heeft horen ademen, kan hieraan niet afdoen. Het college overweegt dat voldoende aannemelijk is geworden dat verweerder zelfstandig en weloverwogen de keuze heeft gemaakt om patiënt te sederen. Anders dan door de Inspectie is gesteld, kan het handelen van verweerder wel degelijk als medische hulpverlening worden gekwalificeerd en niet als het voldoen aan een opdracht van de politie.

Vast staat dat verweerder in strijd met het protocol “Onrust” patiënt in één keer een

hoeveelheid van 5 milligram Midazolam intramusculair heeft toegediend. Verweerder heeft aangegeven dit bewust te hebben gedaan omdat het dormicum niet intraveneus kon worden toegediend. Buccale toediening was in de gegeven omstandigheden niet mogelijk en omdat er geen sprake was van convulsie was rectale toediening ook niet aan de orde. Van een hoeveelheid van 1 milligram Midazolam intramusculair was naar de mening van verweerder niet of nauwelijks (op korte termijn) het gewenste effect te verwachten. Bij zijn besluitvorming heeft verweerder ook rekening gehouden met het feit dat als gevolg van de toediening van 5 milligram Midazolam mogelijk een of meer medische complicaties zouden kunnen ontstaan. Hoewel verweerder die kans gering achtte, was hij voldoende geëquipeerd om mogelijke complicaties het hoofd te kunnen bieden. Ter zitting is van de zijde van Inspectie erkend dat ook bij het toedienen van een hoeveelheid van 5 milligram Midazolam intramusculair het nog vrij lang duurt alvorens de effecten bij de patiënt merkbaar zijn. Toediening van een lagere hoeveelheid zou in ieder geval niet het gewenste effect hebben gehad, aldus de Inspectie. Het college overweegt dat bovenomschreven handelwijze van verweerder weliswaar strijdig is met de letter van het protocol maar niet met de geest daarvan. Om die reden acht het college het handelen van verweerder niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Hetzelfde geldt voor het handelen van verweerder met betrekking tot het toedienen aan de patiënt van één zak natriumchloride en één maal Naloxon. Het zou beter zijn geweest indien van beide geneesmiddelen grotere hoeveelheden zouden zijn toegediend, maar verweerder heeft – naar het oordeel van het college op goede gronden – de prioriteit gelegd bij de trauma-opvang. Hierbij moet ook niet uit het oog worden verloren dat het ging om een hectische situatie, waarin de gebeurtenissen elkaar snel opvolgden.

Op grond van het bovenstaande zal de klacht in al haar onderdelen ongegrond worden verklaard. Anders dan de Inspectie heeft verzocht, ziet het college geen aan het algemeen belang ontleende redenen om deze beslissing geheel of gedeeltelijk te publiceren.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet is bestreden.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 In hoger beroep heeft de Inspectie haar klacht herhaald en nader toegelicht.

4.2 De verpleegkundige heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3 Het Centraal Tuchtcollege verstaat de klacht van de Inspectie, zoals geformuleerd in haar klaagschrift in eerste aanleg onder 7, aldus, dat zij de verpleegkundige – kort samengevat – de volgende verwijten maakt:

a. hij heeft zijn patiënt niet aan een volledige primary survey onderworpen voordat hij een behandeling begon;

b. hij is afgeweken van het protocol “Onrust” van het Landelijk Protocol Ambulancevervoer (LPA) door de Midazolam niet conform het protocol toe te dienen en hij heeft te weinig Natriumchloride en Naloxon toegediend.

Anders dan de verpleegkundige in hoger beroep stelt, bevatten de in het beroepschrift onder 2 en 3 vermelde gronden geen nieuwe klachten of klachtonderdelen. Hetgeen de Inspectie op die plaatsen betoogt kan immers redelijkerwijs niet anders worden beschouwd dan als een alleszins toelaatbare nadere toelichting van haar klacht. Het betoog blijft namelijk binnen het kader dat aan de klacht wordt gesteld door de hiervoor onder a en b samengevatte en voldoende afgebakende thema’s die de Inspectie reeds in haar klaagschrift in eerste aanleg met haar klacht aan de orde heeft gesteld. Hetzelfde geldt voor hetgeen de Inspectie bij gelegenheid van de mondelinge behandeling in eerste aanleg ter uitwerking van de klacht naar voren heeft gebracht. Ook die uitwerking bevat, anders dan het regionaal Tuchtcollege heeft geoordeeld, geen nieuwe klachten of klachtonderdelen. Weliswaar heeft het Regionaal Tuchtcollege blijkens het overwogene onder 5 van zijn uitspraak die uitwerking buiten beschouwing gelaten op de grond dat de verpleegkundige zich niet (voldoende) daarop heeft kunnen voorbereiden en zich daartegen heeft kunnen verweren, maar, wat daarvan ook zij, die grond geldt in ieder geval thans niet meer, nu de verpleegkundige inmiddels in hoger beroep voldoende gelegenheid tot verweer heeft gehad.

4.4 Ten aanzien van klachtonderdeel a. is het Centraal Tuchtcollege, evenals het Regionaal Tuchtcollege, van oordeel dat dit klachtonderdeel ongegrond is. Uit de stukken van het geding en het verhandelde tijdens de mondelinge behandelingen in eerste aanleg en hoger beroep blijkt dat de verpleegkundige bij aankomst bij de patiënt een chaotische situatie aantrof waarbij de politie nog doende was een voldoende mate van veiligheid te creëren die nodig was om de patiënt te kunnen benaderen. Desgevraagd, heeft de verpleegkundige tijdens de mondelinge behandeling in hoger beroep verklaard dat hij in de ambulance op weg naar de patiënt nog het protocol “Onrust” van de LPD erop had nageslagen hoe te handelen in een dergelijke situatie. Door de Inspectie is gesteld, hetgeen door de verpleegkundige niet althans onvoldoende is weersproken, dat de verpleegkundige geen volledig eigen onderzoek (“primary survey”) heeft verricht alvorens 5 milligram Midazolam in de bil van patiënt te spuiten. Het Centraal Tuchtcollege acht deze handelwijze echter niet tuchtrechtelijk verwijtbaar nu als vaststaand aangenomen kan worden dat een volledig onderzoek van de patiënt onder de gegeven omstandigheden niet mogelijk was. De verpleegkundige had onvoldoende werkruimte en werd geconfronteerd met drie agenten die pertinent weigerden meer ruimte te maken. Dat de verpleegkundige, na overleg met zijn chauffeur, heeft besloten patiënt direct te sederen teneinde verder lichamelijk onderzoek mogelijk te maken, infectiegevaar te verminderen en zijn patiënt zo snel mogelijk naar het ziekenhuis te vervoeren is onder deze omstandigheden te billijken.

4.5 Voor zover de Inspectie het de verpleegkundige verwijt dat hij is afgeweken van het protocol “Onrust” van het LPA door de Midazolam niet conform het protocol toe te dienen, overweegt het Centraal Tuchtcollege het volgende. Vast staat dat de verpleegkundige in strijd met het protocol de patiënt in één keer een hoeveelheid van 5 milligram Midazolam intramusculair heeft toegediend.

Weliswaar is de inhoud van een protocol richtinggevend voor hetgeen in de door het protocol beoogde situatie de betrokken zorgverlener wordt geacht te doen overeenkomstig de zorg die hij in die hoedanigheid behoort te betrachten ten opzichte van degene, met betrekking tot wiens gezondheidstoestand hij bijstand verleent of zijn bijstand is ingeroepen. Echter, indien een hulpverlener geconfronteerd wordt met een situatie waarin het protocol niet of niet in alle opzichten voorziet, zal hij de plicht kunnen hebben geheel of gedeeltelijk van het protocol af te wijken indien de zorg die hij onder de gegeven omstandigheden jegens de patiënt behoort te betrachten zulks eist. In een zodanig geval zal de door de hulpverlener daartoe te verrichten afweging achteraf getoetst moeten kunnen worden. Met het oog daarop zal de hulpverlener de elementen van zijn afweging in een verslag moeten opnemen op een, tenminste voor deskundige derden, voldoende inzichtelijke wijze.

De afweging die de verpleegkundige in dit geval heeft gemaakt alvorens van het protocol af te wijken acht het Centraal Tuchtcollege, op grond van hetgeen door de verpleegkundige daartoe naar voren is gebracht en gelet op de uit een oogpunt van behoorlijke hulpverlening uitzonderlijk moeilijke situatie waarin hij de patiënt aantrof, niet onvoldoende zorgvuldig en niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. In het onderhavige geval kan verder in het midden blijven of de verpleegkundige aan de hiervoor omschreven verplichting tot verslaglegging van zijn afweging heeft voldaan, nu dit geen onderdeel uitmaakt van de klacht.

Op grond van een en ander is in zoverre klachtonderdeel b ongegrond.

4.6 De overige klachten van klachtonderdeel b, te weten dat de verpleegkundige te weinig Natriumchloride en Naloxon heeft toegediend, falen op grond van hetgeen het Regionaal Tuchtcollege ten aanzien daarvan heeft overwogen, waarmee het Centraal Tuchtcollege zich verenigt.

4.7 Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen dient het beroep van de Inspectie te worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact, met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. W.D.H. Asser, voorzitter, prof. mr. J.K. Gevers en

mr. A.R.O. Mooy, leden-juristen en W.J.B. Hauwert en drs. D.A. Polhuis, leden- beroepsgenoten en mr. R. Blokker, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting

van 10 april 2014. Voorzitter w.g. Secretaris w.g