ECLI:NL:TGZCTG:2014:122 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2013.340

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2014:122
Datum uitspraak:	10-04-2014
Datum publicatie:	10-04-2014
Zaaknummer(s):	c2013.340
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster was vanwege lage rugklachten verwezen naar de pijnpoli. In 2006 heeft een collega van de anesthesioloog een zenuwwortelblokkade bij klaagster gezet. Eind 2006 is deze ingreep herhaald door een andere anesthesioloog onder supervisie van de aangeklaagde anesthesioloog. Volgens klaagster is de pijn heftiger geworden. Klaagster verwijt de anesthesioloog dat zij het medisch dossier niet heeft geraadpleegd voorafgaande aan de ingreep 1); dat ondanks het verzoek van klaagster de zenuwblokkade niet is uitgevoerd door de door haar gevraagde anesthesioloog 2); het laten uitvoeren van de ingreep door een onervaren anesthesioloog, bij welke ingreep fouten zijn gemaakt en waarbij klaagsgter niet heeft ingegrepen 3); onvolledige verslaglegging door geen aantekeningen te maken in het medisch dossier van een specifiek gesprek met klaagster, en het niet toevoegen van een brief van klaagster in het medisch dossier 4); het niet inhoudelijk reageren op een klachtbrief van klaagster, noch voldoen aan het verzoek van de klachtencommissie 5). Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege vernietigt de beslissing en verklaart het klachtonderdeel inzake het raadplegen van het medisch dossier alsnog gegrond en legt de maatregel van waarschuwing op.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2013.340 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

mr. M.H.M. Mook, verbonden aan ARAG Rechtsbijstand

te Leusden,

tegen

C., anesthesioloog, verweerster in beide instanties,

gemachtigde: mr. M.C. Hoorweg-de Boer, verbonden aan de Stichting VvAA rechtsbijstand te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 21 maart 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen C. - hierna de anesthesioloog - een klacht ingediend. Bij beslissing van 9 augustus 2013, onder nummer 074/2012 heeft dat College de klacht afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De anesthesioloog heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 21 januari 2014, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door mr. Mook, en de anesthesioloog, bijgestaan door mr. Hoorweg – de Boer.

De beide gemachtigden hebben de standpunten van klaagster en de anesthesioloog nader toegelicht, mr. Mook aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd. Klaagster heeft, in repliek, eveneens een toelichting gegeven aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster is sinds 1982 bekend met lage rugklachten en is in verband met progressie van deze klachten in 2005 verwezen naar de pijnpolikliniek van de D. te E., waaraan verweerster destijds was verbonden. Op 29 augustus 2005 is klaagster voor de eerste keer gezien op de pijnpolikliniek door anesthesioloog F., die op 19 september 2005 klaagster heeft behandeld met een epidurale injectie. F. was formeel de hoofdbehandelaar, maar heeft klaagster uitgelegd dat ingrepen (ook) door collega’s van hem konden worden verricht, al naar gelang wie er op de desbetreffende datum is ingeroosterd voor dergelijke ingrepen. Op 25 januari 2006 heeft verweerster enkele vergeefse pogingen gedaan om een zenuwwortelblokkade S1 bij klaagster te zetten, waarna een collega van verweerster, anesthesioloog G., de blokkade heeft uitgevoerd. In het medisch dossier staat genoteerd dat deze blokkade lastig was.

Op 6 december 2006 is deze ingreep herhaald door anesthesioloog H., die zich specialiseerde in pijnbestrijding, onder supervisie van verweerster. Op het verrichtingenblad staat genoteerd dat de behandeling bij het inspuiten van het contrastmiddel pijnlijk was, waarop de naald werd teruggetrokken en de pijn spoedig verminderde en verdween. In het evaluatieformulier gaf klaagster aan dat de pijn heftiger was geworden.

Klaagster gaf aan dat ze door anesthesioloog F. teruggebeld wil worden hetgeen niet gebeurde. Uiteindelijk belde anesthesioloog G. haar terug. In het poliklinisch dossier van 3 januari 2007 staat dat G. klaagster heeft gesproken. Hij noteerde dat klaagster pijn had in het been tot aan de voet en een groot haematoom op de bil. Hij noteerde tevens dat klaagster erg boos was op anesthesioloog F. omdat hij haar niet had teruggebeld.

Op 13 augustus 2007 heeft klaagster telefonisch gevraagd om een gesprek met verweerster over de behandeling van 6 december 2006. Op 29 augustus 2007 heeft verweerster klaagster en haar echtgenoot op de polikliniek gesproken. In het medisch dossier staat genoteerd dat verweerster in dit gesprek, dat een halfuur duurde, uitleg heeft gegeven naar aanleiding van de vragen van klaagster over de behandeling van 6 december 2006. Verweerster heeft voorgesteld om de klachten door een neuroloog te laten onderzoeken. Klaagster heeft hiermee ingestemd en werd doorverwezen naar het I. te J.. In het medisch dossier staat genoteerd dat verweerster de mogelijkheid van een operatie zou overleggen met een neurochirurg verbonden aan de K. Uit het dossier blijkt dat verweerster heeft overlegd met haar collega G. over het door [haar] voorgestelde beleid, namelijk neuromodulatie en het raadplegen van een neuroloog met de vraagstelling of de zenuwschade het gevolg is van het haematoom. Op 4 september 2007 heeft verweerster een verwijsbrief naar de neuroloog geschreven waarin ze vraagt om klaagster spoedig op te roepen. Op 4 september 2007 en achtereenvolgende dagen heeft verweerster geprobeerd klaagster telefonisch te bereiken. Op 6 september 2007 kreeg verweerster klaagster aan de lijn. Volgens notities in het medisch dossier gaf klaagster aan dat ze graag het oordeel van de neuroloog wil afwachten voordat ze overgaat tot neuromodulatie omdat ze profijt heeft gehad van een op 24 augustus 2007 toegediende epidurale injectie. Op 19 september 2007 heeft klaagster gebeld naar het secretariaat van de pijnpolikliniek om aan te geven dat de wachttijd voor de neuroloog in het I. drie maanden is. Verweerster heeft het secretariaat klaagster laten terugbellen met de mededeling dat zij dit traject niet kon versnellen. Op 2 november 2007 had klaagster een telefonisch consult met anesthesioloog G. in het bijzijn van verweerster. Op 21 december 2007 staat in het medisch dossier genoteerd dat de neuroloog van het I. aangeeft dat er geen zenuwschade ten gevolge van het haematoom is opgetreden. Op 18 januari 2008 belde klaagster naar de polikliniek. In overleg tussen verweerster en haar collega G., heeft laatstgenoemde patiënte teruggebeld omdat hij haar nu in behandeling heeft. Vanaf 1 augustus 2008 was verweerster niet meer werkzaam in de D.. Op het telefonisch consultformulier van 3 december 2008 staat genoteerd dat vanuit de D. aan klaagster wordt medegedeeld dat verweerster klaagster niet gaat terugbellen. Als [lees:] klaagster verweerster wil spreken, moet ze een afspraak maken in het ziekenhuis waar verweerster werkzaam is. Als antwoord op een brief van klaagster van 5 januari 2009 aan het ziekenhuis waar verweerster dan werkzaam is, schreef verweerster op 26 januari 2009 dat klaagster met de bij haar bestaande pijnklachten terecht kan bij de in de D. werkzame artsen-pijnbestrijders en alleen met een medische verwijzing in het ziekenhuis waar ze dan werkzaam is.

Klaagster heeft een klacht ingediend bij de klachtencommissie van de D. Verweerster heeft aangegeven dat zij bij brief van 26 januari 2009 de secretaris van de klachtencommissie heeft laten weten dat zij inhoudelijk niet op de informele klachtbrief kon reageren omdat zij geen toegang meer had tot de medische gegevens van klaagster. Uiteindelijk heeft de klachtencommissie, zonder klaagster en verweerster verder te horen, de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerster, zakelijk weergegeven:

1. Het niet raadplegen van het medisch dossier voorafgaande aan de ingreep op 6 december 2006 waardoor zij geen kennis heeft genomen van het feit dat de ingreep op 25 januari 2006 niet probleemloos was verlopen;

2. Ondanks het verzoek van klaagster is de zenuwblokkade niet uitgevoerd door anesthesioloog G.;

3. Het laten uitvoeren van de zenuwblokkade op 6 december 2006 door een onervaren anesthesioloog, bij welke ingreep fouten zijn gemaakt waarbij verweerster niet heeft ingegrepen.

4. Onvolledige verslaglegging door geen aantekening te maken in het medisch dossier van het gesprek met klaagster op 29 augustus 2009, alsook het niet-toevoegen van de brief van klaagster in het medisch dossier;

5. Het niet inhoudelijk reageren op een klachtbrief van klaagster, noch voldoen aan het verzoek van de klachtencommissie.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERSTER

Verweerster voert - zakelijk weergegeven - aan:

Ad 1

Het was beter geweest indien zij voorafgaand aan de ingreep het dossier had bestudeerd doch dat had voor het verloop van de behandeling geen verschil gemaakt.

Ad 2

Klaagster heeft niet met haar de afspraak gemaakt dat zij zich wilde laten behandelen door anesthesioloog G.. Klaagster heeft niet geweigerd de behandeling door haar te ondergaan noch heeft verweerster begrepen dat dit een probleem was.

Ad 3.

De anesthesioloog die de behandeling uitvoerde was een ervaren anesthesioloog die zich specialiseerde in de pijnbestrijding. Hij heeft de behandeling, die lege artis is verricht, onder supervisie van verweerster verricht.

Ad 4

In het medisch dossier staat uitgebreid verslag van het gesprek tussen verweerster en klaagster in het bijzijn van haar echtgenoot van 29 augustus 2007.

Ad 5

Op de reactie van verweerster aan de klachtencommissie dat zij niet meer in de D. werkzaam is met als gevolg dat zij niet inhoudelijk op de klacht kan reageren omdat zij niet de beschikking heeft over het medisch dossier, heeft zij niets meer vernomen van de klachtencommissie. Verweerster heeft nooit geweigerd te reageren op de klacht.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

ad 1. Bedacht dient te worden dat de indicatie voor de zenuwwortelblokkade is uitgevoerd op de polikliniek en dat verweersters taak zich, na het stellen van die indicatie, in beginsel beperkte tot het uitvoeren daarvan. Dit neemt niet weg dat het beter ware geweest als verweerster het dossier tevoren had geraadpleegd, zeker nu zij in alle eerlijkheid heeft aangegeven dat zij zich klaagster niet meer herinnerde van de vorige keer, maar het college acht het aan de andere kant niet tuchtrechtelijk verwijtbaar dat verweerster dat achterwege heeft gelaten. Destijds, in 2006, was de organisatie in de kliniek zo vorm gegeven dat indicatie en uitvoering van elkaar gescheiden waren en raadpleging van het dossier door de uitvoerder van de blokkade niet noodzakelijk voorkwam. Thans is dat anders, mede door inspanningen van de Inspectie, en het college beschouwt dat als een ontwikkeling ten goede.

ad 2 en 3. Het college wil wel aannemen dat klaagster heeft besproken dat zij de zenuwwortelblokkade op 6 december 2007 wederom door G. wilde laten uitvoeren. Echter, niet is gebleken en ook niet aannemelijk geworden dat verweerster hier weet van had toen zij op de desbetreffende datum was ingeroosterd om de pijnbestrijdingsingrepen uit te voeren. Zeker tegen de achtergrond van de eerdere uitleg door F. dat de ingrepen worden uitgevoerd door de specialist die de desbetreffende dag daartoe was ingeroosterd, kan aan verweerster deze gang van zaken niet worden verweten. Voorts is voorstelbaar dat klaagster te meer onaangenaam verrast was toen werd voorgesteld dat de ingreep zou worden uitgevoerd door H. onder supervisie van verweerster. Hoewel er begrip is voor het standpunt van klaagster dat het lastig is om pal voor de ingreep niet akkoord te gaan met dit voorstel, is aan de andere kant gebleken dat verweerster heeft voorgesteld dat de ingreep zou worden uitgevoerd door H. onder haar supervisie maar dat G. indien nodig achter de hand zou zijn. Daaruit blijkt wel dat verweerster is ingegaan op klaagsters ongenoegen met een voorstel dat kennelijk klaagsters instemming heeft gekregen. Klaagster heeft nog aangevoerd dat H. niet aan haar is voorgesteld. De gang van zaken is thans niet meer goed na te gaan en H., op wie primair de verantwoordelijkheid rustte om zich voor te stellen, is niet in deze procedure betrokken. In deze procedure valt verweerster derhalve te dien aanzien geen verwijt te maken. H. was anesthesioloog en dientengevolge competent te achten om een zenuwwortelblokkade uit te voeren, zeker onder supervisie van een daarin ervaren anesthesioloog als verweerster. Het enkele feit dat deze blokkade de keer daarvoor lastig verliep, betekent nog niet dat deze ingreep bij klaagster lastiger was uit te voeren dan bij anderen. Ook het gegeven dat er, naar aangenomen moet worden, een haematoom is ontstaan door de ingreep rechtvaardigt niet zonder meer de conclusie dat er een fout is gemaakt. Eens in de zoveel tijd doet zich een dergelijke complicatie voor. Al met al zijn beide klachtonderdelen niet gegrond.

ad 4. Uit de stukken en het verhandelde ter zitting is gebleken dat de klacht over het ontbreken van het verslag van het gesprek van 29 augustus 2007 is ingegeven door het feit dat het medisch dossier dat klaagster oorspronkelijk had ontvangen incompleet was. Uit het dossier dat het college, en nadien klaagster, heeft ontvangen blijkt echter dat verweerster uitputtend verslag heeft gedaan van het desbetreffende gesprek. Het desondanks gehandhaafde klachtonderdeel is dus in zoverre ongegrond. Dat geldt ook voor het verwijt dat verweerster een brief van klaagster niet heeft toegevoegd aan het dossier. Klaagster heeft ter zitting aangegeven dat het haar om de brief van 5 januari 2009 gaat. Toen was verweerster echter niet meer haar behandelaar en in een ander ziekenhuis werkzaam. Zij kon en mocht toen geen stukken meer toevoegen aan het behandeldossier van klaagster.

ad 5. Verweerster heeft bij brief van 26 januari 2009 correct gereageerd op eerdergenoemde brief van klaagster. Terecht heeft zij zich daarbij beperkt tot een formele uitleg, kort gezegd dat klaagster in de D. onder behandeling was en niet bij haar in het ziekenhuis waar ze toen werkzaam was, en is zij om die reden niet inhoudelijk op de lichamelijke klachten van klaagster ingegaan. Ten slotte is, ook in de ogen van klaagster ter zitting, aan verweerster geen verwijt te maken dat zij niet inhoudelijk heeft gereageerd op de klacht van klaagster bij de klachtencommissie. Zij beschikte niet over het dossier en heeft, nadat zij dit had aangegeven, niets meer vernomen en is niet meer in de gelegenheid gesteld te worden gehoord - evenals overigens klaagster.

5.3

De conclusie uit al het voorgaande is dat de klacht ongegrond is en dus moet worden afgewezen.

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1

Het hoger beroep van klaagster heeft betrekking op de overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege ten aanzien van de klachtonderdelen 1. en 3. waarin de anesthesioloog wordt verweten dat zij:

1. het medisch dossier van klaagster niet heeft geraadpleegd voorafgaande aan de ingreep op 6 december 2006, waardoor zij geen kennis heeft genomen van het feit dat de ingreep op 25 januari 2006 niet probleemloos was verlopen;

3. Op 6 december 2006 een zenuwblokkade bij klaagster heeft laten uitvoeren door een onervaren anesthesioloog, bij welke ingreep fouten zijn gemaakt en waarbij de anesthesioloog niet heeft ingegrepen.

4.2

De anesthesioloog heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3

Het eerste klachtonderdeel slaagt. De anesthesioloog heeft in haar verweer naar voren gebracht dat ten tijde van de behandeling in 2006 onderscheid werd gemaakt tussen indicatie en behandeling in de kliniek waar zij werkzaam was en dat het niet gebruikelijk was dat zij, nu zij belast was met de behandeling van de patiënt, voorafgaande aan de behandeling kennis nam van het dossier van de patiënt. Door bemoeienis van de Inspectie voor de Gezondheidszorg is deze werkwijze aangepast. De anesthesioloog zegt zich in deze aanpassing te kunnen vinden maar meent dat de voordien gebruikelijke werkwijze van de arts die de behandeling uitvoerde, met het oog op de door de arts te verlenen zorg niet onjuist was.

Het Regionaal Tuchtcollege heeft geoordeeld dat het beter ware geweest als de anesthesioloog het dossier tevoren had geraadpleegd, maar acht het – kennelijk gezien de wijze waarop de kliniek destijds was georganiseerd – niet tuchtrechtelijk verwijtbaar dat de anesthesioloog dat niet heeft gedaan.

Het Centraal Tuchtcollege deelt dit oordeel niet. Bij electieve ingrepen als de onderhavige behoort de arts die de ingreep (laat) verricht(en) daaraan voorafgaande kennis te nemen van de status. De organisatie van de werkzaamheden in een kliniek behoort en behoorde ook in 2006 daarop te zijn afgestemd. De anesthesioloog, die desgevraagd ter zitting heeft verklaard dat zij in 2006 reeds zes jaren in de kliniek werkzaam was, kan dan ook voor de organisatie van de werkzaamheden in de kliniek mede verantwoordelijk worden gehouden. De omstandigheid dat die organisatie in 2006 meebracht dat de anesthesioloog, alvorens de ingreep te verrichtten, geen kennis nam van de status, is daarom geen grond haar daarvoor niet tuchtrechtelijk verantwoordelijk te houden. Ondanks de wijze waarop de werkzaamheden in de kliniek waren georganiseerd, had de anestesioloog dan ook alvorens een ingreep te (laten) verrichten het dossier behoren in te zien, teneinde een compleet beeld van de patiënt te krijgen. Dit geldt te meer nu ter zitting is gebleken dat er wel een zogenaamd opnameblad ter beschikking was op de dag van de ingreep maar dat dit niet als een vervanging van het dossier kan worden gezien, voor wat betreft de medische informatie die noodzakelijk zou kunnen zijn ten behoeve van de ingreep.

4.4

Het derde klachtonderdeel, waarin de anesthesioloog wordt verweten dat zij een onervaren anesthesioloog de ingreep heeft laten uitvoeren, dat laatstgenoemde een fout heeft gemaakt en dat zij niet heeft ingegrepen, is ongegrond.

In de eerste plaats blijkt noch uit het dossier, noch uit het verhandelde ter zitting dat de uitvoerend anesthesioloog onervaren was. Het betrof een uitvoerend anesthesioloog die bevoegd was de ingreep te verrichten. Dat de uitvoerend anesthesioloog niet bekwaam was, zoals klaagster stelt, is niet komen vast te staan. Weliswaar handelde hij onder supervisie van de anesthesioloog die ervaren was in dit soort ingrepen maar daaruit kan niet de conclusie worden getrokken dat de uitvoerend anesthesioloog niet (voldoende) bekwaam was.

Voorts is ook niet komen vast te staan dat er een fout is gemaakt. Klaagster heeft, zowel in het dossier als ter zitting, het verloop van haar klachten vóór en na de ingreep beschreven. Uit het verloop van deze klachten, hoe ernstig dat voor klaagster ook is, kan echter niet worden afgeleid dat bij de behandeling op 6 december 2006 een fout is gemaakt en dat de anesthesioloog ter voorkoming daarvan had moeten ingrijpen.

4.5

De slotsom is dat het hoger beroep van klaagster gedeeltelijk slaagt. De eerste klacht zal gegrond worden verklaard en de bestreden beslissing zal in zoverre worden vernietigd. Het Centraal Tuchtcollege ziet aanleiding de anesthesioloog de maatregel van waarschuwing op te leggen. Voor het overige zal het hoger beroep worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep voor zover het de beoordeling van de eerste klacht betreft, en opnieuw rechtdoende:

verklaart deze klacht alsnog gegrond en legt de anesthesioloog hiervoor de maatregel van waarschuwing op;

verwerpt het beroep voor het overige.

Deze beslissing is gegeven door: mr. W.D.H. Asser, voorzitter, prof. mr. J.K. Gevers en

mr. A.R.O. Mooy, leden-juristen en prof. dr. F.J.P.M. Huygen en dr. J.S. Pöll, leden- beroepsgenoten en mr. M.W. van Beek, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting

van 10 april 2014. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.