ECLI:NL:TGZCTG:2014:120 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2013.002

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2014:120
Datum uitspraak:	08-04-2014
Datum publicatie:	08-04-2014
Zaaknummer(s):	c2013.002
Onderwerp:	Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht betreft het interne advies van een arts aan de beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar van twee huisartsen. Klagers in eerste aanleg niet-ontvankelijk verklaard. Uitspraak in beroep vernietigd: het gedrag van de arts kan aan de tweede tuchtrechtnorm van artikel 47 Wet BIG worden getoetst. Voor de beoordeling van de ontvankelijkheid is niet het moment van het gewraakte handelen doorslaggevend maar het momnet dat de ontvankelijkheid wordt beoordeeld. De rapportage van de arts wordt overigens getoetst aan de normen die in het algemeen aan een deskundigenrapportage worden gesteld. De rapportage doorstaat die toets zodat het beroep voor het overige wordt verworpen.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2013.002 van:

A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

gemachtigde: mw mr. A.L.M. Simons, advocaat te Gulpen,

tegen

C., arts, wonende te D., verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

A. – hierna klager – heeft op 13 oktober 2011 bij het Regionaal Tuchtcollege te

‘s-Gravenhage tegen C. – hierna de arts – een klacht ingediend. Bij beslissing van

6 november 2012, onder nummer 2011-220 heeft dat College klager, zonder vooronderzoek en in raadkamer, niet-ontvankelijk verklaard in zijn klacht.

Klager is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De arts heeft voorts bij brief van

22 januari 2014 een door E., verzekeringsarts en medisch adviseur, verbonden aan F. te G., opgesteld rapport overgelegd.

De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak C2013.001 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van

6 februari 2014, waar zijn verschenen klager, de arts en hun gemachtigden.

De zaak is over en weer bepleit. Mr. Simons en mr. Nunes hebben de standpunten van hun cliënten toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

In eerste aanleg heeft het Regionaal Tuchtcollege het volgende overwogen:

“De arts heeft in zijn hoedanigheid van medisch adviseur van verzekeraar H. intern het beroepsmatig handelen beoordeeld van twee huisartsen, die bij de H. tegen beroepsaansprakelijkheid waren verzekerd en die door klagers aansprakelijk waren gesteld wegens tekortschietende zorg jegens klager (hierna: patiënt), Een dergelijke beoordeling door de arts valt niet onder de werkingssfeer van artikel 47, lid 1 onder a. en/of b. van de Wet BIG. Er is immers geen individuele behandelrelatie geweest tussen arts en patiënt, terwijl de omstandigheid dat de arts zijn visie heeft gegeven op de handelwijze van de twee aangesproken huisartsen evenmin kan worden aangemerkt als ‘enig ander handelen of nalaten in de hoedanigheid van arts in strijd met het belang van een goede uitoefening van individuele gezondheidszorg”.

3. De ontvankelijkheid van klager in zijn klacht

3.1. De arts heeft zowel in eerste aanleg als in beroep aangevoerd dat klager niet ontvankelijk is in zijn klacht nu het handelen van de arts in zijn hoedanigheid van adviseur van een verzekeraar – die intern de beroepsaansprakelijkheid heeft beoordeeld van twee huisartsen die bij de verzekeraar waren verzekerd – niet kan worden aangemerkt als een handelen in de zin van artikel 47 lid 1 onder a en/of b.

3.2. Vooropgesteld wordt dat de tuchtnormen zoals neergelegd in art. 47 lid 1 van

de wet BIG niet alleen betreffen handelen of nalaten in strijd met de zorg die men als

beroepsbeoefenaar behoort te betrachten (de eerste tuchtnorm), maar ook enig ander

handelen of nalaten in strijd met het belang van een goede uitoefening van individuele

gezondheidszorg (de tweede tuchtnorm). Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege is het de bedoeling van de wetgever geweest dat ook dit laatste handelen tot een tuchtrechtelijke veroordeling zou kunnen leiden, mits het handelen van de BIG-geregistreerde voldoende weerslag heeft op het belang van de individuele gezondheidszorg (Kamerstukken II, 1985-1986, 19522, nr. 3, p. 75-76 en nr.7, p. 97-98). Zie in gelijke zin de brief van de Minister van VWS van 17 november 2008 over de voornemens tot modernisering van het wettelijk tuchtrecht in de wet BIG (Kamerstukken II, 2008/2009, 31700 XVI, nr.89, p.10).

3.3. Anders dan de arts, is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de ontvankelijkheid van klachten niet beoordeeld dient te worden naar het recht zoals dat gold op het moment dat het gewraakte handelen heeft plaatsgevonden maar naar het recht zoals dat gold op het moment dat dat handelen wordt beoordeeld. In dat opzicht heeft de eerdere rechtspraak waarnaar partijen verwijzen slechts beperkte betekenis.

3.4. Wat er zij van die eerdere rechtspraak, het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de uitspraak die een arts – in zijn hoedanigheid van arts – heeft gedaan over de beoordeling ten aanzien van de gezondheidstoestand van een patiënt, zoals die is gedaan door (een) andere arts(en) , voldoende te maken heeft met het belang van de individuele gezondheidszorg zodat dit handelen getoetst kan worden aan (de tweede norm van) artikel 47 Wet BIG. De uitspraak in eerste aanleg dient dan ook vernietigd te worden.

4. De beoordeling van het hoger beroep voor het overige

Procedure

4.1. Naast het verzoek zijn klacht alsnog ontvankelijk te verklaren, heeft klager zijn hoger beroep hun klacht op alle onderdelen gehandhaafd.

4.2. De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3. Bij brief van 22 januari 2014 zijn partijen er nogmaals van op de hoogte gesteld dat ter zitting niet alleen de ontvankelijkheid van de klacht en het beroep ter sprake zal komen, maar dat zij ook voorbereid dienen te zijn op een inhoudelijke behandeling van de klacht. Daarmee hebben zij ingestemd.

Beoordeling

4.4. Vooropgesteld wordt dat in het in deze zaak gaat om de vraag of de arts bij zijn advies aan de verzekering tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en niet om de vraag of de behandelende artsen waarover de arts in de onderhavige zaak adviseerde al dan niet verwijtbaar handelden.

4.5. Bij de beantwoording van de eerste hiervoor genoemde vraag staat voorop dat het advies van de arts dient te voldoen aan de eisen die in het algemeen aan een deskundigenrapportage worden gesteld, te weten:

1. in het rapport wordt op inzichtelijke en consistente wijze uiteengezet op welke gronden de conclusies van het rapport steunen;

2. de gronden vinden aantoonbaar steun in de feiten en omstandigheden en bevindingen vermeld in het rapport;

3. die gronden kunnen de daaruit getrokken conclusies rechtvaardigen;

4. de rapporteur blijft binnen de grenzen van zijn deskundigheid;

5. de methode van onderzoek teneinde tot de beantwoording van de voorgelegde vraagstelling te komen kon tot het beoogde doel leiden, dan wel de rapporteur heeft daarbij de grenzen van redelijkheid en billijkheid niet overschreden.

Daarbij wordt ten volle getoetst of het onderzoek uit een oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid de toets der tuchtrechtelijke kritiek kan doorstaan. Ten aanzien van de conclusie van de rapportage vindt een marginale toetsing plaats; dat wil zeggen dat wordt getoetst of de arts, gelet op alle daarbij betrokken aspecten, in redelijkheid tot die conclusie heeft kunnen komen.

4.6. Het Centraal tuchtcollege wijst er nog op dat de in het algemeen aan een deskundigenrapportage te stellen eisen inmiddels in zijn uitspraak van

30 januari 2014 inzake C2012.100 zijn aangescherpt.

4.7. Ter zake van de rapportage van de arts overweegt het Centraal Tuchtcollege als volgt.

4.8. Klager heeft zijn huisartsen – samengevat – verweten dat zij hem, na talloze consulten over buikklachten, niet lichamelijk hebben onderzocht en hem evenmin (tijdig) hebben doorverwezen naar een specialist en daarom heeft hij hen aansprakelijk gesteld. De arts heeft ter zake, aan de hand van het medisch dossier van de huisartsen een advies uitgebracht aan de beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar van de huisartsen. Uit dat dossier blijkt het volgende.

4.9. Klager heeft vanaf medio 2007 naar zijn zeggen last gekregen van maag-darmklachten. Op 27 november 2007 heeft hij zich tot een van de huisartsen gewend met klachten van opboeren. Op instigatie van de huisarts is een gastroscopie verricht. Voorafgaande aan die gastroscopie heeft klager een vragenlijst ingevuld. Daarbij heeft klager aangegeven dat hij last heeft van opboeren, pijn in de buik, toegenomen lawaai in de buik, een opgezette buik en verstopping. Klager heeft desgevraagd vermeld geen last te hebben van zuurbranden, veranderde ontlasting, onregelmatige ontlasting, diarree of bloed bij de ontlasting. Vervolgens heeft een endoscopisch onderzoek plaatsgevonden. Daarbij zijn geen afwijkingen geconstateerd.Klager heeft zich andermaal met buik- en/of maagklachten gemeld op 6 augustus 2008. Als anamnese is toen genoteerd krampen en een opgeblazen gevoel. Er is medicatie (Volcolon) voorgeschreven. Vervolgens maakt het dossier bij een consult op 24 november 2008 melding van rommelingen in de buik bij een normaal defaeacatiepatroon en op

24 april 2009 van krampen in de onderbuik. Beide keren zijn medicijnen voorgeschreven. Op 13 mei 2009 heeft nog een consult plaatsgevonden waarbij melding wordt gemaakt van maagkrampen. De klachten, zoals die in het patiëntendossier zijn weergegeven, behelsen geen alarmsymptomen zoals vermeld in de toepasselijk NHG Standaarden M36 (Maagklachten) en M71 (Prikkelbare darmsyndroom).

4.10. De arts heeft op grond van het medisch dossier geconcludeerd dat het te verdedigen is dat kon worden volstaan met het voorschrijven van medicatie en dat verder lichamelijk onderzoek geen meerwaarde had. Van onzorgvuldig handelen van de huisarts was zijn inziens geen sprake. Daarbij heeft hij zich tevens gebaseerd op de gegevens van een Nederlandse specialist waarnaar klager op enig moment rond 3 november 2009 door de huisartsenpost is doorverwezen (en die tussen november 2009 en maart 2010 diverse onderzoeken heeft laten verrichten en eerst op 13 april 2010 een adenocarcinoom vaststelde) en de stukken van een specialist uit België door wie klager eind februari/begin maart 2010 voor het eerst is gezien en die hem op 22 april 2010 heeft geopereerd. Daarbij is het carcinoom verwijderd, welke operatie is gevolgd door chemotherapie.

4.11. Klager verwijt de verzekeringsarts grove onkunde dan wel een onacceptabel gebrek aan objectiviteit en een gebrek aan (voldoende) neutrale en onafhankelijk opstelling als medisch adviseur.

4.12. Klager stelt dat de huisartsen, anders dan in het rapport van de arts staat vermeld, de anamnese niet hebben uitgevraagd. Die stelling vindt geen steun in de feiten, zoals die blijkt uit het medisch dossier. Evenmin is gebleken dat klager, zich vaker dan uit het medisch dossier blijkt tot de huisartsen heeft gewend in verband met maag/darmklachten. De recepthistorie van de apotheek (welke door klager is overgelegd) vormt daartoe geen aanwijzing, nu niet per definitie aan elke verstrekking van medicijnen een consult in verband met maag/darmklachten vooraf hoeft te zijn gegaan

4.13. Alle omstandigheden in aanmerking genomen, is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat, gelet op alle relevante aspecten van de zaak, de arts in redelijkheid tot de door hem getrokken conclusie heeft kunnen komen, terwijl het onderzoek uit een oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid de toets der kritiek kan doorstaan. De conclusie van de arts is in het licht van de vaststaande feiten als verdedigbaar aan te merken, zodat de klachten als ongegrond afgewezen dienen te worden en het hoger beroep wordt verworpen.

4.14. Om redenen aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing op na te melden wijze worden bekend gemaakt.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan beroep;

verklaart klagers ontvankelijk in hun klachten;

verklaart de klachten ongegrond;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. K.E. Mollema, voorzitter, mr. P.J. Wurzer en

mr. M.W. Zandbergen, leden-juristen en dr. mr. J.W. Bins en M.A.P.E. Bulder-van Beers, leden-beroepsgenoten en mr. B.J. Broekema-Engelen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 8 april 2014. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.