ECLI:NL:TDIVTC:2014:53 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2013/16

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2014:53
Datum uitspraak:	24-10-2014
Datum publicatie:	21-11-2014
Zaaknummer(s):	2013/16
Onderwerp:	Paarden
Beslissingen:	Gegrond met waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Been van een pony wordt ter behandeling van een schiefel ingespoten met Depocort (werkzame stof: Triamcinolon), dat niet is geregistreerd voor het gebruik bij paarden. Enkele dagen later raakt de pony hoefbevangen. Causaal verband niet komen vast te staan. Niet voldaan aan de informatie- en administratieplicht. In zoverre gegrond. Waarschuwing.

X,                  klaagster,    

tegen

Y,                     beklaagde.

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweerschrift, de repliek en de dupliek. De mondelinge behandeling heeft plaatsgevonden op 25 september 2014. Beide partijen zijn verschenen. Beklaagde werd bijgestaan door zijn advocaat, mr. A.

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt verweten, samengevat, dat hij de pony van klaagster zonder overleg het niet voor paarden geregistreerde diergeneesmiddel Depocort (werkzaam bestanddeel: Triamcinolon) heeft toegediend en klaagster niet vooraf heeft geattendeerd op c.q. gewaarschuwd voor de risico’s en mogelijke bijwerkingen die het gebruik ervan mee kon brengen.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. De zaak heeft betrekking op de pony van klaagster, een NRPS-pony, die ten tijde van de gebeurtenissen die tot de onderhavige klacht hebben geleid, ongeveer 22 jaar oud was. 

3.2. Op 7 juni 2012 heeft klaagster beklaagde voor het eerst met haar pony geconsulteerd. De pony liep op dat moment al enkele dagen kreupel en omdat bij klaagster het vermoeden bestond dat het ging om een oude peesblessure die opspeelde, heeft zij beklaagde verzocht om een peesscan van het linkervoorbeen te maken. Op deze scan werden door beklaagde geen onregelmatigheden geconstateerd. In overleg is besloten om de pony op rust te zetten, zonodig gevolgd door een kreupelheidsonderzoek op een later moment.

3.3. Een week nadien, op 14 juni 2012, is de pony opnieuw op de praktijk door beklaagde onderzocht, nadat klaagster twee dagen eerder plotseling een verdikking op het betreffende been had geconstateerd. Beklaagde heeft de pony tijdens dit consult heen en weer laten draven en daarbij vastgesteld dat de pony kreupel liep met het linkervoorbeen. Bij het bevoelen van dat been werd een zwelling geconstateerd, die pijnlijk bleek bij het uitoefenen van enige druk. Ook zijn er röntgenfoto’s en een echografie van het been gemaakt, waarop zwelling van de weke delen en vocht zichtbaar waren, maar geen actieve botverandering. Op basis van deze bevindingen vermoedde beklaagde dat er zich een schiefel ontwikkelde en heeft hij, naar eigen zeggen, klaagster de keuze voorgelegd tussen twee behandelmethoden, te weten het houden van rust of medicamenteus behandelen. Beklaagde stelt dat klaagster hierop heeft geantwoord dat hij, beklaagde, maar datgene moest beslissen wat in zijn ogen het beste voor de pony was. Volgens klaagster is haar deze beweerdelijke keuze nooit voorgelegd en zou beklaagde, na aangegeven te hebben dat het waarschijnlijk om een schiefel ging, het behandellokaal hebben verlaten, om vervolgens terug te komen met een geneesmiddel en dat te injecteren in het been van de pony, dat ondertussen door een assistente was geschoren en gedesinfecteerd.

3.4. Op 20 juni 2012, derhalve 6 dagen later, heeft klaagster bij haar pony symptomen van hoefbevangenheid waargenomen, waarop zij direct contact heeft opgenomen met haar eigen dierenarts. Deze heeft dezelfde dag een visite afgelegd en daarbij vastgesteld dat de pony inderdaad hoefbevangen was. Nadat klaagster had aangegeven dat het been van de pony enkele dagen eerder was ingespoten ter behandeling van kreupelheid, is nagegaan om welk middel het precies ging, omdat van bepaalde diergeneesmiddelen bekend is dat ze hoefbevangenheid kunnen veroorzaken.

3.5. Klaagster heeft de volgende ochtend telefonisch contact opgenomen met beklaagde, die heeft aangegeven dat hij Depocort had toegepast. In dit gesprek heeft beklaagde beaamd bekend te zijn met het feit dat dit middel hoefbevangenheid kan veroorzaken en aangegeven dat hij de pony juist om die reden slechts een halve dosis had ingespoten.

3.6. Uit de stukken heeft het college begrepen dat de gezondheidssituatie van de pony in de periode hierna is verslechterd en dat de pony eind augustus 2012 is komen te overlijden.

4. HET VERWEER   

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die hij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de pony van klaagster, met betrekking tot welk dier zijn hulp was ingeroepen. In het hierna volgende worden overigens wetsartikelen genoemd zoals luidend en opgenomen in de wet en regelgeving in de hier in het geding zijnde periode.

5.2. Voor zover de klacht ziet op het veterinair-technisch handelen van beklaagde, kan het college beklaagde volgen waar hij op basis van de beschreven klinische bevindingen, de röntgenfoto’s en de verrichte echografie qua diagnose is uitgegaan van een schiefel. Het is geen onbekend gegeven dat, wanneer er, zoals in casu, nog geen actieve botverandering zichtbaar is, dit in sommige gevallen kan worden voorkomen door het injecteren van het ontstekingsremmende diergeneesmiddel Depocort. Dit middel is weliswaar alleen voor honden en katten geregistreerd en mocht dus in beginsel ingevolge het in de hier in het geding zijnde periode toepasselijke artikel 2 van de Diergeneesmiddelenwet niet bij paarden worden toegepast, echter op dat verbod is onder voorwaarden een uitzondering mogelijk op grond van de zogeheten ‘cascaderegeling’ zoals destijds neergelegd in artikel 22 van het Diergeneesmiddelenbesluit. De vraag die aan het college voorligt, is of een dergelijke uitzondering in dit geval gerechtvaardigd was en of overigens conform de in acht te nemen veterinaire maatstaven is gehandeld..

5.3. Uit de stukken en hetgeen ter zitting is verklaard, is gebleken dat het beklaagde bekend was dat terzake de toediening van Depocort bij paarden in sommige gevallen hoefbevangenheid zou kunnen ontstaan. Het college volgt beklaagde echter voor zover hij heeft gesteld dat uit onderzoek is gebleken dat de kans dat dit risico zich verwezenlijkt bij gezonde paarden gering is, naast dat de inzet van een dergelijk diergeneesmiddel in een situatie als hier aan de orde bij paarden niet ongebruikelijk en geïndiceerd kan zijn. Daarbij wordt in aanmerking genomen dat de pony ten tijde van het consult al meer dan een week kreupel liep en rust geen verbetering had opgeleverd, waar het onderzoek van beklaagde had geleid tot de conclusie dat er sprake was van een schiefel. Gelet hierop en bij het ontbreken van een adequaat voor de eigen diersoort geregistreerd diergeneesmiddel in deze, is de veterinaire indicatie c.q. noodzaak voor toepassing van het middel in dit geval naar het oordeel van het college in voldoende mate onderbouwd. Beklaagde heeft naar het oordeel van het college voorts voldoende aannemelijk gemaakt dat er op basis van het ras, de conditie en het uiterlijk van de pony geen aanleiding bestond om aan te nemen dat het dier binnen een risicogroep viel. Beklaagde heeft gesteld dat hij klaagster meermaals heeft gevraagd naar de gesteldheid van de pony, waarop zij aangaf dat de pony in ‘topconditie’ verkeerde en dat er nog regelmatig wedstrijden mee werden gereden. Daarnaast staan NRPS-pony’s niet specifiek bekend om hun gevoeligheid voor hoefbevangenheid, oogde de pony verder gezond en acht het college voldoende vast komen te staan dat bij de pony geen uiterlijke kenmerken aanwezig waren die duiden op een verhoogd risico op het ontstaan van hoefbevangenheid. Beklaagde heeft verder gesteld veel positieve ervaringen met dit middel bij paarden met een schiefel te hebben en dat daarmee in de meeste gevallen verandering in het botweefsel kon worden voorkomen. Op grond van het voorgaande acht het college de beslissing van beklaagde om in dit geval voor toepassing van Depocort te kiezen, aanvaardbaar en veterinair niet verwijtbaar.

5.4. Het voorgaande laat onverlet dat bij de inzet van niet voor de eigen diersoort geregistreerde middelen in administratief opzicht en voor wat betreft de informatieverstrekking richting diereigenaar voorwaarden gelden. Dit geldt temeer nu bij gebruik van wél geregistreerde middelen ook aan diverse eisen (etikettering, levering bijsluiter) dient te zijn voldaan.

5.5. In eerdere jurisprudentie is reeds uitgemaakt dat toepassing van de cascaderegeling een gedegen afweging van de dierenarts vraagt die in schriftelijke stukken tot uiting dient te komen. Juist bij afwijkende toepassing van de registratiebeschikking en bij een beroep op de cascaderegeling, is het college van oordeel dat de veterinaire noodzaak van geval tot geval schriftelijk dient te worden verantwoord en gemotiveerd (vgl. in dat verband overigens ten aanzien van voedselproducerende dieren en administratieve verplichtingen ook hetgeen destijds was neergelegd in artikel 91 lid 1 onder e van de Diergeneesmiddelenregeling). Nu in de patiëntenkaart door beklaagde feitelijk slechts is gemeld dat er Depocort is toegepast, is beklaagde in dat opzicht naar het oordeel van het college tekort geschoten. Van de dierenarts mag in zo’n situatie worden gevergd schriftelijk vast te leggen en te motiveren waarom voor een niet voor de eigen diersoort geregistreerd middel wordt gekozen. De enkele vermelding in de patiëntenkaart van het gebruik van het middel, zonder nadere toelichting, zoals hier is geschied, acht het college ontoereikend.

5.6. Hiernaast is onvoldoende gebleken dat klaagster is gewezen op het feit dat een niet voor paarden geregistreerd middel werd ingezet, alsmede over de mogelijk daaraan verbonden risico’s, zoals destijds neergelegd in artikel 93 lid 1 Diergeneesmiddelenregeling. Van beklaagde had mogen worden verwacht dat klaagster was medegedeeld dat het middel in de paardengeneeskunde weliswaar als een niet ongebruikelijk alternatief wordt beschouwd, maar dat er risico’s aan het gebruik kunnen kleven, gegeven dat het product vanwege het ontbreken van een registratie niet officieel is getest op veiligheid voor paarden. Ook de kans op het ontstaan van hoefbevangenheid had naar het oordeel van het college niet onvermeld mogen blijven, ook al behoorde de pony in kwestie niet specifiek tot een risicogroep.

5.7. Het college overweegt hiernaast nog dat ten aanzien van gebruik bij voedselproducerende paarden de werkzame stof van het middel voorkomt op de zogenoemde ‘positieve lijst’ (EU 122/2013) met voor deze categorie dieren –naast extra administratieve verplichtingen- een wachttermijn van 6 maanden en een verplichte aantekening in het paardenpaspoort. Dienaangaande is evenwel door partijen niet gerept over en voor het college onbekend gebleven wat in deze de status van het paard was, waaromtrent de in het geding gebrachte stukken geen of onvoldoende duidelijkheid verschaffen, zodat het college zich zal onthouden van een oordeel op dit punt. Dit laat onverlet dat beklaagde naar het oordeel van het college kan worden verweten dat hij heeft nagelaten het van de registratiebeschikking afwijkende gebruik schriftelijk te motiveren en klaagster hier naar behoren over te informeren.

5.8. Alle overige nog aan het adres van beklaagde gemaakte veterinaire en andere verwijten, bijvoorbeeld ten aanzien van de communicatie,  zijn naar het oordeel van het college niet komen vast te staan, althans vallen buiten de reikwijdte van het veterinair tuchtrecht danwel zijn van onvoldoende gewicht om daaraan een tuchtrechtelijke maatregel te moeten verbinden. Tot slot wordt overwogen dat naar het oordeel van het college geen absolute zekerheid bestaat met betrekking tot het door klaagster in dit specifieke geval veronderstelde causale verband tussen de Depocort-injectie en het ontstaan van hoefbevangenheid.

5.9. De conclusie is dan dat de keuze voor en het toedienen van Depocort in de gegeven situatie verdedigbaar en veterinair niet onjuist was, maar dat beklaagde in administratief opzicht alsook in zijn informatieverstrekking jegens klaagster niet de zorgvuldigheid heeft betracht die van hem als dierenarts mocht worden verwacht. In zoverre is de klacht gegrond, waarbij het college als op te leggen maatregel een waarschuwing passend acht.

6. DE BESLISSING   

Het college:

verklaart de klacht gegrond, in voege als hiervoor onder rechtsoverweging 5.9 samengevat;

geeft beklaagde daarvoor een waarschuwing als bedoeld in artikel 8.31, eerste lid, onderdeel a, van de Wet dieren.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, en door de leden drs. J. Hilvering, drs. J.A.M. van Gils, drs. M. Lockhorst en drs. B.A.M. Austie, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 24 oktober 2014, bij afwezigheid van de voorzitter door drs. J. Hilvering, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.