ECLI:NL:TDIVTC:2014:45 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2013/20

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2014:45
Datum uitspraak:	18-08-2014
Datum publicatie:	17-09-2014
Zaaknummer(s):	2013/20
Onderwerp:	Klachtambtenaarzaken
Beslissingen:	Gegrond met boete
Inhoudsindicatie:	Klachtambtenaarzaak: betreft 'antibioticazaak' in vervolg op het project ‘Quickscan Antibioticumgebruik bij Blankvleeskalveren 2011’, in welk kader door de VWA het voorschrijfgedrag van dierenartsen in de blankvleeskalverensector in 2012 opnieuw is onderzocht. Beklaagde wordt verweten dat aan de verstrekkingen van antibiotica onvoldoende onderzoek en onzorgvuldige diagnosestelling vooraf is gegaan. Het college komt tot een gegrondverklaring. Wel matiging van het door de klachtambtenaar verzochte boetebedrag. Volgt  geldboete van € 750.

De klachtambtenaar, bedoeld in artikel 8.15 lid 2, onderdeel b, van de Wet dieren,

hierna: de klachtambtenaar

tegen

Y,

hierna: beklaagde

1.  DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweerschrift, de repliek en de dupliek. De zaak is mondeling behandeld ter zitting op 5 juni 2014.

2. DE KLACHT

De klacht heeft betrekking op het voorschrijven en afleveren van antibiotica voor blankvleeskalveren. Beklaagde wordt naar de kern genomen verweten dat hij aan een kalverhouderij antibiotica leverde, daaronder antibiotica van de derde keuze, zonder dat daar voldoende onderzoek en diagnostiek aan vooraf ging. De klachtambtenaar heeft verzocht beklaagde een geldboete op te leggen van € 5.000,=.

3. DE FEITEN

3.1. Het aan de onderhavige klacht ten grondslag liggende onderzoek is verricht in vervolg op het project ‘Quickscan Antibioticumgebruik bij Blankvleeskalveren 2011’, waarbij door de VWA onderzoek is verricht naar het antibioticagebruik en het voorschrijfgedrag van dierenartsen in de blankvleeskalverensector.

3.2. In vervolg op bovengenoemd project c.q. onderzoek is door de VWA in het jaar 2012 bedoeld voorschrijfgedrag opnieuw onderzocht, met als aandachtspunten:

- de afgifte van startpakketten met antibiotica;

- de wijze waarop startkuren worden voorgeschreven;

- het voorschrijfgedrag met betrekking tot derde keuze middelen;

- de wijze waarop door de dierenarts een diagnose wordt gesteld.

3.3. Beklaagde was in 2012 de begeleidend dierenarts bij 4 van die in het onderzoek betrokken kalvermesterijen. Voor wat betreft de aan de klacht ten grondslag liggende verwijten wordt in het klaagschrift ten aanzien van Bedrijf 1 vermeld dat er geen onjuistheden met betrekking tot het verstrekken van antibiotica zijn aangetroffen.

3.4. Ten aanzien van Bedrijf 2 wordt in het klaagschrift vermeld dat op 21 maart 2012 een startpakket met ook antibiotica (14 kg Oxytetracycline en 2 kg Colistine) werd geleverd, dat de dieren (1365) op 22, 27, 28 en 30 maart 2012 op het bedrijf werden aangevoerd, en dat een eerste dierenartsvisite werd afgelegd op 22 maart 2012.

3.5. Ten aanzien van Bedrijf 3 wordt in het klaagschrift vermeld dat de dieren (968) op 31 januari 2012, 1,2 en 4 februari 2012 werden aangevoerd, dat op 30 januari 2012 een startpakket met daarin ook antibiotica (10 kg Oxytetraxycline en 5 kg Colistine) werd geleverd en dat een eerste dierenartsvisite werd afgelegd op 2 februari 2012.

3.6. Ten aanzien van Bedrijf 4 wordt in het klaagschrift vermeld dat de dieren (550) op 23 februari 2012 werden aangevoerd, dat op diezelfde dag een startpakket werd geleverd met daarin ook antibiotica, waaronder 6,6 kg Oxytetracycline en de derde keuze middelen Lanflox (1 liter) en Marbox (100 ml) en dat een eerste dierenartsvisite plaatsvond op 2 maart  2012. Ook op 29 maart 2012 werd het derde keuze antibioticum Marbox (100 ml) afgeleverd.

3.7. De klachtambtenaar heeft zich op het standpunt gesteld dat aan de hier in het geding zijnde antibioticaverstrekkingen onvoldoende onderzoek c.q. onzorgvuldige diagnostiek vooraf is gegaan.

4. HET VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan. 

5. DE BEOORDELING

5.1. Aan de orde is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in hetgeen van hem als diergeneeskundige mocht worden verwacht. In eerdere jurisprudentie is reeds bepaald dat artikel 14 aanhef en onderdeel b, WUD (inmiddels Artikel 8:15 lid 1 juncto artikel 4.2 lid 2 van de Wet dieren) mede geacht moet worden betrekking te hebben op handelen of nalaten van dierenartsen in het kader van zorgverlening aan dieren, in zoverre dit implicaties heeft voor de volksgezondheid en de afzet van dierlijke producten.

5.2. Overwogen wordt dat in de jurisprudentie van de veterinaire tuchtcolleges de uitgangspunten worden ontwikkeld ten aanzien van het zorgvuldig en verantwoord voorschrijven van antibiotica. Het college richt zich daarbij met name op de voorwaarden die er qua voorafgaande diagnostiek en verslaglegging in acht dienen te worden genomen. Bij de beoordeling van de door de klachtambtenaar aangebrachte ‘antibioticazaken’, die betrekking hebben op de intensieve veehouderij, wordt door het college ook acht geslagen op de in opdracht van de KNMvD ontwikkelde ‘Formularia’, waarin richtlijnen en adviezen zijn opgenomen die een neerslag vormen van de opvattingen binnen de beroepsgroep zelf, die overigens met name zien op de aanbevolen rangorde in antibiotica bij de verschillende indicaties (in 2010: enerzijds 1e  en 2e keuze versus 3e keuze). Hoewel de feiten zich in 2012 hebben voorgedaan, was dat in de eerste helft van dat jaar, waardoor het ‘Formularium Vleeskalveren & Vleesvee’ versie juli 2010 van toepassing is, dat naar het oordeel van het college onder (de in Nederland kleine groep) kalverdierenartsen bekend mag worden verondersteld en dat aldus mede als referentiekader kan dienen.

5.3. Voorop staat dat antibiotica in de hier in het geding zijnde periode, als zijnde UDA-gekanaliseerde diergeneesmiddelen voor wat betreft de periode vóór 1 maart 2014, door dierenartsen aan veehouders mochten worden afgeleverd. In eerdere jurisprudentie werd met betrekking tot deze middelen echter reeds uitgedragen dat diagnosestelling op eigen waarneming en eigen onderzoek van de dierenarts diende te berusten. De aparte kanalisatiestatus die aan antibiotica door de wetgever is toegekend (destijds UDA, inmiddels UDD) en de toentertijd dus ook reeds verplicht gestelde tussenkomst van de dierenarts in combinatie met de ten aanzien van deze specifieke medicatie bekend veronderstelde resistentieproblematiek, impliceert naar het oordeel van het college ook dat uitgangspunt dient te zijn dat alleen dan antibiotica worden ingezet als daartoe een veterinaire noodzaak is vastgesteld, gebaseerd op zorgvuldig voorafgaand onderzoek.

Ten aanzien van de geleverde antibiotica voor startkuren c.q. koppelkuren

5.4. Het college is in zijn algemeenheid van oordeel dat aan iedere koppelkuur met antibiotica een bedrijfsvisite door de dierenarts zelf ter inspectie van de gezondheidssatus van de kalveren vooraf dient te gaan en dat ook in de litigieuze periode –eerste half jaar 2012- niet in overeenstemming met de zorgvuldige beroepsuitoefening was om dit achterwege te laten en het bedrijf eerst achteraf te bezoeken nadat er al een kuur was toegepast. Daaraan kan niet afdoen dat een startbehandeling, zoals in het destijds geldende Formularium beschreven, in bepaalde situaties geïndiceerd en verdedigbaar kon zijn, hetgeen naar het oordeel van het college alleen op deugdelijke en verantwoorde wijze kan worden vastgesteld door een dierenarts die ter plaatse het koppel heeft geinspecteerd en op basis van eigen waarneming de noodzaak c.q. indicatie voor een startkuur heeft beoordeeld.

5.5. Beklaagde heeft het college er op basis van de ingebrachte stukken en hetgeen ter zitting naar voren is gebracht voldoende van overtuigd dat er, behalve ten aanzien van Bedrijf 4, geen antibiotica voor een koppelkuur werden geleverd voordat hij de kalveren had gezien en hun gezondheidsstatus had beoordeeld. Beklaagde heeft in dat verband voldoende aannemelijk gemaakt dat vooraf met de veehouder werd besproken welke antibiotica op basis van de herkomst, samenstelling en vermoede conditie van het koppel nodig zouden kunnen zijn en dat dit op dat moment ook in een computer werd geadministrateerd, maar dat de feitelijke levering eerst plaatsvond nadat hij, beklaagde, het bedrijf na aankomst van de kalveren bezocht, waarbij de antibiotica werden meegebracht en eerst na een eigen inspectie werd besloten tot het al dan niet inzetten ervan.

5.6. Met de door beklaagde beschreven beschreven gezondheidsstatus van de koppels is verder voldoende geloofwaardig geworden dat er naar aanleiding van die inspectie een veterinaire noodzaak c.q. indicatie voor een koppelkuur met antibiotica is vastgesteld op de bedrijven 2 en 3. Dit brengt een nuancerig van de klacht op het punt van de startkuren mee, zij het dat ten aanzien van Bedrijf 4 door beklaagde is toegegeven dat daar, hoewel vanwege bijzondere omstandigheden, vooraf wel reeds antibiotica voor een koppelkuur werden geleverd en werden ingezet zonder voorafgaande dierenartsvisite. Alleen ten aanzien van dit ene bedrijf acht het college de klacht gegrond waar het de vroegtijdige levering c.q. inzet van antibiotica voor een koppelkuur betreft.

5.7. Met betrekking tot de vraag in hoeverre aan het vooraf verstrekken van een startkuur op Bedrijf 4 een tuchtrechtelijk gevolg moet worden verbonden, mag ten aanzien van de onderhavige sector in vergelijking met andere sectoren in de intensieve veehouderij niet onvermeld blijven dat geen onbekend fenomeen is dat de infectiedruk bij aankomst van de dieren op het bedrijf en in de startfase groot kan zijn. In het van toepassing zijnde Formularium werd vermeld dat toepassing van startkuren onder zekere specifieke omstandigheden –dus niet altijd en bovendien bij voorkeur terzake een deelkoppel- aanvaardbaar kon zijn, ook zonder dat er duidelijke aanwijzingen waren voor infectueuze aandoeningen. Een en ander overigens los van de vraag aan welke zorgvuldigheidsnormen qua voorafgaand onderzoek en verslaglegging diende te worden voldaan, met name en uiteindelijk ter beoordeling aan de veterinaire tuchtcolleges. In dat laatste verband wordt in zijn algemeenheid overwogen dat de in het Formularium genoemde uitzonderingssituaties in ieder geval geen vrijbrief mochten vormen om er ten aanzien van ieder koppel van uit te gaan dat de inzet van antibiotica noodzakelijk was en standaardmatig startkuren in te zetten. Hoewel het college dus rekening houdt met het feit dat de onderhavige sector, in vergelijking met andere sectoren, risicofactoren kent met betrekking tot de aanwezigheid en het ontstaan van bacteriële infecties, rechtvaardigt dit naar het oordeel van het college nog niet het loslaten van een elementair veteriniar beginsel als het zien van de dieren door een dierenarts voordat er feitelijk (in casu UDA gekanaliseerde) medicatie wordt ingezet. Dat ook op dit moment kennelijk nog veel koppels kalveren een startkuur nodig hebben, rechtvaardigt naar het oordeel van het college evenmin dat de dieren destijds en nu tevoren niet door een dierenarts hoeven te worden gezien, noch de conclusie dat een voorafgaand bedrijfsbezoek geen meerwaarde zou kunnen hebben. Overigens zijn in het huidige Formularium, versie juli 2012, geen uitzonderingssituaties meer  opgenomen.

5.8. Bij de bepaling van de hoogte van de op te leggen maatregel wordt voorts in aanmerking genomen dat het college heeft begrepen dat de informatievoorziening in privaatrechtelijke zin c.q. in IKB-verband destijds mogelijk minder eenduidig en stringent is geweest. Blijft staan dat beklaagde als dierenarts in deze een zelfstandige verantwoordelijkheid had en dat hij in die hoedanigheid, met zijn veteriniare academische achtergrond alsook op basis van reeds eerder geformuleerde uitgangspunten in de jurisprudentie van de veterinaire tuchtcolleges en de bekend veronderstelde resistentieproblematiek, naar het oordeel van het college redelijkerwijs had kunnen beseffen dat zijn werkwijze op bedrijf 4 ook in de hier bedoelde periode te weinig waarborgen bood voor restrictief en verantwoord gebruik van antibiotica  en dat de dieren door hem gezien en klinisch beoordeeld hadden moeten zijn, voordat er tot een noodzaak en feitelijke inzet van antibiotica werd besloten. Mede in aanmerking genomen genoemde sectorspecifieke omstandigheden is er in retrospectief bezien wel aanleiding voor een substantiële matiging van de door de klachtambtenaar verzochte maatregel. Daarnaast houdt het college rekening met het feit dat ten aanzien van de drie andere bedrijven niet wordt uitgegaan van onzorgvuldig veterinair handelen.

Ten aanzien van de geleverde derde keuze antibiotica

5.9. Voor zover door beklaagde ook derde keuze antibiotica werden geleverd, behoorden deze middelen gelet op hun importantie voor de humane gezondheidszorg uiterst terughoudend en bij uitzondering te worden voorgeschreven, behalve curatief en individueel, alleen als minder kritische antibiotica niet effectief waren gebleken, hetgeen overigens ook in het van toepassing zijnde Formularium (2010) werd uitgedragen.

5.10. Het staat vast dat de middelen Lanflox en Marbox op Bedrijf 4 op voorhand aan de veehouder werden verstrekt, hetgeen naar het oordeel van het college niet overeenkomstig de in acht te nemen veterinaire maatstaven is geweest. Los van de discussie of er destijds reeds sectie en bacteriologisch onderzoek inclusief antibiogram had dienen plaats te vinden voorafgaande aan de inzet van derde keuze antibiotica -zoals inmiddels in beginsel verplicht- had dit volgens het toen geldende Formularium wel de voorkeur, waar naar het oordeel van het college ook toen in ieder geval mocht worden verwacht dat uit verslaglegging kon worden afgeleid dat eerste en/of tweede keuze middelen tevergeefs waren ingezet althans niet voldeden en toepassing van een derde keuzemiddel noodzakelijk was. In het Formularium, versie 14 december 2010, werd overigens ontraden om fluoroquinolonen en derde en vierde generatie cefalosporinen en op te nemen in het bedrijfsspecifieke behandelplan.

5.11. Afwijking in rangorde is onder bijzondere omstandigheden niet uitgesloten, maar behoort uitzondering te zijn en door de dierenarts te worden beoordeeld en schriftelijk te worden gemotiveerd. Het college onderkent de problematiek inzake een ernstige aandoening als bijvoorbeeld sepsis en er kan zich altijd uiteraard een situatie voordoen waarbij snel moet worden ingegrepen en de uitkomst van een bacteriologisch onderzoek niet kan worden afgewacht. Echter rechtvaardigt dit naar het oordeel van het college nog niet het preventief en zonder directe aanleiding verstrekken van derde keuzemiddelen aan een veehouder.

5.12. Met het preventief verstrekken van derde keuzemiddelen aan een veehouder wordt toch een risico geschapen dat door een veehouder naar eigen inzichten,  voorbarig, op onjuiste of oneigenlijkke gronden en zonder noodzaak ‘kritische’ antibiotica worden toegepast, terwijl diagnosestelling en therapiekeuze zijn voorbehouden aan de dierenarts, die in zijn rol als poortwachter dient te waarborgen dat alleen dan derde keuze middelen worden ingezet als dit écht noodzakelijk is. In dat verband acht het colege het ongewenst en veterinair niet juist om de regie over het gebruik van deze specifieke categorie antibiotica op een bedrijf aan de veehouder over te laten, ook al kan deze over de nodige kennis en veel ervaring beschikken.

5.13. Overigens kan in een acute noodsituatie waarin een laboratoriumuitslag te lang op zich zou laten wachten en de inzet van een derde keuze middel daadwerkelijk noodzakelijk is, daarmee worden begonnen en ook nog tegelijkertijd met die toepassing of zo spoedig mogelijk hierna bacteriologisch onderzoek inclusief antibiogram worden verricht, zulks ter bevestiging van  de vermeende onderliggende bacteriële infectie en juistheid van het verkozen antibioticum, in welk verband mogelijk ook voor de verdere mestronde nuttige informatie kan worden verkregen. Overigens wordt in het van toepassing zijnde Formularium vermeld dat het bij de indicatie sepsis de voorkeur heeft een bactericide antibioticum intraveneus toe te passen, een handeling die aan dierenartsen is voorbehouden. Op grond van het voorgaande mocht ook in de hier in het geding zijnde periode een restrictievere benadering worden verlangd, die met de hier in het geding zijnde voortijdige verstrekkingen van derdekeuze antibiotica onvoldoende was gewaarborgd. De klacht is op het punt van de afgifte van derde keuzemiddelen gegrond,  waarbij zij aangetekend dat het om relatief geringe hoeveelheden ging.

5.14. De conclusie is dan dat ten aanzien van een van de in het onderzoek betrokken

bedrijven antibiotica voor een startkuur is geleverd zonder dat het koppel door beklaagde vooraf was gezien en geïnspecteerd, naast dat er onvoldoende restrictief is gehandeld door het op voorhand verstrekken van derde antibiotica. In het licht van de resistentieproblematiek oordeelt het college die werkwijze niet voldoende zorgvuldig en verantwoord, zij het dat ten aanzien van de door de klachtambtenaar gevraagde boete (ad   € 5.000) door het college een substantiële matiging op zijn plaats wordt geacht, om redenen en specifieke omstandigheden als hiervoor beschreven. Het college acht na te melden maatregel passend.

5. DE BESLISSING

Het College:

verklaart de klacht gegrond, in voege als hiervoor in rov. 5.14 samengevat;

legt beklaagde een onvoorwaardelijke geldboete op van € 750,= overeenkomstig het bepaalde in artikel in artikel 8.31, eerste lid, onderdeel c, van de Wet dieren.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter en door de leden drs. Th.A.M. Witjes, drs. J. Hilvering, drs. B.G. Tillema en drs. A.H.A. Steentjes, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 18 augustus 2014 door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.