ECLI:NL:TDIVTC:2014:43 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2013/11

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2014:43
Datum uitspraak:	18-08-2014
Datum publicatie:	17-09-2014
Zaaknummer(s):	2013/11
Onderwerp:	Klachtambtenaarzaken
Beslissingen:	Gegrond met boete
Inhoudsindicatie:	Klachtambtenaarzaak: Betreft 'antibioticazaak' voortkomend uit het project ‘Quickscan Antibioticumgebruik bij Blankvleeskalveren 2011’, in welk kader door de VWA het voorschrijfgedrag van dierenartsen in de blankvleeskalverensector is onderzocht. Beklaagde wordt verweten dat aan de verstrekkingen van antibiotica onvoldoende onderzoek en onzorgvuldige diagnosestelling vooraf is gegaan. Het college komt tot een gegrondverklaring. Wel matiging van het door de klachtambtenaar verzochte boetebedrag. Volgt geldboete van € 750.

De klachtambtenaar, bedoeld in artikel 8.15 lid 2, onderdeel b, van de Wet dieren,

hierna: de klachtambtenaar

tegen

Y,

hierna: beklaagde

1.  DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweerschrift, de repliek en de dupliek. De zaak is mondeling behandeld ter zitting op 5 juni 2014.

2. DE KLACHT

De klacht heeft betrekking op het voorschrijven en afleveren van antibiotica voor blankvleeskalveren. De klacht komt er in hoofdzaak op neer dat door beklaagde althans onder zijn verantwoordelijkheid antibiotica, daaronder antibiotica van de derde keuze, op een kalverhouderij zijn geleverd zonder dat daar voldoende onderzoek en zorgvuldige diagnostiek aan vooraf ging. De klachtambtenaar heeft verzocht beklaagde een geldboete op te leggen van € 2.000,=.

3. DE FEITEN

3.1. De klacht komt voort uit het project ‘Quickscan Antibioticumgebruik bij Blankvleeskalveren 2011’, in welk kader door de VWA onderzoek is verricht naar het antibioticagebruik in de blankvleeskalverhouderijsector en de vraag of in die sector door dierenartsen in hun rol als poortwachter bij het voorschrijven van antibiotica zorgvuldig en restrictief te werk werd gegaan. Het onderzoek betrof de periode september 2010 tot en met november 2011.

3.2. Door de VWA is bij 52 willekeurig gekozen blankvleeskalverbedrijven de diergeneesmiddelenvoorraad geïnventariseerd en een logboekcontrole gedaan. Onder meer is onderzocht welke soorten antibiotica waren afgeleverd, of sprake is geweest van curatieve of preventieve toepassing en of de antibiotica al dan niet na een bezoek van de dierenarts werden voorgeschreven.

3.3. De bevindingen uit het onderzoek zijn door de VWA met de betrokken dierenartsen besproken. Beklaagde behoort tot de groep dierenartsen tegen wie door de klachtambtenaar is besloten een klacht bij het Veterinair Tuchtcollege in te dienen. Beklaagde was in de onderzoeksperiode verantwoordelijk dierenarts bij een van de geselecteerde en in het onderzoek betrokken bedrijven.

3.4. Uit het klaagschrift c.q. berechtingsrapport volgt dat op 2 februari 2011 op het betreffende bedrijf een pakket met 6 verschillende antibiotica is geleverd, daaronder Oxytetracycline (5kg) en Colistine (1kg) en het derde keuzemiddel Baytril, bedoeld voor kalveren die op 2, 4 en 11 februari 2011 op het bedrijf werden aangevoerd. Beklaagde heeft de op 2 en 4 februari 2011 aangekomen kalveren op 5 februari 2011 bezocht en op de visitebrief van die dag genoteerd ‘nieuwe kalveren. Advies startkuur. OTC/Colistine’. De derde aanvoer van kalveren vond plaats op 11 februari 2011. Beklaagde bezocht de dieren een dag later, op  12 februari 2011. Op de visitebrief van die dag is vermeld: ‘stal 1: nieuwe kalveren –startkuur OTC/Colistine + controle stal 2 kuur start: ok 16/2: 2 x kalf Micotil spuiten’.

3.5. In het klaagschrift wordt vermeld dat op 30 augustus 2011 wederom een startpakket met 6 verschillende antibiotica werd geleverd, waaronder Baytril. De kalveren van dit koppel werden aangevoerd op 30 en 31 augustus 2011 en op 2,6,7 en 9 september 2011. Beklaagde visiteerde de eerst aangevoerde kalveren op 2 september 2011. Op het visiteformulier noteerde beklaagde: ‘nieuwe kalveren. Advies startkuur erop. OTC/Colistine’. De later aangekomen kalveren werden door beklaagde gezien op 12 september 2011. Op het visiteformulier is aangetekend: ‘controle startkuur 30-8 1e koppel opgezet- kuur stoppen 6-8-9- 2e koppel kuur nog even doorzetten = verder goede kalveren, veel licht!’.

3.6. De klachtambtenaar heeft zich op het standpunt gesteld dat aan de hier in het geding zijnde antibioticaverstrekkingen onvoldoende onderzoek c.q. onzorgvuldige diagnostiek vooraf is gegaan.

4. HET VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan. 

5. DE BEOORDELING

5.1. Aan de orde is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in hetgeen van hem als diergeneeskundige mocht worden verwacht. In eerdere jurisprudentie is reeds bepaald dat artikel 14 aanhef en onderdeel b, WUD (inmiddels Artikel 8:15 lid 1 juncto artikel 4.2 lid 2 van de Wet dieren) mede geacht moet worden betrekking te hebben op handelen of nalaten van dierenartsen in het kader van zorgverlening aan dieren, in zoverre dit implicaties heeft voor de volksgezondheid en de afzet van dierlijke producten.

5.2. Overwogen wordt dat in de jurisprudentie van de veterinaire tuchtcolleges de uitgangspunten worden ontwikkeld ten aanzien van het zorgvuldig en verantwoord voorschrijven van antibiotica. Het college richt zich daarbij met name op de voorwaarden die er qua voorafgaande diagnostiek en verslaglegging in acht dienen te worden genomen. Bij de beoordeling van de door de klachtambtenaar aangebrachte ‘antibioticazaken’, die betrekking hebben op de intensieve veehouderij, wordt door het college ook acht geslagen op de in opdracht van de KNMvD ontwikkelde ‘Formularia’, waarin richtlijnen en adviezen zijn opgenomen die een neerslag vormen van de opvattingen binnen de beroepsgroep zelf, die overigens met name zien op de aanbevolen rangorde in antibiotica bij de verschillende indicaties (in 2010: enerzijds 1e  en 2e keuze versus 3e keuze). In casu was het ‘Formularium Vleeskalveren & Vleesvee’ versie juli 2010 van toepassing (aangepast in december 2010), dat naar het oordeel van het college onder (de in Nederland kleine groep) kalverdierenartsen bekend mag worden verondersteld en dat aldus mede als referentiekader kan dienen.

5.3. Voorop staat dat antibiotica in de hier in het geding zijnde periode, als zijnde UDA-gekanaliseerde diergeneesmiddelen voor wat betreft de periode vóór 1 maart 2014, door dierenartsen aan veehouders mochten worden afgeleverd. In eerdere jurisprudentie werd met betrekking tot deze middelen echter reeds uitgedragen dat diagnosestelling op eigen waarneming en eigen onderzoek van de dierenarts diende te berusten. De aparte kanalisatiestatus die aan antibiotica door de wetgever is toegekend (destijds UDA, inmiddels UDD) en de toentertijd dus ook reeds verplicht gestelde tussenkomst van de dierenarts in combinatie met de ten aanzien van deze specifieke medicatie bekend veronderstelde resistentieproblematiek, impliceert naar het oordeel van het college ook dat uitgangspunt dient te zijn dat alleen dan antibiotica worden ingezet als daartoe een veterinaire noodzaak is vastgesteld, gebaseerd op zorgvuldig voorafgaand onderzoek.

Ten aanzien van de geleverde antibiotica voor startkuren c.q. koppelkuren

5.4. Het college is in zijn algemeenheid van oordeel dat aan iedere koppelkuur met antibiotica een bedrijfsvisite door de dierenarts zelf ter inspectie van de gezondheidssatus van de kalveren vooraf dient te gaan en dat ook in de litigieuze periode niet in overeenstemming met de zorgvuldige beroepsuitoefening was om dit achterwege te laten en het bedrijf eerst achteraf te bezoeken nadat er al een kuur gaande was of was toegepast. Daaraan kan niet afdoen dat een startbehandeling in bepaalde situaties geïndiceerd en verdedigbaar kan zijn, hetgeen naar het oordeel van het college alleen op verantwoorde wijze kan worden vastgesteld door een dierenarts die ter plaatse het koppel heeft geinspecteerd en die op basis van eigen waarneming de noodzaak c.q. indicatie voor de inzet van antibiotica heeft beoordeeld.

5.5. In de onderhavige klachtzaak heeft beklaagde de door de klachtambtenaar aan de klacht ten grondslag gelegde feiten niet bestreden en staat voldoende vast dat er door beklaagde antibiotica voor koppelkuren werden geleverd vóór aankomst van de kalveren op het bedrijf en dat na aankomst van de dieren ook feitelijk een koppelkuur werd ingezet, nog voordat beklaagde ter plaatse was geweest en het koppel klinisch had geïnspecteerd. In het kader van de zorgvuldige beroepsuitoefening had naar het oordeel van het college een omgekeerde volgorde in de rede gelegen, met eerst een dierenartsvisite en vervolgens het eventueel leveren en inzetten van antibiotica, indien na klinische inspectie een veterinaire noodzaak of indicatie voor behandeling van het (deel)koppel was gebleken. Het college acht de klacht gegrond waar het de leveringen en inzet van koppelkuren betreft.

5.6. Ondanks dat aan de levering van de antibiotica voor startkuren in casu in de visie van het college geen toereikende diagnostiek in de  vorm van een dierenartsvisite met inspectie van het koppel vooraf is gegaan, mag ten aanzien van de onderhavige sector niet onvermeld blijven dat geen onbekend fenomeen is dat de infectiedruk bij aankomst van de dieren op het bedrijf en in de startfase groot kan zijn. Dat is met name zo als sprake is van een situatie waarin een nieuw koppel van verschillende verzamelplaatsen, met diverse genetische achtergronden, op verschillende dagen en in een diverse samenstelling en verschillende voedingscondities op een bedrijf arriveert. In dat verband stond in het destijds geldende ‘Formularium Vleeskalveren & Vleesvee’, versie juli 2010, vermeld dat onder bepaalde omstandigheden toepassing van een starkuur geïndiceerd was (overigens bij voorkeur bij een deelkoppel), ondanks dat er geen duidelijke aanwijzingen waren voor infectueuze aandoeningen. Als zodanige omstandigheden werden genoemd: 1) het koppel bestaat uit kalveren met een groot verschil in leeftijd (bijv. buitenlandse kalveren) of 2) er zijn veel lichte kalveren in een koppel aanwezig, of 3) het koppel is 'verreisd' (ernstig vermoeid, verminderde weerstand), met een verhoogde kans op bacteriële respiratoire en maagdarminfecties in de startperiode.

5.7.  Aldus moet worden geconcludeerd dat in het meergenoemde Formularium van juli 2010 nog stond vermeld dat toepassing van startkuren onder zeker specifieke omstandigheden –dus niet altijd en bovendien bij voorkeur terzake een deelkoppel-geïndiceerd kon zijn. Een en ander overigens los van de vraag aan welke zorgvuldigheidsnormen qua voorafgaand onderzoek en verslaglegging diende te worden voldaan, met name en uiteindelijk ter beoordeling aan de veterinaire tuchtcolleges. In dat laatste verband wordt in zijn algemeenheid overwogen dat de in het Formularium genoemde uitzonderingssituaties in ieder geval geen vrijbrief mochten vormen om er ten aanzien van ieder koppel bij voorbaat van uit te gaan dat de inzet van antibiotica noodzakelijk was en standaardmatig startkuren in te zetten zonder dat de noodzaak daartoe door een dierenarts ter plaatse was beoordeeld en in verslaglegging was beschreven. Overigens zijn in het huidige Formularium, versie juli 2012, geen uitzonderingssituaties meer  opgenomen. Hoewel het college dus rekening houdt met het feit dat de onderhavige sector, in vergelijking met andere sectoren, risicofactoren kent met betrekking tot de aanwezigheid en het ontstaan van bacteriële infecties in de startfase, rechtvaardigt dit naar het oordeel van het college nog niet het loslaten van een elementair veteriniar beginsel als het zien van de dieren door een dierenarts voordat er feitelijk (in casu UDA gekanaliseerde) medicatie wordt ingezet, waarmee onvoldoende recht wordt gedaan aan het uitgangspunt dat de inzet van antibiotica selectief dient te gebeuren.

5.8. In het kader van de op te leggen maatregel wordt voorts in aanmerking genomen, hoewel niet aangevoerd, dat het college heeft begrepen dat de informatievoorziening in privaatrechtelijke zin c.q. in IKB-verband destijds mogelijk minder eenduidig en stringent is geweest. Blijft staan dat beklaagde in de hier in het geding zijnde periode als dierenarts een zelfstandige verantwoordelijkheid had en dat hij in die hoedanigheid, met zijn veterinaire academische achtergrond alsook op basis van reeds eerder geformuleerde uitgangspunten in de jurisprudentie van de veterinaire tuchtcolleges en de ook in 2010 bekend veronderstelde resistentieproblematiek, naar het oordeel van het college redelijkerwijs had kunnen beseffen dat zijn werkwijze ook in de hier bedoelde periode te weinig waarborgen bood voor restrictief en verantwoord gebruik van antibiotica. Mede in aanmerking genomen vorengenoemde sectorspecifieke omstandigheden is er in retrospectief bezien naar het oordeel van het college wel aanleiding voor matiging van de door de klachtambtenaar verzochte maatregel.

Ten aanzien van de geleverde derde keuze antibiotica

5.9. Derde keuze antibiotica behoren gelet op hun importantie voor de humane gezondheidszorg uiterst terughoudend en bij uitzondering te worden voorgeschreven, behalve curatief en individueel, alleen als minder kritische antibiotica niet effectief zijn  gebleken, hetgeen overigens ook in het van toepassing zijnde Formularium (2010) werd uitgedragen. Niet gebleken is dat het door beklaagde geleverde derde keuze antibioticum (Baytril) was bedoeld ter behandeling van een door een dierenarts gediagnosticeerd ziektebeeld en een feitelijk reeds opgetreden aandoening.

5.10. Het staat vast dat er Baytril op voorhand aan de veehouder is verstrekt, hetgeen naar het oordeel van het college ook destijds niet overeenkomstig de in acht te nemen veterinaire maatstaven is geweest. Los van de discussie of er destijds reeds sectie en bacteriologisch onderzoek inclusief antibiogram had dienen plaats te vinden voorafgaande aan de inzet van derde keuze antibiotica -zoals inmiddels in beginsel verplicht- had dit volgens het toen geldende Formularium wel de voorkeur, waar naar het oordeel van het college ook toen in ieder geval mocht worden verwacht dat uit verslaglegging kon worden afgeleid dat eerste en/of tweede keuze middelen tevergeefs waren ingezet althans niet voldeden en toepassing van een derde keuzemiddel noodzakelijk was. In het Formularium, versie 14 december 2010, werd overigens ontraden om fluoroquinolonen en derde en vierde generatie cefalosporinen en op te nemen in het bedrijfsbehandelplan.

5.11. Afwijking in rangorde is onder bijzondere omstandigheden niet uitgesloten, maar behoort uitzondering te zijn en door de dierenarts te worden beoordeeld en schriftelijk te worden gemotiveerd. Het college onderkent de problematiek inzake een ernstige aandoening als bijvoorbeeld sepsis en er kan zich altijd uiteraard een situatie voordoen waarbij snel moet worden ingegrepen en de uitkomst van een bacteriologisch onderzoek niet kan worden afgewacht. Echter rechtvaardigt dit naar het oordeel van het college nog niet het preventief en zonder directe aanleiding verstrekken van derde keuzemiddelen als onderdeel van een startpakket aan een veehouder.

5.12. Met het preventief verstrekken van derde keuzemiddelen aan een veehouder wordt toch een risico geschapen dat door een veehouder naar eigen inzichten, voorbarig, op onjuiste of oneigenlijke gronden en zonder noodzaak ‘kritische’ antibiotica worden toegepast, terwijl diagnosestelling en therapiekeuze zijn voorbehouden aan de dierenarts, die in zijn rol als poortwachter dient te waarborgen dat alleen dan derde keuze middelen worden ingezet als dit écht noodzakelijk is. In dat verband is het naar het oordeel van het college zaak dat de regie over het gebruik van deze specifieke groep antibiotica op een bedrijf in handen van de dierenarts blijft en niet aan een veehouder wordt overgelaten, ook al kan deze over de nodige kennis en ervaring beschikken.

5.13. Overigens kan in een acute noodsituatie waarin een laboratoriumuitslag te lang op zich zou laten wachten en de inzet van een derde keuze middel daadwerkelijk noodzakelijk is, ook nog tegelijkertijd met die toepassing of zo spoedig mogelijk hierna bacteriologisch onderzoek inclusief antibiogram worden verricht, zulks ter bevestiging van  de vermeende onderliggende bacteriële infectie en juistheid van het verkozen antibioticum, in welk verband mogelijk ook voor de verdere mestronde nuttige informatie kan worden verkregen. Terzijde wordt overwogen dat in het van toepassing zijnde Formularium werd vermeld dat het bij de indicatie sepsis de voorkeur heeft een bactericide antibioticum intraveneus toe te passen, een handeling die aan dierenartsen is voorbehouden. Op grond van het voorgaande mocht ook anno 2010 een selectieve en restrictievere benadering worden verlangd, die met de hier in het geding zijnde voortijdige verstrekkingen van derdekeuze antibiotica onvoldoende was gewaarborgd. Aldus is de klacht ook op het punt van de derde keuzemiddelen gegrond.

5.14. Met betrekking tot de op te leggen maatregel houdt het college tevens rekening met

de betrekkelijk geringe hoeveelheid geleverde derde keuze antibiotica en het feit dat uit de verslaglegging en het verhandelde ter zitting is gebleken van nauwgezette monitoring in de startfase. Beklaagde heeft verder beschreven en aannemelijk gemaakt dat het hier om een restkalverenbedrijf ging en dat hij met de veehouder regelmatig over maatregelen in de bedrijfsvoering sprak en in dat verband bijv. heeft weten te bewerkstelligen dat de kalveren in kortere tijd en in minder etappes op het bedrijf werden aangevoerd. Tot slot is gebleken dat beklaagde zijn werkwijze na verhoor door de VWA direct heeft aangepast.

5.15. De conclusie is dan dat er antibiotica voor startkuren zijn geleverd die reeds werden

ingezet voordat het koppel door beklaagde was gezien en geïnspecteerd, naast dat er onvoldoende restrictief is gehandeld door het op voorhand verstrekken van een derde keuzemiddel. In het licht van de resistentieproblematiek en ook naar de maatstaven van 2010 oordeelt het college die werkwijze niet voldoende zorgvuldig en verantwoord, zij het dat ten aanzien van de door de klachtambtenaar gevraagde boete (ad € 2.000) door het college een matiging op zijn plaats wordt geacht, om redenen en specifieke omstandigheden als hiervoor beschreven.  Het college acht na te melden maatregel passend.

6. DE BESLISSING

Het College:

verklaart de klacht gegrond, in voege als hiervoor in rov. 5.15 samengevat;

legt beklaagde een onvoorwaardelijke geldboete op van € 750,= overeenkomstig het bepaalde in artikel in artikel 8.31, eerste lid, onderdeel c, van de Wet dieren.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter en door de leden drs. Th.A.M. Witjes, drs. J. Hilvering, drs.  B.J.A. Langhorst-Mak en drs. A.H.A. Steentjes, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 18 augustus 2014 door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.