ECLI:NL:TDIVTC:2014:42 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2013/7

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2014:42
Datum uitspraak:	18-08-2014
Datum publicatie:	17-09-2014
Zaaknummer(s):	2013/7
Onderwerp:	Klachtambtenaarzaken
Beslissingen:	Gegrond met boete
Inhoudsindicatie:	Klachtambtenaarzaak: betreft 'antibioticazaak' voortkomend uit het project ‘Quickscan Antibioticumgebruik bij Blankvleeskalveren 2011’, in welk kader door de VWA het voorschrijfgedrag van dierenartsen in de blankvleeskalverensector is onderzocht. Beklaagde wordt verweten dat aan de verstrekkingen van antibiotica onvoldoende onderzoek en onzorgvuldige diagnosestelling vooraf is gegaan. Gegrond. In verband met eerdere tuchtrechtelijke veroordeling komt het college tot een geldboete van € 2.000.

De klachtambtenaar, bedoeld in artikel 8.15 lid 2, onderdeel b, van de Wet dieren,

hierna: de klachtambtenaar,

tegen

Y,

hierna: beklaagde.

1.  DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweerschrift, de repliek en de dupliek. De zaak is mondeling behandeld op 5 juni 2014.

2. DE KLACHT

De klacht heeft betrekking op het voorschrijven en afleveren van antibiotica voor blankvleeskalveren. Beklaagde wordt naar de kern genomen verweten dat door hem of onder zijn verantwoordelijkheid op kalverhouderijen antibiotica werden voorgeschreven c.q. geleverd, daaronder derde keuze middelen, zonder dat daar voldoende onderzoek en zorgvuldige diagnostiek aan vooraf ging. De klachtambtenaar heeft verzocht beklaagde een boete op te leggen van € 6.700,=.

3. DE FEITEN

3.1. De klacht komt voort uit het project ‘Quickscan Antibioticumgebruik bij Blankvleeskalveren 2011’, in welk kader door de VWA onderzoek is verricht naar het antibioticagebruik in de blankvleeskalverhouderij en de vraag of in die sector door dierenartsen in hun rol als poortwachter bij het voorschrijven van antibiotica

zorgvuldig en restrictief te werk werd gegaan. Het onderzoek had betrekking op de periode september 2010 t/m november 2011.

3.2. Door de VWA is bij 52 willekeurig gekozen blankvleeskalverbedrijven de diergeneesmiddelenvoorraad geïnventariseerd en een logboekcontrole gedaan. Onder meer is onderzocht welke soorten antibiotica waren afgeleverd, of sprake is geweest van curatieve of preventieve toepassing en of de antibiotica al dan niet na een bezoek van de dierenarts waren voorgeschreven en geleverd.

3.3. De bevindingen uit het onderzoek zijn door de VWA met de betrokken dierenartsen besproken. Beklaagde behoort tot de groep dierenartsen tegen wie door de klachtambtenaar is besloten een tuchtklacht in te dienen. Beklaagde wordt verantwoordelijk gehouden voor antibioticaleveringen bij drie van de in het onderzoek betrokken bedrijven.

3.4. In het klaagschrift c.q. berechtingsrapport wordt vermeld dat ten aanzien van bedrijf 1 op 14 december 2010 een pakket met 8 verschillende diergeneesmiddelen is geleverd, met daarin ook Kariflox (1 liter) en Baytrill (10 x 100 ml) en dat hierna een eerste dierenartsvisite plaatsvond op 31 december 2010, nadat de kalveren van het koppel op 15 december 2010 op het bedrijf waren aangevoerd. Ten aanzien van dit bedrijf werd volgens het klaagschrift ook op 13 juli 2011 een startpakket geleverd met 12 verschillende diergeneesmiddelen, daaronder het antibioticum Kariflox (1 liter)  en vond hierna een eerste dierenartsvisite plaats op 10 augustus 2011, nadat de kalveren van het koppel waarvoor de medicatie was bestemd op 14 juli 2011  op het bedrijf waren aangevoerd.

3.5.  In het klaagschrift c.q. berechtingsrapport wordt ten aanzien van bedrijf 2  vermeld dat op 2 februari 2011 een startpakket werd geleverd met daarin 6 verschillende diergeneesmiddelen, daaronder Colistine (20kg), Oxytetracycline (40kg) voor een koppel dat op het bedrijf aankwam in de periode van 5 tot en met 19 februari 2011. Voor dit koppel werden op 23 februari 2011 nog 6 verschillende diergeneesmiddelen geleverd, waaronder Colistine (20 kg), Neomycinesulfaat (10 kg) en 48 falcons Pulmotil. Een dierenartsvisite door beklaagde vond volgens het klaagschrift plaats op 8 maart 2011. Ten aanzien van dit bedrijf werd volgens het klaagschrift ook op 2 september 2011 een startpakket geleverd met 5 verschillende diergeneesmiddelen, daaronder Oxytetracycline (20kg), Colistine (5kg) en 15 flacons Neopen. Volgens het klaagschrift werd ook op 9 september 2011 nog Natriumsalicylaat (24kg) en Oxytetracycline (25 kg) geleverd en vond hierna een bedrijfsvisite door beklaagde plaats op 13 september 2011.

3.6.  In het klaagschrift c.q. berechtingsrapport wordt ten aanzien van bedrijf 3 vermeld dat op 27 september 2010 een pakket werd geleverd met onder meer Oxytetracycline (6,6 kg) en Floxadil (6 flacons a 100 ml) voor een koppel dat op het bedrijf aankwam in de periode van 28 tot en met 30 september 2010. Een dierenartsvisite door beklaagde vond volgens het klaagschrift voor het eerst plaats op 8 oktober 2010.

Ten aanzien van dit bedrijf werd volgens het klaagschrift ook op 22 oktober 2010 een startpakket geleverd met 5 verschillende diergeneesmiddelen, daaronder Oxytetracycline (5 kg) en Colistine (7kg) en vond hierna een eerste dierenartsvisite plaats op 15 november 2010, nadat de kalveren van het koppel waarvoor de medicatie was bestemd in de periode van 26 september 2010 tot en met 3 november 2010 op het bedrijf waren aangevoerd.

Ten aanzien van dit bedrijf werd volgens het klaagschrift ook op 26 april 2011 een startpakket geleverd met onder meer Floxadil (10 x 100 ml), bedoeld voor een deelkoppel dat op 27 april 2011 op het bedrijf werd aangevoerd, op welke datum tevens Kariflox (2 liter) werd geleverd, zonder voorafgaande diagnosestelling. Op 4 mei 2011 werd volgens het klaagschrift nogmaals Kariflox (2 liter) geleverd, dit keer voor een tweede deelkoppel.

Ten aanzien van dit bedrijf werd volgens het klaagschrift ook op 3 juni 2011 een pakket met diergeneesmiddelen geleverd,  met daarin onder meer Kariflox (3 liter), Colistine |(1kg) en Trimsulfa (3 kg), waarna het bedrijf door beklaagde op 20 juni 2011 werd bezocht. Ook op 4 juli 2011 werden volgens de klachtambtenaar diergeneesmiddelen geleverd, daaronder Floxadil (8 flacons x 100 ml), waarna het bedrijf door beklaagde op 2 augustus 2011 werd bezocht. Ook op 3 oktober 2011 werd volgens het klaagschrift zonder voorafgaande diagnosestelling onder meer Floxadil (6 flacons a 100 ml) geleverd.

3.7. De klachtambtenaar stelt zich op het standpunt dat er aan de antibioticaverstrekkingen onvoldoende onderzoek c.q. onzorgvuldige diagnostiek vooraf is gegaan.

4. HET VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan. 

5. DE BEOORDELING

5.1. Aan de orde is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in hetgeen van hem als diergeneeskundige mocht worden verwacht. In eerdere jurisprudentie is reeds bepaald dat artikel 14 aanhef en onderdeel b, WUD (inmiddels Artikel 8:15 lid 1 juncto artikel 4.2 lid 2 van de Wet dieren) mede geacht moet worden betrekking te hebben op handelen of nalaten van dierenartsen in het kader van zorgverlening aan dieren, in zoverre dit implicaties heeft voor de volksgezondheid en de afzet van dierlijke producten.

5.2.  Beklaagde heeft kritiek geuit op de wijze waarop het opsporingsonderzoek is verlopen, stellende dat hij door de betrokken opsporingsambtenaar niet afdoende zou zijn ingelicht over het feit dat deelname aan het (Poortwachters)onderzoek tot een tuchtrechtelijke procedure zou kunnen leiden. Het college ziet echter onvoldoende aanleiding om te oordelen dat beklaagde –onevenredig- in zijn processuele belangen en verdediging is geschaad en dat de sanctie van niet ontvankelijkheid van de klacht zou moeten volgen. Daarbij is in aanmerking genomen dat niet in geschil is dat aan beklaagde voor het gespek de cautie is verleend en dat ook overigens niet concreet is gebleken dat er buiten de wettelijke kaders en bevoegdheden is gehandeld.

5.3. In de jurisprudentie van de veterinaire tuchtcolleges worden de uitgangspunten ontwikkeld ten aanzien van het zorgvuldig en verantwoord voorschrijven van antibiotica. Het college richt zich daarbij met name op de voorwaarden die er qua voorafgaande diagnostiek en verslaglegging in acht dienen te worden genomen. Bij de beoordeling van de door de klachtambtenaar aangebrachte ‘antibioticazaken’, die betrekking hebben op de intensieve veehouderij, wordt door het college ook acht geslagen op de in opdracht van de KNMvD ontwikkelde ‘Formularia’, waarin richtlijnen en adviezen zijn opgenomen die een neerslag vormen van de opvattingen binnen de beroepsgroep, die overigens met name zien op de aanbevolen rangorde in antibiotica  bij de verschillende indicaties (in 2010: enerzijds 1e  en 2e keuze versus 3e keuze). In casu was het ‘Formularium Vleeskalveren & Vleesvee’ versie juli 2010 van toepassing is (aangepast in december 2010), dat naar het oordeel van het college onder de in Nederland kleine groep kalverdierenartsen bekend mag worden verondersteld en dat aldus mede als referentiekader kan dienen.

5.4. Voorop staat dat antibiotica in de hier in het geding zijnde periode, als zijnde UDA-gekanaliseerde diergeneesmiddelen voor wat betreft de periode vóór 1 maart 2014, door dierenartsen aan veehouders mochten worden afgeleverd. In eerdere jurisprudentie werd met betrekking tot deze middelen echter reeds uitgedragen dat diagnosestelling op eigen waarneming en eigen onderzoek van de dierenarts diende te berusten. De aparte kanalisatiestatus die aan antibiotica door de wetgever is toegekend (destijds UDA, inmiddels UDD) en de toentertijd dus ook reeds verplicht gestelde tussenkomst van de dierenarts in combinatie met de ten aanzien van deze specifieke medicatie bekend veronderstelde resistentieproblematiek, impliceert naar het oordeel van het college ook dat uitgangspunt dient te zijn dat alleen dan antibiotica worden ingezet als daartoe een veterinaire noodzaak is vastgesteld, gebaseerd op zorgvuldig voorafgaand onderzoek.

Ten aanzien van de geleverde derde keuze antibiotica

5.5.  Op basis van de inhoud van het verweerschrift  en de verder ingebrachte stukken, daaronder de door beklaagde zelf ingebrachte overzichten zoals toegevoegd bij het berechtingsrapport, kan worden geconcludeerd dat door of onder verantwoordelijkheid van beklaagde op de veehouderijen bij aankomst van de kalveren maar ook gedurende de mestronde derde keuze antibiotica (Lanflox, Kariflox, Floxadil) werden geleverd, met de aantekening dat het college er vanuit gaat dat deze middelen voor individueel gebruik waren bedoeld. 

5.6. De stukken rechtvaardigen naar het oordeel van het college verder de conclusie dat er ook  derde keuze antibiotica op voorhand aan veehouders werden verstrekt en dan dus niet naar aanleiding van een door een dierenarts ter plaatse gediagnosticeerd ziektebeeld of feitelijk opgetreden aandoening. Het college wijst er in dat verband op dat is gebleken dat enrofloxacine (de werkzame stof van bijv. Lanflox) staat vermeld in de overgelegde 3  bedrijfsbehandelplannen.

5.7. Beklaagde heeft onder meer aangevoerd dat antibiotica met de werkzame stof enrofloxacine effectief werkzaam zijn (o.a. bij mycoplasma) en dat daarmee verspreiding van ziekten in de stal en gebruik van andere antibiotica in een later stadium kan worden voorkomen.  Beklaagde heeft verder gesteld dat in de hier in het geding zijnde periode op basis van informatie van de SKV bij de inzet van tweede generatie fluoroquinolonen voor individueel gebruik geen voorafgaand bacteriologisch onderzoek met antibiogram hoefde te worden verricht en dat dit ook niet met zoveel woorden op de bijsluiter c.q. het etiket van de middelen als een verplichting stond vermeld.

5.8.  Los van de discussie of er destijds reeds sectie en bacteriologisch onderzoek inclusief antibiogram had dienen plaats te vinden voorafgaande aan de inzet van derde keuze antibiotica, zoals inmiddels verplicht, werd dit in het toen geldende Formularium wel aanbevolen, waar het belang van het vermijden van onnodige toepassing van derde keuze middelen in het kader van de risico’s voor de volksgezondheid ook in 2010 onder dierenartsen bekend mocht worden verondersteld. Dit impliceert het betrachten van grote terughoudendheid bij het voorschrijven van derde keuze middelen, behalve curatief en individueel, alleen bij uitzondering en op basis van een verantwoorde onderbouwing. In dat laatste verband mocht ook toen in ieder geval worden verwacht dat bij de verstrekking ervan schriftelijk werd onderbouwd dat eerste en/of tweede keuze middelen tevergeefs waren ingezet althans niet voldeden en toepassing van een derde keuzemiddel noodzakelijk was.

5.9. Van een voldoende terughoudende opstelling door beklaagde in deze is onvoldoende kunnen blijken. Wat het college in het betoog van beklaagde heeft gemist is dat daarin niet of nauwelijks wordt gememoreerd aan de nadelige gevolgen die onnodig veterinair gebruik van derde keuze antibiotica kan hebben voor toekomstige behandelmogelijkheden in de humane gezondheidszorg.

5.10. Dat in het Formularium, versie juli 2010, staat vermeld dat in sommige situaties een derde keuzemiddel als eerste keuzemiddel zou kunnen worden ingezet doet aan het vorenstaande niet af.  Afwijking in rangorde is onder bijzondere omstandigheden niet uitgesloten, maar behoort uitzondering te zijn en door de dierenarts te worden beoordeeld en schriftelijk te worden gemotiveerd. Het college onderkent dat er zich onder kalveren ernstige aandoeningen kunnen voordoen als sepsis en dat er in sommige situaties snel moet worden ingegrepen en de uitkomst van een bacteriologisch onderzoek niet kan worden afgewacht. Echter rechtvaardigt dit naar het oordeel van het college nog niet het preventief en zonder directe aanleiding verstrekken van derde keuzemiddelen aan een veehouder. Daarmee wordt feitelijk aan de veehouder c.q. vertegenwoordiger van de integratie overgelaten om naar eigen inzichten kalveren te  behandelen en een risico geschapen dat voorbarig, op onjuiste c.q. oneigenlijke gronden en/of zonder noodzaak derde keuze antibiotica worden toegepast. Diagnosestelling en therapiekeuze zijn voorbehouden aan de dierenarts, die in zijn rol als poortwachter dient te waarborgen dat alleen derde keuze middelen worden ingezet als dit écht noodzakelijk is. In dat verband acht het college het ongewenst en veterinair niet juist om de regie over het gebruik van deze specifieke categorie antibiotica op een bedrijf aan de veehouder of vertegenwoordiger van de intregratie over te laten, ook al kunnen zij over een zekere deskundigheid en ervaring beschikken. In het Formularium, versie 14 december 2010, werd overigens ontraden om fluoroquinolonen en 3e en 4e generatie cefalosporinen op te nemen in het bedrijfsspecifieke behandelplan.

5.11. Overigens kan in een acute noodsituatie waarin een laboratoriumuitslag te lang op zich zou laten wachten en de inzet van een derde keuze middel daadwerkelijk noodzakelijk is, ook nog tegelijkertijd met die toepassing of zo spoedig mogelijk hierna bacteriologisch onderzoek inclusief antibiogram worden verricht, zulks ter bevestiging van  de vermeende onderliggende bacteriële infectie en juistheid van het verkozen antibioticum, in welk verband mogelijk ook voor de verdere mestronde nuttige informatie kan worden verkregen. In het van toepassing zijnde Formularium werd verder uitgedragen dat het bij de indicatie sepsis de voorkeur heeft een bactericide antibioticum intraveneus toe te passen, een handeling die aan dierenartsen is voorbehouden. Naar het oordeel van het college mocht aldus ook anno 2010 een selectieve en restrictievere benadering worden verlangd, die met de hier in het geding zijnde voortijdige verstrekkingen van derde keuze antibiotica onvoldoende was gewaarborgd. Aldus is de klacht op het punt van de afgifte van derde keuzemiddelen gegrond.

Ten aanzien van de geleverde antibiotica voor startkuren c.q. koppelkuren

5.12. Met betrekking tot de antibioticaverstrekkingen die door de klachtambtenaar aan de klacht ten grondslag zijn gelegd en die beklaagde worden toegerekend, kan uit de eigen overzichten van beklaagde worden afgeleid dat er nagenoeg steeds ook antibiotica voor koppelkuren (Oxytetracycline) werden geleverd. Gelet op de in de klacht genoemde en door  beklaagde niet bestreden aankomstdata van de kalveren op de bedrijven, wordt door het college aangenomen dat deze antibiotica voor een startkuur waren bestemd.

5.13.  In zijn algemeenheid is het college van oordeel dat ook destijds mocht worden verwacht, alvorens tot afgifte en inzet van antibiotica voor een koppelkuur werd overgegaan, dat inspectie van de dieren ná aankomst op het bedrijf door de dierenarts had plaatsgevonden en de gezondheidsstatus van het koppel en de eventuele noodzaak voor toepassing van antibiotica in verslaglegging was vastgelegd. Naar het oordeel van het college was ook in de litigieuze periode niet in overeenstemming met de zorgvuldige beroepsuitoefening om dit achterwege te laten en het bedrijf eerst te bezoeken nadat er al een koppelkuur was toegepast. Daaraan kan niet afdoen dat een startbehandeling in de startfase in bepaalde situaties verdedigbaar kan zijn, waartoe naar het oordeel van het college echter een veterinaire noodzaak c.q. indicatie dient vast te staan, tevoren beoordeeld door een dierenarts middels inspectie van het koppel en diagnosestelling ter plaatse.

5.14. In de onderhavige zaak is door beklaagde gesteld dat er nimmer op andere wijze medicatie op veehouderijen werd afgeleverd dan door een dierenarts. Echter staat daar tegenover dat in de door beklaagde ingebrachte overzichten visites worden vermeld op een datum waarop de kalveren volgens de VWA nog niet op het bedrijf waren gearriveerd. Dit zou een administratieve onnauwkeurigheid kunnen betreffen, echter de onduidelijkheden over de feitelijke data waarop er visites hebben plaatsgevonden en wat die meer concreet hebben ingehouden hadden kunnen worden weggenomen als er door beklaagde daadwerkelijk visitebrieven in het geding waren gebracht, waarin onderzoek en de veterinaire noodzaak voor de inzet van antibiotica gedocumenteerd waren verantwoord. Ook al zou worden uitgegaan van de situatie dat er geen antibiotica is geleverd voordat een dierenarts ter plaatse was geweest, dan nog is de onderbouwing van voor het gebruik van startkuren onvoldoende gedocumenteerd gebleken, hetgeen voor risico van beklaagde dient te blijven. Het college kan er aldus niet vanuit gaan dat aan de inzet van startkuren steeds voldoende onderzoek en diagnosestelling vooraf is gegaan. In dat kader gaat het college ook voorbij aan het betoog van beklaagde dat de klachtambtenaar heeft nagelaten omtrent diverse kwesties informatie te vragen, bijvoorbeeld bij de integratie. Beklaagde had die informatie ter onderbouwing van zijn stellingen in verweer ook zelf in het geding kunnen brengen, in het geval hij deze voor de beoordeling van de zaak relevant vond.

5.15. Op grond van het voorgaande wordt de klacht gegrond geacht. Met betrekking tot de op te leggen maatregel wordt overwogen dat in het meergenoemde Formularium van juli 2010 stond vermeld dat toepassing van startkuren onder zeker specifieke omstandigheden –dus niet altijd en bovendien bij voorkeur terzake een deelkoppel-geïndiceerd kon zijn. Een en ander los van de vraag aan welke zorgvuldigheidsnormen qua voorafgaand onderzoek en verslaglegging diende te worden voldaan, met name ook ter beoordeling aan de veterinaire tuchtcolleges. In zijn algemeenheid is het college van oordeel dat de in het Formularium genoemde uitzonderingssituaties in ieder geval geen vrijbrief mochten vormen om er ten aanzien van ieder koppel bij voorbaat vanuit te gaan dat de inzet van antibiotica noodzakelijk was en standaardmatig startkuren in te zetten zonder dat de noodzaak daartoe middels een dierenartsvisite was vastgesteld en in verslaglegging was beschreven. Hoewel het college dus rekening houdt met het feit dat de onderhavige sector, in vergelijking met andere sectoren, risicofactoren kent met betrekking tot de aanwezigheid en het ontstaan van bacteriële infecties in de startfase, rechtvaardigt dit naar het oordeel van het college nog niet het loslaten van een elementair veteriniar beginsel als het zien van de dieren door een dierenarts voordat er feitelijk (in dit geval UDA gekanaliseerde) medicatie wordt ingezet. Dat ook op dit moment kennelijk nog veel koppels kalveren een startkuur nodig hebben, rechtvaardigt naar het oordeel van het college evenmin dat de dieren destijds en nu tevoren niet door een dierenarts hoeven te worden gezien, noch de conclusie dat een voorafgaand bedrijfsbezoek geen meerwaarde zou kunnen hebben. Overigens zijn in het huidige Formularium, versie juli 2012, geen uitzonderingssituaties meer opgenomen.

5.16. In het kader van de op te leggen maatregel wordt voorts in aanmerking genomen dat de informatievoorziening in privaatrechtelijke zin c.q. in IKB-verband destijds mogelijk minder stringent is geweest. Blijft staan dat beklaagde als dierenarts in deze een zelfstandige verantwoordelijkheid had en dat hij in die hoedanigheid, met zijn veteriniare academische achtergrond alsook op basis van reeds eerder geformuleerde uitgangspunten in de jurisprudentie van de veterinaire tuchtcolleges en de ook in 2010 bekend veronderstelde resistentieproblematiek, naar het oordeel van het college redelijkerwijs had kunnen beseffen dat zijn werkwijze te weinig waarborgen bood voor restrictief en verantwoord gebruik van antibiotica. Daaraan doet niet af de bedrijven kennelijk tijdens de mestronde frequent werden bezocht en beklaagde, zoals hij heeft gesteld, aan in IKB-verband gestelde eisen zou hebben voldaan. Mede in aanmerking genomen vorengenoemde sectorspecifieke omstandigheden is er in retrospectief bezien wel aanleiding voor een substantiële matiging van de door de klachtambtenaar verzochte maatregel.

5.17.  Met betrekking tot de op te leggen maatregel houdt het college anderzijds en in het nadeel van beklaagde ook rekening met eerdere tuchtrechtelijke veroordelingen, onder andere ook terzake het onjuist verstrekken van gekanaliseerde diergeneesmiddelen. Het college acht na te melden maatregel passend en geboden.

6. DE BESLISSING

Het College:

verklaart de klacht gegrond;

legt beklaagde een onvoorwaardelijke geldboete op van € 2.000,= overeenkomstig het bepaalde in artikel in artikel 8.31, eerste lid, onderdeel c, van de Wet dieren.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter en door de leden drs. Th.A.M. Witjes, drs. J. Hilvering, drs. B.G. Tillema en drs. A.H.A. Steentjes, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 18 augustus 2014 door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.