Print
Download PDFECLI:NL:TDIVTC:2014:18 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2013/5
| ECLI: | ECLI:NL:TDIVTC:2014:18 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 31-03-2014 |
| Datum publicatie: | 02-04-2014 |
| Zaaknummer(s): | 2013/5 |
| Onderwerp: | Klachtambtenaarzaken |
| Beslissingen: | Gegrond met boete |
| Inhoudsindicatie: | Klachtambtenaarzaak: betreft 'antibioticazaak' voorkomend uit het project 'Quickscan Antibioticumgebruik bij blankvleeskalveren 2011', in welk kader het voorschrijfgedrag van dierenartsen in de blankvleeskalverensector is onderzocht. Beklaagde wordt verweten onvoldoende restrictief antibiotica te hebben verstrekt. Het college komt tot een gegrondverklaring. In vergelijking met bijvoorbeeld vleeskuikens zijn kalveren meer individueel bepaalde dieren en zijn de mogelijkheden voor de kalverdierenarts om diagnostiek te verrichten beperkter. Het college houdt tevens rekening met sectorspecifieke omstandigheden. Volgt boete van € 1.250. |
De ambtenaar als bedoeld in artikel 29, eerste lid, van de Wet op de uitoefening van de diergeneeskunde 1990,
hierna: de klachtambtenaar
tegen
Y,
hierna: beklaagde
1. DE PROCEDURE
Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweerschrift, de repliek en de dupliek. De zaak is mondeling behandeld op 30 januari 2014. Namens de klachtambtenaar is daarbij verschenen de gemachtigde, de heer H, bijgestaan door dhr. A en dhr. B, werkzaam bij de NVWA. Beklaagde is eveneens verschenen, bijgestaan door zijn advocaat. Aan beide zijden zijn pleitnotities overgelegd.
2. DE KLACHT
De klacht heeft betrekking op het voorschrijven en afleveren van antibiotica voor blankvleeskalveren. Beklaagde wordt door de klachtambtenaar verweten dat hij, althans dat onder zijn verantwoordelijkheid verschillende antibiotica, daaronder derde keuze middelen, zijn afgeleverd zonder zorgvuldige diagnostiek. De klachtambtenaar heeft gevorderd beklaagde een geldboete op te leggen van € 6.700,=.
3. DE FEITEN
3.1. De klacht komt voort uit het project ‘Quickscan Antibioticumgebruik bij Blankvleeskalveren 2011’, in welk kader door de NVWA onderzoek is verricht naar het antibioticagebruik in de blankvleeskalverhouderij en de vraag of in die sector door dierenartsen in hun rol als poortwachter bij het voorschrijven van antibiotica zorgvuldig en restrictief te werk wordt gegaan. Het onderzoek betrof de periode september 2010 tot en met november 2011.
3.2. Door de NVWA is bij 52 willekeurig gekozen blankvleeskalverbedrijven de diergeneesmiddelenvoorraad geïnventariseerd en een logboekcontrole gedaan. Er is onder meer onderzocht welke soorten antibiotica op de bedrijven waren afgeleverd, of sprake is geweest van curatieve of preventieve toepassing en of de antibiotica al dan niet na een bezoek van de dierenarts waren voorgeschreven.
3.3. De bevindingen uit het onderzoek zijn door de NVWA met de betrokken dierenartsen besproken. Beklaagde behoort tot de groep dierenartsen tegen wie door de klachtambtenaar is besloten een klacht in te dienen. Beklaagde was in de onderzoeksperiode de begeleidend dierenarts bij 7 van de geselecteerde bedrijven.
3.4. In het klaagschrift wordt gesteld dat ten aanzien van het eerste bedrijf op 12 juli 2010 een pakket is geleverd, bestaande uit verschillende diergeneesmiddelen, waaronder het derde keuzemiddel Baytril 5% en dat het bedrijf in die ronde op 17 augustus 2010 door een dierenarts is bezocht. Verder wordt gesteld dat op 21 februari 2011 een startpakket en startkuur werden afgeleverd, waaronder het derde keuze antibioticum Kariflox. Beklaagde bezocht het bedrijf op 30 maart 2011, nadat de kalveren waarvoor het startpakket bestemd was in de periode van 1 tot en met 5 maart 2011 waren aangevoerd. In de periode van 4 april 2011 tot en met 5 mei 2011 werden verschillende diergeneesmiddelen geleverd, waaronder het derde keuzemiddel Lanflox, en daarnaast Ampisol. Een dierenartsbezoek volgde op 9 mei 2011.
3.5. Hiertegenover heeft beklaagde in verweer ten aanzien van het eerste bedrijf gesteld dat met betrekking tot de op 12 juli 2010 geleverde diergeneesmiddelen zijn visite van 19 juli 2010 ontbreekt in het klaagschrift. Verder heeft beklaagde gesteld dat hij met betrekking tot de op 21 februari 2011 geleverde startpakket en startkuur het bedrijf op 7 maart 2011 heeft bezocht. Volgens beklaagde heeft hij met betrekking tot de levering van diergeneesmiddelen in de periode van 4 april 2011 tot en met 5 mei 2011 op 6 april 2011 Lanflox voorgeschreven wat gepaard is gegaan met een visite, betrof de Ampisol van 15 april 2011 één verpakking voor individueel gebruik en is er op 5 mei 2011 Ampisol voorgeschreven waarna het bedrijf door zijn collega op 9 mei 2011 is bezocht.
3.6. Ten aanzien van het tweede bedrijf wordt in het klaagschrift gesteld dat op 13 januari 2011 een startpakket met verschillende diergeneesmiddelen en een startkuur met Oxytetracycline werd afgeleverd, en dat het bedrijf in die ronde op 16 januari 2011 is bezocht, nadat de kalveren waarvoor de medicamenten bestemd waren in de periode van 10 tot en met 13 januari 2011 waren aangevoerd. In de periode van 21 februari 2011 tot en met 20 september 2011 werden diergeneesmiddelen afgeleverd, waaronder het derde keuze middel Baytril 5%, naast Cubarmix en Doxycycline. Het dierenartsbezoek vond plaats op 22 september 2011.
3.7. Hiertegenover heeft beklaagde in verweer ten aanzien van het tweede bedrijf gesteld dat voor wat betreft de startkuur onjuiste hoeveelheden zijn vermeld en dat het bedrijf is bezocht op 26 januari 2011 door zijn collega in verband met een Tilmovetkuur. Volgens beklaagde is het bedrijf ook op 2 februari 2011 bezocht door een collega en is er sectie verricht, vervolgens op 18 februari 2011 door een collega in verband met de Cubarmixkuur, en op 25 februari 2011 door een collega in verband met de Doxycyclinekuur. Volgens beklaagde betroffen de bestellingen daarna eerste keuze middelen en is het bedrijf in mei 2011 bezocht door een collega alsmede op 22 september 2011.
3.8. Ten aanzien van het derde bedrijf wordt in het klaagschrift gesteld dat op 27 januari 2011 een startpakket met diverse antibiotica en een startkuur werden afgeleverd, en dat een collega van beklaagde het bedrijf bezocht op 1 februari 2011, nadat de kalveren waarvoor het startpakket en de startkuur bestemd waren in de periode van 25 januari 2011 tot 9 februari 2011 waren aangevoerd. Op 3 maart 2011 werd Oxytetracyline geleverd. Beklaagde bezocht het bedrijf op 8 maart 2011. Op 2 september 2011 werd een startkuur afgeleverd, bestaande uit verschillende diergeneesmiddelen waaronder Kariflox. De startkuur bestond onder meer uit Oxytetracyline en Colistine. Beklaagde bezocht het bedrijf op 14 september 2011, nadat de kalveren waarvoor de medicamenten bestemd waren in de periode van 31 augustus 2011 tot 8 september 2011 waren aangevoerd.
3.9. Hiertegenover heeft beklaagde in verweer ten aanzien van het derde bedrijf onder meer gesteld dat de bezoeken van 7, 10 en 16 februari 2011 alsmede het op een juiste manier voorschrijven van een koppelkuur met Kariflox op 10 februari 2011 niet in de klacht zijn meegenomen. Beklaagde heeft verder gesteld dat niet op 2 september maar op 14 september Kariflox is voorgeschreven, met een visite.
3.10. Ten aanzien van het vierde bedrijf wordt in het klaagschrift gesteld dat op 25 en 27 oktober 2010 een startpakket en een startkuur werden geleverd. In het startpakket zaten onder meer Kariflox en Baytril en de startkuur bestond uit Oxytetracyline en Colistine. Er vond een dierenartsbezoek plaats op 28 oktober 2010, nadat de kalveren waarvoor het startpakket en de startkuur bestemd waren op 24 oktober 2010 waren aangevoerd. Op 9 juni 2011 werd Kariflox geleverd.
3.11. Hiertegenover heeft beklaagde in verweer ten aanzien van het vierde bedrijf onder meer gesteld dat, naast het feit dat hij op dit bedrijf niet de behandelend en verantwoordelijk dierenarts is geweest, op 8 en 9 juni 2011 Lanflox respectievelijk Kariflox is geleverd, hetgeen gepaard is gegaan met een bezoek door een collega aan het bedrijf op 8 juni 2011.
3.12. Ten aanzien van het vijfde bedrijf wordt in het klaagschrift gesteld dat op 22 december 2010 een startpakket en een startkuur werden geleverd. In het startpakket zat onder meer Kariflox. De startkuur bestond uit Oxytetracycline en Colistine. Een dierenartsbezoek vond plaats op 28 december 2010, nadat de kalveren waarvoor de medicatie bestemd waren, op 22 december 2010 op de bedrijven werden aangevoerd. Op 2 februari 2011 werd Cubarmix geleverd. Beklaagde bezocht het bedrijf op 7 februari 2011. Op 27 juli 2011 werden een startpakket met verschillende diergeneesmiddelen en een startkuur met Oxytetracycline en Colistine geleverd. De kalveren kwamen op het bedrijf op 27 juli 2011. Op 1 augustus 2011 werd nogmaals Colistine geleverd. Een dierenartsbezoek vond plaats op 2 augustus 2011.
Op 11 augustus 2011 en 19 augustus 2011 werden diergeneesmiddelen, waaronder Baytril, geleverd. Een dierenartsbezoek vond plaats op 30 augustus 2011.
3.13. Hiertegenover heeft beklaagde in verweer ten aanzien van het vijfde bedrijf onder meer gesteld dat, naast het feit dat hij op dit bedrijf niet de behandelend en verantwoordelijk dierenarts is geweest, het koppel niet op 28 december maar op 27 december 2010 is gezien tijdens een visite door een collega en dat het bezoek op 2 augustus 2011 samenviel met de afgifte van Colistine. Beklaagde heeft verder bezwaar gemaakt tegen een aantal formuleringen in de klacht, die naar zijn mening suggestief zijn.
3.14. Ten aanzien van het zesde bedrijf wordt in het klaagschrift gesteld dat op 4, 5 en 7 maart 2011 een startpakket, waarin verschillende diergeneesmiddelen zaten, en een startkuur werden geleverd. De startkuur bestond uit Oxytetracyline en Neosol. Beklaagde bezocht het bedrijf op 9 maart 2011, nadat de kalveren waarvoor medicamenten bestemd waren, in de periode van 28 februari 2011 tot en met 3 maart 2011 waren aangevoerd. Op 15 maart 2011 werden diergeneesmiddelen, waaronder Doxycycline geleverd. Beklaagde bezocht het bedrijf op 31 maart 2011. In de periode van 1 april 2011 tot en met 16 juli 2011 vonden leveringen van verschillende diergeneesmiddelen plaats, waaronder Kariflox, Excenel en Oxytetracyline. Beklaagde bezocht het bedrijf op 14 september 2011. Op 27 september 2011 werden een startpakket en een startkuur geleverd. Het startpakket bevatte verschillende diergeneesmiddelen, waaronder Baytril. De startkuur bestond uit Oxytetracyline en Colistine. Beklaagde bezocht het bedrijf op 7 oktober 2011, nadat de kalveren waarvoor de medicatie bestemd was, in de periode van 28 september 2011 tot en met 1 oktober 2011 waren aangevoerd. In de periode van 10 oktober 2011 tot en met 18 oktober 2011 vonden leveringen plaats van verschillende diergeneesmiddelen, waaronder Baytril.
3.15. Hiertegenover heeft beklaagde in verweer ten aanzien van het zesde bedrijf onder meer gesteld dat met betrekking tot de op 4, 5 en 7 maart 2011 geleverde startpakket en startkuur een bezoek op 4 maart en 9 maart 2011 hebben plaatsgevonden, en dat met betrekking tot de levering van diergeneesmiddelen op 15 maart 2011, hij het bedrijf op 18 maart 2011 heeft bezocht.
3.16. Ten aanzien van het zevende bedrijf wordt in het klaagschrift gesteld dat op 29 juli 2010 een startpakket/ startkuur werden geleverd. De startkuur bestond uit Oxytetracyline en Neomycinesulfaat. Een dierenartsbezoek vond plaats op 17 augustus 2010, nadat de kalveren waarvoor de medicatie bestemd was, in de periode van 26 juli 2010 tot en met 29 juli 2010 waren aangevoerd. Op 25 oktober 2010 werd Doxycycline en Broomhexine geleverd. Op 14 januari 2011 werd Oxytetracycline geleverd. Op 22 februari 2011 werden een startpakket en een startkuur geleverd. Het startpakket bestond uit Oxytetracyline en Colistine. Een dierenartsbezoek vond plaats op 8 maart 2011 nadat de kalveren, waarvoor de medicatie bestemd was, in de periode van 22 tot en met 24 februari 2011 waren aangevoerd. In de periode van 8 april 2011 tot 18 juli 2011 vonden leveringen plaats van verschillende diergeneesmiddelen, waaronder Kariflox en
Oxytetracycline. Op 18 juli, 15 augustus en 5 september 2011 werden diergeneesmiddelen geleverd, waaronder Ampisol en Oxytetracycline.
3.17. Hiertegenover heeft beklaagde in verweer ten aanzien van het zevende bedrijf onder meer gesteld dat de Neomycine geen onderdeel was van de startkuur en pas op 9 augustus 2010 is geleverd. Beklaagde heeft verder gesteld dat met betrekking tot de levering van Oxytetracycline op 14 januari 2011 het bedrijf op 18 januari 2011 is bezocht. Volgens beklaagde hebben met betrekking tot de leveringen in de periode 8 april tot en met 5 september 2011 verschillende visites plaatsgevonden, te weten op 10 en 21 maart, 18 april, 18 juli en 19 augustus 2011.
3.18. Beklaagde wordt verweten dat hij de hiervoor opgesomde antibiotica, daaronder derde keuze middelen, op de bedrijven leverde zonder zorgvuldige voorafgaande diagnostiek.
4. HET VERWEER
Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.
5. DE BEOORDELING
5.1. Aan de orde is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in hetgeen van hem als diergeneeskundige mocht worden verwacht. In eerdere jurisprudentie is reeds bepaald dat artikel 14 aanhef en onderdeel b, WUD, mede geacht moet worden betrekking te hebben op handelen of nalaten van dierenartsen in het kader van zorgverlening aan dieren, in zoverre dit implicaties heeft voor de volksgezondheid en de afzet van dierlijke producten.
Ten algemene
5.2. Uit het stelsel van de wet en de jurisprudentie van de veterinaire colleges volgt dat bij het voorschrijven van diergeneesmiddelen van de dierenarts wordt verwacht grote zorgvuldigheid te betrachten. Het feit dat dierenartsen daartoe bij uitsluiting bevoegd zijn, brengt mee dat op hen ook de plicht rust om die bevoegdheid op verantwoorde wijze uit te oefenen. Die verantwoordelijkheid geldt nadrukkelijk ook ten aanzien van die antibiotica, waarvan bekend is dat het gebruik ervan tot resistentie kan leiden.
5.3. Ook in de periode waarin de hier in het geding zijnde feiten zich hebben voorgedaan mochten dierenartsen naar het oordeel van het college bekend worden verondersteld met de ernst van de antimicrobiële resistentieproblematiek, die mede werd veroorzaakt door overmatig gebruik van antibiotica in de veehouderijsector. Het is een gegeven dat dierenartsen die opgeleid zijn in de laatste 2 decennia van de vorige eeuw en ook nadien, in hun opleiding reeds gewezen werden op de risico’s van onverantwoord gebruik van antibiotica en het optreden van bacteriële resistentie. Overigens is er in de laatste decennia ook tijdens veterinair post-academisch onderwijs regelmatig aandacht aan dit onderwerp besteed. In eerdere jurisprudentie van de veterinaire tuchtcolleges werd reeds uitgedragen dat de dierenarts zich er bij toepassing van UDA-gekanaliseerde diergeneesmiddelen, waartoe antibiotica tot 1 maart 2014 behoorden, van dient te vergewissen of gebruik in verband met de toestand van de dieren noodzakelijk is en dat verstrekking dient te geschieden in het kader van een verantwoorde diergeneeskundige behandeling, die in beginsel onderzoek, diagnose, nazorg en verslaglegging omvat (o.a. VB 04/16).
5.4. In recentere jurisprudentie, zaaknummers 2011/12 en 2011/13, heeft dit college geoordeeld dat, in het licht van de resistentieproblematiek en indachtig de belangrijke rol die voor dierenartsen is weggelegd in dat kader van terugdringing van het gebruik van antibiotica in de sector, preventieve toepassing van antibiotica zeer onwenselijk wordt geacht en dat het uitgangspunt bij een zorgvuldige beroepsuitoefening (de Goede Veterinaire Praktijk) dient te zijn dat alleen dan antibiotica worden voorgeschreven als daartoe een onderbouwde veterinaire noodzaak bestaat, gebaseerd op voorafgaande diagnostiek. Dierenartsen dienen een restrictief antibioticabeleid na te streven, blijkend uit een controleerbare verslaglegging. Van hen mag worden verwacht onjuist, overmatig en onnodig gebruik te voorkomen.
5.5. Inmiddels is ook vanuit de politiek c.q. van regeringswege nadere regelgeving tot stand gekomen. Als gevolg van die regelgeving hebben antibiotica thans de UDD-gekanaliseerde status en mogen daarmee in beginsel alleen nog door dierenartsen bij dieren worden toegediend. Alleen onder strikte en toetsbare voorwaarden zijn op deze hoofdregel uitzonderingen mogelijk en mogen veehouders zelf antibiotica toedienen en op het bedrijf voorhanden hebben. Tot die voorwaarden behoren onder meer: het sluiten van een ‘1-op-1 overeenkomst’ tussen dierenarts en veehouder, regelmatige bedrijfsbezoeken en het opstellen van een bedrijfsgezondheids- en behandelplan. Overigens geldt vanaf 19 januari 2013 dat diergeneesmiddelen met werkzame stoffen behorende tot de groep van derde en vierde generatie cefalosporinen en fluoroquinolonen in beginsel slechts mogen worden toegepast indien uit een voorafgaande gevoeligheidsbepaling is gebleken dat de ziektekiem niet gevoelig is voor andere, minder kritische, antibiotica.
5.6. Vanuit het Productschap Vee en Vlees zijn in de voorbije jaren ook verplichtingen voor kalverhouders doorgevoerd. Middels sectorbreed gemaakte afspraken en zelfregulering werden met name vanaf 2008 initiatieven binnen de sector ontplooid in het kader van meer verantwoord gebruik van antibiotica. Verwezen wordt naar het tezamen met ketenpartners opgestelde ‘Masterplan verantwoord antibioticagebruik 2007’, de ’1-op1’ overeenkomsten en de bedrijfsbehandelplannen die binnen deze sector hun intrede deden, waarin door dierenartsen voor ieder bedrijf werd beschreven bij welke indicatie welk antibioticum aangewezen was, met een jaarlijkse evaluatie.
5.7. De vorenstaande algemene inleiding is feitelijk slechts bedoeld ter illustratie van de ontwikkelingen die er met name de laatste jaren op het gebied van reductie van het antibioticagebruik op diverse fronten zijn geweest en de maatregelen die er zijn getroffen. Bij de beoordeling van de voorgelegde tuchtzaken zal het college uiteraard rekening hebben te houden met de periode waarin de feiten zich hebben voorgedaan, en dient ook overigens iedere tuchtzaak op de eigen merites te worden beoordeeld.
In de onderhavige zaak
5.8. Beklaagde heeft aangevoerd dat het initiële klaagschrift en het berechtingsrapport diverse onzorgvuldigheden bevatten en dat daar verwijzingen in staan die op de onderhavige casus niet één op één toepasbaar zijn en niet het juiste toetsingskader schetsen. Nu beklaagde zijn zienswijze hieromtrent heeft kunnen geven en het college met de bemerkingen rekening houdt, wordt met die constatering thans volstaan. Ten aanzien van de beschreven bezwaren omtrent de wijze waarop het opsporingsonderzoek is verlopen en het feit dat de in het berechtingsrapport opgenomen verklaring niet door hem is gezien of ondertekend, acht het college niet uitgesloten dat beklaagde daartoe in eerste instantie geen noodzaak zag omdat hij in de veronderstelling verkeerde aan een monitoringsonderzoek te hebben meegewerkt. Nu ook hier geldt dat beklaagde zijn zienswijze daarover in de onderhavige procedure heeft kunnen geven en het college met de bemerkingen rekening houdt, ziet het college toch onvoldoende aanleiding om er vanuit te gaan dat beklaagde zodanig in zijn processuele belangen en verdediging is geschaad, dat daaraan verdere consequenties moeten worden verbonden.
5.9. Beklaagde heeft in verweer met betrekking tot de aan de klacht ten grondslag gelegde feiten voldoende aannemelijk gemaakt dat er meer visites zijn afgelegd dan in het klaagschrift wordt vermeld en dat niet hij maar een collega in de hier in het geding zijnde onderzoeksperiode de verantwoordelijk dierenarts was op de bedrijven 4 en 5. De leveringen die er in die periode op die twee bedrijven plaatsvonden worden om die reden door het college bij de beoordeling buiten beschouwing gelaten. Gelet op de aard van de klacht en het project van de NVWA dat daaraan ten grondslag ligt, laat het college ook de verstrekking van vitamine- en rehydratiepreparaten en andere diergeneesmiddelen, niet zijnde antibiotica, buiten de beoordeling.
5.10. Beklaagde heeft zich op het standpunt gesteld dat hij bij de antibioticaverstrekkingen terughoudend en niet onzorgvuldig te werk is gegaan. Volgens beklaagde werd tot een kuur besloten na uitvoerig telefonisch overleg met de kalverhouder en/of rayonbeheerder. Desgevraagd heeft beklaagde ter zitting aangegeven dat die gesprekken ook na aankomst van de kalveren op de bedrijven plaatsvonden.
5.11. In de jurisprudentie van de veterinaire tuchtcolleges worden de uitgangspunten ontwikkeld ten aanzien van het zorgvuldig en verantwoord voorschrijven van antibiotica, met name ook waar het gaat om de voorwaarden die er qua voorafgaande diagnostiek en verslaglegging in acht dienen te worden genomen. Bij de beoordeling van de door de klachtambtenaar aangebrachte ‘antibioticazaken’ die betrekking hebben op de intensieve veehouderij, wordt door het college ook acht geslagen op de in opdracht van de KNMvD ontwikkelde ‘Formularia’, waarin richtlijnen en adviezen zijn opgenomen die een neerslag vormen van de opvatting omtrent verantwoord antibioticumgebruik binnen de beroepsgroep zelf, met name waar het betreft de aanbevolen rangorde in antibiotica (in 2010: enerzijds 1e en 2e keuze versus 3e keuze), bij de verschillende indicaties. In casu was het ‘Formularium Vleeskalveren & Vleesvee’ versie juli 2010 van toepassing, dat naar het oordeel van het college onder (de in Nederland kleine groep) kalverdierenartsen bekend mag worden verondersteld en dat aldus mede als referentiekader kan dienen. Gebleken is overigens dat beklaagde zelf lid van de formulariumcomissie is.
5.12. Overwogen wordt dat antibiotica, als zijnde UDA-gekanaliseerde diergeneesmiddelen in de periode vóór 1 maart 2014, door dierenartsen aan veehouders mochten worden verstrekt. In eerdere jurisprudentie is echter reeds geoordeeld dat daaraan wel toereikende diagnostiek vooraf dient te gaan en dat er een veterinaire noodzaak voor toepassing dient te zijn. In zijn algemeenheid acht het college niet in overeenstemming met de Goede Veterinaire Praktijk, ook niet gemeten naar de maatstaven van 2010 en 2011 en hetgeen in die periode reeds bekend was omtrent de antimicrobiële resistentieproblematiek, om op voorhand en dus voordat de kalveren althans alle kalveren van het gehele koppel op het bedrijf zijn gearriveerd, antibiotica voor koppelkuren en derde keuze middelen aan veehouderijen te leveren. Een dergelijke handelwijze werkt naar het oordeel van het college onjuist en oneigenlijk gebruik van antibiotica in de hand. In de visie van het college mocht ook in de hier in het geding zijnde periode worden verwacht, alvorens antibiotica voor een koppelkuur werden geleverd, dat ten aanzien van ieder koppel de gezondheidsstatus ná aankomst door de dierenarts was beoordeeld en dat de noodzaak om antibiotica in te zetten in verslaglegging was vastgelegd.
5.13. In casu staat vast dat op de (resterende) vijf bedrijven door of onder verantwoordelijkheid van beklaagde antibiotica zijn geleverd nog voordat alle kalveren van het koppel op de bedrijven waren gearriveerd en de kalveren door een dierenarts waren gezien. Naar het oordeel van het college biedt een dergelijke werkwijze onvoldoende waarborgen voor restrictieve toepassing van antibiotica. Hoewel aangenomen mag worden dat veehouders en/of rayonbeheerders over een zekere deskundigheid en ervaring kunnen beschikken, acht het college een telefonische anamnese geen toereikende basis voor het verstrekken van koppelkuren en kan een telefonisch onderhoud als bedoeld niet in de plaats treden van een eigen visite en inspectie door de dierenarts, waarmee zoveel mogelijk is gewaarborgd dat er niet onnodig of verkeerde antibiotica worden toegepast. Bedoelde informatie van de veehouder en/of de rayonbeheerder kan zonder meer waardevol zijn en bijdragen aan de beslissing om antibiotica in te zetten, maar mag als zodanig naar het oordeel van het college niet doorslaggevend zijn. Dat, zoals beklaagde heeft gesteld, alle kuren zijn nagelopen en geëvalueerd, kan niet tot een andere conclusie leiden.
5.14. Het is aan de dierenarts om op adequate veterinaire gronden een diagnose te stellen en steeds opnieuw een zorgvuldige op een specifiek koppel gerichte afweging te maken waar het de inzet van antibiotica betreft. Nu vast staat dat er door beklaagde ook antibiotica voor koppelkuren werden geleverd voordat alle kalveren op het bedrijf waren aangevoerd en voordat inspectie van het koppel door een dierenarts had plaatsgevonden, is de klacht op dit punt gegrond. Meer algemeen geldt dat ten aanzien van iedere koppelbehandeling met antibiotica mag worden verwacht dat schriftelijk wordt onderbouwd op grond van welke indicaties c.q. diagnose welke antibiotica worden ingezet. Dergelijke verslaglegging is door beklaagde niet, althans onvoldoende in het geding gebracht. Voor zijn risico komt dat herkomst, samenstelling en gezondheidsstatus van de specifieke koppels voor het college ongewis zijn gebleven.
5.15. Ondanks dat aan de levering van de antibiotica voor startkuren geen toereikende diagnostiek vooraf is gegaan, dient bij de vraag in hoeverre daar een tuchtrechtelijk vervolg aan dient te worden verbonden naar het oordeel van het college rekening te worden gehouden met enkele sectorspecifieke omstandigheden.
5.16. In vergelijking met bijvoorbeeld vleeskuikens zijn kalveren meer individueel bepaalde dieren, waar de mogelijkheden om diagnostiek te verrichten voor de kalverdierenarts beperkter zijn en voor deze sector overigens ook minder bruikbare vaccins beschikbaar zijn. Het is in de onderhavige sector verder geen onbekend fenomeen dat de infectiedruk bij aankomst op het bedrijf en in de startfase groot kan zijn. Dat is met name zo als sprake is van een situatie waarin een nieuw koppel van verschillende verzamelplaatsen, met diverse genetische achtergronden, op verschillende dagen en in een diverse samenstelling en verschillende voedingscondities op een bedrijf arriveert. In dat verband stond in het destijds geldende ‘Formularium Vleeskalveren & Vleesvee’, versie juli 2010, vermeld dat onder bepaalde omstandigheden toepassing van een starkuur geïndiceerd was (overigens bij voorkeur bij een deelkoppel), ondanks dat er geen duidelijke aanwijzingen waren voor infectueuze aandoeningen. Als zodanige omstandigheden werden genoemd: 1) het koppel bestaat uit kalveren met een groot verschil in leeftijd (bijv. buitenlandse kalveren) of 2) er zijn veel lichte kalveren in een koppel aanwezig, of 3) het koppel is 'verreisd' (ernstig vermoeid, verminderde weerstand), met een verhoogde kans op bacteriële respiratoire en maagdarminfecties in de startperiode. In die versie van het Formularium werd zijdelings ook vermeld dat ‘Het gebruik van oxytetracyclinen voor de preventie van respiratoire infecties geeft de mogelijkheid van terugvallen op alternatieven indien zich problemen voordoen’. Aldus moet worden geconcludeerd dat door de formulariumcommissie destijds toepassing van startkuren onder de genoemde omstandigheden en ook zonder aanwijzingen voor een infectie aanvaardbaar werd geacht, een en ander los van de vraag aan welke voorwaarden en zorgvuldigheidsnormen qua diagnostiek en verslaglegging diende te worden voldaan, met name ook ter beoordeling aan de veterinaire tuchtcolleges.
5.17. Het college kent in dit verband verder betekenis toe aan de informatieverstrekking zoals die destijds schriftelijk vanuit verschillende geledingen binnen de sector plaatsvond, met name ook in IKB-verband, waarin niet steeds werd uitgedragen dat aan iedere koppelbehandeling met antibiotica een dierenartsvisite vooraf diende te gaan. Op grond van vorengenoemde sectorspecifieke omstandigheden is er in retrospectief bezien naar het oordeel van het college aanleiding voor matiging van de door de klachtambtenaar verzochte maatregel. Blijft staan dat beklaagde als dierenarts in deze ook een eigen verantwoordelijkheid had en dat hij in die hoedanigheid en met die achtergrond alsook op basis van reeds eerder geformuleerde uitgangspunten in de jurisprudentie van de veterinaire tuchtcolleges naar het oordeel van het college redelijkerwijs had kunnen beseffen dat zijn werkwijze ook in de hier bedoelde periode te weinig waarborgen bood voor restrictief en verantwoord gebruik van antibiotica. Vastgesteld kan overigens worden dat in het huidige Formularium, versie juli 2012, geen uitzonderingssituaties meer zijn opgenomen en dat thans ook tussen de ketenpartners consensus bestaat om alleen startkuren c.q. koppelkuren in te zetten na een bedrijfsbezoek en diagnosestelling door de dierenarts.
5.18. Voor zover de geleverde startpakketten ook derde keuze middelen bevatten en voor zover gedurende de mestronde derde keuzemiddelen zijn geleverd, was zulks naar het oordeel van het college ook niet in overeenstemming met de restrictieve houding die ook destijds van de dierenarts mocht worden verwacht, ook al is voldoende aannemelijk gemaakt dat de middelen in kwestie alleen voor individuele toepassing waren bestemd. Beklaagde kon als dierenarts redelijkerwijs weten dat deze middelen gelet op hun importantie voor de humane gezondheidszorg uiterst terughoudend en bij uitzondering dienden te worden voorgeschreven, behalve curatief en individueel, alleen als was aangetoond dat minder kritische antibiotica niet effectief waren gebleken. Niet is kunnen blijken dat deze derde keuze antibiotica zijn geleverd ter behandeling van een gediagnosticeerd ziektebeeld en een feitelijk reeds opgetreden aandoening. Uit de stukken blijkt genoegzaam dat de middelen ook op voorhand werden verstrekt. Los van de discussie of er destijds sectie en bacteriologisch onderzoek inclusief antibiogram had dienen plaats te vinden en indachtig dat bij kalveren sectie alleen bij uitval mogelijk is c.q. wordt verricht, had dit volgens het toen geldende Formularium wel de voorkeur, waar het college van oordeel is dat ook destijds bij de verstrekking van derde keuze middelen tenminste mocht worden verwacht dat schriftelijk werd onderbouwd dat eerste en/of tweede keuze middelen niet voldeden en de inzet van een derde keuzemiddel noodzakelijk was. In het Formularium, versie 14 december 2010, werd overigens ontraden om fluoroquinolonen en derde en vierde generatie cefalosporinen op te nemen in het bedrijfsspecifieke behandelplan.
5.19. Aan het vorenstaande doet niet af dat in het Formularium versie juli 2010 wordt beschreven dat bij sepsis, een ernstige indicatie waarbij snel ingrijpen geboden is, een derde keuzemiddel als eerste keuzemiddel zou kunnen worden ingezet. Afwijking is onder bijzondere omstandigheden uiteraard niet uitgesloten, maar behoort naar het oordeel van het college uitzondering te zijn en schriftelijk te worden gemotiveerd. Gesteld noch gebleken is dat hier feitelijk een acute noodsituatie aan de orde is geweest. Verder werd in het van toepassing zijnde Formularium uitgedragen dat het bij de indicatie sepsis de voorkeur heeft een bactericide antibioticum intraveneus toe te passen. Ook tegen die achtergrond is de werkwijze van beklaagde naar het oordeel van het college niet voldoende restrictief geweest.
5.20. Met het preventief verstrekken van een derde keuze antibioticum aan een kalverhouder zonder directe en aanwijsbare noodzaak, wordt het risico geschapen dat een dergelijk middel voorbarig, onzorgvuldig en zonder noodzaak wordt ingezet, waar diagnosestelling en therapiekeuze aan de dierenarts zijn voorbehouden. Van de dierenarts mag en mocht ook destijds een selectieve en restrictievere benadering worden verlangd, die met dergelijk voortijdige verstrekkingen onvoldoende is gewaarborgd. Aldus is de klacht ook op het punt van de afgifte van derde keuze middelen gegrond.
5.21. Beklaagde heeft voldoende aannemelijk gemaakt dat hij al gedurende een reeks van jaren streeft naar terughoudend gebruik van antibiotica in de sector en dat hij binnen de eigen groepspraktijk de afgelopen jaren een substantiële vermindering van het antibioticagebruik heeft weten te realiseren, naast dat hij een voortrekkersrol vervult ten aanzien van het terugdringen van het antibioticagebruik in de sector en het gebruik van alternatieve middelen, hetgeen te prijzen valt. Dit neemt echter niet weg dat beklaagde in de hier in het geding zijnde periode bij de hier in het geding zijnde bedrijven naar het oordeel van het college toch anders had kunnen en behoren te handelen. Er zijn antibiotica voor startkuren geleverd voordat inspectie van het koppel door de dierenarts had plaatsgevonden en zonder dat de noodzaak c.q. indicatie voor een startkuur voldoende gedocumenteerd is gebleken, naast dat er onvoldoende restrictief is gehandeld bij het verstrekken van derde keuzemiddelen, waar het meer algemeen ontbreekt aan toereikende verslaglegging. Mede rekening houdend met de genoemde sector specifieke omstandigheden, acht het college na te melden maatregel passend en geboden. Het college heeft overigens in het aantal door beklaagde begeleide bedrijven dat (a-select) in de klacht is betrokken geen aanleiding gezien voor een verhoging van de op te leggen maatregel.
6. DE BESLISSING
Het College:
verklaart de klacht gegrond, in voege als hiervoor in rov. 5.21 samengevat;
legt beklaagde een onvoorwaardelijke geldboete op van € 1.250,= overeenkomstig het bepaalde in artikel 16 lid 1 sub c van de Wet op de uitoefening van de diergeneeskunde 1990.
Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter en door de leden drs. Th.A.M. Witjes, drs. J. Hilvering, drs. B.G. Tillema en drs. A.H.A. Steentjes, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.
Uitgesproken in het openbaar op 31 maart 2014 door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.