ECLI:NL:TDIVTC:2014:13 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2013/22

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2014:13
Datum uitspraak:	04-03-2014
Datum publicatie:	11-03-2014
Zaaknummer(s):	2013/22
Onderwerp:	Klachtambtenaarzaken
Beslissingen:	Gegrond met boete
Inhoudsindicatie:	Klachtambtenaarzaak: Betreft 'antibioticazaak' in vervolg op het project ‘Quickscan Antibioticumgebruik bij Blankvleeskalveren 2011’, in welk kader door de NVWA het voorschrijfgedrag van dierenartsen in de blankvleeskalverensector in 2012 opnieuw is onderzocht. Beklaagde wordt verweten niet voldoende restrictief te hebben gehandeld. Het college komt tot een gegrondverklaring. Ook de verslaglegging voldoet niet aan de daaraan te stellen eisen. Bij de op te leggen maatregel wordt wel rekening gehouden met sectorspecifieke omstandigheden. Volgt geldboete van € 1.250,=.

De ambtenaar als bedoeld in artikel 29, eerste lid, van de Wet op de uitoefening van de diergeneeskunde 1990,

hierna: de klachtambtenaar

tegen

drs. W,

hierna: beklaagde

1.  DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweerschrift, de repliek en de dupliek. De zaak is mondeling behandeld op 19 december 2013. Namens de klachtambtenaar is daarbij verschenen gemachtigde dhr J., tezamen met dhr. drs. A. en dhr S. , werkzaam bij de nVWA. Beklaagde is eveneens verschenen.

2. DE KLACHT

De klacht heeft betrekking op het voorschrijven en afleveren van antibiotica voor blankvleeskalveren. Beklaagde wordt verweten dat hij op drie blankvleeskalverhouderijen verschillende antibiotica heeft afgeleverd, daaronder derde keuze middelen, zonder een zorgvuldige diagnose te hebben gesteld. De klachtambtenaar heeft verzocht aan beklaagde als maatregel een geldboete op te leggen van € 5.000,=.

3. DE FEITEN

3.1. Het aan de onderhavige klacht ten grondslag liggende onderzoek is verricht in vervolg op het project ‘Quickscan Antibioticumgebruik bij Blankvleeskalveren 2011’, waarbij door de nVWA onderzoek is verricht naar het antibioticagebruik en het voorschrijfgedrag van dierenartsen in de blankvleeskalverensector.

3.2. In vervolg op bovengenoemd project c.q. onderzoek is door de nVWA in het jaar 2012 bedoeld voorschrijfgedrag opnieuw onderzocht, met als aandachtspunten:

- de afgifte van startpakketten met antibiotica;

- de wijze waarop startkuren worden voorgeschreven;

- het voorschrijfgedrag met betrekking tot derde keuze middelen;

- de wijze waarop door de dierenarts een diagnose wordt gesteld.

3.3. Beklaagde was in 2012 de begeleidend dierenarts bij drie van die in het onderzoek betrokken kalvermesterijen. Voor wat betreft de aan de klacht ten grondslag liggende verwijten wordt in de klacht gesteld dat bij het eerste bedrijf de kalveren in de periode van 7 februari 2012 tot en met 13 februari 2012 zijn aangevoerd en op 8 februari 2012 een startpakket is afgeleverd met diverse antibiotica, waaronder Oxytetracycline en het derde keuzemiddel Enroxil. De eerste dierenartsvisite na het opzetten van deze ronde vond plaats op 12 februari 2012. 

3.4. Ten aanzien van het tweede bedrijf wordt in de klacht gesteld dat kalveren zijn gearriveerd van 6 februari tot en met 8 februari 2012 en dat op 7 februari 2012 een startpakket is afgeleverd met onder meer Oxytetracycline en het derde keuzemiddel Lanflox 2,5%. De eerste visitebrief dateert van 12 februari 2012. Op 27 februari en 10 april 2012 is zonder voorafgaand dierenartsbezoek Marbox afgeleverd. Op 17 april 2012 heeft een dierenartsbezoek plaatsgevonden en op 18 april 2012 Lanflox 2,5% afgeleverd.       

3.5. Verder wordt ten aanzien van het derde bedrijf in de klacht gesteld dat op 23 en 24 februari 2012 een startpakket, met daarin onder meer Oxytetracycline en de derde keuzemiddelen Enroxil 50mg/l en Lanflox 2,5%, is afgeleverd en dat de eerste visitebrief dateert van 2 maart 2012. De kalveren zijn aangevoerd in de periode van 21 tot en met 24 februari 2012.

3.6. Beklaagde wordt met name verweten dat hij startpakketten leverde met daarin ook derde keuzemiddelen en dat hij dergelijke antibiotica ook gedurende de mestronde leverde zonder dat daar adequaat veterinair onderzoek aan vooraf is gegaan.

4. HET  VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan. 

5. DE BEOORDELING

5.1. Aan de orde is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in hetgeen van hem als diergeneeskundige mocht worden verwacht. In eerdere jurisprudentie is reeds bepaald dat artikel 14 aanhef en onderdeel b, WUD, mede geacht moet worden betrekking te hebben op handelen of nalaten van dierenartsen in het kader van zorgverlening aan dieren, in zoverre dit implicaties heeft voor de volksgezondheid en de afzet van dierlijke producten.

Ten algemene

5.2. Uit het stelsel van de wet en de jurisprudentie van de veterinaire colleges volgt dat bij het voorschrijven van diergeneesmiddelen van de dierenarts wordt verwacht grote zorgvuldigheid te betrachten. Het feit dat dierenartsen daartoe bij uitsluiting bevoegd zijn, brengt mee dat op hen ook de plicht rust om die bevoegdheid op verantwoorde wijze uit te oefenen. Die verantwoordelijkheid geldt nadrukkelijk ook ten aanzien van die antibiotica, waarvan bekend is dat het gebruik ervan tot resistentie kan leiden.

5.3. Ook in de periode waarin de hier in het geding zijnde feiten zich hebben voorgedaan mochten dierenartsen naar het oordeel van het college bekend worden verondersteld met de ernst van de antimicrobiële resistentieproblematiek, die mede werd veroorzaakt door overmatig gebruik van antibiotica in de veehouderij. Het is een gegeven dat dierenartsen die opgeleid zijn in de laatste 2 decennia van de vorige eeuw en ook nadien, in hun  opleiding reeds gewezen werden op de risico’s van onverantwoord gebruik van antibiotica en het optreden van bacteriële resistentie. Overigens  is er in de laatste decennia ook tijdens veterinair post-academisch onderwijs regelmatig aandacht aan dit onderwerp besteed. In eerdere jurisprudentie van de veterinaire colleges werd reeds uitgedragen dat de dierenarts zich er bij toepassing van UDA-gekanaliseerde diergeneesmiddelen, waartoe antibiotica tot 1 maart 2014 behoorden, van dient te vergewissen of gebruik in verband met de toestand van de dieren noodzakelijk is en dat verstrekking dient te geschieden in het kader van een verantwoorde diergeneeskundige behandeling, die in beginsel onderzoek, diagnose, nazorg en verslaglegging omvat (o.a. VB 04/16).

5.4. In recentere jurisprudentie, zaaknummers 2011/12 en 2011/13, heeft dit college geoordeeld dat, in het licht van de resistentieproblematiek en indachtig de belangrijke rol die voor dierenartsen is weggelegd in dat kader van terugdringing van het gebruik van antibiotica in de sector, preventieve toepassing van antibiotica zeer onwenselijk wordt geacht en dat het uitgangspunt bij een zorgvuldige beroepsuitoefening (de Goede Veterinaire Praktijk) dient te zijn dat alleen dan antibiotica worden voorgeschreven als daartoe een onderbouwde veterinaire noodzaak bestaat, gebaseerd op voorafgaande diagnostiek. Dierenartsen dienen een restrictief antibioticabeleid na te streven, blijkend uit een controleerbare verslaglegging. Van hen mag worden verwacht onjuist, overmatig en onnodig gebruik te voorkomen.

5.5. Inmiddels is ook vanuit de politiek c.q. van regeringswege nadere regelgeving tot stand gekomen. Als gevolg van die regelgeving hebben antibiotica thans de UDD-gekanaliseerde status en mogen daarmee in beginsel alleen nog door dierenartsen bij dieren worden toegediend. Alleen onder strikte en toetsbare voorwaarden zijn op deze hoofdregel uitzonderingen mogelijk en mogen veehouders zelf antibiotica toedienen en op het bedrijf voorhanden hebben. Tot die voorwaarden behoren onder meer: het sluiten van een ‘1-op-1 overeenkomst’ tussen dierenarts en veehouder, regelmatige bedrijfsbezoeken en het opstellen van een bedrijfsgezondheids- en behandelplan. Overigens geldt vanaf 19 januari 2013 diergeneesmiddelen met werkzame stoffen behorende tot de groep van derde en vierde generatie cefalosporinen en fluoroquinolonen in beginsel slechts mogen worden toegepast indien uit een voorafgaande gevoeligheidsbepaling is gebleken dat de ziektekiem niet gevoelig is voor andere, minder kritische, antibiotica.

5.6. Vanuit het Productschap Vee en Vlees (PVV) zijn in de voorbije jaren ook diverse  verplichtingen voor de kalverhouders doorgevoerd. Middels sectorbreed gemaakte afspraken en zelfregulering werden met name vanaf 2008 initiatieven binnen de sector ontplooid in het kader van meer verantwoord gebruik van antibiotica. Verwezen wordt naar het tezamen met ketenpartners opgestelde ‘Masterplan verantwoord antibioticagebruik 2007’, de ’1-op1’ overeenkomsten die vanaf 2008 werden gesloten en de bedrijfsbehandelplannen die binnen deze sector hun intrede deden, waarin door de dierenarts voor ieder bedrijf werd beschreven bij welke indicatie welk antibioticum aangewezen was, met een jaarlijkse evaluatie.

5.7. De vorenstaande algemene inleiding is feitelijk slechts bedoeld ter illustratie van de ontwikkelingen die er met name de laatste jaren op het gebied van reductie van het antibioticagebruik op diverse fronten zijn geweest en de maatregelen die er zijn getroffen. Bij de beoordeling van de voorgelegde tuchtzaken zal het college uiteraard rekening hebben te houden met de periode waarin de feiten zich hebben voorgedaan, en dient ook overigens iedere tuchtzaak op de eigen merites te worden beoordeeld.

In de onderhavige zaak

5.8. Beklaagde heeft de feiten zoals in het klaagschrift opgesomd niet bestreden. Aldus gaat het college er vanuit dat beklaagde ook nog voordat alle kalveren c.q. het gehele koppel op de bedrijven waren aangevoerd antibiotica voor startkuren heeft geleverd alsook derde keuzemiddelen, die overigens ook gedurende de mestronde zijn verstrekt. Voldoende vast staat voorts dat er feitelijk startkuren op de bedrijven werden toegepast en dat eerst nadien bedrijfsbezoeken plaatsvonden. Beklaagde heeft gesteld dat de antibiotica werden geleverd nadat een diagnose was gesteld op basis van telefonisch overleg met de kalverhouder of vertegenwoordiger van de integratie, van wie informatie over het koppel werd verkregen .

5.9. In de jurisprudentie van de veterinaire colleges worden de uitgangspunten en normen ontwikkeld ten aanzien van het zorgvuldig en verantwoord voorschrijven van antibiotica, met name ook waar het gaat om de voorwaarden die er qua voorafgaande diagnostiek en verslaglegging in acht dienen te worden genomen. Bij de beoordeling van de door de klachtambtenaar aangebrachte ‘antibioticazaken’ die betrekking hebben op de intensieve veehouderij, wordt door het college ook acht geslagen op de in opdracht van de KNMvD ontwikkelde ‘Formularia’, waarin richtlijnen en adviezen zijn opgenomen die een neerslag vormen van de opvatting omtrent verantwoord antibioticumgebruik binnen de beroepsgroep zelf, met name waar het betreft de aanbevolen rangorde in antibiotica (1e, 2e en 3e keuzemiddelen), bij de verschillende indicaties. Hoewel de feiten zich in 2012 hebben voorgedaan, was dat in de eerste helft van dat jaar, waardoor het ‘Formularium Vleeskalveren & Vleesvee’ versie juli 2010 van toepassing is, dat naar het oordeel van het college onder (de in Nederland kleine groep) kalverdierenartsen bekend mag worden verondersteld en dat aldus mede als referentiekader kan dienen.

5.10. Overwogen wordt dat antibiotica, als zijnde UDA-gekanaliseerde diergeneesmiddelen in de periode vóór 1 maart 2014, door dierenartsen aan veehouders mochten worden verstrekt. In eerdere jurisprudentie is echter reeds geoordeeld dat daaraan wel toereikende diagnostiek vooraf dient te gaan en dat er een veterinaire noodzaak voor toepassing dient te zijn. In zijn algemeenheid acht het college niet in overeenstemming met de Goede Veterinaire Praktijk, ook niet gemeten naar de maatstaven van 2010 en 2011 en hetgeen in die periode reeds bekend was omtrent de antimicrobiële resistentieproblematiek, om op voorhand en dus voordat de kalveren althans het gehele koppel op het bedrijf waren gearriveerd en zonder voorafgaande inspectie door de dierenarts, antibiotica voor koppelkuren aan veehouderijen te leveren.

5.11. Vastgesteld moet worden dat de antibiotica werden geleverd en toegepast voordat beklaagde de kalveren had gezien en hun gezondheidsstatus had beoordeeld. Een dergelijke handelwijze werkt onjuist en oneigenlijk gebruik van antibiotica in de hand. In de visie van het college mocht ook in de hier in het geding zijnde periode worden verwacht dat, alvorens antibiotica voor een koppelkuur werd geleverd, ten aanzien van ieder koppel de gezondheidsstatus ná aankomst door de dierenarts was beoordeeld en dat de noodzaak om antibiotica in te zetten in verslaglegging was vastgelegd. Daarvoor kan niet in de plaats treden een telefonisch overleg met de kalverhouder en/of de vertegenwoordiger van de integratie over de samenstelling en conditie van het koppel, hoe uitvoerig die telefoongesprekken mogelijk ook zijn geweest, waarvan overigens geen verslaglegging in het geding is gebracht. Het is aan de dierenarts om op adequate veterinaire gronden en gedegen onderzoek een diagnose te stellen en een zorgvuldige op een specifiek koppel gerichte afweging te maken waar het de inzet van antibiotica voor het gehele koppel betreft. Met het op deze premature wijze leveren van antibiotica werd een risico geschapen dat er oneigenlijk of op onjuiste gronden en mogelijk onnodig antibiotica werd toegepast. In het licht van de resistentieproblematiek paste dit ook destijds niet bij de restrictieve houding die van de dierenarts werd verwacht. De klacht is in zoverre gegrond. Voor risico van beklaagde komt dat bij gebreke van toereikende verslaglegging de gezondheidsstatus en samenstelling van de specifieke koppels voor het college ongewis zijn gebleven.

5.12. Ondanks dat in de visie van het college aan de levering van de antibiotica geen toereikende diagnostiek vooraf is gegaan en de veterinaire noodzaak voor toepassing van een startkuur niet gedocumenteerd is gebleken, dient bij de vraag in hoeverre daar een tuchtrechtelijk vervolg aan dient te worden verbonden naar het oordeel van het college rekening te worden gehouden met enkele sectorspecifieke omstandigheden.

5.13. Het is in de onderhavige sector geen onbekend fenomeen dat de infectiedruk bij aankomst op het bedrijf en in de startfase groot kan zijn. Dat is met name zo als sprake is van een situatie waarin een nieuw koppel van verschillende verzamelplaatsen, met diverse genetische achtergronden, in etappes en in een diverse samenstelling en verschillende voedingscondities op een bedrijf arriveert. In dat verband stond in het destijds geldende ‘Formularium Vleeskalveren en Vleesvee’, versie juli 2010, vermeld dat onder bepaalde omstandigheden toepassing van een starkuur geïndiceerd was (overigens bij voorkeur bij een deelkoppel), ondanks dat er geen duidelijke aanwijzingen waren voor infectueuze aandoeningen. Als zodanige omstandigheden werden genoemd: 1) het koppel bestaat uit kalveren met een groot verschil in leeftijd (bijv. buitenlandse kalveren) of 2) er zijn veel lichte kalveren in een koppel aanwezig, of 3) het koppel is 'verreisd' (ernstig vermoeid, verminderde weerstand), met een verhoogde kans op bacteriële respiratoire en maagdarminfecties in de startperiode. In het Formularium (pag. 6) werd zijdelings ook vermeld dat ‘Het gebruik van oxytetracyclinen voor de preventie van respiratoire infecties geeft de mogelijkheid van terugvallen op alternatieven indien zich problemen voordoen’. Aldus moet worden geconcludeerd dat door de formulariumcommissie destijds toepassing van startkuren onder de genoemde omstandigheden en ook zonder aanwijzingen voor een infectie aanvaardbaar werd geacht, een en ander los van de vraag aan welke voorwaarden en zorgvuldigheidsnormen qua diagnostiek en verslaglegging diende te worden voldaan, met name ook ter beoordeling aan de veterinaire tuchtcolleges.

5.14. Ook anderszins is gebleken dat in de informatie die vanuit verschillende belangrijke geledingen, met name ook in IKB-verband,  binnen de sector schriftelijk werd verstrekt, niet werd uitgedragen dat aan iedere koppelbehandeling een visite met inspectie door de dierenarts zelf vooraf diende te gaan. Op grond van vorenbedoelde sectorspecifieke omstandigheden is er in retrospectief bezien naar het oordeel van het college aanleiding voor matiging van de door de klachtambtenaar verzochte maatregel. Blijft staan dat beklaagde als dierenarts in deze ook een eigen verantwoordelijkheid had en dat hij in die hoedanigheid naar het oordeel van het college redelijkerwijs had kunnen beseffen dat zijn handelwijze ook in de hier bedoelde periode te weinig waarborgen bood voor restrictief en verantwoord gebruik van antibiotica. Vastgesteld kan worden dat in het huidige Formularium, versie juli 2012, bedoelde uitzonderingssituaties niet meer zijn opgenomen en dat thans ook tussen de ketenpartners consensus bestaat om alleen startkuren c.q. koppelkuren in te zetten na een bedrijfsbezoek en diagnosestelling door de dierenarts.

5.15. Voor zover de geleverde pakketten ook derde keuze middelen hebben bevat (Enroxil, Lanflox 2,5%, Marbox) en dergelijke middelen gedurende de mestronde zijn verstrekt is evenmin in voldoende mate gebleken dat zulks in overeenstemming met de restrictieve houding is geschied, ook al is voldoende aannemelijk dat die middelen alleen voor individuele toepassing waren bestemd. Beklaagde kon als dierenarts redelijkerwijs weten dat deze middelen, gelet op hun importantie voor de humane gezondheidszorg, uiterst terughoudend en bij uitzondering dienden te worden voorgeschreven, behalve curatief en individueel ook alleen als was aangetoond dat eerste en tweede keuzemiddelen niet effectief waren gebleken. Niet is kunnen blijken dat deze antibiotica steeds zijn geleverd ter behandeling van een gediagnosticeerd ziektebeeld en een feitelijk reeds opgetreden aandoening. Los van de discussie of er destijds sectie en bacteriologisch onderzoek en antibiogram had moeten plaatsvinden en indachtig dat bij kalveren sectie alleen bij uitval mogelijk is c.q. wordt verricht, had dit volgens het toen geldende Formularium wel de voorkeur, waar het college van oordeel is dat ook destijds bij de verstrekking van derde keuze middelen tenminste schriftelijk diende te worden onderbouwd dat geen eerste en/of tweede keuze middelen konden worden ingezet en noodgedwongen moest worden uitgeweken naar een derde keuze middel. In het Formularium wordt overigens ontraden om fluoroquinolonen en derde en vierde generatie cefalosporinen op te nemen in het bedrijfsspecifieke behandelplan.

5.16. Aan het vorenstaande doet niet af dat in het Formularium versie juli 2010 wordt beschreven dat in een noodsituatie bij sepsis, een ernstige indicatie waarbij snel ingrijpen geboden is, een derde keuzemiddel als eerste keuzemiddel zou kunnen worden ingezet. . Afwijking is onder bijzondere omstandigheden uiteraard niet uitgesloten, maar behoort naar het oordeel van het college uitzondering te zijn en schriftelijk te worden gemotiveerd. Gesteld noch gebleken is dat hier feitelijk een acute noodsituatie aan de orde is geweest. Verder wordt in het Formularium vermeld dat het bij sepsis de voorkeur heeft een bactericide antibioticum intraveneus toe te passen. Met het preventief verstrekken van een derde keuze antibioticum aan een kalverhouder zonder directe en aanwijsbare noodzaak wordt het risico geschapen dat een dergelijk middel voorbarig, onzorgvuldig en zonder noodzaak wordt ingezet, waar diagnosestelling en therapiekeuze aan de dierenarts zijn voorbehouden. Van de dierenarts mag en mocht ook toen een selectieve en restrictievere benadering worden verlangd, die met dergelijke voortijdige verstrekkingen onvoldoende is gewaarborgd. Aldus is de klacht ook op het punt van de afgifte van derde keuzemiddelen gegrond.

5.17. Het college staat nog wel stil bij de omstandigheid dat beklaagde binnen de praktijk waar hij werkzaam is eind 2011 eerst verantwoordelijk dierenarts voor de kalverhouderijen werd. Beklaagde heeft voldoende aannemelijk gemaakt dat hem in die positie van aanvang af een omslag voor ogen stond om tot verantwoorder antibioticagebruik te komen en dat dit tijd heeft gekost. Uit de in het geding gebrachte brieven richting de veehouders blijkt ook van initiatieven en voortdurende aanscherping van beleid in deze, hetgeen in de gegeven omstandigheden respect verdient. Dit neemt niet weg dat het college van oordeel blijft dat beklaagde in de hier in het geding zijnde periode een meer rectrictievere houding had dienen aan te nemen. Er zijn antibiotica voor startkuren geleverd, zonder dat de noodzaak c.q. indicatie voor een startkuur gedocumenteerd is gebleken en er is onvoldoende restrictief gehandeld door het ook op voorhand verstrekken van derde keuzemiddelen, waar het meer algemeen ontbreekt aan verslaglegging. Mede rekening houdend met de genoemde sector specifieke omstandigheden, acht het college na te melden maatregel passend en geboden.

6. DE BESLISSING

Het College:

verklaart de klacht gegrond in voege als hiervoor in rov. 5.17 samengevat;

legt beklaagde een onvoorwaardelijke geldboete op van € 1.250,= overeenkomstig het bepaalde in artikel 16 lid 1 sub c van de Wet op de uitoefening van de diergeneeskunde 1990.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter en door de leden drs. Th.A.M. Witjes, drs. J. Hilvering, drs. B.G. Tillema en drs. A.H.A. Steentjes, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 4 maart 2014 door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.