ECLI:NL:TDIVTC:2014:12 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2013/21

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2014:12
Datum uitspraak:	04-03-2014
Datum publicatie:	11-03-2014
Zaaknummer(s):	2013/21
Onderwerp:	Klachtambtenaarzaken
Beslissingen:	Gegrond met boete
Inhoudsindicatie:	Klachtambtenaarzaak: Betreft 'antibioticazaak' voortkomend uit het project ‘Quickscan Antibioticumgebruik bij Blankvleeskalveren 2011’, in welk kader door de NVWA het voorschrijfgedrag van dierenartsen in de blankvleeskalverensector is onderzocht. Beklaagde wordt verweten niet voldoende restrictief te hebben gehandeld. Het college komt tot een gegrondverklaring. Ook de verslaglegging voldoet niet aan de daaraan te stellen eisen. Bij de op te leggen maatregel wordt wel rekening gehouden met sectorspecifieke omstandigheden. Volgt geldboete van € 1.250,=.

 De ambtenaar als bedoeld in artikel 29, eerste lid, van de Wet op de uitoefening van de diergeneeskunde 1990,

hierna: de klachtambtenaar

tegen

drs. J,

hierna: beklaagde

1.  DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift. Beklaagde heeft geen verweerschrift ingediend. De zaak is mondeling behandeld op 21 november 2013. Namens de klachtambtenaar is verschenen gemachtigde dhr H., bijgestaan door dhr. drs. A., toezichthoudend dierenarts nVWA, dhr. ing. N., inspecteur nVWA en mevr. drs. M., senior beleidsmedewerker bij het ministerie. Beklaagde is eveneens verschenen.

2. DE KLACHT

De klacht heeft betrekking op het voorschrijven en afleveren van antibiotica voor blankvleeskalveren. Beklaagde wordt verweten dat hij op een blankvleeskalverhouderij verschillende antibiotica, daaronder derde keuze middelen, heeft afgeleverd zonder vooraf een zorgvuldige diagnose te hebben gesteld. De klachtambtenaar heeft verzocht aan beklaagde  een geldboete op te leggen van € 5.000,=.

3. DE FEITEN

3.1. De klacht komt voort uit het project ‘Quickscan Antibioticumgebruik bij Blankvleeskalveren 2011’, in welk kader door de nVWA onderzoek is verricht naar het antibioticagebruik in de blankvleeskalverhouderij en de vraag of in die sector door dierenartsen in hun rol als poortwachter bij het voorschrijven van antibiotica zorgvuldig en restrictief te werk wordt gegaan. Het onderzoek betrof de periode september 2010 tot en met november 2011.

3.2. Door de nVWA is bij 52 willekeurig gekozen blankvleeskalverbedrijven de diergeneesmiddelenvoorraad geïnventariseerd en een logboekcontrole gedaan. Er is onder meer onderzocht welke soorten antibiotica waren afgeleverd, of sprake is geweest van curatieve of preventieve toepassing en of de antibiotica al dan niet na een bezoek van de dierenarts waren voorgeschreven.

3.3. De bevindingen uit het onderzoek zijn door de nVWA met de betrokken dierenartsen besproken. Beklaagde behoort tot de groep dierenartsen tegen wie door de klachtambtenaar is besloten een klacht in te dienen. Beklaagde was in de onderzoeksperiode de begeleidend dierenarts bij een van de geselecteerde bedrijven.

3.4. In het klaagschrift wordt gesteld dat op 25 maart 2011 door beklaagde aan het bedrijf een startpakket is geleverd met daarin ook diverse antibiotica, zoals het derde keuzemiddel Lanflox 2,5%. De kalveren waarvoor de medicatie bestemd was werden op het bedrijf aangevoerd op 29, 30 en 31 maart 2011, alsmede op 1 april 2011. Op laatstgenoemde datum werden onder meer Oxytetracycline HCL en Colistine verstrekt. Beklaagde bezocht het betreffende koppel vervolgens op 2 april 2011. In het klaagschrift wordt gesteld dat op 23 augustus en op 1, 7, 9, 19 en 22 september 2011 door beklaagde wederom diergeneesmiddelen c.q. antibiotica aan het bedrijf werden verstrekt, daaronder steeds het derde keuzemiddel Excenel/Excenel RTU. 

3.5. Beklaagde wordt verweten, samengevat, dat hij antibiotica heeft geleverd zonder dat daar onderzoek en een goed onderbouwde diagnose aan ten grondslag heeft gelegen..

4. HET  VERWEER

Beklaagde is op de zitting verschenen om verweer te voeren. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan. 

5. DE BEOORDELING

5.1. Aan de orde is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in hetgeen van hem als diergeneeskundige mocht worden verwacht. In eerdere jurisprudentie is reeds bepaald dat artikel 14 aanhef en onderdeel b, WUD, mede geacht moet worden betrekking te hebben op handelen of nalaten van dierenartsen in het kader van zorgverlening aan dieren, in zoverre dit implicaties heeft voor de volksgezondheid en de afzet van dierlijke producten.

Ten algemene

5.2. Uit het stelsel van de wet en de jurisprudentie van de veterinaire colleges volgt dat bij het voorschrijven van diergeneesmiddelen van de dierenarts wordt verwacht grote zorgvuldigheid te betrachten. Het feit dat dierenartsen daartoe bij uitsluiting bevoegd zijn, brengt mee dat op hen ook de plicht rust om die bevoegdheid op verantwoorde wijze uit te oefenen. Die verantwoordelijkheid geldt nadrukkelijk ook ten aanzien van die antibiotica, waarvan bekend is dat het gebruik ervan tot resistentie kan leiden.

5.3. Ook in de periode waarin de hier in het geding zijnde feiten zich hebben voorgedaan mochten dierenartsen naar het oordeel van het college bekend worden verondersteld met de ernst van de antimicrobiële resistentieproblematiek, die mede werd veroorzaakt door overmatig gebruik van antibiotica in de veehouderij. Het is een gegeven dat dierenartsen die opgeleid zijn in de laatste 2 decennia van de vorige eeuw en ook nadien, in hun  opleiding reeds gewezen werden op de risico’s van onverantwoord gebruik van antibiotica en het optreden van bacteriële resistentie. Overigens  is er in de laatste decennia ook tijdens veterinair post-academisch onderwijs regelmatig aandacht aan dit onderwerp besteed. In eerdere jurisprudentie van de veterinaire colleges werd reeds uitgedragen dat de dierenarts zich er bij toepassing van UDA-gekanaliseerde diergeneesmiddelen, waartoe antibiotica tot 1 maart 2014 behoorden, van dient te vergewissen of gebruik in verband met de toestand van de dieren noodzakelijk is en dat verstrekking dient te geschieden in het kader van een verantwoorde diergeneeskundige behandeling, die in beginsel onderzoek, diagnose, nazorg en verslaglegging omvat (o.a. VB 04/16).

5.4. In recentere jurisprudentie, zaaknummers 2011/12 en 2011/13, heeft dit college geoordeeld dat, in het licht van de resistentieproblematiek en indachtig de belangrijke rol die voor dierenartsen is weggelegd in dat kader van terugdringing van het gebruik van antibiotica in de sector, preventieve toepassing van antibiotica zeer onwenselijk wordt geacht en dat het uitgangspunt bij een zorgvuldige beroepsuitoefening (de Goede Veterinaire Praktijk) dient te zijn dat alleen dan antibiotica worden voorgeschreven als daartoe een onderbouwde veterinaire noodzaak bestaat, gebaseerd op voorafgaande diagnostiek. Dierenartsen dienen een restrictief antibioticabeleid na te streven, blijkend uit een controleerbare verslaglegging. Van hen mag worden verwacht onjuist, overmatig en onnodig gebruik te voorkomen.

5.5. Inmiddels is ook vanuit de politiek c.q. van regeringswege nadere regelgeving tot stand gekomen. Als gevolg van die regelgeving hebben antibiotica thans de UDD-gekanaliseerde status en mogen daarmee in beginsel alleen nog door dierenartsen bij dieren worden toegediend. Alleen onder strikte en toetsbare voorwaarden zijn op deze hoofdregel uitzonderingen mogelijk en mogen veehouders zelf antibiotica toedienen en op het bedrijf voorhanden hebben. Tot die voorwaarden behoren onder meer: het sluiten van een ‘1-op-1 overeenkomst’ tussen dierenarts en veehouder, regelmatige bedrijfsbezoeken en het opstellen van een bedrijfsgezondheids- en behandelplan. Overigens geldt vanaf 19 januari 2013 diergeneesmiddelen met werkzame stoffen behorende tot de groep van derde en vierde generatie cefalosporinen en fluoroquinolonen in beginsel slechts mogen worden toegepast indien uit een voorafgaande gevoeligheidsbepaling is gebleken dat de ziektekiem niet gevoelig is voor andere, minder kritische, antibiotica.

5.6. Vanuit het Productschap Vee en Vlees (PVV) zijn in de voorbije jaren ook diverse  verplichtingen voor de kalverhouders doorgevoerd. Middels sectorbreed gemaakte afspraken en zelfregulering werden met name vanaf 2008 initiatieven binnen de sector ontplooid in het kader van meer verantwoord gebruik van antibiotica. Verwezen wordt naar het tezamen met ketenpartners opgestelde ‘Masterplan verantwoord antibioticagebruik 2007’, de ’1-op1’ overeenkomsten die vanaf 2008 werden gesloten en de bedrijfsbehandelplannen die binnen deze sector hun intrede deden, waarin door de dierenartsen voor ieder bedrijf werd beschreven bij welke indicatie welk antibioticum aangewezen was, met jaarlijkse evaluatie.

5.7. De vorenstaande algemene inleiding is feitelijk slechts bedoeld ter illustratie van de ontwikkelingen die er met name de laatste jaren op het gebied van reductie van het antibioticagebruik op diverse fronten zijn geweest en de maatregelen die er zijn getroffen. Bij de beoordeling van de voorgelegde tuchtzaken zal het college uiteraard rekening hebben te houden met de periode waarin de feiten zich hebben voorgedaan, en dient ook overigens iedere tuchtzaak op de eigen merites te worden beoordeeld.

In de onderhavige zaak

5.8.  Als door de klachtambtenaar gesteld en door beklaagde niet weersproken staat vast dat beklaagde op 25 maart 2011 op het bedrijf in kwestie een startpakket heeft afgeleverd met diverse antibiotica, waaronder het derde keuzemiddel Lanflox 2,5%, en dat hij ook nadien verschillende keren antibiotica heeft geleverd, daaronder op 1 april 2011 Oxytetracycline en Colistine voor een koppelkuur en gedurende de periode 23 augustus tot en met 22 september 2011 diverse keren antibiotica, daaronder de derde keuzemiddelen Excenel/Excenel RTU. Hoewel blijkens de stukken naast genoemde leveringen tijdens de mestronde ook curatief, in verband met longproblemen, en na een dierenartsvisite antibiotica werden ingezet, moet worden geconcludeerd dat dit ten aanzien van de hiervoor beschreven leveringen en dus in het merendeel van de gevallen in de hier in het geding zijnde periode niet zo is geweest.

5.9. Beklaagde heeft blijkens de stukken in zijn verhoor tegenover de NVWA verklaard dat destijds door de integratie werd opgelegd om startpakketten voor kalveren af te geven en dat er standaard antibiotica voor startkuren werden verstrekt, veelal gebaseerd op eerdere ervaringen en meestal met Oxytetracycline en Colistine. Volgens de verklaring van beklaagde werd in een startpakket soms Baytril 5% of Lanflox opgenomen voor individuele toepassingen.

5.10. In de jurisprudentie van de veterinaire colleges worden de uitgangspunten en normen ontwikkeld ten aanzien van het zorgvuldig en verantwoord voorschrijven van antibiotica, met name ook waar het gaat om de voorwaarden die er qua voorafgaande diagnostiek en verslaglegging in acht dienen te worden genomen. Bij de beoordeling van de door de klachtambtenaar aangebrachte ‘antibioticazaken’ die betrekking hebben op de intensieve veehouderij, wordt door het college ook acht geslagen op de in opdracht van de KNMvD ontwikkelde ‘Formularia’, waarin richtlijnen en adviezen zijn opgenomen die een neerslag vormen van de opvatting omtrent verantwoord antibioticumgebruik binnen de beroepsgroep zelf, met name waar het betreft de aanbevolen rangorde in antibiotica (in 2010: 1e en 2e keuze versus 3e keuze middelen) bij de verschillende indicaties. In casu was het ‘Formularium Vleeskalveren & Vleesvee’ versie juli 2010 van toepassing, dat naar het oordeel van het college onder (de in Nederland kleine groep) kalverdierenartsen bekend mag worden verondersteld en dat aldus mede als referentiekader kan dienen.

5.11. Overwogen wordt dat antibiotica, als zijnde UDA-gekanaliseerde diergeneesmiddelen in de periode vóór 1 maart 2014, door dierenartsen aan veehouders mochten worden verstrekt. In eerdere jurisprudentie is echter reeds geoordeeld dat daaraan wel toereikende diagnostiek vooraf dient te gaan en dat er een veterinaire noodzaak voor toepassing dient te zijn. In zijn algemeenheid acht het college niet in overeenstemming met de Goede Veterinaire Praktijk, ook niet gemeten naar de maatstaven van 2010 en 2011 en hetgeen in die periode reeds bekend was omtrent de antimicrobiële resistentieproblematiek, om op voorhand en dus voordat de kalveren althans het gehele koppel op het bedrijf was gearriveerd en zonder voorafgaande inspectie door de dierenarts, antibiotica voor koppelkuren aan veehouderijen te leveren. Een dergelijke handelwijze werkt onjuist en oneigenlijk gebruik van antibiotica in de hand. In de visie van het college mocht ook in de hier in het geding zijnde periode worden verwacht dat, alvorens antibiotica voor een koppelkuur werden geleverd, ten aanzien van ieder koppel de gezondheidsstatus ná aankomst door de dierenarts was beoordeeld en dat de noodzaak om antibiotica in te zetten in verslaglegging was vastgelegd. Aan het vorenstaande doet niet af dat het destijds niet ongebruikelijk was dat de veehouder enige medicatie (geen derde keuze middelen) voor individuele toepassing achter de hand had.

5.12. Meer algemeen mag ten aanzien van iedere koppelbehandeling met antibiotica worden verwacht dat schriftelijk wordt onderbouwd op grond van welke indicaties c.q. diagnose welke antibiotica worden ingezet.  Dergelijke verslaglegging is niet in het geding gebracht. Voor zover door beklaagde op 1 april 2011 antibiotica zijn geleverd voor een koppelkuur (Oxytetracycline HCL en Colistine) is overigens ook niet gebleken van diagnostiek in de vorm van een visite vooraf. Voor zover die levering zou hebben plaatsgevonden na telefonisch overleg met de veehouders en/of vertegenwoordiger van de integratie, acht het college een telefonische anamnese geen toereikende basis voor het verstrekken van koppelkuren en kan een telefonisch onderhoud als hier bedoeld, hoe uitvoerig ook, niet in de plaats treden van een eigen visite en inspectie door de dierenarts, waarmee zoveel mogelijk is gewaarborgd dat er niet onnodig of verkeerde medicatie c.q. antibiotica worden toegepast. Nu vast staat dat het hier in het geding zijnde startpakket ook antibiotica voor een koppelkuur bevatte en voor aankomst van de kalveren op het bedrijf is geleverd, is de klacht op dit punt gegrond.

5.13. Ten aanzien van de vraag in hoeverre aan die handelwijze van beklaagde een tuchtrechtelijk gevolg dient te worden verbonden, wordt overwogen dat in de onderhavige sector geen onbekend fenomeen is dat de infectiedruk bij aankomst van de kalveren op een bedrijf groot kan zijn. Dat is met name zo als sprake is van een situatie waarin een nieuw koppel van verschillende verzamelplaatsen, op verchillende dagen en in een diverse samenstelling en verschillende voedingscondities op een bedrijf arriveert. In dat verband mag stond in het destijds geldende ‘Formularium Vleeskalveren en Vleesvee’, versie juli 2010, vermeld dat onder bepaalde omstandigheden toepassing van een starkuur geïndiceerd was, ondanks dat er geen duidelijke aanwijzingen hoefden te zijn voor infectueuze aandoeningen. Aldus moet worden geconcludeerd dat door de formulariumcommissie destijds toepassing van startkuren onder de genoemde omstandigheden en ook zonder aanwijzingen voor een infectie aanvaardbaar werd geacht, een en ander los van de vraag aan welke voorwaarden qua diagnostiek en verslaglegging diende te worden voldaan, met name ook ter beoordeling aan de veterinaire tuchtcolleges.

5.14. Het college kent in deze ook betekenis toe aan de informatieverstrekking zoals die destijds vanuit verschillende geledingen binnen de sector plaatsvond, met name ook in IKB-verband, waarin niet werd uitgedragen dat aan iedere koppelbehandeling met antibiotica een dierenartsvisite vooraf diende te gaan. Op gron van de beschreven sectorspecifieke omstandigheden is er in retrospectief bezien naar het oordeel van het college aanleiding voor matiging van de door de klachtambtenaar verzochte maatregel. Blijft staan dat beklaagde als dierenarts in deze ook een eigen verantwoordelijkheid had en dat de noodzaak voor het toepassen van de startkuren niet althans niet gedocumenteerd is gebleken, waar beklaagde als dierenarts redelijkerwijs had kunnen beseffen dat zijn werkwijze onvoldoende waarborgen bood voor restrictief en selectief gebruik van antibiotica. Vastgesteld kan worden dat in het huidige Formularium, versie juli 2012, geen uitzonderingssituaties meer zijn opgenomen en dat thans ook tussen de ketenpartners consensus bestaat om alleen startkuren c.q. koppelkuren in te zetten na een visite en diagnosestelling door de dierenarts.

5.15. Voor zover het geleverde startpakket ook een derde keuze middel (Lanflox) bevatte althans voor  zover tijdens de mestperiode derde keuzemiddelen zijn geleverd (Excenel en Excenel RTU) was zulks evenmin in overeenstemming met de restrictieve houding die ten aanzien van dergelijke middelen ook destijds van de dierenarts mocht worden verwacht, ook al is aannemelijk dat de middelen in kwestie hier alleen voor individuele toepassing waren bestemd en dus niet voor koppelbehandelingen. Beklaagde wist althans behoorde als dierenarts redelijkerwijs te weten dat deze middelen gelet op hun importantie voor de humane gezondheidszorg uiterst terughoudend en bij uitzondering dienden te worden voorgeschreven, behalve curatief en individueel, ook alleen als was aangetoond dat eerste en tweede keuzemiddelen niet effectief waren gebleken.

5.16. Niet is kunnen blijken dat deze derde keuze antibiotica zijn geleverd ter behandeling van een gediagnosticeerd ziektebeeld en een feitelijk reeds opgetreden aandoening. Uit de stukken blijkt genoegzaam dat de middelen op voorhand werden verstrekt. Los van de discussie of er destijds sectie met bacteriologisch onderzoek inclusief antibiogram had moeten worden verricht en indachtig dat bij kalveren sectie alleen bij uitval wordt verricht c.q. mogelijk is, had dit volgens het toen geldende Formularium wel de voorkeur, waar het college van oordeel is dat ook destijds bij de verstrekking van derde keuze middelen tenminste schriftelijk diende te worden onderbouwd dat eerste en/of tweede keuze middelen niet voldeden en de inzet van een derde keuzemiddel noodzakelijk was. Met het preventief verstrekken van derde keuze antibiotica aan een kalverhouder zonder directe en aanwijsbare noodzaak, wordt het risico geschapen dat een dergelijk middel voorbarig, onzorgvuldig en zonder noodzaak wordt ingezet, waar diagnosestelling en therapiekeuze aan de dierenarts zijn voorbehouden. Van de dierenarts wordt en werd ook destijds een selectieve en restrictievere benadering verlangd, die met dergelijke voortijdige verstrekkingen onvoldoende is gewaarborgd. Aldus is de klacht ook op het punt van de afgifte van derde keuze middelen gegrond.

5.17. Resumerend kan beklaagde worden verweten dat hij in de hier in het geding zijnde periode een startpakket met antibiotica heeft geleverd zonder dat de noodzaak voor een startkuur gedocumenteerd is gebleken en dat hij onvoldoende restrictief heeft gehandeld door het op voorhand en zonder voorafgaande diagnostiek verstrekken van derde keuzemiddelen, waar meer algemeen geldt dat geen adequate verslaglegging in het geding is gebracht, hetgeen voor zijn risico dient te blijven.

6. DE BESLISSING

Het College:

verklaart de klacht gegrond, in voege als hiervoor onder rov. 5.17 samengevat;

legt beklaagde een onvoorwaardelijke geldboete op van € 1.250,= overeenkomstig het bepaalde in artikel 16 lid 1 sub c van de Wet op de uitoefening van de diergeneeskunde 1990.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter en door de leden drs. Th.A.M. Witjes, drs. J. Hilvering, drs. B.G. Tillema en drs. A.H.A. Steentjes, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 4 maart 2014 door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.