ECLI:NL:TDIVTC:2014:11 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2013/12

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2014:11
Datum uitspraak:	04-03-2014
Datum publicatie:	11-03-2014
Zaaknummer(s):	2013/12
Onderwerp:	Klachtambtenaarzaken
Beslissingen:	Gegrond met boete
Inhoudsindicatie:	Klachtambtenaarzaak: Betreft 'antibioticazaak' voortkomend uit het project ‘Quickscan Antibioticumgebruik bij Blankvleeskalveren 2011’, in welk kader door de NVWA het voorschrijfgedrag van dierenartsen in de blankvleeskalverensector is onderzocht. Beklaagde wordt verweten niet voldoende restrictief te hebben gehandeld. Het college komt tot een gegrondverklaring. Ook de verslaglegging voldoet niet aan de daaraan te stellen eisen. Bij de op te leggen maatregel wordt wel rekening gehouden met sectorspecifieke omstandigheden. Volgt geldboete van € 1.250,=.

De ambtenaar als bedoeld in artikel 29, eerste lid, van de Wet op de uitoefening van de diergeneeskunde 1990,

hierna: de klachtambtenaar

tegen

drs. B,

hierna: beklaagde

1.  DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweer, de repliek en de dupliek. De zaak is mondeling behandeld op 21 november 2013. Namens de klachtambtenaar is daarbij verschenen gemachtigde mevrouw mr. D., bijgestaan door drs. H., toezichthoudend dierenarts NVWA en de heer C,, inspecteur NVWA. Beklaagde is eveneens verschenen.  Aan beide zijden zijn pleitnotities overgelegd.

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt verweten, zakelijk en samengevat weergegeven, dat door hem althans onder zijn verantwoordelijkheid zonder zorgvuldige diagnostiek en onderbouwde veterinaire noodzaak op 5 blankvleeskalverhouderijen verschillende antibiotica, daaronder derde keuze middelen, zijn voorgeschreven c.q. afgeleverd. De klachtambtenaar heeft verzocht aan beklaagde als maatregel een geldboete op te leggen van € 6.700,=.

3. DE FEITEN

3.1. De klacht komt voort uit het project ‘Quickscan Antibioticumgebruik bij Blankvleeskalveren 2011’, in welk kader door de nVWA onderzoek is verricht naar het antibioticagebruik in de blankvleeskalverhouderij en de vraag of in die sector door dierenartsen in hun rol als poortwachter bij het voorschrijven van antibiotica zorgvuldig en restrictief te werk wordt gegaan. Het onderzoek betrof de periode september 2010 tot en met november 2011.

3.2. Door de nVWA is bij 52 willekeurig gekozen blankvleeskalverbedrijven de diergeneesmiddelenvoorraad geïnventariseerd en een logboekcontrole gedaan. Er is onder meer onderzocht welke soorten antibiotica waren afgeleverd, of sprake is geweest van curatieve of preventieve toepassing en of de antibiotica al dan niet na een bezoek van de dierenarts waren voorgeschreven.

3.3. De bevindingen uit het onderzoek zijn door de nVWA met de betrokken dierenartsen besproken. Beklaagde behoort tot de groep dierenartsen tegen wie door de klachtambtenaar is besloten een klacht in te dienen. Beklaagde was in de onderzoeksperiode de begeleidend dierenarts bij vijf van de geselecteerde bedrijven.

3.4. Ten aanzien van Bedrijf A staat in het klaagschrift dat op 14 december 2010 door of namens beklaagde een startpakket werd geleverd, bestaande uit diverse antibiotica, waaronder Baytril. De kalveren waarvoor het pakket bestemd was, werden aangevoerd in de periode van 15 tot en met 25 december 2010. De eerste visite van een dierenarts na de aanvoer van deze kalveren vond pas plaats op 31 december 2010, met de vermelding startkuur. Op 13 januari 2011 werd 5 kg Doxycycline afgeleverd. Beklaagde bracht een visite op 18 januari 2011 met vermelding 'controle doxy'. Op 11 februari 2011 werd 16 kilo Cubarmix afgeleverd ten behoeve van een koppelbehandeling, alsmede Marbocyl en Nuflor, welke levering gevolgd werd op een visite door beklaagde, met de vermelding 'controle Cubarmix 48%’. Op 17 juni 2011 werd 5 kg Oxytetra afgeleverd. Een college van beklaagde bracht een controlebezoek op 22 juni 2011. Op 17 juli 2011 werd volgens het klaagschrift een startpakket geleverd met diverse antibiotica ten behoeve van kalveren die werden aangevoerd op 15, 20, 22, 23 en 27 juli 2011. Het bedrijf werd op 1 augustus bezocht door een praktijkgenoot van beklaagde, die op het visiteformulier vermeldde: ‘controle startkuur’.

Op 26 augustus 2011 werd onder meer 5 kg Doxycycline geleverd. Beklaagde legde een visite af op 31 augustus 2011.

3.5. Ten aanzien van Bedrijf B staat in het klaagschrift dat op 5 oktober 2010 een startpakket werd geleverd met daarin diverse antibiotica, onder andere Oxytetracycline, Colistine en Kariflox. Het koppel kalveren waar dit pakket voor bestemd was werd aangevoerd op 5 oktober 2010. De dieren werden door een dierenarts gezien op 12 oktober 2010. Op 25 oktober 2010 werd 1 kg Broomhexine geleverd. Het eerstvolgende dierenartsenbezoek vond plaats op 29 oktober 2010. Op 3 januari 2011 werd wederom een startpakket voor kalveren afgeleverd met daarin diverse antibiotica, onder andere Oxytetracycline en Colistine. De kalveren werden aangevoerd op 4 januari 2011.

Op 10 januari werd 1 liter Kariflox geleverd. De eerstvolgende visite van een dierenarts vond plaats op 13 januari 2011. Op 7 en 12 februari en 1 april 2011 werd wederom antibiotica geleverd. Op 3 mei 2011 werd 100 ml Neopen en 1 liter Kariflox geleverd. Het eerstvolgende dierenartsenbezoek vond plaats op 1 september 2011, met de vermelding: 3 maandelijks bezoek. Op 19 augustus 2011 werd weer 1 liter Kariflox geleverd. Het eerstvolgende dierenartsenbezoek vond plaats op 1 september 2011, met de vermelding: 3 maandelijks bezoek. Op 19 september 2011 werd 2 liter Doxycycline geleverd. Het eerstvolgende dierenartsenbezoek vond plaats op 23 september 2011, met de vermelding: controle doxy.

3.6. Ten aanzien van Bedrijf C staat in het klaagschrift dat op 2 november 2010 een startpakket werd geleverd met daarin diverse antibiotica, onder andere Oxytetra, Colistine en Kariflox. De kalveren waarvoor de medicijnen bestemd waren werden aangevoerd op 2, 3, 4 en 5 november 2010. De eerste dierenarts visite was op 2 november 2010. Vervolgens werden op 8 achtereenvolgende data in de periode van 3 november tot en met 9 februari 2011 antibiotica, inclusief gemedicineerd voeder afgeleverd, te weten: op 3 november 2010: 5 liter Baytril, op 25 november 2010 12 kg Doxycycline, op 6 en 10 december 2010: 26 respectievelijk 10 kg Cubarmix, op 20 december 2010: 25 kg Oxytetracycline en 12 kg Broomhexine, op 31 december 2010 54 x 500 gr Ampisol, op 8 en 9 februari 2011: respectievelijk 12 + 13 maal 960 ml en 96 maal 960 ml Tilmovet. Visites van de dierenarts vonden soms op de dag van aflevering, maar vaker enkele dagen later plaats.

Op 1 juni 2011 werd volgens het klaagschrift een startpakket geleverd met daarin diverse antibiotica, onder andere Oxytetra en Kariflox. De kalveren waarvoor de medicijnen bestemd waren werden aangevoerd op 31 mei en 1,7 en 8 juni 2011. De eerstvolgende dierenarts visite was op 9 juni 2011. In de periode hierna werden vier maal geneesmiddelen afgeleverd, namelijk: op 15 juni 2011: 10 kg Doxy en 9 kg Broomhexine, op 1 juli 2011: 54 maal en 6 maal 960 ml Tilmovet, op 28 augustus en 30 augustus 2011: respectievelijk 71 en 12 maal 500 gr Ampisol. Door beklaagde werd op 15 juni 2011 een visite afgelegd. In de overige gevallen vond de controle door een dierenarts na enkele dagen plaats.

3.7. Ten aanzien van Bedrijf D staat in het klaagschrift dat op 30 augustus 2010 een startpakket werd geleverd met daarin diverse antibiotica, onder andere Zactran en Baytril.

De kalveren waarvoor de medicijnen bestemd waren werden aangevoerd op 30 en 31 augustus en 1, 2 en 3 september 2010. De eerstvolgende dierenarts visite was op 9 september 2010. Op 4 oktober 2010 werden Doxycycline (9 kg) en Broomhexine (8 kg) afgeleverd. Controle door een dierenarts vond plaats op 8 oktober 2010.

Op 4 januari 2011 werd 50 kg Oxytetracycline afgeleverd. Controle door een dierenarts vond plaats op 7 januari 2011. Op 21 maart 2011 werd volgens het klaagschrift een startpakket geleverd met daarin diverse antibiotica, onder andere Oxytetra, Colistine en Baytril. De kalveren waarvoor de medicijnen bestemd waren werden aangevoerd op 21, 22, 23, 24 en 25 maart 2011. De eerstvolgende dierenarts visite was op 28 maart 2011. In de periode hierna werden vier maal geneesmiddelen afgeleverd, namelijk: op 6 en 11 april 2011: 14, 4 en 7 kg Cubarmix en 4 maal 100 ml Baytril, op 15 en 19 april 2011: 23 maal en 19 maal 960 ml Tilmovet. Door beklaagde werden op 11 respectievelijk 22 april 2011 visites afgelegd.

3.8. Ten aanzien van Bedrijf E staat in het klaagschrift dat op 11 januari 2011 werd een startpakket geleverd met daarin diverse antibiotica, onder andere Oxytetra, Marbocyl, Baytril en Zactran. De kalveren waarvoor de medicijnen bestemd waren werden aangevoerd op 13, 14, 15, 17 en 19 januari 2011. De eerstvolgende dierenarts visite was op 15 januari 2011. Bij een levering op 5 februari 2011 bevond zich het derde keuze middel Baytril. Hetzelfde geldt voor de leveringen van 11 en 25 februari 2011. Deze laatste keer werd behalve Baytril ook Marbocyl geleverd. Op 23 maart en 11 april waren er nogmaals leveringen van antibiotica, waaronder Marbocyl. Op 8, 11,12 en 13 augustus werd een nieuw koppel kalveren aangevoerd, waarvoor op 10 augustus een pakket medicijnen werd geleverd, met daarin onder meer de antibiotica Oxytetracycline en Amoxycilline. Hierna volgden nog negen leveringen van medicijnen, waaronder antibiotica. De leveringen van 31 augustus en 5 en 14 september 2011 gingen gepaard met een dierenartsvisite. In de overige gevallen werd geen, dan wel enkele dagen nadien een visite afgelegd.

3.9. Beklaagde wordt verweten, samengevat, dat hij antibiotica heeft geleverd zonder dat daarvoor op deugdelijke wijze een diagnose zou zijn gesteld.

4. HET  VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan. 

5. DE BEOORDELING

5.1. Aan de orde is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in hetgeen van hem als diergeneeskundige mocht worden verwacht. In eerdere jurisprudentie is reeds bepaald dat artikel 14 aanhef en onderdeel b, WUD, mede geacht moet worden betrekking te hebben op handelen of nalaten van dierenartsen in het kader van zorgverlening aan dieren, in zoverre dit implicaties heeft voor de volksgezondheid en de afzet van dierlijke producten.

Ten algemene

5.2. Uit het stelsel van de wet en de jurisprudentie van de veterinaire colleges volgt dat bij het voorschrijven van diergeneesmiddelen van de dierenarts wordt verwacht grote zorgvuldigheid te betrachten. Het feit dat dierenartsen daartoe bij uitsluiting bevoegd zijn, brengt mee dat op hen ook de plicht rust om die bevoegdheid op verantwoorde wijze uit te oefenen. Die verantwoordelijkheid geldt nadrukkelijk ook ten aanzien van die antibiotica, waarvan bekend is dat het gebruik ervan tot resistentie kan leiden.

5.3. Ook in de periode waarin de hier in het geding zijnde feiten zich hebben voorgedaan mochten dierenartsen naar het oordeel van het college bekend worden verondersteld met de ernst van de antimicrobiële resistentieproblematiek, die mede werd veroorzaakt door overmatig gebruik van antibiotica in de veehouderij. Het is een gegeven dat dierenartsen die opgeleid zijn in de laatste 2 decennia van de vorige eeuw en ook nadien, in hun  opleiding reeds gewezen werden op de risico’s van onverantwoord gebruik van antibiotica en het optreden van bacteriële resistentie. Overigens  is er in de laatste decennia ook tijdens veterinair post-academisch onderwijs regelmatig aandacht aan dit onderwerp besteed. In eerdere jurisprudentie van de veterinaire colleges werd reeds uitgedragen dat de dierenarts zich er bij toepassing van UDA-gekanaliseerde diergeneesmiddelen, waartoe antibiotica tot 1 maart 2014 behoorden, van dient te vergewissen of gebruik in verband met de toestand van de dieren noodzakelijk is en dat verstrekking dient te geschieden in het kader van een verantwoorde diergeneeskundige behandeling, die in beginsel onderzoek, diagnose, nazorg en verslaglegging omvat (o.a. VB 04/16).

5.4. In recentere jurisprudentie, zaaknummers 2011/12 en 2011/13, heeft dit college geoordeeld dat, in het licht van de resistentieproblematiek en indachtig de belangrijke rol die voor dierenartsen is weggelegd in dat kader van terugdringing van het gebruik van antibiotica in de sector, preventieve toepassing van antibiotica zeer onwenselijk wordt geacht en dat het uitgangspunt bij een zorgvuldige beroepsuitoefening (de Goede Veterinaire Praktijk) dient te zijn dat alleen dan antibiotica worden voorgeschreven als daartoe een onderbouwde veterinaire noodzaak bestaat, gebaseerd op voorafgaande diagnostiek. Dierenartsen dienen een restrictief antibioticabeleid na te streven, blijkend uit een controleerbare verslaglegging. Van hen mag worden verwacht onjuist, overmatig en onnodig gebruik te voorkomen.

5.5. Inmiddels is ook vanuit de politiek c.q. van regeringswege nadere regelgeving tot stand gekomen. Als gevolg van die regelgeving hebben antibiotica thans de UDD-gekanaliseerde status en mogen daarmee in beginsel alleen nog door dierenartsen bij dieren worden toegediend. Alleen onder strikte en toetsbare voorwaarden zijn op deze hoofdregel uitzonderingen mogelijk en mogen veehouders zelf antibiotica toedienen en op het bedrijf voorhanden hebben. Tot die voorwaarden behoren onder meer: het sluiten van een ‘1-op-1 overeenkomst’ tussen dierenarts en veehouder, regelmatige bedrijfsbezoeken en het opstellen van een bedrijfsgezondheids- en behandelplan. Overigens geldt vanaf 19 januari 2013 diergeneesmiddelen met werkzame stoffen behorende tot de groep van derde en vierde generatie cefalosporinen en fluoroquinolonen in beginsel slechts mogen worden toegepast indien uit een voorafgaande gevoeligheidsbepaling is gebleken dat de ziektekiem niet gevoelig is voor andere, minder kritische, antibiotica.

5.6. Vanuit het Productschap Vee en Vlees (PVV) zijn in de voorbije jaren ook diverse  verplichtingen voor de kalverhouders doorgevoerd. Middels sectorbreed gemaakte afspraken en zelfregulering werden met name vanaf 2008 initiatieven binnen de sector ontplooid in het kader van meer verantwoord gebruik van antibiotica. Verwezen wordt naar het tezamen met ketenpartners opgestelde ‘Masterplan verantwoord antibioticagebruik 2007’, de ’1-op1’ overeenkomsten die vanaf 2008 werden gesloten en de bedrijfsbehandelplannen die binnen deze sector hun intrede deden, waarin door de dierenartsen voor ieder bedrijf werd beschreven bij welke indicatie welk antibioticum aangewezen was, met  jaarlijkse evaluatie.

5.7. De vorenstaande algemene inleiding is feitelijk slechts bedoeld ter illustratie van de ontwikkelingen die er met name de laatste jaren op het gebied van reductie van het antibioticagebruik op diverse fronten zijn geweest en de maatregelen die er zijn getroffen. Bij de beoordeling van de voorgelegde tuchtzaken zal het college uiteraard rekening hebben te houden met de periode waarin de feiten zich hebben voorgedaan, en dient ook overigens iedere tuchtzaak op de eigen merites te worden beoordeeld.

In de onderhavige zaak

5.8. Naar het oordeel van het college kan op basis van de stukken gevoeglijk worden aangenomen dat op alle 5 bedoelde bedrijven door of namens beklaagde startpakketten met antibiotica zijn geleverd, daaronder ook derde keuze middelen. De verschillende in het klaagschrift vermelde leverdata van de antibiotica vergelijkend met de vermelde aankomstdata van de kalveren, acht het college de conclusie gerechtvaardigd dat de bedoelde pakketten in de meeste gevallen werden geleverd voordat het koppel althans het gehele koppel op de bedrijven was aangevoerd. Door beklaagde is verder tegenover de NVWA erkend  dat er ook feitelijk startkuren met Oxytetracycline werden toegepast en dat enkele dagen nadien een dierenartsvisite werd afgelegd.

5.9. Beklaagde heeft zich op het standpunt gesteld dat hij bij de antibioticaverstrekkingen niet onzorgvuldig te werk is gegaan. Hij heeft in dat verband aangevoerd dat voorafgaande aan de verstrekking van de antibiotica uitvoerig telefonisch overleg met de veehouder en kalverspecialist plaatsvond over onder andere weersinvloeden, transport en het gewicht van de kalveren en dat hij heeft gehandeld overeenkomstig het 'Masterplan 2007', een sectoraal initiatief waarbij afspraken zijn gemaakt over de opvang van kalveren. Tegenover de NVWA heeft beklaagde onder meer verklaard dat hij binnen de groepspraktijk gespecialiseerd is op het gebied van de vleeskalveren, dat hij een goede relatie had met de bedrijven die hij begeleidde en op de hoogte was van de gezondheidsstatus op elk bedrijf, waar hij gemiddeld vier maal per mestronde kwam en in de eerste week altijd een visite bracht.

5.10. In de jurisprudentie van de veterinaire colleges worden de uitgangspunten en normen ontwikkeld ten aanzien van het zorgvuldig en verantwoord voorschrijven van antibiotica, met name ook waar het gaat om de voorwaarden die er qua voorafgaande diagnostiek en verslaglegging in acht dienen te worden genomen. Bij de beoordeling van de door de klachtambtenaar aangebrachte ‘antibioticazaken’ die betrekking hebben op de intensieve veehouderij, wordt door het college ook acht geslagen op de in opdracht van de KNMvD door beroepsgenoten ontwikkelde formularia, waarin richtlijnen en adviezen zijn opgenomen die een neerslag vormen van de opvatting omtrent verantwoord antibioticumgebruik binnen de beroepsgroep zelf, met name waar het betreft de aanbevolen rangorde in antibiotica (in 2010: 1e en 2e keuze versus 3e keuze middelen) bij de verschillende indicaties. In casu was het ‘Formularium Vleeskalveren & Vleesvee’ versie juli 2010 van toepassing, dat naar het oordeel van het college onder (de in Nederland kleine groep) kalverendierenartsen bekend mag worden verondersteld en dat aldus mede als referentiekader kan dienen.

5.11. Overwogen wordt dat antibiotica, althans in de periode tot 1 maart 2014, als zijnde UDA-gekanaliseerde diergeneesmiddelen door dierenartsen aan veehouders mochten worden verstrekt, met dien verstande dat in eerdere jurisprudentie reeds is geoordeeld dat daar toereikende diagnostiek aan vooraf dient te gaan en er een onderbouwde veterinaire noodzaak voor toepassing dient te zijn. In zijn algemeenheid acht het college niet in overeenstemming met de Goede Veterinaire Praktijk, ook niet gemeten naar de maatstaven van 2010 en 2011 en hetgeen in die periode reeds bekend was omtrent de antimicrobiële resistentieproblematiek, om op voorhand en dus voordat er kalveren op het bedrijf zijn gearriveerd, antibiotica voor koppelkuren aan veehouderijen te leveren. In de visie van het college mocht ook in de hier in het geding zijnde periode worden verwacht dat tevoren ten aanzien van ieder koppel de samenstelling en gezondheidsstatus ná aankomst door de dierenarts was beoordeeld en dat de noodzaak om antibiotica in te zetten in verslaglegging was neergelegd.

5.12. Van voorafgaande inspectie van de specifieke koppels door beklaagde is niet gebleken. Daar kan naar het oordeel van het college niet voor in de plaats treden een telefonisch overleg met de kalverhouder en/of de vertegenwoordiger van de integratie, waarvan overigens geen verslaglegging in het geding is gebracht. Meer algemeen geldt dat ten aanzien van iedere koppelbehandeling met antibiotica mag worden verwacht dat schriftelijk wordt onderbouwd op grond van welke indicaties c.q. diagnose welke antibiotica worden ingezet. Dergelijke verslaglegging is hier niet of onvoldoende in het geding gebracht. Dit laatste geldt ook ten aanzien van de evaluatie van kuren en monitoring van het antibioticagebruik op de bedrijven. De zich bij de stukken bevindende bezoekverslagen zijn in dat verband summier te noemen en maken het veterinair handelen en de gemaakte afwegingen onvoldoende inzichtelijk.

5.13. Bij gebreke van een gedocumenteerde onderbouwing is niet komen vast te staan dat op de hier in het geding zijnde bedrijven steeds een noodzaak tot toepassing van startkuren bestond. Ten aanzien van alle 5 bedrijven zijn bij opzet van een nieuw koppel door of onder verantwoordelijkheid van beklaagde startpakketten geleverd zonder dat is gebleken van voorafgaande en toereikende koppelspecifieke diagnostiek. Beklaagde kon als dierenarts naar het oordeel van het college redelijkerwijs weten dat met de wijze waarop door hem de bedoelde antibiotica werden geleverd een risico werd geschapen dat er oneigenlijk of op onjuiste gronden en mogelijk onnodig antibiotica werd toegepast. De klacht is in dit opzicht gegrond. Overigens is behalve ten aanzien van de startkuren ook ten aanzien van tijdens de mestronde door beklaagde geleverde antibiotica voor koppelbehandelingen (geen derde keuzemiddelen) niet steeds gebleken dat daar een visite met inspectie door de dierenarts aan vooraf is gegaan.

5.14. Ondanks dat in de visie van het college aan de levering van de antibiotica voor startkuren geen toereikende diagnostiek vooraf is gegaan, dient bij de vraag in hoeverre daar een tuchtrechtelijk vervolg aan dient te worden verbonden naar het oordeel van het college rekening te worden gehouden met enkele sectorspecifieke omstandigheden.

5.15. Het is in de onderhavige sector geen onbekend fenomeen dat de infectiedruk bij aankomst op het bedrijf en in de startfase groot kan zijn. Dat is met name zo als sprake is van een situatie waarin een nieuw koppel van verschillende verzamelplaatsen, met diverse genetische achtergronden, op verschillende dagen en in een diverse samenstelling en verschillende voedingscondities op een bedrijf arriveert. In dat verband stond in het destijds geldende ‘Formularium Vleeskalveren & Vleesvee’, versie juli 2010, vermeld dat onder bepaalde omstandigheden toepassing van een starkuur geïndiceerd was (overigens bij voorkeur bij een deelkoppel), ondanks dat er geen duidelijke aanwijzingen waren voor infectueuze aandoeningen. Als zodanige omstandigheden werden genoemd: 1) het koppel bestaat uit kalveren met een groot verschil in leeftijd (bijv. buitenlandse kalveren) of 2) er zijn veel lichte kalveren in een koppel aanwezig, of 3) het koppel is 'verreisd' (ernstig vermoeid, verminderde weerstand), met een verhoogde kans op bacteriële respiratoire en maagdarminfecties in de startperiode. In het Formularium (pag. 6) werd zijdelings ook vermeld dat ‘Het gebruik van oxytetracyclinen voor de preventie van respiratoire infecties geeft de mogelijkheid van terugvallen op alternatieven indien zich problemen voordoen’. Aldus moet worden geconcludeerd dat door de formulariumcommissie destijds toepassing van startkuren onder de genoemde omstandigheden en ook zonder aanwijzingen voor een infectie aanvaardbaar werd geacht, een en ander los van de vraag aan welke voorwaarden en zorgvuldigheidsnormen qua diagnostiek en verslaglegging diende te worden voldaan, met name ter beoordeling aan de veterinaire tuchtcolleges.

5.16. Het college kent ook betekenis toe aan de informatieverstrekking zoals die destijds schriftelijk vanuit verschillende belangrijke geledingen binnen de sector plaatsvond, met name ook in IKB-verband, waarin niet werd uitgedragen dat aan iedere koppelbehandeling met antibiotica een dierenartsvisite vooraf diende te gaan. Op grond van genoemde sectorspecifieke omstandigheden is er in retrospectief bezien naar het oordeel van het college aanleiding voor matiging van de door de klachtambtenaar verzochte maatregel. Blijft staan dat beklaagde als dierenarts in deze ook een eigen verantwoordelijkheid had en dat hij naar het oordeel van het college in die hoedanigheid redelijkerwijs had kunnen beseffen dat zijn handelwijze te weinig waarborgen bood voor restrictief en verantwoord gebruik van antibiotica. Vastgesteld kan worden dat in het huidige Formularium, versie juli 2012, geen uitzonderingssituaties meer zijn opgenomen en dat thans ook tussen de ketenpartners consensus bestaat om alleen startkuren c.q. koppelkuren in te zetten na een bedrijfsbezoek en diagnosestelling door de dierenarts.

5.17. Voor zover de geleverde startpakketten ook derde keuze middelen bevatten (Baytril, Kariflox, Marbocyl) en voor zover gedurende de mestronde derde keuzemiddelen zijn geleverd, was zulks ook niet in overeenstemming met de restrictieve houding die van beklaagde ook toentertijd mocht worden verwacht, ook al is voldoende aannemelijk gemaakt dat de middelen in kwestie alleen voor individuele toepassing waren bestemd. Beklaagde behoorde als dierenarts rederlijkerwijs te weten dat deze middelen, gelet op hun importantie voor de humane gezondheidszorg, uiterst terughoudend en bij uitzondering dienden te worden voorgeschreven, behalve curatief en individueel, ook alleen als was aangetoond dat eerste en tweede keuzemiddelen niet effectief waren gebleken. Niet is kunnen blijken dat de derde keuze antibiotica steeds zijn geleverd ter behandeling van een gediagnosticeerd ziektebeeld en een feitelijk reeds opgetreden aandoening. Los van de discussie of er destijds sectie en bacteriologisch onderzoek inclusief antibiogram had moeten worden verricht en indachtig dat bij kalveren sectie alleen bij uitval mogelijk is c.q. wordt verricht, had dit volgens het toen geldende Formularium wel de voorkeur, waar het college van oordeel is dat ook destijds aan de verstrekking van derde keuze middelen tenminste schriftelijk diende te worden onderbouwd dat eerste en/of tweede keuze middelen niet voldeden en de inzet van een derde keuzemiddel noodzakelijk was. In het van toepassing zijnde Formularium werd overigens ontraden om fluoroquinolonen en 3e  en 4e generatie cefalosporinen op te nemen in het bedrijfsspecifieke behandelplan.

5.18. Voor zover beklaagde nog bezwaar heeft gemaakt tegen het in het initiële klaagschrift genoemde aantal liters (76) Kariflox, geldt dat het later in de procedure tot 14 liter bijgestelde aantal niet meer is  bestreden, waarvan de noodzaak van toepassing evenmin voldoende uit schriftelijke stukken is gebleken. Met het aan een veehouder verstrekken van een derde keuze antibioticum zonder directe en aanwijsbare noodzaak, wordt het risico geschapen dat een dergelijk middel voorbarig, onzorgvuldig en zonder noodzaak wordt ingezet, waar diagnosestelling en therapiekeuze aan de dierenarts zijn voorbehouden. Van de dierenarts wordt en werd ook destijds een selectieve en restrictievere benadering verlangd, die met dergelijke verstrekkingen onvoldoende is gewaarborgd. De klacht is ook op het punt van de afgifte van derde keuze middelen gegrond. Daaraan doet niet af dat de NVWA ook onderzoek heeft verricht bij andere door beklaagde begeleide bedrijven, waar kennelijk geen aanmerkingen zijn gemaakt en dat in het berechtingsrapport ook een bedrijf wordt vermeld waar beklaagde niet als dierenarts kwam. Ook al hetgeen beklaagde overigens nog heeft aangevoerd kan niet tot een ander oordeel leiden. 

5.19. Resumerend kan beklaagde worden verweten dat hij in de hier in het geding zijnde periode op de bedrijven antibiotica voor startkuren heeft geleverd, zonder dat de noodzaak voor die startkuren gedocumenteerd is gebleken en zonder dat daar toereikende diagnostiek aan vooraf is gegaan. Beklaagde is voorts onvoldoende restrictief te werk is gegaan bij het verstrekken van derde keuzemiddelen, waar het meer algemeen ontbreekt aan adequate verslaglegging, hetgeen voor risico van beklaagde dient te blijven. Mede rekening houdend met de genoemde sectorspecifieke omstandigheden, acht het college na te melden maatregel passend en geboden. Het college heeft overigens in het aantal door beklaagde begeleide bedrijven dat (a-select) in de klacht is betrokken geen aanleiding gezien voor een verhoging van de op te leggen geldboete. 

6. DE BESLISSING

Het College:

verklaart de klacht gegrond, invoege als hiervoor samengevat in rov. 5.19;

legt beklaagde een onvoorwaardelijke geldboete op van € 1.250,= overeenkomstig het bepaalde in artikel 16 lid 1 sub c van de Wet op de uitoefening van de diergeneeskunde 1990.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter en door de leden drs. Th.A.M. Witjes, drs. J. Hilvering, drs. B.G. Tillema en drs. A.H.A. Steentjes, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 4 maart 2014 door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.