ECLI:NL:TGZRZWO:2013:YG3010 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 111/2012

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2013:YG3010
Datum uitspraak:	14-06-2013
Datum publicatie:	14-06-2013
Zaaknummer(s):	111/2012
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen supervisor van arts-assisten cardiologie ongegrond. Supervisor is niet geraadpleegd en heeft daarom geen bemoeienis gehad. Dossiervorming is een aandachtspunt maar levert geen tuchtrechtelijk verwijt op.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 14 juni 2013 naar aanleiding van de op 6 september 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

bijgestaan door mr. Z.J. Rittersma, advocaat te Laag-Keppel,

k l a a g s t e r

-tegen-

C , cardioloog, werkzaam te D,

bijgestaan door mr. M.C. Hoorweg-de Boer, werkzaam bij VvAA rechtsbijstand te Utrecht,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift;

- de repliek;

- de dupliek;

- het medisch dossier van na te noemen patiënt.

Partijen hebben afgezien van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 26 april 2013, alwaar zijn verschenen klaagster met een zoon en verweerder, beiden bijgestaan door hun gemachtigden. Ter zitting is ook behandeld de klacht van klaagster tegen een collega van verweerder. Deze klacht is bekend onder nummer 185/2012. In die zaak wordt afzonderlijk uitspraak gedaan.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster is de echtgenote van wijlen de heer E, geboren op 19 september 1939 en overleden op 29 oktober 2007, verder patiënt te noemen.

In mei 2007 heeft de orthopeed bij patiënt een indicatie gesteld voor een knieoperatie in verband met artrose. Patiënt werd op 7 juni 2007 op verzoek van de huisarts gezien door een cardioloog wegens moeheid en kortademigheid. Deze schreef als conclusie in zijn brief van 7 juni 2007 aan de huisarts:

“bevredigende en stabiele cardiale situatie. Geen aanwijzingen voor decompensatio cordis, redelijke lvrestfunctie. Wel gewichtstoename, en geen ace remmer/statine meer. Deze werden hervat, Afvallen, geen bezwaar tegen evt knieoperatie(s), wel wat verhoogd risico” .

Bij een medisch onderzoek op 28 september 2007 [vermoedelijk een pre-operatief onderzoek, college] verricht door een co-assistent staat onder meer "iic cardioloog is geweest, geen bezwaar operatie".

Patiënt is op 24 oktober 2007 opgenomen en op 25 oktober 2007 geopereerd. De operatie aan de knie verliep zonder problemen. Op 26 oktober 2007 werden infuus, katheter en wonddrain verwijderd en werd gestart met mobiliseren. Patiënt is op 27 oktober 2007 zelfstandig naar het toilet gegaan. Het leek steeds beter te gaan met patiënt.

In het afsprakenblad staat op 27 oktober 2007 [vermoedelijk is bedoeld 28 oktober 2007, college] genoteerd dat in opdracht van dr. F (orthopedisch chirurg) een ECG is gemaakt en dat deze is gefaxt. In de decursus heeft F op 28 oktober 2007 om 12.00 uur onder meer genoteerd: “geen podb, voelt zich goed, AF? ECG gevraagd. Er zou een beoordeling door de cardioloog volgen.”

In de avonddienst van 28 oktober 2007 is patiënt gezien door de arts-assistent cardiologie (verweerster in de zaak met nummer 185/2012). Volgens de consultaantekeningen had patiënt toen geen klachten van druk of pijn op de borst. De arts-assistent heeft de ECG als volgt beoordeeld: “AF 150-130 / min, QS V1-V3, as -30, C/ AF met het beeld passend bij anteroseptaal inf.” Zij noteerde vervolgens zelf 100-110 bij “O/” op de consultaanvraag cardiologie. Zij constateerde op grond van het lichamelijk onderzoek dat er sprake was van bronchospasme en schreef Combivent voor. Verweerder was tijdens de dienst als supervisor bereikbaar voor overleg. De arts-assistent heeft over patiënt geen contact gehad met verweerder.

In de nacht van 28 op 29 oktober 2007, rond half 2, werd verweerder als dienstdoende cardioloog opgeroepen in verband met reanimatie van patiënt. Helaas waren de reanimatiepogingen tevergeefs en is patiënt overleden. Verweerder heeft nadien een gesprek gehad met de familie en uitgelegd wat de mogelijke oorzaken van het overlijden konden zijn.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder - zakelijk weergegeven - het volgende. Verweerder is tekort- geschoten in de zorg die door een goed beroepsbeoefenaar behoort te worden verleend. Klaagster verwijt verweerder dat hij patiënt niet zelf heeft onderzocht toen er sprake was van hartritmestoornissen. Er is duidelijk sprake geweest van een onderschatting van de risico’s of een te lichtvaardig vertrouwen op de juistheid van het eigen oordeel van de arts-assistent op basis van de informatie die onvolledig althans minder specifiek werd verkregen doordat moest worden afgegaan op niet gespecialiseerde informatie van de verpleegkundigen op de afdeling orthopedie. Daarnaast valt verweerder aan te spreken op onvoldoende toezicht/instructie aan zijn assistenten en verplegend personeel, in het bijzonder ten aanzien van het gebruik van het spasmolyticum Combivent en de indicatie voor overname door de afdeling Cardiac Care (CCU).

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert - zakelijk weergegeven - aan dat hij het beloop en het plotselinge overlijden van patiënt zeer betreurt. Toch is hij van mening dat er geen sprake is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen. Verweerder kan niet vaststellen dat hij als supervisor van de arts-assistent jegens klaagster tekort is geschoten in de aan patiënt verleende zorg. Verweerder is niet betrokken geweest bij de directe patiëntenzorg op 28 oktober 2007. Hij was in de avonduren als dienstdoend cardioloog supervisor van de arts-assistent die patiënt heeft gezien. Zij werkte reeds twee jaar als arts-assistent cardiologie. Verweerder is van mening dat overleg met hem niet noodzakelijk was, omdat de behandeling van bronchospasme en asymptomatisch postoperatief atriumfibrilleren behoren tot de competenties van een arts-assistent met twee jaar ervaring in de cardiologie. In de avond van 28 oktober 2007 is niet overwogen om patiënt over te plaatsen naar de CCU. Verweerder is van mening dat postoperatief atriumfibrilleren goed op een orthopedische afdeling kan worden behandeld, zolang er, zoals in dit geval, geen aanwijzingen zijn voor cardiale ischemie of hemodynamische instabiliteit.

Vanwege bronchospasme was er een indicatie voor een bronchospasmolyticum. De arts-assistent heeft Combivent voorgeschreven, een combinatiepreparaat van Salbutamol en Ipratropium. Bij de hartfrequentie rond de 100 slagen per minuut is het voorschrijven van Salbutamol mogelijk.

Bij atriumfibrilleren is standaard cardiale monitoring niet noodzakelijk. Verweerder is van mening dat controles door het maken van ECG’s hiervoor voldoende zijn. Na een operatie is atriumfbrilleren een veel voorkomende ritmestoornis, zeker bij oudere patiënten. Behandeling hiervan is op de verschillende afdelingen van het ziekenhuis voor de consulenten dagelijks werk. Dit houdt in dat ook het verplegend personeel van de diverse chirurgische afdelingen bekwaam en bevoegd zijn om een patiënt met atriumfibrilleren te verplegen en te observeren.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Omdat verweerder niet op de hoogte is gesteld van de behandeling door de arts-assistent, is hij niet in de gelegenheid geweest om patiënt te onderzoeken. Verweerder valt in zoverre geen verwijt te maken dat hij heeft nagelaten patiënt zelf te onderzoeken. Dit klachtonderdeel faalt.

5.3

Dan resteert de vraag of verweerder een verwijt kan worden gemaakt omdat hij als supervisor de arts-assistent onjuist of onvoldoende heeft geïnstrueerd zodat zij verzuimd heeft zijn advies in te winnen en zij de diagnose bronchospasme heeft gesteld, inclusief het voorschrijven van Combivent. Niet betwist is dat de arts-assistent twee jaren ervaring had en dat het consult aan patiënt in beginsel valt binnen de bevoegdheid en bekwaamheid van een arts-assistent met twee jaren ervaring. Hetzelfde geldt voor het voorschrijven van medicijnen als Combivent. Op welk punt verweerder de arts-assistent onjuist of onvoldoende heeft geïnstrueerd, heeft klaagster in dit licht onvoldoende concreet toegelicht. Ook dit klachtonderdeel faalt. Hierbij merkt het college op dat het enkele feit dat het college de arts-assistent in de zaak met nummer 185/2012 een maatregel heeft opgelegd, niet meebrengt dat verweerder als supervisor is tekortgeschoten.

5.4

Ter zitting heeft klaagster haar klacht uitgebreid met een klacht over dossiervoering. In het bijzonder verwijt zij verweerder dat hij als supervisor de arts-assistent onvoldoende heeft begeleid en niet erop heeft toegezien dat de arts-assistent zorgt voor een adequate opbouw van het dossier met onder meer voldoende informatie over behandelingen voor de opvolgende collega.

5.5

Verweerder heeft zich verzet tegen de uitbreiding van de klacht met dit onderdeel. Het college passeert dat. Voor zover het college al niet vrijstaat om ambtshalve de dossiervoering te beoordelen, acht het college de uitbreiding van de klacht toelaatbaar. Verweerder had erop bedacht moeten zijn dat de dossiervoering onderdeel van de beoordeling kan uitmaken. Uitgangspunt is immers dat de arts in het medische dossier op behoorlijke wijze verslag doet van de uitgevoerde onderzoeken en behandelingen. Dit betreft zowel de gevoerde gesprekken als de verrichte ingrepen en de voorgeschreven medicatie. Het dossier is verder niet alleen van groot belang voor medebehandelaars en opvolgende behandelaars, maar vaak ook voor de patiënt alsmede voor toetsingsinstanties, zoals het college, de voornaamste bron om kennis te nemen van het medisch handelen.

5.6

In de zaak met nummer 185/2012 heeft het college overwogen dat de dossiervoering van de arts-assistent te wensen overlaat. Verwezen wordt naar de overwegingen in die zaak. Het college heeft daarnaast geconstateerd dat het reanimatieverslag dat verweerder na de vergeefse reanimatie heeft opgetekend verre van volledig is. Dit reanimatieverslag maakt echter geen onderdeel uit van de klacht. Wel constateert het college dat adequate dossiervoering onderdeel is van de opleiding. In het licht van zijn eigen nalatigheid, kan vermoed worden dat verweerder daaraan ook in de opleiding onvoldoende aandacht besteed. Overigens is het college opgevallen dat het medisch dossier in zijn geheel onvoldoende informatie geeft over de behandeling van patiënt. Tijdstippen en data ontbreken, evenals overdrachtinformatie. In zoverre is dossiervoering een aandachtspunt voor de hele afdeling cardiologie. Het college is al met al van oordeel dat de vaststelling van dit aandachtspunt voldoende tegemoet komt aan de bezwaren van klaagster jegens verweerder als de supervisor van de arts-assistent. Een en ander brengt mee dat ook dit klachtonderdeel ongegrond is.

5.7

Het college oordeelt alle klachtonderdelen ongegrond en zal overeenkomstig beslissen.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. Th.C.M. Willemse, voorzitter, prof. mr. J.C.J. Dute, lid-jurist, en dr. R. Brons, J.J.C.M. Rooijmans-Rietjens en A.M. Rijken, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. K.M. Dijkman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op

14 juni 2013 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.