ECLI:NL:TGZRZWO:2013:YG2598 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 302/2011

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2013:YG2598
Datum uitspraak:	31-01-2013
Datum publicatie:	31-01-2013
Zaaknummer(s):	302/2011
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen sociaal psychiatrisch verpleegkundige voor (niet) handelen tijdens crisisdienst. Niet voldaan aan minimumeisen voor gedegen beoordeling van de situatie. Waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 31 januari 2013 naar aanleiding van de op 11 januari 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A en B, wonende te C,

bijgestaan door mr. G.H. van der Waaij, advocaat te Leusden,

k l a g e r s

-tegen-

D , verpleegkundige, werkzaam te E, regio F,

voorheen bijgestaan door mr. S.J.W. Schreurs, jurist te Warnsveld, thans door

mr. R.J. Borghans, advocaat te Arnhem,

v e r w e e r s t e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

– het klaagschrift met de bijlagen;

– het verweerschrift;

– de repliek met de bijlagen;

– de dupliek met de bijlagen;

– het medisch dossier;

– de rapportage inspectieonderzoek naar aanleiding van de suïcidemelding van B van de

Inspectie voor de Gezondheidszorg van november 2012.

Partijen hebben afgezien van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 21 december 2012, alwaar zijn verschenen klagers en verweerster, bijgestaan door hun gemachtigden. Ter zitting is deze klacht gelijktijdig, maar niet gevoegd, behandeld met de klacht die klagers hebben ingediend tegen G, psychiater, (nr. 073/2011).

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

De klacht heeft betrekking op de zorg die is verleend aan de dochter van klagers, mevrouw H, geboren 31 april 1974 (verder ‘patiënte’).

Verweerster is werkzaam als sociaal psychiatrisch verpleegkundige in de crisisdienst, regio F, onderdeel van GGNet.

Patiënte was al langer bekend met psychiatrische problemen en een medicatieverslaving, waarbij het overlijden van haar broer in 1998 patiënte sterk beïnvloed heeft. Relaties waren stukgelopen, zij had schulden gemaakt en gebruikte veel medicijnen. In 2009 stopte zij met werken wegens ziekte. Patiënte zocht professionele hulp voor haar psychische/psychiatrische problemen en de medicatieverslaving. Zij was o.a. in behandeling bij een psychiatrische instelling en later bij een instelling voor crisisopvang en verslavingszorg. Zij heeft in het verleden verschillende suïcidepogingen gedaan.

Op 6 juni 2011 werd patiënte, via de spoedeisende hulp van een ziekenhuis, vrijwillig opgenomen op een open afdeling van de kliniek volwassenen van GGNet, locatie I (hierna: de instelling) om een detoxicatie te ondergaan. Patiënte verbleef tot 19 of 20 juli 2011 in de instelling.

Op 28 juli 2011 nam patiënte een overdosis medicijnen in. Zij werd overgebracht naar een ziekenhuis, alwaar zij met een IBS werd opgenomen op een afdeling van het ziekenhuis. Op

4 augustus 2011 werd patiënte overgeplaatst naar een gesloten afdeling van de instelling. Per 18 augustus 2011 werd de IBS opgeheven. In de rapportage werd opgenomen:

“Vandaag met patiënte gesproken. Eerst wilde ze met ontslag om naar J naar haar contactpersoon te gaan. Kort daarna bleek dat ze geen dak boven haar hoofd had omdat cont.persoon zich heeft terug getrokken. Een eenduidige indicatie voor verder verblijf in de kliniek is er niet meer.

B/ pte moet initiatief nemen om een verblijf buiten de kliniek te vinden.”

Op 26 augustus 2011 werd zij overgeplaatst naar een open afdeling van de instelling. Op 1, 2 en 4 september 2011 ontving patiënte een schriftelijke waarschuwing. Zij had gerookt op haar slaapkamer en dit was tegen de afdelingsregels en/of de omgangsvormen op de afdeling. In de waarschuwing werd opgenomen dat bij herhaling roken op de kamer consequenties kon hebben voor de behandeling en/of het verblijf op de afdeling. Op 5 september 2011 werd patiënte van de afdeling ontslagen. In de behandelingsrapportage werd opgenomen:

“In het gesprek in het bijzijn van vpk (…) met pte wordt haar uitgelegd dat ze per vandaag nog wordt ontslagen. Pte is al 1 week geleden erop aangesproken dat ze erg passief is, zich heeft geisoleerd van de patientengroep, het therapieprogramma niet volgt omdat ze daar geen zin in heeft en ze geen moeite heeft gedaan om te zoeken naar een woonplek. Van de verpleging heeft ze meerdere contactadressen gekregen waar ze mogelijk onderdak zou kunnen krijgen. Tot nu toe heeft pte helemaal niets gedaan. Pte heeft nu ook nog op haar kamer gerookt wetende dat dat verboden is. Hierop wordt pte per direct ontslagen. Pte heeft deze aanzegging rustig en gelaten over zich heen laten komen. Voor alle zekerheid wordt de crisisdienst hiervan op de hoogte gebracht. Recept uitgeschreven voor 2 weken (wekelijks verstrekken).”

Vanwege dit ontslag stelde de behandelend psychiater een vooraankondiging op om de crisisdienst te informeren. In deze vooraanmelding heeft zij onder meer opgenomen:

“Cliënte is vandaag van de afdeling (...) ontslagen ivm het niet naleven van de regels. Ze deed niet mee met het programma en rookte op haar slaapkamer. Ze heeft geen moeite gedaan om onderdak te regelen. Mogelijk komt ze in beeld en probeerd ze opnieuw een opname af te dwingen.

Ambulante contacten minder dan 1 maand geleden

In behandeling bij GGNet

Meerdere opnames

IBS 1 opname

RM geen

Psychiatrische voorgeschiedenis

Cliënte heeft een uitgebreid voorgeschiedenistraject.

Leefsituatie zwervend, dakloos”.

Onder voorgesteld beleid/behandelplan werd opgenomen:

“Cliënte kan in beeld komen om opnieuw een opname af te dwingen. Hier terughoudend in zijn.

Huisarts informeren ja”.

Op zondag 11 september 2011 was patiënte bij klagers. Omdat patiënte onrustig was en klagers de indruk hadden dat het zo niet goed zou gaan, besloten klagers in de middag om hulp in te roepen. Klaagster nam contact op met het algemene nummer van de instelling. Zij werd doorverbonden naar de huisartsenpost. De huisartsenpost heeft vervolgens met de crisisdienst van de instelling overlegd. Verweerster belde klaagster daarop terug. Over dit gesprek heeft verweerster op dezelfde dag opgeschreven:

“Huisartsenpost I belt. Moeder heeft naar de huisartsenpost gebeld vanwege zorgen om haar dochter. Ze zit nu bij moeder, ze weegt nog maar 44kg en heeft veel last van afkickverschijnselen. Cliënte wil zelf helemaal niets maar moeder wil dat er nu iets gebeurd. Ik benoem naar de assistente dat ik de acute crisis niet hoor. De assistente zegt dat ook naar moeder benoemd te hebben maar dat moeder aandringt en ze vraagt mij toch met moeder te bellen. Ik zeg toe dit te zullen doen.

Moeder te woord gestaan. Zij vertelt dat haar dochter nog maar 44kg weegt en zij zich hier veel zorgen om maakt. Ze hebben haar noodgedwongen weer in huis gehaald omdat ze anders op straat moest leven. Ik heb benoemd het ook geen goede situatie te vinden maar dit geen acute situatie te vinden waar nu, op zondagavond, actie op ondernomen moet worden, de situatie bestaat uit mijn informatie al gedurende de hele week. Daarnaast zit cliënte momenteel in C bij haar ouders, dit is buiten onze regio. Moeder uitgelegd dat ze bij escalatie of een acute situatie de HAP of politie uit de regio in moet schakelen zodat zij de crisisdienst van regio C in kunnen schakelen. Moeder gevraagd of er vanuit [RTC: de instelling] nog iemand bij betrokken is, ze zegt dat [RTC: de opnamecoördinator/teamleider] betrokken is en dat hij er morgen weer mee verder gaat. Toegezegd [RTC: de opnamecoördinator/teamleider] op de hoogte te stellen van ons contact en de verbinding wordt verbroken.”

Verweerster heeft hierop overleg gehad met de dienstdoende psychiater. Ze heeft aan hem de situatie uitgelegd waarop hij heeft ingestemd met haar handelwijze.

In de nacht van zondag 11 op 12 september 2011 is patiënte overleden als gevolg van zelfdoding. Zij is van het balkon van de woning van klagers op de zevende verdieping gesprongen en heeft deze val niet overleefd.

Verweerster heeft op 12 september 2011 gebeld naar de opnamecoördinator/teamleider, maar deze was niet bereikbaar. Zij heeft daarop het verslag van het gesprek van 11 september 2011 in het medisch dossier laten zetten zodat hij op de hoogte was van het contact met klaagster.

Op 29 september 2011 heeft er een bespreking plaatsgevonden tussen medewerkers van de instelling en klagers. In het verslag is onder meer opgenomen:

“… [verweerster] dat ze tijdens het telefoongesprek een zeer bezorgde moeder hoorde en niet heeft ingeschat dat het hier ging om een crisissituatie…Diezelfde avond moest [verweerster] nog naar een andere crisis wat ze moeder ook liet weten.”

Vervolgens is een interne evaluatie verricht. Ook de inspectie heeft het geval onderzocht. De resultaten daarvan zijn opgenomen in de Rapportage inspectie onderzoek naar aanleiding van de suïcide melding van B.

3. HET STANDPUNT VAN KLAGERS EN DE KLACHT

Klagers verwijten verweerster - zakelijk weergegeven - zeer onzorgvuldig handelen, namelijk dat zij gelet op de situatie van patiënte op dat moment en de risico’s op een nieuwe poging tot zelfdoding:

1 de situatie niet inschatte als een crisis en daar ook geen nader onderzoek naar heeft gedaan, ook niet naderhand in de avond door bijvoorbeeld het medisch dossier te raadplegen;

2 hulp weigerde, hetzij door haarzelf te verlenen, hetzij door daartoe een andere hulpverlener in te schakelen;

3 zich beriep op het feit dat het zondag was, dat zij naar een andere crisissituatie moest en dat klagers in een andere regio woonden;

4 en tot slot dat verweerster haar toezegging dat zij de opnamecoördinator/teamleider zou vragen om op maandag 12 september 2011 klagers terug te bellen, niet is nagekomen.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERSTER

Verweerster voert -zakelijk weergegeven- aan dat zij van mening is dat zij op 11 september 2011 zorgvuldig en conform geldende wettelijke, professionele en organisatorische regels en richtlijnen heeft gehandeld. De informatie die zij tot haar beschikking had via de huisartsenpost, de vooraanmelding van de kliniek en het gesprek met klaagster konden op dat moment niet anders dan tot het oordeel leiden dat er geen sprake was van een acute crisissituatie, althans niet zodanig acuut dat direct handelen vanuit de crisisdienst noodzakelijk was. Haar oordeel heeft verweerster bevestigd gezien door de dienstdoende psychiater.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Het college ziet aanleiding de klachtonderdelen 1 tot en met 3 gezamenlijk te bespreken. Ten aanzien van het eerste klachtonderdeel hebben klagers verwezen naar het gespreksverslag van 29 september 2011. Zij leiden daaruit af dat verweerster heeft toegegeven dat zij ten onrechte niet heeft ingeschat dat het ging om een crisissituatie. Verweerster heeft dat bestreden. De woordvolgorde in het verslag is volgens verweerster onjuist. Omdat het verslag niet aan haar ter correctie is voorgelegd, is bij klagers een onjuiste voorstelling ontstaan. Er had moeten staan: “verweerster heeft ingeschat dat het hier niet ging om een crisissituatie.” Verweerster heeft schriftelijke verklaringen in het geding gebracht van betrokkenen die bevestigen dat verweerster niet heeft gezegd wat in het verslag staat. Daarom staat niet vast dat verweerster heeft toegegeven dat zij een onjuiste inschatting heeft gemaakt.

5.3

Volgens klagers was patiënte ten tijde van het telefoongesprek van 11 september 2011 erg onrustig en in de war. Zij opende en sloot ramen en liep telkens naar het balkon. Klaagster heeft het telefoongesprek met zachte stem op de slaapkamer gevoerd om patiënte niet verder te verontrusten. Klagers vreesden voor een sprong van het balkon, hebben zij ter zitting toegelicht. Hiertegenover heeft verweerster aangevoerd dat klaagster in het telefoongesprek er alleen melding van heeft gemaakt dat zij zich zorgen maakte om haar dochter omdat zij nog maar 44 kilo woog en dat de situatie thuis niet langer houdbaar was. Op geen enkele wijze heeft klaagster volgens verweerster te kennen gegeven dat er sprake zou (kunnen) zijn van suïcidale gedachten of anderszins acuut levensbedreigende situaties bij patiënte. Verweerster heeft nog gevraagd of zij patiënte zelf kon spreken, maar volgens klaagster wilde patiënte niets. Hoewel verweerster begreep dat het voor klagers een moeilijke situatie was, oordeelde ze op basis van de feiten dat het hier ging om een situatie die al langere tijd bestond en waar geen sprake was van een acute - levensbedreigende - crisis. In de vooraanmelding was evenmin melding gemaakt van (mogelijk) suïcidegevaar. Wel werd verwacht dat patiënte zou proberen om een opname af te dwingen, omdat zij eerder die week met ontslag uit de kliniek gestuurd was. De behandelend psychiater adviseerde hierin terughoudend te zijn. Uit zorgvuldigheid heeft verweerster aansluitend op het gesprek met klaagster de casus ook nog kort aan de dienstdoende psychiater voorgelegd, maar ook hij zag geen reden om anders te handelen, aldus nog steeds verweerster.

5.4

Het college oordeelt als volgt. Desgevraagd heeft verweerster ter zitting verklaard dat zij klaagster in het telefoongesprek (slechts) herhaaldelijk heeft gevraagd: "wat maakt dat op dit moment hulp geboden is?". Andere vragen heeft zij niet gesteld. Het college acht dit onvoldoende zorgvuldig. Van een sociaal psychiatrisch verpleegkundige in de crisisdienst mag ten minste worden verwacht dat zij actief onderzoekt of er sprake is van suïcidegevaar, een psychotische toestand, een delier, somatische klachten, medicatiegebruik of van overbelasting van naasten. De verpleegkundige is namelijk degene die moet inschatten of er gevaar dreigt dat een gedwongen opname wellicht noodzakelijk maakt. Vast staat echter dat verweerster geen concrete vragen heeft gesteld om te achterhalen of één van voormelde situaties aan de orde was. Zij heeft de situatie daarom onvoldoende ‘uitgevraagd’ waardoor zij te snel tot haar conclusie is gekomen ‘dit geen acute situatie te vinden’ .

5.5

Het feit dat de dienstdoende psychiater de handelwijze van verweerster heeft geaccordeerd, maakt het oordeel van het college niet anders. De achterwacht heeft immers van verweerster alleen vernomen wat zij van klaagster had gehoord en die informatie was summier. Tot slot heeft verweerster zich erop beroepen dat zij conform geldende wettelijke, professionele en organisatorische regels en richtlijnen gehandeld, maar die stelling heeft zij niet toegelicht. De klachtonderdelen 1 en 2 oordeelt het college gegrond.

5.6

Naar het oordeel van het college kan verweerster aan haar verantwoordelijkheid voor adequate hulpverlening niet ontkomen met de stelling dat klagers in een andere regio wonen. Patiënte was zojuist ontslagen uit de instelling en verweerster was hiervan op de hoogte door de vooraankondiging. Ook indien moet worden aangenomen dat er regionale afspraken bestaan waardoor patiënten bij een crisis alleen in de eigen regio kunnen worden opgenomen, lag het op de weg van verweerster als eerst betrokkene bij de situatie op 11 september 2011 zo nodig de benodigde zorgverleners in de regio op de hoogte te stellen en aan te sturen op een interventie. Omdat verweerster niet aan (vervolg)acties is toegekomen aangezien zij de situatie niet als acuut heeft ingeschat, kan echter niet worden vastgesteld dat verweerster op dit punt onjuist heeft gehandeld. Het derde klachtonderdeel is om die reden ongegrond.

5.7

Bij dit alles neemt het college in aanmerking dat verweerster waarschijnlijk op het verkeerde been is gezet door de vooraankondiging. Die maakte - ten onrechte - geen melding van de herhaalde suïcidepogingen in het verleden van patiënte. Daarenboven was de vooraankondiging onvoldoende duidelijk en negatief geformuleerd - ‘ Cliënte kan in beeld komen om opnieuw een opname af te dwingen. Hier terughoudend in zijn’ - waardoor verweerster zich kennelijk geïnstrueerd voelde terughoudend te reageren bij een hulpvraag voor patiënte hoewel uit de vooraankondiging niet bleek waarom die terughoudendheid noodzakelijk zou zijn. Een en ander kan echter niet afdoen aan de zelfstandige beoordeling die verweerster op 11 september 2011 moest maken.

5.8

Over klachtonderdeel 4 oordeelt het college als volgt. Vast staat dat verweerster heeft toegezegd de opnamecoördinator/teamleider op de hoogte te stellen van het gesprek dat zij met klaagster had gehad. Niet is echter komen vast te staan dat verweerster heeft toegezegd dat de opnamecoördinator/teamleider op maandag 12 september 2011 contact zou opnemen met klagers. Dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

5.9

Het college vindt een maatregel op zijn plaats omdat verweerster tijdens het telefoongesprek op 11 september 2011 onvoldoende heeft doorgevraagd en daarom de actuele situatie niet goed heeft kunnen inschatten. Het college kan uiteraard geen uitspraak doen of, indien was doorgevraagd, verweerster tot een ander oordeel zou zijn gekomen. Verder wijst het college er op dat de afloop van het gebeuren buitengewoon tragisch is, maar dat de toetsing van het handelen van verweerster moet plaatsvinden in het licht van wat haar op 11 september 2011 bekend was en bekend kon zijn. Het college volstaat daarom met na te melden maatregel waarbij het college aantekent dat dit ingevolge de Memorie van Toelichting, kamerstukken II 1985/86, 19522, nr. 3, p. 76 een zakelijke terechtwijzing is die de onjuistheid van een handelwijze naar voren brengt zonder daarop een stempel van laakbaarheid te drukken.

5.10

Tot slot zal het college bepalen dat deze uitspraak gepubliceerd zal worden om de minimumvereisten voor een sociaal psychiatrisch verpleegkundige in de crisisdienst bredere bekendheid te geven.

6. DE BESLISSING

Het college:

- waarschuwt verweerster;

- bepaalt dat deze beslissing nadat deze onherroepelijk is geworden in geanonimiseerde vorm in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften ‘V&VN Magazine’, ‘Tijdschrift voor Gezondheidsrecht’ en ‘Gezondheidszorg Jurisprudentie’.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. Th.C.M. Willemse, voorzitter, E. van Egmond en A.H. Slagter-de Vries, leden-verpleegkundigen, in tegenwoordigheid van mr. C. Grijsen, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 31 januari 2013 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.