ECLI:NL:TGZRZWO:2013:58 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 334/2012

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2013:58
Datum uitspraak:	22-11-2013
Datum publicatie:	22-11-2013
Zaaknummer(s):	334/2012
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen (zaal)arts met betrekking tot het niet onderkennen van een besmetting met s. aureus van de echtgenote van klager en de bejegening. Kritiek van het college op de organisatie van de zorg op de afdeling, waarbij de supervisie op verweerder per dag wisselde, en op de communicatie die niet goed verliep, waarvoor verweerder echter niet verantwoordelijk is te houden. Ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 22 november 2013 naar aanleiding van de op 2 november 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

k l a g e r

-tegen-

C , arts, werkzaam te D,

bijgestaan door mr. I.M.I. Apperloo, werkzaam bij de DAS rechtsbijstand te Amsterdam,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het aanvullende klaagschrift;

- het verweerschrift;

- de repliek met de bijlagen;

- de dupliek.

Partijen hebben afgezien van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 8 oktober 2013, alwaar zijn verschenen klager en verweerder, de laatste bijgestaan door zijn gemachtigde. Ter zitting is als getuige gehoord E, dochter van klager. Ter zitting is eveneens behandeld de klacht van klager tegen F, chirurg. Deze klacht is bekend onder nummer 258/2012. In die klachtzaak zal afzonderlijk uitspraak worden gedaan.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klager beklaagt zich over de behandeling van zijn echtgenote, mevrouw G, geboren 22 november 1943, verder patiënte te noemen.

In de nacht van 14 op 15 juli 2012 is patiënte thuis gevallen en per ambulance naar het ziekenhuis gebracht. Zij werd gezien op de spoedeisende hulp (SEH). Door middel van een röntgenfoto werd een schaambeenbreuk (bekkenbreuk) geconstateerd. Zij werd door de SEH-arts in overleg met een chirurg opgenomen voor een conservatieve behandeling. Deze behandeling bestond uit pijnstilling en mobiliseren op geleide van de pijn waarbij ook de fysiotherapeut betrokken werd. Zij werd met een waaknaald opgenomen op de afdeling chirurgie. Verweerder, die in Afghanistan chirurg was geweest en in Nederland opnieuw de artsenopleiding had moeten volgen, was net een week of twee als zaalarts aangesteld op deze afdeling. F, de tevens aangeklaagde chirurg, had op 16 juli 2012 de zaalsupervisie en heeft samen met de nurse practitioner en verweerder visite gelopen. Het ingestelde beleid werd gecontinueerd. De transferverpleegkundige werd vooruitlopend op een toekomstig ontslag in consult gevraagd. Uit de verpleegkundige rapportage blijkt dat patiënte op 15 en 16 juli 2012 op de postoel ging en dat de transfers van bed naar stoel (postoel) goed gingen maar dat dat wel pijnlijk was voor patiënte. Op 17 juli 2012 werd patiënte gezien door een chirurg. Deze heeft in het dossier genoteerd dat het goed ging maar dat er nog veel pijn was bij bewegen. De bloeddruk was 142/81 en de temperatuur 37,5 bij een pols van 81. De verpleegkundige rapportage vermeldt onder andere dat het mobiliseren moeizaam ging en dat patiënte weinig pijn had als ze rustig lag maar veel pijn had bij bewegen. Zij ging wel zelfstandig op de postoel. Voorts werd gerapporteerd dat de huid rondom de insteekopening van de waaknaald rood zag en dat er een flebitis was in de linkerarm. Daar werd behandeld met een nat verband. Op 18 juli 2012 vermeldt de verpleegkundige status dat er mictie is geweest op de postoel. Verder kwam patiënte met behulp van de fysiotherapeut uit bed en ging zij zelf weer in bed. Zij gaf veel pijn aan. Voorts is genoteerd dat klager vertelde dat patiënte fors pijn had aan haar linkerschouder. Op donderdag 19 juli 2012 vond het wekelijks multidisciplinair overleg (MDO) plaats. De transferverpleegkundige werd opnieuw in consult gevraagd. Verder werd in de status genoteerd dat er nog pijn was en dat de pijnmedicatie werd aangepast, er was schouderpijn links en in principe zou vrijdag ontslag volgen. Klager heeft die dag aan de verpleegkundige gevraagd om een arts te spreken te krijgen, omdat hij zich zorgen maakte. Verweerder heeft vervolgens later in de middag met klager gesproken. Partijen verschillen van mening over hoe dit gesprek is verlopen. Blijkens de verpleegkundige rapportage was patiënte later die dag suf/slaperig en was haar bloeddruk 88/48 en haar pols 100. Na de overdracht zag de dienstdoende chirurg patiënte. De oxynorm en naproxen werden gestopt en er werd een infuus gestart. Er werd gedacht aan een delier. Tevens werd de nierfunctie gecontroleerd, die bleek achteruit te zijn gegaan. Er werd gecontinueerd met een 2 liter NaCl infuus na een bolus van 2x500cc en controle van urineproductie en plaatsen van een urinekatheter in de blaas.

F heeft op vrijdag 20 juli 2012 dit beleid voortgezet. Op zondag 22 juli 2012 achtte hij de situatie van patiënte dermate zorgwekkend dat hij diverse onderzoeken heeft uitgevoerd en in gang gezet en de internist en de neuroloog in consult heeft geroepen. Om pragmatische redenen startte hij reeds met Augmentin en vernevelen. Na de verschillende uitgevoerde onderzoeken (echo buik geen afwijkingen en X-thorax infiltraat) werd geconcludeerd dat er mogelijk sprake was van een longontsteking. Die zondagavond achtte F het nog niet noodzakelijk patiënte over te plaatsen naar de afdeling Intensive Care, maar de volgende middag heeft hij dat alsnog gedaan. De familie had het vertrouwen in de afdeling chirurgie verloren en wilde niet dat patiënte op woensdag terugging. Nadat dit toch is gebeurd heeft de familie aangedrongen op overplaatsing naar een academisch centrum. Op zondag 29 juli 2012 heeft een chirurg contact opgenomen met H. Daar was toen geen plaats. De volgende dag heeft F dat wel weten te regelen voor de dag daarop en heeft hij een brief opgesteld om H te informeren. Op 31 juli 2012 werd patiënte naar H overgeplaatst.

Blijkens de ontslagbrief van H was er sprake van onder meer een gecompliceerde S. aurea bacteriemie met abces in de rechter lies (waarschijnlijk geïnfecteerd hematoom bij ois pubis fractuur. Porte d’entree zeer waarschijnlijk flebitis).

De medische zorg op de afdeling in kwestie was als volgt geregeld. Door de week waren overdag een zaalarts en een nurse practitioner op de afdeling. Per dag had een andere chirurg de supervisie over de afdeling. Ook de avond- en nachtdienst werd veelal per keer door een andere chirurg gedaan. Op vrijdag en zaterdag hadden doorgaans twee verschillende chirurgen dienst. Op werkdagen droeg de zaalarts ’s morgens alleen de nieuwe patiënten en de bijzonderheden over en aan het eind van de middag alle patiënten. Indien mogelijk, liep de superviserend chirurg op werkdagen ‘s morgens visite samen met de zaalarts en de nurse practitioner, in het weekend was het beleid dat de dienstdoende chirurg ’s morgens visite liep.

3. HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klager verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- grote nalatigheid en onkunde met alle gevolgen van dien. Klager verwijt verweerder dat hij geen actie ondernam toen patiënte op 19 juli 2012 in comateuze toestand was. Verweerder zou gezegd hebben dat zij uitbehandeld was en dat zij naar huis kon. Het gesprek dat klager met verweerder heeft gehad was niet bevredigend. Er werd met geen woord gerept over de toestand van patiënte alleen dat hij het zou bespreken en dat zijn tijd er op zat en dat hij naar huis ging. Op de afdeling vindt er onvoldoende of geen communicatie plaats.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- het volgende aan. Hij was vanaf 1 juli 2012 werkzaam als zaalarts op de afdeling chirurgie. Hij werkte normaliter op maandag tot en met vrijdag van 7.30 tot 17.00 uur. De eerste vier weken van zijn dienstverband behoorden tot de inwerktijd van verweerder. Op het moment van opname van patiënte bevond verweerder zich nog in zijn inwerkperiode. Verweerder was samen met de physician assistant, zijn leidinggevende, bij de behandeling betrokken. Daarnaast fungeerden er verscheidene artsen en chirurgen als supervisoren van verweerder. Verweerder was niet de hoofdbehandelaar van patiënte. De verantwoordelijke chirurg besliste zelf over de behandeling van patiënte en aanvullende onderzoeken en het ontslag van patiënte. Hierbij speelde verweerder geen rol. In het MDO van 19 juli 2012 is besloten dat als alles goed zou gaan patiënte de volgende dag met ontslag zou gaan. Dit was nog geen definitief besluit maar een plan. Verweerder heeft het woord uitbehandeld niet gebruikt en hij heeft evenmin gezegd dat patiënte naar huis zou worden gestuurd.

Op 19 juli 2012 aan het eind van de dag kreeg verweerder van de verpleging te horen dat klager een gesprek wilde met een arts. Verweerder heeft met aandacht naar klager geluisterd en het gesprek vond in goede harmonie plaats. Verweerder heeft gezegd dat hij de toestand van patiënte tijdens de overdracht kenbaar zou maken, waarbij hij heeft aangegeven dat de verdere beslissingen door de chirurgen zouden worden genomen. Dit is ook zo gebeurd. Er is dus wel degelijk actie ondernomen en de stelling dat verweerder zich niet om patiënte zou hebben bekommerd is onjuist.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Alvorens de klacht te bespreken merkt het college op dat de organisatie van de zorg op de afdeling chirurgie waar patiënte lag niet meer van deze tijd was. Er was weliswaar een zaalarts, maar de uiteindelijk verantwoordelijke chirurg wisselde voortdurend. Door de week waren dat per dag veelal twee verschillende chirurgen en in het weekend vaak ook twee verschillende. De vermelding van een hoofdbehandelaar was slechts een administratieve kwestie. Het ging om een patiënte met complexe problematiek en alleen al de chirurgische zorg was dus nogal gefragmenteerd, hetgeen de continuïteit daarvan niet ten goede komt. Dit klemt in het onderhavige geval temeer omdat verweerder als beginnend zaalarts in de praktijk nauwelijks eigen beslisruimte had en dus alles moest overleggen met wisselende chirurgen. Overigens geldt dat dit ook diens begeleiding niet ten goede kan zijn gekomen. Daar komt bij dat er destijds geen handvatten waren voor de zaalarts in de zin van protocollen voor regelmatig voorkomende situaties. Voorts valt op dat er nog geen SIT-team was en is. Het stemt evenwel tot tevredenheid dat het supervisiesysteem inmiddels is gewijzigd en dat er protocollen zijn gekomen. Het college wil niet uitsluiten dat het een individuele beroepsbeoefenaar tuchtrechtelijk aangerekend zal worden als blijkt dat na diverse uitspraken van tuchtcolleges, waaronder het onderhavige, en alles wat hierover is gepubliceerd de verantwoordelijkheidsverdeling in een ziekenhuis nog steeds niet goed en voor de patiënt en diens naasten helder is geregeld. Maar in het onderhavige geval zal het college dat niet doen omdat de aangeklaagde chirurg nog maar een paar maanden op de afdeling werkte en verweerder nog maar een paar weken.

5.3

Voorts geldt vooraf dat klager een punt lijkt te hebben waar hij benadrukt dat de communicatie in het ziekenhuis niet optimaal is geweest. Tegen de achtergrond van het feit dat er bij patiënte onder meer sprake was van een secundaire bijnierschorsinsufficiëntie acht het college het alleszins aannemelijk dat klager, zoals hij zegt, erop heeft gewezen dat zijn echtgenote gevoelig was voor uitdroging en dus goed moest drinken, maar in het dossier is dat niet terug te vinden. Dat is spijtig, maar om die reden is het verweerder niet aan te rekenen dat hij er niet mee bekend was dat klager dit had benadrukt.

5.4

Tot slot wordt voorafgaand opgemerkt dat de dochter van klager een belangrijk punt aanroert in haar brief van 21 maart 2013, daar waar zij (zelf verpleegkundige geriatrie en gerontoloog) erop wijst dat specifieke deskundigheid op het gebied van de geriatrie in dit geval heeft ontbroken. Bij complexe problematiek van een oudere patiënte als in dit geval wordt tegenwoordig veelal ook een geriater ingezet. Dit is een - wenselijke - ontwikkeling die echter van de laatste tijd is. Om die reden, en overigens ook omdat verweerder zoals boven overwogen geen verantwoordelijkheid droeg voor de organisatie van de zorg op de afdeling, heeft het een en ander voor hem geen tuchtrechtelijk gevolg.

5.5

Dan nu specifiek over de door verweerder geleverde zorg. Daar waar klager eraan twijfelt of verweerder wel arts is, wijst het college erop dat hij volgens het uittreksel uit het BIG-register op 31 augustus 2011 zijn bevoegdheid om de artsentitel te dragen heeft behaald. Achteraf kan wel worden vastgesteld dat er in de eerste week van opname sprake is geweest van dehydratie bij patiënte. De stelling van klager dat patiënte tekenen van uitdroging vertoonde vindt echter geen steun in het dossier. Zij ging volgens de verpleegkundige aantekeningen regelmatig met succes op de po. Zoals hierboven overwogen, kan er niet van worden uitgegaan dat het verweerder bekend was dat klager erop had aangedrongen dat er goed op werd gelet dat patiënte voldoende dronk en lag de verantwoordelijkheid voor de behandeling bij de chirurgen. Al met al is er onvoldoende aanleiding om verweerder een tuchtrechtelijk verwijt te maken met betrekking tot het ontstaan van de dehydratie. Eerst op donderdagmiddag 19 juli 2012 wordt in de verpleegkundige aantekeningen gewag gemaakt van verminderd bewustzijn en tensiedaling. Toen de familie verweerder, erbij geroepen door de verpleging, daarop attendeerde heeft hij gedaan wat hij binnen de structuur waarin hij werkte moest doen: de verantwoordelijke chirurg waarschuwen. Vast staat dat die is gekomen en actie heeft ondernomen. Onder meer is patiënte toen aan het infuus gelegd. Kortom, op medisch vlak is er geen reden om aan verweerder een tuchtrechtelijk verwijt te maken.

5.6

Ten aanzien van de bejegening van klager wordt het volgende overwogen. Op zichzelf is voorstelbaar dat, omdat het beleid van meet af aan erop is gericht om patiënte na een paar dagen naar huis te laten gaan en op die donderdag 19 juli 2012 tijdens het MDO was besloten haar de volgende dag te ontslaan, verweerder en de verpleegkundige van hun kant wilden overbrengen dat patiënte volgens verwachting de volgende dag naar huis zou gaan terwijl de familie zich - achteraf gezien terecht - grote zorgen maakte over de verslechtering bij patiënte die naar moet worden aangenomen die middag was ingezet. Dat er gelet op het verhandelde ter zitting voorts in lichte mate een taalprobleem was en weinig vertrouwen van klager in verweerder is niet onaannemelijk. Verweerder zal hebben getracht uit te leggen dat hij niet zelf kon beslissen maar de chirurg erbij moest halen. Dat zal de “status” zijn waarover verweerder het volgens klager had. Er waren dus verschillende ingrediënten die konden meebrengen dat het gesprek niet goed zou verlopen. Aan de andere kant staat er onvoldoende vast over inhoud en toon van hetgeen verweerder heeft gezegd, om hem ten aanzien daarvan een tuchtrechtelijk verwijt te maken. Er valt ook op te wijzen dat volgens de brief van de buurvrouw, die er bij was, verweerder vrij snel weg ging naar de overdracht - waarin nu juist de aandacht van de dienstdoende chirurg op patiënte moest worden gevestigd - en hij dus weinig inbreng in het gesprek kan hebben gehad.

5.7

De slotsom is dat, hoewel klager terecht een aantal punten van organisatorische aard heeft aangedragen die voor verbetering vatbaar waren, de klacht wat verweerder persoonlijk betreft in alle onderdelen ongegrond is en dus moet worden afgewezen.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. A.L. Smit, voorzitter, mr. J.W. Ilsink, lid-jurist, en

dr. P.C.M. Verbeek, M. Scheuer en dr. P. Houpt, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. K.M. Dijkman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 22 november 2013 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.