ECLI:NL:TGZRZWO:2013:54 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 076/2012

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2013:54
Datum uitspraak:	15-11-2013
Datum publicatie:	15-11-2013
Zaaknummer(s):	076/2012
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen arts, tot bijna negen jaar geleden werkzaam als psychiatrisch behandelaar. Trilafon in verband met mogelijke ontremming bij klager is geen verdedigbare keus, zeker niet nu de clomipramine niet is afgebouwd. Magere dossiervoering. Waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 15 november 2013 naar aanleiding van de op 27 maart 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

bijgestaan door mr. J.M.M. Pater, advocaat te Emmeloord,

k l a g e r

-tegen-

C , arts, destijds werkzaam te B,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met bijlagen;

- het aanvullende klaagschrift;

- het verweerschrift;

- de repliek met bijlagen;

- de dupliek met bijlagen;

- de medische dossiers van klager van ‘D’ en ‘E’;

- het proces-verbaal van het op 21 februari 2013 gehouden gehoor in het kader van het

vooronderzoek;

- een brief d.d. 13 september 2013 met bijlagen van klager.

De klacht is behandeld ter openbare zitting van 1 oktober 2013 alwaar beide partijen zijn verschenen, klager bijgestaan door mr. Pater.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klager, geboren in 1953, is van 5 november 2001 tot en met 16 juli 2002 opgenomen geweest in D, locatie F te G. Klager is behandeld met 18 behandelingen met electroconvulsietherapie (ECT) en werd ingesteld op clomipramine en nortryptiline.

De diagnose volgens DSM IV was volgens de ontslagbrief:

“As I : 296.34 depressieve stoornis, recidiverend, ernstig met psychotische kenmerken, nu in remissie.

As II : Persoonlijkheidsstoornis NAO met obsessieve-compulsieve persoonlijkheidstrekken.

As III : Beperkte nierfunctie.

As IV : Echtscheiding, verlies vee, dreigend faillissement bedrijf, hoge alimentatiekosten, opvoeding kinderen.”

Opgemerkt werd nog in deze brief dat het van belang was de eufore stemming van klager in de gaten te houden omdat hij mogelijk ook gevoelig was voor manische ontremming ten gevolge van een combinatie van twee tricyclische antidepressiva (TCA’s).

Na de opname in F werd patiënt gezien door H, pschotherapeut, voor steunende en structurerende gesprekken en daarnaast door I, psychiater, voor evaluatie en farmacotherapie. De behandeling werd wegens vertrek van H overgenomen door verweerder. H schreef in een brief aan de huisarts van 4 maart 2003 dat patiënt wat betreft de depressiviteit op dat moment in een min of meer stabiele fase leek te zijn en dat hij soms wat aan de hypomane kant leek.

Verweerder is op latere leeftijd geneeskunde gaan studeren en was vijftig jaar toen hij geregistreerd werd als arts. Ter zitting heeft hij aangegeven dat hij toen in de psychiatrie wilde werken maar dat het geen zin meer had om in opleiding te gaan. Hij heeft als arts gewerkt in een psychiatrische instelling, tot hij met zestig jaar naar hij stelt min of meer gedwongen met de VUT moest. Vanaf zijn 65^e is hij weer aan de slag gegaan, deze keer bij D, tot zijn aanstelling (na drie jaar) per 1 januari 2005 na enige arbeidsrechtelijke strubbelingen niet werd verlengd. Sindsdien is hij niet meer werkzaam als arts.

Klager is van 4 april 2003 tot 29 oktober 2004 onder behandeling van verweerder geweest met gesprekken en farmacotherapie. In mei/juli 2003 is verweerder tweemaal gebeld door iemand uit de omgeving van klager met de mededeling dat het niet goed ging met hem. Beide keren heeft hij contact opgenomen met klager en, nadat het contact tot stand was gebracht, geconstateerd dat er noch sprake was van een depressie noch van hypomaan of manisch gedrag. In maart 2004 vond verweerder klager niet duidelijk manisch, mogelijk was er wel een “spoortje van ontremming”. Op de volgende afspraak maakte klager nog steeds geen manische indruk. De vader van klager maakte zich echter zorgen en had de crisisdienst gebeld, waarop verweerder in het kader van ‘safety first’ Trilafon 4 mg 2 dd1 voorschreef. Klager ontving daarnaast nog clomipramine 25 mg 1 dd 2. Tot het einde van de behandeling heeft hij klager Trilafon en Clomipramine in deze dosering voorgeschreven. Op 14 juni 2004 schreef een medewerker van het AMK aan verweerder dat bij een melding van zorg over affectieve verwaarlozing van klagers kinderen van 26 januari 2004 was aangegeven dat klager manisch-depressief was en zijn medicatie niet gebruikte. Bij het laatste contact op 29 oktober 2004 heeft verweerder in het dossier genoteerd:

“Gaat wel goed. De nieuwe relatie ziet er veelbelovend uit. Cliënt heeft de Trilafon achterwege gelaten omdat hij er te slaperig van werd. Geadviseerd om dat toch wel te gebruiken omdat hij lichte aanwijzingen vertoont van een ontwikkelende manie. Cliënt stemt erin toe 4 mg te blijven gebruiken, maar niet meer. ( ) Afspraak 6 weken.”

Hierna heeft de psychiater J de behandeling overgenomen. Hij heeft de diagnose gewijzigd in een bipolaire II-stoornis en heeft, met staking van de Trilafon, klager per juni 2005 ingesteld op lithium en natriumvalproaat.

Klager werd in de periode waarin verweerder zijn behandelaar was (en daarna) tevens begeleid door K, als spv-er werkzaam bij E. Blijkens diens aantekeningen maakte klager in maart 2004 een manische en ontremde indruk en leek er sprake van een bipolair beeld.

Daarom vroeg K aan de huisarts of een machtiging ingevolge de Wet BOPZ diende te worden aangevraagd. Dat is toen niet gebeurd.

In de loop van de tijd is het bedrijf van klager gefailleerd, is hij een aanzienlijk vermogen kwijtgeraakt door verkeerde (zakelijke) beslissingen en is hij, mede omdat hem geen arbeidsongeschiktheidsuitkering werd toegekend, financieel aan de grond komen te zitten. Daartegen procedeert hij en deze tuchtklacht speelt daarbij een rol.

3. HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klager verwijt verweerder dat hij hem niet adequaat heeft behandeld, de diagnose niet heeft onderkend en hem niet heeft behoed voor nadelig handelen.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Samengevat stelt verweerder zich op het standpunt dat hij klager de zorg heeft verleend die van hem mocht worden verwacht

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Bij klager was sprake van een langlopend en ernstig psychiatrisch toestandsbeeld. Aanvankelijk was sprake van een ernstige depressieve stoornis met psychotische kenmerken waarvoor hij opgenomen is geweest en is behandeld met ECT en medicatie. In de ontslagbrief na de opname d.d. 31 juli 2002 werd gewaarschuwd voor een mogelijke manische ontremming ten gevolge van de combinatie van twee TCA’s en werd van belang geacht de eufore stemming van klager in de gaten te houden. De psychotherapeut die klager eerst ambulant behandelde en daarna die behandeling overdroeg aan verweerder, schreef in zijn bief van 4 maart 2003 dat klager soms aan de hypomane kant leek.

de diagnose

5.3

Verweerder was de behandelaar van klager vanaf maart 2003 tot december 2004. Naast de waarschuwingen van vorige behandelaars voor een manische ontremming, al dan niet ten gevolge van TCA’s, ontving verweerder in 2003 ook signalen uit de omgeving dat daarvan sprake zou kunnen zijn. Er kan echter niet van worden uitgegaan dat de spv-er K contact heeft opgenomen met verweerder, nu zowel K als verweerder dat ontkennen en uit hun beider (redelijk uitgebreide) aantekeningen zulks niet blijkt. Het ‘briefje’ met data in het dossier, dat naar toelichting ter zitting van klager van de hand van J is, kan niet tot een ander oordeel leiden. Uit de aantekeningen van verweerder blijkt dat hij zich bewust was van het risico dat zich een manische ontremming zou ontwikkelen bij klager en dat hij telkens heeft getoetst in welke mate daar aanwijzingen voor waren, waarbij hij tevens heeft gelet op mogelijke psychotische symptomen. Hij heeft in 2003 voorts telkens actie ondernomen als hij vanuit de omgeving van klager zorgen over hem vernam. Zo heeft verweerder naar aanleiding van een signaal van de buurman van klager en nadat klager zonder bericht niet was verschenen begin mei 2003 actief contact gezocht met klager. Verder heeft verweerder klager begin juli 2003 uitgenodigd voor een extra gesprek omdat er uit diens sociale omgeving signalen van ongerustheid waren opgevangen en heeft hij klager vervolgens gezien. Het college heeft geen objectief houvast om te kunnen oordelen dat verweerder in die periode een bipolaire stoornis, althans een manische ontremming, over het hoofd heeft gezien. Uit het enkele feit dat de opvolgend psychiater J tot de classificatie bipolaire stoornis II kwam kan, nu blijkt dat verweerder hier steeds alert op is geweest, niet worden afgeleid dat verweerder zoals klager stelt die diagnose heeft gemist. In 2004 heeft verweerder, toen de vader van klager hem belde en hij toch enige ontremming zag, wel actie ondernomen door aanvullende medicatie voor te schrijven. Verweerder signaleerde toen wel een (dreigende) manische ontremming. Over die medicatie zelf hieronder nader. Al met al is er op dit onderdeel echter onvoldoende aanleiding om verweerder een tuchtrechtelijk verwijt te maken.

de medicatie

5.4

Naar het oordeel van het college zijn er vraagtekens te zetten bij het voorschrijven van Trilafon door verweerder. Verweerder geeft zelf al aan dat het middel van eerste keus Lithium was, maar dat klager dat niet wilde. Trilafon is dan niet de logische vervolgstap, ook destijds waren er immers alternatieve stemmingsstabilisatoren beschikbaar. Trilafon is des te minder verdedigbaar omdat klager ook nog clomipramine ontving. Anders dan verweerder heeft gesteld, blijkt uit het dossier niet dat deze na de toevoeging van Trilafon is afgebouwd. Verweerder heeft ter zitting aangegeven dat hij in de wandelgangen heeft gesproken met de psychiater en dat deze Trilafon adviseerde. Afgezien van het feit dat dit niet als vaststaand is aan te nemen nu het niet is genoteerd, pleit dit verweerder als behandelend arts niet vrij zoals hij ook wel heeft erkend. Alles overziend is er geen goede onderbouwing voor het voorschrijven van Trilafon. Zo heeft verweerder geen blijk gegeven de destijds geldende richtlijn in acht te hebben genomen. Overigens blijkt ook niet dat verweerder klager daarna goed heeft gevolgd en dat de werking van de medicatie goed is geëvalueerd. Ook los hiervan dient te worden opgemerkt dat verweerder wel het een en ander heeft opgeschreven, maar dat er geen sprake is van deugdelijke dossiervorming. Het dossier bevat geen duidelijk behandelplan en van onder meer het informed consent en het (multidisciplinair) overleg zijn geen aantekeningen gemaakt.

Op het punt van de medicatie slaagt de klacht dus wel. Overigens zijn er geen aanknopingspunten om te kunnen oordelen dat verweerder verdere actie had moeten ondernemen, zoals het vragen van een beoordeling voor een gedwongen opname. Bedacht dient te worden dat de huisarts, gealarmeerd door K, daar kennelijk geen aanleiding toe heeft gezien en J enige tijd later evenmin.

de maatregel

5.5

Alles tegen elkaar afwegend, waaronder het feit dat verweerder inmiddels al bijna 9 jaar geleden de praktijk heeft neergelegd, ziet het college aanleiding het te houden bij een waarschuwing.

6. DE BESLISSING

Het college waarschuwt verweerder.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. A.L. Smit, voorzitter, prof. mr. J.C.J. Dute, lid-jurist,

dr. M.H. Braakman, dr. R.J. Verkes en M.D. Klein Leugemors, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. B.E.H. Zijlstra-Bauer, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 15 november 2013 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.