Print
Download PDFECLI:NL:TGZRZWO:2013:38 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 307/2012
| ECLI: | ECLI:NL:TGZRZWO:2013:38 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 18-10-2013 |
| Datum publicatie: | 18-10-2013 |
| Zaaknummer(s): | 307/2012 |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | Gegrond, waarschuwing |
| Inhoudsindicatie: | ééndags mammapoli; chirurg mag diagnostiek en het mededelen van de in het Multidisciplinair Overleg (MDO) gestelde diagnose en het voorgestelde behandelplan in eerste instantie overlaten aan gespecialiseerd verpleegkundige. Klacht ter zake gegrond. Chirurg had wel nadat AVL in kader second opinion andere diagnose had gesteld patiënte bij het eerstvolgende consult moeten onderzoeken, klacht ter zake gegrond. |
REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE
Beslissing d.d. 18 oktober 2013 naar aanleiding van de op 30 november 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van
A , wonende te B,
k l a a g s t e r ,
-tegen-
C , chirurg, werkzaam te B, gemachtigde: mr. F.E.A.M. Tesser, jurist bij de Concernstaf Sectie Strategieontwikkeling van het D te B,
v e r w e e r s t e r .
1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE
Het college heeft kennisgenomen van:
- het klaagschrift;
- het verweerschrift met bijlagen, waaronder het medisch dossier;
- de repliek;
- de dupliek met bijlagen;
- een verwijsbrief van de huisarts van klaagster van 30 november 2009, in het geding
gebracht door verweerster;
- een reactie hierop van de zijde van klaagster.
Partijen hebben afgezien van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.
De klacht is behandeld ter openbare zitting van 6 september 2013. Verschenen zijn: klaagster en verweerster, bijgestaan door haar gemachtigde.
De klacht is gelijktijdig behandeld met klachten van klaagster tegen een radioloog en een (destijds) radioloog in opleiding, welke destijds beiden werkzaam waren in het D en betrokken waren bij de behandeling van klaagster. In deze zaken (nummers 111/2013 en 112/2013) wordt eveneens heden uitspraak gedaan.
2. DE FEITEN
Op grond van de stukken, waaronder het medisch dossier, en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.
2.1
Klaagster, geboren op 22 januari 1960, kreeg in het weekend van 28/29 november 2009 heftige pijn in de linkerborst. De huisarts verwees haar op 30 november 2009 door naar de mammapoli in het D in B, hierna het D. Verweerster is sinds 2005 in dit ziekenhuis werkzaam op de afdeling Heelkunde als oncologisch chirurg met als aandachtsgebied mammapathologie.
2.2
Op 1 december 2009 werd klaagster in het D, zoals dat op de afdeling Heelkunde gebruikelijk is, onderzocht door verpleegkundig specialist mammacare E. Op de afdeling Radiologie werden vervolgens een mammogram en een echo gemaakt. Daarnaast werd een biopt uit de linkerborst genomen en werden de lymfeklieren middels een punctie onderzocht. Dezelfde middag heeft er een multidisciplinair overleg (MDO) plaatsgevonden, waarbij de verweerster als behandelend chirurg, de behandelend radioloog, een patholoog en de behandelend verpleegkundig specialist, aanwezig waren. Er werd een maligniteit (T2N1, stadium III) bij klaagster gediagnosticeerd en een borstamputatie met verwijdering van alle okselklieren voorgesteld, gevolgd door chemotherapie en eventueel radiotherapie. Later op de dag is klaagster van de bevindingen en het voorgestelde behandelplan op de hoogte gesteld door de verpleegkundig specialist, in aanwezigheid van een stagiaire.
2.3
Klaagster had vervolgens een afspraak met verweerster op 3 december 2009 over de te volgen behandeling. Er werd tijdens dat consult door verweerster geen lichamelijk onderzoek verricht. Wel heeft verweerster tijdens dat consult veel tijd (ca. anderhalf uur) genomen met klaagster te praten over de diagnose en voorgestelde behandeling, alsmede de vragen van klaagster geprobeerd te beantwoorden. Op 10 december 2009 heeft klaagster een gesprek gehad met een plastisch chirurg over een eventuele reconstructie. Hierbij werd de borst onderzocht. Verweerster heeft klaagster, na overleg met de plastisch chirurg, diezelfde middag persoonlijk verteld dat de geplande operatie op maandag 21 december 2009 zou plaatsvinden. Op dat moment heeft verweerster evenmin lichamelijk onderzoek verricht.
2.4
Klaagster heeft vervolgens een second opinion aangevraagd bij het F in G. De radioloog van het F had reeds op 16 december zijn vermoeden op ene T4-tumor uitgesproken op grond van beschikbare beeldvorming. Op 17 december 2009 werd klaagster gezien door H. Deze chirurg constateerde onder meer op basis van een verdikking van de huid en roodheid van de borst boven de voelbare tumor, dat het reeds bestaande vermoeden van een T4-tumor ook klinisch kon worden bevestigd. Zij adviseerde om niet (direct) te opereren maar eerst te starten met neoadjuvante therapie. Klaagster deed die dag vergeefse pogingen om iemand in het D te spreken, maar de chirurgische staf was niet bereikbaar. Verweerster belde klaagster de dag erna, op 18 december 2009, zelf op en heeft voor diezelfde dag 's-morgens een afspraak met klaagster gepland. Bij dat bezoek werd besloten om het behandelplan van het F te volgen. Tevens werd er vervolgdiagnostiek, onder meer in de vorm van een MRI, in gang gezet. Verweerster heeft klaagster niet lichamelijk onderzocht.
2.5
Verweerster heeft klaagster op 21 december 2009 geïnformeerd over de resultaten van de gemaakte MRI, X-thorax en echo van de lever, waarbij geen uitzaaiingen waren gevonden. Klaagster werd doorverwezen voor therapie en op 22 december 2009 heeft verweerster nog een uitslag van de botscan doorgegeven. Op 24 december 2009 heeft lichamelijk onderzoek plaatsgevonden. Op 29 december 2009 is klaagster gestart met neoadjuvante therapie op de afdeling Medische Oncologie. Omdat klaagster op 21 december 2009 aan verweerster haar ongenoegen over de behandeling had geuit, heeft er op 18 februari 2010 nog een gesprek tussen partijen plaatsgevonden. Voor de later noodzakelijke operatie is klaagster naar een ander ziekenhuis gegaan.
3. STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT
Klaagster verwijt verweerster, zakelijk weergegeven, dat zij niet conform haar eindverantwoordelijkheid als arts heeft gehandeld:
- omdat verweerster tijdens op 3, 10 en 18 december 2009, toen zij klaagster zag/sprak, geen lichamelijk onderzoek heeft verricht;
- omdat zij het gesprek over de gestelde diagnose en voorgestelde behandeling aan de nurse practitioner heeft overgelaten;
- omdat zij de juiste diagnose heeft gemist;
- omdat zij in het gesprek achteraf geen blijk heeft gegeven inzicht te hebben in deze handelwijze.
De aanvankelijke klacht dat verweerster de diagnosestelling aan de nurse practitioner zou hebben overgelaten, heeft klaagster, zo begrijpt het college uit haar repliek, niet langer gehandhaafd nadat verweerster heeft duidelijk gemaakt dat de diagnose in het MDO is gesteld.
Klaagster licht klachten als volgt toe.
Er waren, gelet op de mammografie waarop de ingroei in de huid te zien was, de pijn in de borst en de zwelling van de borst aanwijzingen voor inflammatie. Derhalve was er voldoende aanleiding voor het stellen van de diagnose T4. Verweerster had tot de conclusie kunnen komen dat de diagnose T2 niet juist was als ze beter had gelet op de pijnklachten en als ze de mammogram beter had bekeken en lichamelijk onderzoek had gedaan. Verweerster had ook, zeker na het overleg met de plastisch chirurg, de roodheid van de huid moeten meenemen. Ook de huisarts heeft die roodheid waargenomen op of omstreeks 15 december 2009, al is dat niet opgeschreven. Het door verweerster toegezonden verslag betreft een eerder bezoek aan de huisarts.
4. HET STANDPUNT VAN VERWEERSTER
Verweerster voert -zakelijk weergegeven- aan dat zij niet is tekortgeschoten in de door haar aan klaagster te verlenen zorg en derhalve geen tuchtrechtelijke normen heeft geschonden. Een eigen onderzoek van de borst had niets toegevoegd. Op de genoemde data was klaagster juist uitvoerig onderzocht door gekwalificeerde hulpverleners waarvan uitgebreid verslag was gedaan. Uit deze verslaglegging blijkt overigens niet van (bijzondere) roodheid. De diagnose is niet door de verpleegkundige maar in het MDO gesteld. De gespecialiseerde verpleegkundige deelt dit altijd aan de patiënt mee en binnen een week wordt dan een afspraak met de chirurg gemaakt waar het behandelplan wordt vastgesteld. Op 1 december 2009 was er op basis van de verrichte onderzoeken geen aanwijzing dat de tumor al was ingegroeid in de borstspier of borsthuid en deze was niet verdikt. Er was geen sprake van diffuse roodheid en of “peau d’orange”. Ook op 10 december 2009 bestond er geen aanleiding voor een wijziging van de diagnose. Het verslag van de plastisch chirurg vermeldt geen bijzondere roodheid. Het is niet ondenkbaar dat de genoemde roodheid is ontstaan (en toegenomen) tussen 3 en 17 december 2009.
Verweerster heeft evenmin bij de gesprekken een tuchtnorm overtreden. Zij betreurt het dat de door haar gegeven toelichting niet afdoende is geweest om de onvrede van klaagster weg te nemen.
5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE
5.1
Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.
5.2
De werkwijze middels een mammapoli zoals die in het D in 2009 al vorm had gekregen, was toen nog niet een breed voorkomende aanpak. Weliswaar bestonden er al wel mammapoli's vanaf de jaren '90 van de vorige eeuw, maar een mammapoli met eendagsdiagnostiek zoals in het D was toen en is nog vooruitstrevend.
Op dat moment gold de richtlijn mammacarcinoom 2008. Daarin staat vermeld, dat de chirurg zelf alle uitslagen geeft. Echter er waren in 2009 reeds op meerdere plaatsen in het land mammapoli’s actief waar gespecialiseerde verpleegkundigen het lichamelijk onderzoek verrichtten, en de diagnose en het behandelplan in eerste instantie (na discussie en multidisciplinaire bespreking in een MDO) aan de patiënt mededeelden.
Voor zover de klacht zich tegen deze feitelijke gang van zaken richt dient die derhalve ongegrond te worden verklaard. Bovendien zijn dit keuzes van organisatorische aard, waar verweerster binnen haar ziekenhuis weinig invloed op kan uitoefenen. Wel dient als uitgangspunt te gelden dat verweerster als beoogd operateur voor de operatie zelf lichamelijk onderzoek verricht.
Het vorenstaande brengt met zich dat verweerster op 3 december 2009 geen lichamelijk onderzoek hoefde te verrichten nu dat door de verpleegkundig specialist was gebeurd.
Bovendien waren er in het MDO geen signalen geweest van een bijzondere huidafwijking of peau d’orange, en de subtiele huidverdikking was door de radioloog gemist .
Op 10 december 2009 spraken partijen elkaar omdat verweerster, nadat klaagster bij de plastisch chirurg was geweest, de geplande operatiedatum doorgaf. De plastisch chirurg maakte geen melding van huidafwijkingen op dat moment. Het is dus niet ondenkbaar dat de afwijkingen wijzend op een beginnende T4-tumor ontstaan of in elk geval verergerd zijn na 10 december 2009.
Echter de derde maal dat partijen elkaar zagen, op 18 december 2009, was er wel een duidelijke aanleiding tot lichamelijk onderzoek. Klaagster kwam toen terug nadat er door de collegae van het F een andere diagnose was gesteld en een ander behandelplan was voorgesteld. Er was progressie opgetreden naar een beginnende T4-tumor. Het is voorstelbaar dat dit veel emoties en vragen moet hebben opgeroepen bij patiënte. Verweerster had, om zichzelf te overtuigen en klaagster als patiënt uitleg te kunnen geven, lichamelijk onderzoek moeten doen. Bij voorkeur vóór de geplande MRI, maar als daar op dat moment geen tijd voor was, omdat, zoals verweerster ter zitting heeft betoogd, de MRI voor klaagster werd vrijgehouden, later die dag. De toegevoegde waarde van het lichamelijk onderzoek bestond in dit geval niet alleen uit een pure klinische blik/handeling, maar ook in het geven van aandacht aan patiënte en erkenning van haar emoties en haar verdriet nu er door verschuiving van stadium mogelijk ook een minder goede prognose te verwachten viel.
Door dat na te laten, heeft verweerster tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld.
5.3
Dat verweerster (mogelijk) de juiste diagnose heeft gemist, kan haar niet tuchtrechtelijk verweten worden. Er was geen sprake van diffuse (algehele) maar plaatselijke roodheid van de borst, geen sprake was van 'peau d'orange' (een sinaasappelhuid) en geen zwelling van de gehele, althans meer dan één derde deel van de borst. Er was eerder sprake van een beginnende 4-tumor met enige huidverdikking en beperkte (lokale) roodheid in het gebied waar de ca. 4 cm grote tumor zich onderhuids bevond. Het betreft hier een zich ontwikkelend proces waarbij verschuiving van classificaties geleidelijk verloopt. Ook in het MDO is men niet tot de diagnose van een (mogelijke) T4 tumor gekomen op grond van de op dat moment beschikbare gegevens, al waren er wel enige klinische en radiologische aanwijzingen .
5.4
Voor zover de klacht is gericht tegen de communicatiestijl van verweerster en het al dan niet blijk geven van inzicht in haar handelen dient de klacht afgewezen te worden nu het college op geen enkele wijze kan vaststellen hoe die communicatie is verlopen en verweerster zich niet in de kritiek van klaagster herkent.
5.5
Nu de klacht, zoals hiervoor overwogen, deels gegrond is, zal het college een maatregel opleggen. Een waarschuwing is afdoende.
6. DE BESLISSING
Het college waarschuwt verweerster.
Aldus gedaan in raadkamer door mr. E.W. de Groot, voorzitter, mr. M. Willemse, lid-jurist, J.M. Komen, M. Scheuer en prof.dr. J.S. Laméris, leden beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. B.E.H. Zijlstra-Bauer, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 18 oktober 2013 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.
voorzitter
secretaris
Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:
a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;
b. degene over wie is geklaagd;
c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.
Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.