ECLI:NL:TGZRZWO:2013:36 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 111/2013

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2013:36
Datum uitspraak:	18-10-2013
Datum publicatie:	18-10-2013
Zaaknummer(s):	111/2013
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Radioloog had subtiele verdikking in huid borst vanuit haar specialisme moeten opmerken en in de verslaglegging moeten vermelden. Juist omdat er sprake was van een volgens het mammogram uitgebreide tumor en echografisch verdachte lymfeklier, was volledige verslaglegging in het belang van een zo goed mogelijke diagnosestelling. De klacht terzake gegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 18 oktober 2013 naar aanleiding van de op 26 maart 2013 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

k l a a g s t e r ,

-tegen-

C , radioloog, destijds werkzaam te B, thans werkzaam te D,

gemachtigde: mr. F.E.A.M. Tesser, jurist bij de Concernstaf Sectie Strategieontwikkeling van het E, te B,

v e r w e e r s t e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

-het klaagschrift;

-het verweerschrift waaronder het medisch dossier.

Partijen hebben afgezien van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De klacht is behandeld ter openbare zitting van 6 september 2013. Verschenen zijn: klaagster en verweerster, bijgestaan door haar gemachtigde. De klacht is gelijktijdig behandeld met de klachten van klaagster tegen een chirurg en (destijds) radioloog in opleiding, eveneens werkzaam in het E. In deze zaken met nummers 307/2012 en 112/2013 wordt eveneens heden uitspraak gedaan.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken, waaronder het medisch dossier, en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster, geboren op 22 januari 1960, werd op 1 december 2009 gezien op de mammapoli van de afdeling Heelkunde van het E te B. Verweerster was destijds in dat ziekenhuis als radioloog werkzaam op de afdeling Radiologie. Zij was de behandelend radioloog van klaagster en supervisor van de bij klaagster betrokken radioloog in opleiding.

Nadat klaagster op 1 december 2009 op de afdeling Heelkunde onderzocht was door een verpleegkundig specialist mammacare (nurse practitioner) F, werden op de afdeling Radiologie de volgende onderzoeken verricht: een mammogram van beide borsten, een echo van de linkerborst en linkeroksel, een echogeleide bioptie van de linkerborst en punctie in de linkeroksel. Radiologisch werd de tumor, blijkens het verslag, geclassificeerd als een verspreid in de linker mamma BI-RADS 5, waarschijnlijk maligne. Dezelfde middag heeft er een multidisciplinair overleg (MDO) plaatsgevonden, waarbij de behandelend chirurg, verweerster, een patholoog en de behandelend verpleegkundig specialist aanwezig waren. Er werd een maligniteit (T2N1, stadium III) bij klaagster gediagnosticeerd, een borstamputatie voorgesteld met verwijdering van alle okselklieren, gevolgd door chemotherapie en eventueel radiotherapie. Klaagster is later op de dag door voornoemde nurse practitioner van de diagnose en het behandelvoorstel op de hoogte gesteld. Op 4 december 2009 werd genoemde diagnose bevestigd in het groot MDO waar, naast voornoemde specialisten en de verpleegkundig specialist ook nog een radiotherapeut en plastische chirurg aanwezig waren.

In verband met een door klaagster aangevraagde second opinion werd zij op 17 december 2009 in het G gezien door H. Zij constateerde, ondermeer op basis van het beeldmateriaal, een verdikking van de huid en roodheid van de borst, een tumor verdacht voor een T4 en adviseerde om (nog) niet te opereren en eerst te starten met neoadjuvante therapie.

3. STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerster, zakelijk weergegeven, dat door haar, of onder haar verantwoordelijkheid, door onjuiste interpretatie van de radiologische onderzoeken, te weten het niet vermelden van de verdikking in de huid, de diagnose is gemist of dat indien er wel een juiste interpretatie van het radiologisch onderzoek is geweest deze onvoldoende is verdedigd in het MDO.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERSTER

Verweerster voert -zakelijk weergegeven- aan dat zij niet is tekortgeschoten in de door haar aan klaagster te verlenen zorg en dat zij derhalve geen tuchtrechtelijke normen heeft geschonden.

Verweerster bestrijdt dat sprake zou zijn van een verkeerde beoordeling van de mammogram. Weliswaar is op het mammogram van de linkerborst in vergelijking met de rechterborst een geringe asymmetrie van de huid c.q. een huidverdikking te zien maar deze is kennelijk, verweerster kan het zich niet helemaal goed herinneren, niet als suspect (voor directe ingroei in de huid) beoordeeld. Ook bij herbeoordeling zou verweerster de huidverdikking niet als suspect beoordelen.

Er was slechts sprake van een beperkte huidverdikking en de afstand tussen de tumor en de huidverdikking op de mammografie was dermate groot dat er geen verdenking was van directe ingroei van de huid. Daarnaast waren er bij lichamelijk onderzoek door de huisarts op 30 november 2009 en van de mammaverpleegkundige op 1 december 2009 geen tekenen van huidbetrokkenheid gezien zoals huidafwijkingen en roodheid. Daarom is het waarschijnlijk geïnterpreteerd als oedeem, zonder dat de verdikking suspect werd gevonden. Dit verklaart ook dat er geen melding van is gemaakt in het verslag, al was het zorgvuldiger geweest om de verdikking te melden met de opmerking dat hij niet als suspect werd beoordeeld.

Wel is door de radiologen de hoogst mogelijk te geven classificatie op grond van beeldvorming gegeven: BI-RADS 5, een kans van maligniteit van meer dan 95%.

Ook bij verslaglegging van de MRI van 18 december 2009 wordt niet gesproken van ingroei maar van aankleuring van de huid.

Verweerster was niet eerder dan dit klaagschrift op de hoogte van de ongenoegens van klaagster omtrent de beeldvormende diagnostiek. Zij was graag eerder van de onvrede van klaagster op de hoogte geweest en had graag in een persoonlijk gesprek een toelichting gegeven.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Op het de mammogram is, zoals door verweerster wel wordt onderkend, een subtiele verdikking van de huid waarneembaar. Het college is van oordeel dat verweerster die verdikking vanuit haar specialisme had moeten opmerken en in de verslaglegging had moeten vermelden. Juist nu er sprake was van een op het mammogram uitgebreide tumor en echografisch verdachte lymfeklier, was volledige verslaglegging in het belang van een zo goed mogelijke diagnosestelling. De klacht is in zoverre gegrond.

5.3

Of vermelding van deze subtiele verdikking van de huid in het verslag en wellicht daarmee nadrukkelijker in het MDO zou zijn meegewogen en daarmee tot een andere diagnose zou hebben geleid, kan niet worden beoordeeld. Een andere (ook) bij het MDO aanwezige radioloog heeft, zo heeft ook klaagster ter zitting onderkend, laten weten dat de subtiele verdikking van de huid wel in het MDO aan de orde is geweest. Mogelijk heeft dat desalniettemin, aldus verweerster ter zitting, 'niet genoeg gewicht gekregen'. Het is uiteindelijk de inbreng van ieders expertise, en niet alleen die van verweerster, die in een dergelijk multidisciplinair overleg tot een diagnose leidt. Voor zover klaagster verweerster verwijt dat door haar onvolledige verslaglegging de juiste interpretatie onvoldoende in het MDO is verdedigd en daardoor een onjuiste diagnose is gesteld, dient de klacht te worden afgewezen.

5.4

Nu de klacht, zoals hiervoor in alinea 5.2 is overwogen, deels gegrond wordt verklaard, dient een maatregel opgelegd te worden. Een waarschuwing volstaat daarbij.

6. DE BESLISSING

Het college waarschuwt verweerster.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. E.W. de Groot, voorzitter, mr. M. Willemse, lid-jurist, J.M. Komen, M. Scheuer en prof. dr. J.S. Laméris, leden beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. B.E.H. Zijlstra-Bauer, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 18 oktober 2013 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.