ECLI:NL:TGZRZWO:2013:12 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 128-2012

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2013:12
Datum uitspraak:	09-08-2013
Datum publicatie:	09-08-2013
Zaaknummer(s):	128-2012
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	: klaagster heeft veel klachten, dode vingers, handen, kan slecht lopen etc. Bij neurologisch onderzoek zijn geen afwijkingen geconstateerd. Klaagster is naar revalidatie-arts verwezen, waarbij wordt geopperd dat aan de klachtenmogelijk een psychische oorzaak ten grondslag ligt, zulks mede gelet op forse life events. Later blijkt klaagster een cervicale stenose te hebben , welke mogelijk na een val heeft geleid tot cervicale myelopathie. Klacht inhoudend verwijt dat neuroloog geen verdergaand beeldvormend onderzoek is gedaan ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 9 augustus 2013 naar aanleiding van de op 5 juni 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

gemachtigde: mr. T.P. Boer, advocaat te Arnhem,

k l a a g s t e r

-tegen-

C , neuroloog, werkzaam te D,

gemachtigde: mr. L. Neuschäfer-Greebe, jurist bij Das Rechtsbijstand te Amsterdam,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de repliek met de bijlagen;

- de dupliek met de bijlagen;

- het medisch dossier;

- brief van gemachtigde van verweerder d.d. 4 juni 2013 met bijlage.

Partijen hebben afgezien van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is gelijktijdig met de klacht tegen een medebehandelaar, te weten een revalidatiearts (zaaknummer 168/2012), behandeld ter openbare zitting van 28 juni 2013, waar klaagster en verweerder zijn verschenen, beiden bijgestaan door hun gemachtigde.

In de klacht tegen de collega van verweerder wordt op dezelfde datum apart uitspraak gedaan.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken, waaronder het medisch dossier, en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Nadat klaagster, geboren in 1955, onder meer medio 2007 al eens door verweerder was gezien in verband met klachten verband houdend met een carpaal tunnelsyndroom en begin 2008 wegens aanhoudende pijn in de linkerarm na een val in augustus 2007, waarbij klaagster een breuk in de linkerarm had opgelopen, werd klaagster door verweerder opnieuw op het spreekuur gezien op 21 april 2008. Dat consult vond plaats na verwijzing door de huisarts.

Verweerder heeft van dit consult verslag gedaan in zijn brief van 22 april 2008 aan de huisarts van klaagster. Daarin schrijft hij onder meer:

"[…]

Anamnese

Sedert drie weken zonder acuut moment coördinatiestoornissen, dove tenen, voeten, handen en moeilijker kunnen lopen. Er zijn forse life events: lastige echtscheidingsprocedure waarbij zij nog steeds een conflict heeft met haar ex.

Neurologisch onderzoek:

Helder bewustzijn. Angstig. huilt. Labiel. In fundo ODS scherpe papilgrenzen. INO negatief. Hersenzenuwen intact. Pees-en periostreflexen aan armen en benen symmetrisch normaal.

VRZ beiderzijds Strumpell. Motoriek intact.

Sensibiliteit: gehele lichaam verminderd. Topneusproef redelijk, kniehakproef matig. Spraak normaal. Geen dysarthrie.

[…]."

Verweerder concludeerde dat er op dat moment geen aanwijzingen waren voor een organisch neurologisch lijden, eerder van een conversief beeld. Verweerder verwees klaagster daarop naar de revalidatiearts met de vraag of er vanuit diens discipline behandelsuggesties waren.

De revalidatiearts zag klaagster op 24 april 2008. Klaagster vertelde dat zij sinds een week of drie evenwichtsstoornissen had en sinds 11 april 2008 dode vingers, later uitgebreid tot de hele onderarm, evenals dode voeten. Klaagster gaf aan dat zij deze klachten, behoudens de erg dode vingers, eerder had gehad, maar dat die klachten toen vanzelf waren over gegaan. De revalidatiearts heeft klaagster lichamelijk onderzocht en noteerde in zijn brief van 6 mei 2008 aan verweerder (en in kopie aan de huisarts) dat er sprake van 'een bizar looppatroon was, dat niet geheel te duiden viel'. Voorts schreef de revalidatiearts dat er geen sprake was van parese en van symmetrische reflexen. Klaagster gaf wel een dood gevoel aan in de onderarmen, zich uitstrekkend tot in de handen. De revalidatiearts achtte, evenals verweerder al schreef, een functioneel beeld zeer waarschijnlijk en hij verwachtte van interventie vanuit de revalidatiegeneeskunde geen snellere verbetering.

Op 1 juli 2008 zag verweerder klaagster opnieuw vanwege pijnklachten in het gehele lichaam, loopstoornissen, veel vallen en 'niet meer kunnen'. Bij klinisch neurologisch onderzoek constateerde verweerder wederom geen neurologische afwijkingen. In zijn brief aan de huisarts van 2 juli 2008 schreef verweerder dat er normale peesreflexen en geen pathologische reflexen waren. Na overleg met de huisarts heeft deze een MRI van de hersenen laten maken. Daarop werden geen bijzonderheden gezien. Verweerder verzocht de revalidatiearts om klaagster opnieuw te zien met de vraag of zij in aanmerking zou komen voor verdere behandeling in een centrum voor patiënten met dergelijke functionele stoornissen.

Op 3 juli 2008 werd klaagster weer gezien door de revalidatiearts. Omdat klaagster twee dagen daarvoor door de neuroloog was onderzocht, heeft de revalidatiearts tijdens dit consult geen lichamelijk onderzoek meer gedaan. Klaagster vertelde dat zij incontinent voor urine was. Dit bleek urge incontinentie te zijn en klaagster gaf aan hiervoor al bij de uroloog onder behandeling te zijn. Er werd gesproken over de mogelijkheid dat de klachten veroorzaakt zouden worden door een psychische aandoening en klaagster stond open voor een verwijzing naar een centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg, waarnaar zij ook werd verwezen.

Op 28 augustus 2008 werd klaagster op de Spoedeisende Hulp gezien in verband met een val met haar rollator. Bij opname heeft klaagster melding gemaakt van incontinentie. Er was sprake van een supracondylaire humerusfractuur, die gereponeerd en gefixeerd werd met osteosynthesemateriaal. Klaagster werd opgenomen op de afdeling orthopedie waar zij op

5 september 2008 door een collega revalidatiearts in opleiding werd gezien. Dit consult is met de revalidatiearts in zijn hoedanigheid van supervisor besproken. Er was een matige belastbaarheid, klaagster liep met een rollator. Zij werd op haar eigen verzoek ontslagen.

Op 16 oktober 2008 werd klaagster opgenomen op de afdeling interne geneeskunde in verband met algehele malaise en ondervoeding. Vanwege pijnklachten aan de gewrichten van de handen werd de reumatoloog geconsulteerd. Ook werd de orthopeed geconsulteerd vanwege verdenking op een niet geconsolideerde fractuur.

Op 21 oktober 2008 werd klaagster na een val op haar oprit gezien door een collega neuroloog van verweerder. Er was sprake van progressieve loopstoornissen gepaard gaand met incontinentieklachten van urine en faeces. Bij neurologisch onderzoek bleek er sprake van een paraparese aan de benen, hyperreflexie en pathologische reflexen. Op grond van deze bevindingen werd een MRI van de cervicale wervelkolom verricht. Er bleek sprake van een cervicale myelopathie bij een cervicale stenose. Klaagster is op 14 november 2008 geopereerd. Op 10 december 2008 werd zij overgeplaatst naar de E voor verdere revalidatie.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- het volgende.

De klacht ziet op een zogenaamde delay in het stellen van de juiste diagnose en met name op het niet uitvoeren van adequaat en zorgvuldig medisch onderzoek door verweerder.

Er is nagelaten goed onderzoek te doen waar de klachten vandaan kwamen en er zijn niet tijdig foto’s genomen. Toen de juiste diagnose is gesteld was het helaas te laat. Klaagster is thans gekluisterd aan een rolstoel en ondervindt nog altijd ernstige medische beperkingen door het onzorgvuldig handelen van verweerder.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- het volgende aan.

Verweerder betreurt het dat klaagster drie maanden na de consultatie van verweerder na een valpartij een partiële dwarslaesie heeft opgelopen.

Verweerder is echter van mening dat de door hem verrichte onderzoeken adequaat en lege artis zijn uitgevoerd. Ook heeft verweerder die onderzoeken uitgevoerd/laten uitvoeren die noodzakelijk waren teneinde de oorzaak van de klachten van klaagster te achterhalen. Zowel tijdens het consult op 21 april 2008 als tijdens het consult van 1 juli 2008 constateerde verweerder geen neurologische afwijkingen. Om cerebrale afwijkingen uit te sluiten heeft verweerder nog een MRI onderzoek van de hersenen laten uitvoeren. Deze MRI vertoonde geen afwijkingen. Verweerder is van mening dat hij als goed hulpverlener de noodzakelijke zorg aan klaagster heeft verleend en dat hem geen tuchtrechtelijk verwijt te maken valt.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Verweerder heeft tijdens het consult van 21 april 2008, gegeven de klachten van klaagster, voldoende onderzoek gedaan. Verweerder heeft gelet op de gepresenteerde klachten, het gebruikelijke onderzoek uitgevoerd. Er waren geen afwijkende reflexen, geen hyperreflexie, geen pathologische reflexen, noch was er sprake van motorische uitval (verlammingen). Die onderzoeken gaven geen enkele aanwijzing voor cervicale myelopathie. Verweerder heeft voorts geconstateerd dat klaagster een loopstoornis had, maar die loopstoornis betrof niet het spastisch looppatroon dat zo kenmerkend is voor een cervicale myelopathie. Die loopstoornis gaf derhalve evenmin aanwijzing voor verder onderzoek, teneinde cervicale stenose of cervicale myelopathie uit te sluiten. De bevindingen bij het neurologisch onderzoek gaven derhalve voor verweerder geen aanleiding verder (beeldvormend) onderzoek te laten uitvoeren. Desalniettemin heeft de huisarts na overleg met verweerder een MRI van de hersenen laten uitvoeren, waarop geen afwijkingen werden aangetroffen.

5.3

Ook tijdens het consult op 1 juli 2008 heeft verweerder blijkens zijn verslaglegging, gelet op de gepresenteerde klachten van klaagster, de noodzakelijke en relevante neurologische onderzoeken gedaan. Verweerder is in het bijzonder alert geweest op afwijkingen van de reflexen. Een onderzoek dat gegeven de klachten van klaagster aangewezen was. De bevindingen van verweerder gaven hem geen aanleiding voor nader (radiologisch) onderzoek en hadden daar ook geen aanleiding voor hoeven geven. Verweerder heeft gelet op het ontbreken van enige neurologische afwijking het doen van nader (beeldvormend) onderzoek achterwege mogen laten en heeft de mogelijkheid van een psychische oorzaak, mede gelet op de life events die klaagster had meegemaakt, kunnen overwegen. Dat verweerder tijdens de consulten van 21 april en 1 juli 2008 op de hoogte is gesteld van de incontinentieklachten van klaagster is niet komen vast te staan. Verweerder heeft van een dergelijke melding geen aantekening gemaakt en heeft zulks niet alleen in deze procedure maar ook bij email van 28 januari 2010 in het kader van de klachtenprocedure in het ziekenhuis nadrukkelijk ontkend. Dat de klachtenfunctionaris in een verslag heeft genoteerd dat verweerder gezegd zou hebben daarvan wel op de hoogte te zijn geweest is gezien de uitdrukkelijke ontkenning van verweerder onvoldoende om dat als vaststaand aan te nemen.

Anders dan bij de onderzoeken door verweerder op 21 april en 1 juli 2008 (alsook tijdens het onderzoek door de revalidatiearts op 3 juli 2008), zijn er tijdens het onderzoek door de neuroloog na de opname van klaagster op 21 oktober 2008 bij onderzoek wel afwijkingen gevonden, te weten verlammingen aan de benen, verhoogde en pathologische reflexen en juist die bevindingen waren aanleiding toen wel een MRI van de wervelkolom te laten maken.

Ten overvloede wordt overwogen dat bij klaagster ten tijde van de behandeling door verweerder in april en juli 2008, achteraf bezien, al sprake moet zijn geweest van een cervicale stenose, met a-specifieke klachten. Dat ook toen al sprake was van een cervicale myelopathie is veel minder zeker. Dit ontstaat vaak pas na een trauma. De val van klaagster in oktober 2008 kan die hebben doen ontstaan.

5.4

Gelet op het voorgaande is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen geen sprake geweest. De klacht dient derhalve als ongegrond te worden afgewezen.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. E.W. de Groot, voorzitter, mr. E.W.M. Meulemans,

lid-jurist, en dr. R.B. van Leeuwen, M.D. Klein Leugemors en J.N. Voorhoeve, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. K.M. Dijkman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 9 augustus 2013 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van

mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.