ECLI:NL:TGZRSGR:2013:YG3020 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2012-233

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2013:YG3020
Datum uitspraak:	18-06-2013
Datum publicatie:	18-06-2013
Zaaknummer(s):	2012-233
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de chirurg dat hij ernstig tekort is geschoten in de professionaliteit die van hem verwacht mag worden bij het verlenen van de zorg. Meer concreet verwijt klaagster de arts dat hij is tekortgeschoten in de informatievoorziening voorafgaande aan de operatie. Voorts verwijt klaagster de arts dat klaagster niet goed is behandeld en dat haar hand na afloop van de operatie onjuist is ingegipst. Ook verwijt klaagster de arts dat hij de pijnklachten van klaagster en het slechte resultaat van de operatie niet tijdig heeft onderkend en daardoor de kans om het resultaat te herstellen haar heeft ontnomen. Waarschuwing.

Datum uitspraak: 18 juni 2013

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C, chirurg,

werkzaam te B,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen: de arts.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift is ontvangen op 28 november 2012. De arts heeft op de klacht gereageerd, waarna klaagster heeft gerepliceerd, aangevuld met een nadien toegezonden brief d.d. 14 maart 2013. De arts heeft door middel van zijn gemachtigde mr. M.H.M. Mook, werkzaam bij ARAG Rechtsbijstand te Leusden, vervolgens gedupliceerd. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 23 april 2013. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klaagster werd bijgestaan door mr. J. Simons, advocaat te Rotterdam. De arts werd bijgestaan door mr. Mook voornoemd, die een pleitnota heeft overgelegd.

2. De feiten

2.1. Klaagster is op 26 juli 2011 in D tijdens een wandeling gevallen waardoor zij het onderste kootje van haar pink van haar linkerhand heeft gebroken. Na het maken van foto’s door de locale huisarts in D is klaagster doorverwezen naar een handchirurg in het ziekenhuis in E (D). Deze handchirurg constateerde rotatie van de stand van de linker pink en adviseerde repositionering van de pink door middel van tractie of operatie. In overleg met deze handchirurg is besloten de behandeling een week uit te stellen, zodat de behandeling in Nederland zou kunnen plaatsvinden.

2.2. Na bemiddeling door een met klaagster bevriende medicus kon klaagster behandeld worden door de arts en kon zij zich op 1 augustus 2011 melden bij de SEH in het F, te B (hierna: ziekenhuis). Zij is daar toen gezien door een arts-assistent in opleiding tot chirurg, te weten de heer G (hierna te noemen: G), die werkzaam was onder supervisie van de arts. G was evenals de arts op de hoogte van de komst van klaagster naar de SEH. G heeft klaagster onderzocht en een gedisloceerde fractuur van de basis proximale phalanx dig. 5 links vastgesteld alsmede een lichte rotatieafwijking. Hij heeft geprobeerd door middel van tractie de linker pink van klaagster te repositioneren, hetgeen niet lukte. Klaagster is toen op de operatielijst van de arts geplaatst voor een operatieve ingreep. Klaagster is daarna door een verpleegkundige gegipst teneinde haar hand en pink te immobiliseren. Daarna heeft een voor klaagster onverwachte ontmoeting plaatsgevonden van klaagster met de arts.

2.3. Op 2 augustus 2011 heeft klaagster het gips laten inkorten door de gipsmeester en op 4 augustus 2011 heeft klaagster nog wat overtollig gips laten weg slijpen door een huisarts in H.

2.4. Op maandag 8 augustus 2011 heeft klaagster zich bij het ziekenhuis gemeld voor de operatieve ingreep die in de vorm van een dagbehandeling zou plaatsvinden. Op de vraag van klaagster vlak voor de operatie wie haar zou gaan opereren, is haar verteld dat dit de heer I zal zijn, arts-assistent in opleiding voor chirurgie (hierna te noemen: I). Klaagster heeft daarop te kennen gegeven in de veronderstelling te verkeren dat de arts de operatie zou verrichten en dat ze voorafgaande aan de operatie de chirurg wenste te spreken die de ingreep zou gaan uitvoeren. I en de arts zijn vlak voor de operatie bij klaagster in de holding langs gekomen en hebben haar verteld dat -afhankelijk van hun bevindingen tijdens de operatie- waarschijnlijk I de ingreep zou gaan uitvoeren. De operatie is uiteindelijk ook door I onder supervisie en in aanwezigheid van de arts uitgevoerd en bestond uit repositionering van de fractuur en fixatie door middel van twee 1.25 mm K-draden. De K-draden zijn daarbij zodanig ingekort dat de uiteinden subcutaan zijn komen te liggen. Er is vastgelegd dat klaagster bij de eerst volgende poliklinische afspraak door de arts zelf zou worden gezien. Na afloop van de operatie is de echtgenoot van klaagster telefonisch geïnformeerd.

Na de operatie hebben I en nog een andere arts klaagster op de verkoeverkamer bezocht. Diezelfde dag is zij in de avond naar huis gegaan.

2.5. De dag daarna, op 9 augustus 2011, is klaagster conform het beleid bij dagbehandelingen gebeld door het ziekenhuis met de vraag of zij pijn had. Aangezien klaagster pijn ervoer, kon zij die dag nog langskomen op de SEH. Aldaar is het gipsverband losgeknipt, zijn de uiteinden van de K-draden bijgebogen en is er nieuw gips aangelegd.

2.6. Op 19 augustus 2011 heeft de arts klaagster op een poli-afspraak gezien. Er zijn toen röntgenfoto’s gemaakt. Uit de decursus blijkt dat klaagster toen geen pijnklachten had en dat de arts van oordeel was dat het goed ging. Op 2 september is het gips verwijderd. Klaagster had toen een stijve pols. G constateerde diezelfde dag onvrede bij klaagster over de communicatie. G heeft klaagster na overleg op de operatielijst geplaatst voor operatieve verwijdering van de K-draden. Op 5 september hebben G alsmede een andere chirurg telefonisch uitgebreid vragen beantwoord van klaagster.

2.7. Op 6 september 2011 zijn de K-draden bij klaagster operatief verwijderd. Op 12 september 2011 is bij een poliklinisch bezoek een forse flexiebeperking geconstateerd. Op het daarop volgende poliklinische consult bij de arts op 23 september 2011 heeft klaagster haar onvrede geuit over de informatievoorziening, de communicatie, het feit dat ze door veel verschillende de artsen is behandeld en dat haar pijnsignalen zijn genegeerd. De arts heeft toen een forse functiebeperking van de vinger en dystrofieverschijnselen vastgesteld. Klaagster heeft te kennen gegeven dat ze een second opinion had aangevraagd en zich verder wenste te laten behandelen in een ander ziekenhuis.

3. De klacht

De klacht van klaagster houdt zakelijk weergegeven in dat de arts ernstig tekort is geschoten in de professionaliteit die van de arts verwacht mag worden bij het verlenen van de zorg. Meer concreet verwijt klaagster de arts dat

(i) hij is tekortgeschoten in de informatievoorziening voorafgaande aan de operatie omdat niet is gesproken over behandelopties, de aard van de ingreep en de risico’s ervan, en ook verwijt zij hem dat hij haar onheus heeft bejegend;

(ii) zij niet goed is behandeld en dat haar hand na afloop van de operatie onjuist is ingegipst;

(iii) hij de pijnklachten van klaagster en het slechte resultaat van de operatie niet tijdig heeft onderkend en daardoor de kans om het resultaat te herstellen haar heeft ontnomen.

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen gemotiveerd bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Bij de beoordeling van de klacht is het College uitgegaan van de als vaststaand aangenomen feiten zoals vermeld onder “2. De feiten’, die berusten op de stukken en hetgeen ter zitting is besproken.

(i) Informatievoorziening / bejegening

5.2 Voorop staat dat de arts in het kader van de tot stand gekomen behandelingsovereenkomst (als hoofdbehandelaar) mede verantwoordelijk is voor de aan klaagster verstrekte informatie over de operatieve ingreep. In zijn algemeenheid geldt dat naarmate de aard van de ingreep en de mogelijke complicaties ingrijpender zijn, er een verzwaarde informatieplicht geldt. De operatieve ingreep is naar het oordeel van het College niet ongecompliceerd van aard en kan gepaard gaan met substantiële complicaties, bestaande uit onder andere geen, althans minder functieherstel dan wenselijk is. Dergelijke aspecten dienen met de patiënt te worden besproken.

5.3 Naar het oordeel van het College is op basis van de overgelegde stukken en het ter zitting besprokene aannemelijk geworden dat in het onderhavige geval de informatievoorziening aan klaagster als geformuleerd in artikel 7:448 BW in onvoldoende mate heeft plaatsgevonden. De lezing van de arts dat voldoende informatie is verstrekt vindt onvoldoende steun in het medisch dossier. Vaststaat dat het voortraject (op 1 augustus 2011) door G is uitgevoerd. Het feit dat G op het opnameformulier op 1 augustus 2011 het hokje ‘informed consent’ heeft aangekruist is onvoldoende bewijs dat op deugdelijke wijze aan de informatieplicht is voldaan. Uit het medische dossier blijkt niet dat met klaagster is gesproken over de aard en het doel van de behandeling, de te verwachten gevolgen en de normale voorzienbare en frequent voorkomende complicaties, of de mogelijke alternatieve behandelingen. Evenmin is komen vast te staan dat klaagster foldermateriaal heeft ontvangen. Het verweer van de arts dat de desbetreffende informatie op de website van het ziekenhuis is te vinden, kan niet slagen, temeer daar niet is gebleken dat klaagster daar expliciet naar is verwezen.

5.4 Opgemerkt wordt dat het feit dat klaagster in D reeds was voorzien van enige voorlichting ter zake van behandelmogelijkheden, de arts niet ontslaat van zijn informatieplicht. De arts heeft weliswaar tezamen met I klaagster op 8 augustus 2011 voorafgaand aan de operatie kort gesproken, maar dit moment zo vlak voor de ingreep op de holding is niet het juiste moment om dergelijke informatie uit te wisselen. Bovendien is dat moment te laat voor klaagster om nog een inhoudelijke afweging of keuze te kunnen maken. De onverwachte ontmoeting op 1 augustus 2011 tussen klaagster en de arts in de publiekelijk toegankelijke hal/wachtkamer van het ziekenhuis is evenmin een geschikte setting voor een inhoudelijke informatie-uitwisseling. Bovendien is niet vast komen te staan dat dergelijke informatie toen is uitgewisseld.

Het College constateert voorts dat de arts er mee bekend was dat klaagster op een afwijkende manier in het ziekenhuis was binnengekomen en dat hij wist dat de geplande operatieve ingreep tijdens een dagbehandeling zou plaatsvinden. Juist gelet op deze omstandigheden, had de arts er voor dienen zorg te dragen en zich er van dienen te vergewissen dat ruim voor de ingreep de aard van de operatie alsmede substantiële risico’s en de te verwachten resultaten, door hemzelf dan wel een andere arts met klaagster zouden zijn besproken. Dit had kunnen plaatsvinden via een telefonisch contact in de dagen er voor, of door het tijdig verstrekken van de ter zake relevante schriftelijke brochures. Het risico op dystrofie hoefde daarbij overigens niet te worden besproken gelet op de kleine kans dat deze complicatie zich zou voordoen.

De arts, die in dezen optrad als hoofdbehandelaar van klaagster, en die uit hoofde van zijn positie als supervisor verantwoordelijk is voor het functioneren van de arts-assistenten onder hem, is dit tekortschieten in de informatievoorziening jegens klaagster tuchtrechtelijk te verwijten.

5.5 Het verwijt van klaagster dat zij niet wist wie haar ging opereren en dat er na de operatie onvoldoende artsen langs zijn gekomen, slaagt niet, nu (aldus blijkt uit het medisch dossier) vóór de operatie de arts alsmede I klaagster hebben bezocht. Ontstane verwarring over wie haar ging opereren is toen weggenomen. Ook ná de operatie is klaagster door artsen bezocht.

5.6 Wat betreft het verwijt van klaagster dat de arts haar onheus en nonchalant heeft bejegend, onder andere door de wijze waarop hij is opgetreden in, dan wel zich heeft uitgelaten over de klachtenprocedure die klaagster in het ziekenhuis heeft gestart, overweegt het College als volgt. De lezingen van partijen omtrent dit klachtonderdeel lopen uiteen en niet goed kan worden vastgesteld welke van beide lezingen het meest aannemelijk is. Dit brengt met zich dat dit klachtonderdeel niet gegrond kan worden verklaard. Dit berust niet hierop dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan het woord van de arts maar op de omstandigheid dat voor het oordeel dat bepaalde gedragingen van een arts hem tuchtrechtelijk kunnen worden verweten, eerst moet worden vastgesteld dat de feitelijke grondslag voor dat oordeel aanwezig is, dat wil zeggen dat aannemelijk is geworden dat feitelijk sprake is van zodanige gedragingen. Dat is hier niet het geval.

(ii) Onjuiste zorg / ingipsen

5.7 Vast staat -hetgeen ook door de arts ter zitting is verklaard- dat de arts als hoofdbehandelaar verantwoordelijk is voor de aan klaagster verleende medische zorg. Naar het oordeel van het College is de stelling van de arts, dat de rotatie van de pink tijdens de operatie optimaal is gecorrigeerd maar dat de stand van de pink nadien toch weer - al dan niet door dystrofie- is verslechterd, onwaarschijnlijk. Bij gebreke van bewijsstukken kan echter niet worden vastgesteld of sprake is geweest van een operatief niet optimaal gecorrigeerde rotatie. Rotatie-afwijkingen zijn immers niet te diagnosticeren aan de hand van röntgenfoto’s. Wel dient de juiste rotatie-stand van de pink tijdens de operatie te worden gecontroleerd vóórdat ter fixatie van de fractuur de K-draden worden aangebracht. Hoewel de arts ter zitting verklaard heeft dat deze controle van de juiste rotatiestand tijdens de operatie is uitgevoerd, is deze controle niet vermeld in het operatieverslag, hetgeen als onzorgvuldig heeft te gelden. Het ware beter geweest indien dat wel was gebeurd, maar het achterwege laten daarvan acht het College niet tuchtrechtelijk verwijtbaar.

5.8 Voor wat betreft het klachtonderdeel van klaagster dat haar hand na afloop van de operatie onjuist is in gegipst in die zin dat de positie van haar hand te weinig naar achteren is geïmmobiliseerd, overweegt het College als volgt. Op het moment dat de arts klaagster op 19 augustus 2011 op het consult zag was hij verantwoordelijk voor de beoordeling van de gegipste hand. De hand was naar het oordeel van de College niet optimaal ingegipst vanwege de naar voren gebogen positie van de hand. Het feit dat de arts op 19 augustus 2011 heeft besloten het gips niet te (laten) verwijderen, is in de visie van het College een begrijpelijk en niet tuchtrechtelijk verwijtbaar besluit aangezien de periode dat het gips er nog om zou blijven zitten, klein was.

Ten overvloede wordt opgemerkt dat de niet optimale stand van de ingegipste hand een omstandigheid is die in de visie van het College niet verantwoordelijk is voor het uiteindelijke behandelresultaat van de hand van klaagster en evenmin voor de opgetreden dystrofie.

(iii) Pijnklachten / kans op herstel ontnomen

5.9 In de overgelegde stukken, waaronder het medisch dossier, is onvoldoende steun te vinden voor de stelling van klaagster dat verweerder haar pijnklachten heeft genegeerd. Hetzelfde geldt voor het verwijt dat de arts de kans heeft laten voorbij gaan om het resultaat te herstellen. Zoals gezegd is een minder correcte rotatiestand op het moment van een ingegipste hand niet goed te zien en kan dit evenmin op röntgenfoto’s worden geconstateerd. Pas na verwijdering van het gips op 12 september 2012 was het resultaat goed te beoordelen. Toen is de flexiebeperking geconstateerd. Op het kort daarna plaatsgevonden poliklinisch consult van 23 september 2011 heeft ook de arts de forse functiebeperking als mede de dystrofieverschijnselen onderkend. Het voorgaande kan dan ook niet tot de conclusie leiden dat de arts klaagster de kans op herstel heeft ontnomen. Dit klachtonderdeel wordt dan ook ongegrond bevonden en zal worden afgewezen.

5.10 De slotsom van voorgaande is dat het klachtonderdeel, voor zover dat ziet op de gebrekkige informatievoorziening aan klaagster voorafgaande aan de ingreep, gegrond is. De overige klachtonderdelen zijn niet gegrond. Dit betekent dat een maatregel moet worden opgelegd. Het College acht de hierna te noemen maatregel passend.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

legt op de maatregel van WAARSCHUWING.

Deze beslissing is gegeven door: mr. L.J. Sarlemijn, voorzitter, mr. E.B. Schaafsma-van Campen, lid-jurist, prof. dr. J.H. van Bockel, dr. B. van Ek, prof. dr. M.W. Hengeveld, leden-artsen, bijgestaan door mr. I.C.M. Spitters-Vermeulen, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 18 juni 2013.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.