ECLI:NL:TGZRSGR:2013:YG3000 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2012-075b

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2013:YG3000
Datum uitspraak:	11-06-2013
Datum publicatie:	11-06-2013
Zaaknummer(s):	2012-075b
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klagers verwijten de uroloog dat er onvolledige diagnostiek heeft plaatsgevonden waardoor (mogelijk) behandelopties zijn gemist, dat hij onvoldoende naar patiënt en zijn omgeving heeft geluisterd en patiënt en zijn omgeving onvolledig heeft geïnformeerd en in de klachtprocedure niet naar waarheid heeft verklaard. Berisping.

Datum uitspraak: 11 juni 2013

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

1. A,

wonende te D,

2. B,

wonende te D,

3. C,

wonende te D,

klagers,

tegen:

E, uroloog,

werkzaam te F,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen de uroloog.

1. Het verloop van het geding

Het door mr M.C. Hoogendam, advocaat in dienst van Arag rechtsbijstand te Leusden, namens klagers ingediende klaagschrift met bijlagen is ontvangen in april 2012. Met instemming van patiënt (klager sub 3) is het medisch dossier overgelegd. Namens de uroloog heeft mr. S. Slabbers, verbonden aan DAS rechtsbijstand, een verweerschrift ingediend, waarna is gerepliceerd en gedupliceerd. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 16 april 2013, en wel (overeenkomstig artikel 57, eerste en tweede lid Wet BIG) gezamenlijk met twee andere samenhangende zaken met beroepsgenoten van verschillende categorieën (bekend onder de zaaknummers 2012-075a en 2012-075c). Klagers sub 1 en 2 zijn verschenen, bijgestaan door mr. Hoogendam voornoemd. De uroloog is verschenen, bijgestaan door mr. Slabbers voornoemd. Partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Mr. Hoogendam heeft pleitnotities overgelegd.

2. De feiten

2.1 De uroloog was indertijd werkzaam in het G Ziekenhuis te H en het I Ziekenhuis te F. Hij draaide tevens als achterwacht weekenddiensten in het J Ziekenhuis. De klacht waarover het thans gaat betrof zo’n weekenddienst.

2.2 De klacht heeft betrekking op klager sub 3, hierna ook: patiënt. Op 24 mei 2010 rond 21.00 uur heeft patiënt, die toen 15 jaar oud was, zich met zijn ouders (klagers sub 1 en 2), gemeld bij de SEH van het J ziekenhuis te K met progressieve pijnklachten van zijn rechter zaadbal. Patiënt is om 21.05 uur ingeschreven in het SAP (het patiëntregistratiesysteem) van de SEH door de baliemede­werkster (een doktersassistente), die op dat moment geen indicatie zag voor acute triage en die patiënt in de wachtkamer heeft laten plaatsnemen. De baliemedewerkster heeft genoteerd dat door de ouders van patiënt werd aangegeven dat er wellicht sprake was van een torsio testis (gedraaide zaadbal). Zij heeft dat ook tegen een van de aanwezigen in de verpleegkundigen-/artsenpost doorgegeven, maar weet niet meer aan wie.

2.3 Op dat moment waren op de SEH drie verpleegkundigen werkzaam, die ieder alle voorkomende verpleegkundige werkzaamheden, waaronder de triage, verrichtten. Er was toen nog geen speciale triage-verpleegkundige. De dienstdoende arts-assistent chirurgie was op dat moment bezig met een operatie en werd op de SEH vervangen door een arts-assistent orthopaedie (hierna ook: de arts-assistent), die sinds twee maanden arts-assistent was.

2.4 De verpleegkundige (zaaknummer 2012-075c) heeft volgens het SAP om 21.33 uur de triage verricht.

2.5 De arts-assistent heeft patiënt tussen 21.33 uur en het ontslagmoment 21.55 uur beoordeeld. Patiënt had een rode, gezwollen rechter testis. Patiënt had veel pijn. Hij gaf aan dat de eerste pijnklachten waren ontstaan dezelfde dag rond 01.00 uur. De arts-assistent heeft vervolgens telefonisch overleg gevoerd met de uroloog, die achterwachtdienst had.

2.6 De uroloog heeft telefonisch tegen de arts-assistent gezegd, dat het een torsio testis zou kunnen zijn, maar dat acuut ingrijpen in dat geval geen zin meer had omdat de zaadbal, gelet op het begin van de pijnklachten (01.00 uur die dag) toch niet meer te redden zou zijn (een ‘oude torsio testis’). Een operatie moet binnen vier tot zes uur na het begin van de pijn worden uitgevoerd, aldus de uroloog. De uroloog heeft gezegd dat de arts-assistent het moest beschouwen als een epididymitis, bactrimel moest voorschrijven en patiënt de volgende morgen moest laten herbeoordelen op de polikliniek. Aanvullend onderzoek op de SEH was volgens de uroloog op dat moment zinloos.

2.7 De arts-assistent heeft het advies van de uroloog gevolgd en in het medisch dossier geschreven dat het ging om een epididymitis (ontsteking van de bijbal). De mogelijkheid van een (oude) torsio testis is door de arts-assistent niet in het dossier vermeld.

2.8 De dag erna is patiënt op de polikliniek geweest bij een andere uroloog, die het ingezette beleid, na echografie, heeft gehandhaafd.

2.9 Op 31 mei 2010 werd bij patiënt een exploratie verricht, waarbij een torsio testis werd vastgesteld. De zaadbal, die inmiddels necrotisch was, is vervolgens chirurgisch verwijderd.

3. De klacht

Klagers verwijten de uroloog, kort samengevat een gemiste diagnose. Meer specifiek wordt de uroloog verweten:

- onvolledige diagnostiek met gemiste behandelopties.

- onvoldoende naar patiënt en zijn omgeving geluisterd.

- patiënt en zijn omgeving onvoldoende geïnformeerd te hebben en niet naar waarheid verklaard in de klachtprocedure.

4. Het standpunt van de uroloog

De uroloog heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen betwist. Op hetgeen hij als verweer heeft aangevoerd, zal – voor zover voor de beoordeling van belang – hierna worden ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Klagers kunnen in hun klachten worden ontvangen, nu deze voldoende duidelijk zijn geweest voor de uroloog om daartegen verweer te kunnen voeren.

5.2 Niet in geschil is dat bij het telefoongesprek tussen de arts-assistent en de uroloog zowel de mogelijkheid van epididymitis als van een torsio testis onder ogen is gezien. Het springende punt is echter dat de uroloog wat al te makkelijk ervan is uitgegaan dat, ingeval er sprake zou zijn van een torsio testis, deze inmiddels onbehandelbaar was.

Op dit punt is de uroloog tekort geschoten. De anamnese vermeldde immers slechts dat om 01.00 uur die dag de pijnklachten waren begonnen en dat er sprake was van progressieve pijnklachten. Niet is echter doorgevraagd over de intensiteit van de pijnklachten en wanneer de klachten verhevigd zijn. Evenmin is nader onderzoek (Doppler echo) verricht.

De omstandigheid dat een patiënt zich pas 20.00 uur na de eerste pijnklachten op de SEH heeft gemeld, had te denken moeten geven. Een complete torsio testis gaat immers in de regel gepaard met hevige, bijna onhoudbare, pijnklachten. Nu ook de uroloog naar zijn zeggen in eerste instantie aan een torsio testis dacht, zou deze late melding er op kunnen wijzen dat de pijnklachten wellicht aanvankelijk niet al te hevig waren geweest. Dit strookt ook met de verklaring van patiënts vader (die zelf arts is), die naar voren heeft gebracht dat hij overdag niets aan patiënt heeft gemerkt.

5.3 Dit is van belang, omdat de behandelmoge­lijk­heden bij een (aanvankelijk) incomplete torsio (met wellicht minder pijn) aanzienlijk beter zijn dan bij een volledige torsio (360°) Hier komt bovendien nog bij dat, anders dan de uroloog betoogt, binnen 24 uur na het ontstaan van de pijnklachten nader onderzoek en chirurgisch ingrijpen door de beroepsgroep (ook in 2010) wordt aanbevolen (en niet slechts binnen zes uur, zoals de uroloog stelt).

(zie European Society for Paediatric Urology in 2010. Urgent surgical exploration is mandatory in all cases of testicular torsion within 24 hours of the onset of symptoms).

5.4 De uroloog is dus te lichtvaardig tot zijn conclusie gekomen. Hij heeft de pijnanamnese onvoldoende gecontroleerd en ten onrechte geen nadere diagnostiek laten verrichten. Hier komt bij dat hij niet heeft geverifieerd hoeveel ervaring de arts-assistent had. Anders dan de uroloog ter zitting naar voren heeft gebracht, is dit wel degelijk ook zijn verantwoordelijk­heid, zeker wanneer hij volstaat met een louter telefonisch advies en hij de arts-assistent niet persoonlijk kent.

5.5 Het komt er kortom op neer dat de uroloog te weinig wist om met zekerheid te kunnen uitsluiten dat behandeling van een eventuele torsio testis zinloos was. Hij had de arts-assistent dus nadere instructies moeten geven, onderzoek moeten inzetten en zelf moeten komen. Hoewel niet met zekerheid kan worden vastgesteld of er nog iets te redden was geweest, heeft de uroloog aldus patiënt de kans hierop ontnomen.

5.6 Tot slot wijst het College erop dat er ten onrechte geen overdracht is geweest aan de opvolgend uroloog. Dit heeft, naar de uroloog ter zitting heeft verteld, te maken met het feit dat hij normaliter in een ander ziekenhuis werkzaam is. Ook het gebrek aan overdracht beoordeelt het College als ongewenst. De uroloog had ófwel zelf voor overdracht aan de opvolgend uroloog moeten zorgen, ófwel de arts-assistent duidelijke instructies voor de overdacht moeten geven. Hiervan is geen sprake geweest. Sterker nog, de verklaring van de uroloog ter zitting, dat hij zich niet verantwoordelijk acht voor wat de arts-assistent aan overdracht doet, getuigt van een ontoereikende inzet.

5.7 De klacht omtrent onvoldoende informatieverstrekking, dan wel verdraaiing van de waarheid in de klachtprocedure, wordt verworpen, en wel reeds op grond van het feit dat partijen elkaar op dit punt tegenspreken.

5.8 De slotsom is dat de uroloog op diverse punten tekort is geschoten (in de zin van artikel 47 Wet BIG). Na te melden maatregel wordt passend en geboden geacht.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

legt op de maatregel van BERISPING.

Deze beslissing is gegeven door mr. M.A.F. Tan- de Sonnaville, voorzitter,

dr. R.F. Kropman en R.H.P. van Beest, leden-artsen, bijgestaan door mr. J.P. Hoogland, secretaris, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 11 juni 2013.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.