ECLI:NL:TGZRSGR:2013:YG2792 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2011-206b

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2013:YG2792
Datum uitspraak:	27-03-2013
Datum publicatie:	27-03-2013
Zaaknummer(s):	2011-206b
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klager verwijt de internist(-intensivist) dat zij klager niet goed heeft geïnformeerd over de situatie van patiënte, zonder toestemming van klager patiënte heeft laten opereren, op onjuiste gronden tot een niet-reanimatiebeleid heeft besloten en ten onrechte de behandeling van patiënte heeft gestaakt, waarna patiënte is overleden. Klager verwijt de arts voorts dat zij zich op ongepaste wijze over klager heeft uitgelaten in notities in het dossier. Klacht afgewezen.

Datum uitspraak: 26 maart 2013

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klager,

tegen:

C , internist-intensivist,

wonende te D,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift (met bijlagen) is ontvangen op 6 oktober 2011. Namens de arts heeft mr. S.M. Steegmans, als jurist werkzaam bij de Stichting VvAA rechtsbijstand te Utrecht, op de klacht gereageerd, waarna partijen hebben gerepliceerd en gedupliceerd. Op 29 mei 2012 heeft verhoor in het vooronderzoek plaatsgevonden. Klager is hierbij verschenen. Van dit verhoor is proces-verbaal opgemaakt. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 29 januari 2013. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klager was vergezeld van zijn broer, de arts werd bijgestaan door mr. A.V. Rijneke, als jurist werkzaam bij de Stichting VvAA rechtsbijstand te Utrecht.

2. De feiten

2.1 Klagers moeder, E, (hierna: patiënte) werd na een val in de douche op 19 december 2010 gezien op de afdeling SEH van het F. Na onderzoek werd een verlaagd bewustzijn bij hyponatriemie en een verdenking op myxoedeemcoma alsmede een humerusfractuur in de linker bovenarm geconstateerd. Volgens haar zoon en dochter was patiënte sinds twee weken voorafgaand aan de val in wisselende mate suf en had zij last van hoofdpijnklachten. De voorgeschiedenis van patiënte betrof asystolie met reanimatie in 2010 en daarna vastgestelde hypothyreodie, urineweginfectie, hypertensie, schizofrenie, COPD en galstenen. Een collega internist-intensivist werd in consult geroepen en adviseerde na onderzoek patiënte op te laten nemen op de IC. Er bleek sprake van een verminderd bewustzijn, een wisselende ademfrequentie en lage zuurstofsaturatie. De internist-intensivist heeft patiënte en haar familie vervolgens ingelicht over de situatie en de reden van opname op de IC, waarbij ook aan de orde is geweest dat patiënte moest worden geopereerd aan haar arm/schouder in verband met de schouderfractuur. Bij opname van patiënte is haar dochter, G, als eerste contactpersoon genoteerd en klager als tweede contactpersoon.

2.2 Op 20 december 2010 werd patiënte op de IC onderzocht. Na een toename van de respiratoire insufficiëntie werd besloten patiënte te intuberen en werd gestart met hypertoonzout per infuus. Er werd gedacht aan schildklierproblematiek en vanwege verdenking op een Addison werd gestart met hydrocortison.

2.3 Op 21 december 2010 werd patiënte opnieuw uitgebreid onderzocht en na een intercollegiaal cardiologisch consult werd een echo gemaakt.

2.4 Op 22 december 2010 werd patiënte na intubatie hemodynamisch instabiel en

haar bewustzijn daalde. Er was sprake van een grote vullings- en inotropie behoefte. De arts heeft de situatie van patiënte met haar twee zonen en twee dochters besproken. De arts heeft daarbij aangegeven dat de situatie zeer zorgelijk was en dat reanimatie medisch gezien niet zinvol zou zijn. De familie kon zich hierin niet vinden. Er is toen afgesproken dat vooralsnog een volledig reanimatiebeleid gevoerd zou worden. Er werd een afspraak gemaakt voor een vervolggesprek op 24 december 2010.

2.5 Vervolgens heeft op 23 december 2010 de operatie plaatsgevonden, nadat de toestand van patiënte enigszins was gestabiliseerd. De operatie verliep ongecompliceerd. Er werd aanvullende diagnostiek verricht en een TEE en CT-scan, waaruit geen aanwijzingen bleken voor pathologie.

2.6 Op 24 december 2010 ontwikkelde patiënte subfebriele koorts. Daarnaast was er in toenemende mate sprake van inotropie behoefte, in welk verband aanvullende diagnostiek werd verricht, en polyurie waarvoor ruime vulling. Die middag heeft de arts de familie van patiënte over de bevindingen geïnformeerd. De familie gaf nog steeds bezwaar aan tegen een niet-reanimeren beleid. Hierop werd een second opinion aangeboden. Er werd een vervolgafspraak voor de familie gepland op 28 december 2010.

2.7 Op 24 en 25 december 2010 verslechterde de toestand van patiënte. Patiënte ontwikkelde hoge koorts tot 42 graden. De vullings- en inotropiebehoefte namen toe. De anesthesioloog pleegde overleg met de neuroloog-intensivist van het H. Er werd gedacht aan een bloeding in de hersenstam of verlengde merg. De conditie van patiënte verslechterde onder maximale therapie. De neuroloog werd in consult geroepen. De assistent-neuroloog overwoog in overleg met de neuroloog de diagnose intracerebrale ischemie/bloeding/meningitis. De neuroloog overwoog als differentiaal diagnose cerebrale hyperthermie. Die avond werd door de arts opnieuw een gesprek met de familie gevoerd en uitgelegd dat de prognose op grond van de bevindingen slecht was. Besloten werd om het beleid te staken en er werd een DNR-beleid afgesproken.

2.8 Nadat patiënte later op de avond nog verder achteruit bleek te zijn gegaan onder hoge dosering noradrenaline en adrenaline, werd na overleg met de familie besloten de behandeling te staken. Patiënte is op 25 december 2010 om 22.57 overleden. Daarna werd een nagesprek aangeboden aan de familie. Na het overlijden van patiënte werd een verklaring van natuurlijke dood afgegeven en door de familie toestemming voor obductie gegeven.

3. De klacht

Klager verwijt de arts dat zij:

(a) patiënte zonder toestemming van klager heeft laten opereren;

(b) klager niet goed geïnformeerd heeft over de situatie van patiënte;

(c) zich op ongepaste wijze over klager heeft uitgelaten in notities in het dossier;

(d) op onjuiste gronden tot een DNR-beleid (niet-reanimatiebeleid) heeft besloten

(e) en ten onrechte de behandeling van patiënte heeft gestaakt, waarna patiënte is overleden;

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

De arts was betrokken bij de behandeling van patiënte op 22, 24 en 25 december 2010 tot het overlijden van patiënte.

Ad a) Op 23 december 2010 is besloten om de al op 19 december 2010 bij patiënte vastgestelde humerusfractuur te opereren. Bij dit besluit en deze operatie is de arts niet betrokken geweest. De arts had op 23 december 2010 geen dienst en was niet werkzaam in het ziekenhuis, zodat reeds hierom aan de arts op dit punt geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.

Ad b) De arts heeft toegelicht dat zij de situatie en de behandeling van patiënte op 22, 24 en 25 december 2010 met de kinderen van patiënte, onder wie ook klager, heeft besproken. Dit heeft klager bevestigd en de familiegesprekken zijn ook vastgelegd in het medisch dossier. Bij aanvang van de behandeling van patiënte is in overleg met haar familie afgesproken dat haar dochter als eerste contactpersoon en klager als tweede contactpersoon zou optreden. Het is het College niet gebleken dat de arts de familie dan wel klager in het bijzonder tijdens de gesprekken onvoldoende heeft geïnformeerd over de behandeling en de toestand van patiënte.

Ad c) De arts heeft in het dossier van patiënte genoteerd dat klager postbode is en wantrouwend overkwam. De arts heeft aangegeven dat zij de omschrijving ‘postbode’ slechts heeft gebruikt om de broers te kunnen onderscheiden en de functie van één aanspreekpunt naar de familie te omschrijven. Dit ontmoet bij het College geen bedenkingen. De omschrijving ‘wantrouwend overkomen’ betreft, aldus de arts, haar persoonlijke beleving van het gesprek op 22 december 2010. Het College is van oordeel dat dergelijke persoonlijke oordelen over een familielid in beginsel niet in het medisch dossier van patiënten thuishoren, maar er is geen aanwijzing dat de arts met deze aantekeningen geen goede bedoelingen heeft gehad. Het College acht dit handelen niet zodanig ernstig dat op grond daarvan een tuchtrechtelijke maatregel passend zou zijn.

Ad d en e) In beginsel dienen bij het bepalen van een DNR-beleid de wensen van de familie van een patient voor zover mogelijk te worden meegenomen. De arts heeft naar voren gebracht dat zij in het gesprek op 22 december 2010 na uitleg over de zorgelijke situatie van patiënte aan de familie heeft toegelicht dat en waarom reanimeren niet zinvol zou zijn alsmede dat na bezwaar van de familie vervolgens voorlopig het volledige reanimatiebeleid werd voortgezet. Klager heeft dit niet bestreden, terwijl dit ook blijkt uit het medisch dossier van patiënte. Op het moment dat naar het oordeel van de arts verdere medische behandeling niet meer zinvol is, is het evenwel aan de arts om te besluiten de behandeling te staken althans een DNR-beleid in te zetten. Uitdrukkelijke toestemming van de familie is daarvoor dan niet noodzakelijk. Nadat op 25 december 2010 bleek dat de klinische conditie van patiënte na maximale therapie nog verder verslechterde heeft de arts de slechte prognose aan de kinderen van patiënte uitgelegd. In overleg met de familie werd die avond om 22.50 uur besloten om het beleid te staken, waarna patiënte op 22.57 is komen te overlijden. Het College is van oordeel dat de arts op basis van de voorgeschiedenis en de omstandigheden waarin patiënte verkeerde, de slechte prognose en het feit dat de conditie van patiënte ondanks maximale therapie onomkeerbaar verslechterde in redelijkheid heeft kunnen besluiten om een DNR-beleid in te zetten en uiteindelijk de behandeling te staken. Het College heeft geen aanwijzingen dat de arts in dit verband onzorgvuldig heeft gehandeld.

Gezien het vorenstaande is het College van oordeel dat de arts geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt, noch ten aanzien van de behandeling van patiënte, noch ten aanzien van klager. De klacht van klager wordt daarom in alle onderdelen afgewezen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door: mr. M.A.F. Tan-de Sonnaville, voorzitter, mr. M.W. Koek, lid-jurist, prof. dr. J.H. van Bockel, prof. dr. J.W. van Kleef, en dr. J.W. van ‘t Wout, leden-artsen, bijgestaan door mr. C.G. Versteeg, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 26 maart 2013.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.