ECLI:NL:TGZRSGR:2013:YG2791 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2011-206c

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2013:YG2791
Datum uitspraak:	27-03-2013
Datum publicatie:	27-03-2013
Zaaknummer(s):	2011-206c
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klager verwijt de chirurg dat hij patiënte zonder toestemming heeft geopereerd aan de humerusfractuur en dat deze risicovolle operatie in de instabiele en kritieke situatie van patiënte niet had mogen plaatsvinden en de situatie van patiënte heeft verslechterd. Klacht afgewezen.

Datum uitspraak: 26 maart 2013

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klager,

tegen:

C , chirurg,

wonende te D,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift (met bijlagen) is ontvangen op 6 oktober 2011. De arts heeft op de klacht gereageerd, waarna partijen hebben gerepliceerd en gedupliceerd. Op 29 mei 2012 heeft verhoor in het vooronderzoek plaatsgevonden. Klager is hierbij verschenen. Van dit verhoor is proces-verbaal opgemaakt. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 29 januari 2013. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klager was vergezeld van zijn broer.

2. De feiten

2.1 Klagers moeder, E, (hierna: patiënte) werd na een val in de douche op 19 december 2010 gezien op de afdeling SEH van het F met een fractuur van de bovenarm waarvoor operatieve stabilisatie de beste behandeling zou zijn. Na onderzoek werd een verlaagd bewustzijn bij hyponatriemie en een verdenking op myxoedeemcoma alsmede een humerusfractuur in de linker bovenarm geconstateerd. Volgens haar zoon en dochter was patiënte sinds twee weken voorafgaand aan de val in wisselende mate suf en had zij last van hoofdpijnklachten. De voorgeschiedenis van patiënte betrof asystolie met reanimatie in 2010 en daarna vastgestelde hypothyreodie, urineweginfectie, hypertensie, schizofrenie, COPD en galstenen. De internist-intensivist werd in consult geroepen en adviseerde na onderzoek patiënte op te laten nemen op de IC. Er bleek sprake van een verminderd bewustzijn, een wisselende ademfrequentie en lage zuurstofsaturatie. De internist-intensivist heeft patiënte en haar familie vervolgens ingelicht over de situatie en de reden van opname op de IC, waarbij ook aan de orde is geweest dat patiënte moest worden geopereerd aan haar arm/schouder in verband met de schouderfractuur. Bij opname van patiënte is haar dochter, G, als eerste contactpersoon genoteerd en klager als tweede contactpersoon.

2.2 Op 20 december 2010 werd patiënte op de IC onderzocht. Na een toename van de respiratoire insufficiëntie werd besloten patiënte te intuberen en werd gestart met hypertoonzout per infuus. Er werd gedacht aan schildklierproblematiek en vanwege verdenking op een Addison werd gestart met hydrocortison.

2.3 Op 21 december 2010 werd patiënte opnieuw uitgebreid onderzocht en na een intercollegiaal cardiologisch consult werd een echo gemaakt.

2.4 Op 22 december 2010 werd patiënte na intubatie hemodynamisch instabiel en

haar bewustzijn daalde. Er was sprake van een grote vullings- en inotropie behoefte. De internist-intensivist heeft de situatie van patiënte met haar twee zonen en twee dochters besproken en daarbij aangegeven dat de situatie zeer zorgelijk was en dat reanimatie medisch gezien niet zinvol zou zijn. De familie kon zich hierin niet vinden. Er is toen afgesproken dat vooralsnog een volledig reanimatiebeleid gevoerd zou worden. Er werd een afspraak gemaakt voor een vervolggesprek op 24 december 2010.

2.5 Op 23 december 2010 werd, nadat de toestand enigszins was gestabiliseerd, besloten tot operatie van de humerusfractuur, die door de arts werd uitgevoerd. De operatie verliep ongecompliceerd. Er werd aanvullende diagnostiek verricht en een TEE en CT-scan, waaruit geen aanwijzingen bleken voor pathologie.

2.6 Op 24 december 2010 ontwikkelde patiënte subfebriele koorts. Daarnaast was er in toenemende mate sprake van inotropie behoefte, in welk verband aanvullende diagnostiek werd verricht, en polyurie waarvoor ruime vulling. Die middag heeft de internist-intensivist de familie van patiënte over de bevindingen geïnformeerd. De familie gaf nog steeds bezwaar aan tegen een niet-reanimeren beleid. Hierop werd een second opinion aangeboden. Er werd een vervolgafspraak voor de familie gepland op 28 december 2010.

2.7 Op 24 en 25 december 2010 verslechterde de toestand van patiënte. Patiënte ontwikkelde hoge koorts tot 42 graden. De vullings- en inotropiebehoefte namen toe. De anesthesioloog pleegde overleg met de neuroloog-intensivist van het H. Er werd gedacht aan een bloeding in de hersenstam of verlengde merg. De conditie van patiënte verslechterde onder maximale therapie. De neuroloog werd door de internist-intensivist in consult geroepen. De assistent-neuroloog overwoog in overleg met de neuroloog de diagnose intracerebrale ischemie/bloeding/meningitis. De neuroloog overwoog als differentiaal diagnose cerebrale hyperthermie. Die avond werd door de internist-intensivist opnieuw een gesprek met de familie gevoerd en uitgelegd dat de prognose op grond van de bevindingen slecht was. Besloten werd om het beleid te staken en er werd een DNR-beleid afgesproken.

2.8 Nadat patiënte later op de avond nog verder achteruit bleek te zijn gegaan onder hoge dosering noradrenaline en adrenaline, werd in overleg met de familie besloten de behandeling te staken. Patiënte is op 25 december 2010 om 22.57 overleden. Daarna werd een nagesprek aangeboden aan de familie. Na het overlijden van patiënte werd een verklaring van natuurlijke dood afgegeven en door de familie toestemming voor obductie gegeven.

3. De klacht

Klager verwijt de arts dat:

(a) de arts patiënte zonder toestemming heeft geopereerd aan de humerusfractuur

(b) en deze risicovolle operatie in de instabiele en kritieke situatie van patiënte niet had mogen plaatsvinden en de situatie van patiënte heeft verslechterd; na de operatie is hevige koorts ontstaan.

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

De arts was betrokken bij de operatie van patiënte van de humerusfractuur op 23 december 2010.

Ad a) Na onderzoek na binnenkomst op de afdeling SEH op 19 december 2010 werd besloten om patiënte op te nemen op de IC. De internist-intensivist heeft patiënte en haar familie vervolgens ingelicht over de situatie en de reden van opname op de IC. In dit gesprek is ook aan de orde is geweest dat patiënte moest worden geopereerd aan haar arm/schouder in verband met de schouderfractuur. Het is het College niet gebleken dat door de familie toen bezwaar tegen deze operatie gemaakt is.

Ad b) De arts heeft toegelicht dat de operatie aan de humerusfractuur een relatief lichte ingreep is en dat de beslissing om patiënte in dat verband op 23 december 2010 te opereren werd genomen in overleg met anesthesist en de internist-intensivist. Er werd toen geconcludeerd dat een operatie in het belang van patiënte was (ter voorkoming van ernstige complicaties in een later stadium) en dat er op dat moment geen contra-indicaties waren. Het College is van oordeel dat de arts in redelijkheid heeft kunnen besluiten dat de operatie uitgevoerd diende te worden, zodra daarvoor de gelegenheid was in het licht van de omstandigheden waarin patiënte verkeerde. Het College stelt vast dat er weliswaar sprake was van enige risico’s bij de operatie, maar dat deze risico’s zorgvuldig zijn afgewogen tegen de indicatie voor de operatie. Deze afweging hebben de betrokken artsen in de gegeven omstandigheden in redelijkheid kunnen maken. De arts heeft gesteld dat de operatie goed verliep. Uit het medisch dossier blijken geen bijzonderheden, terwijl de temperatuur kort na de operatie niet of nauwelijks is gestegen. Er zijn geen aanwijzingen dat de temperatuurstijging bij patiënte op 25 december 2010 verband hield met de operatie op 23 december 2010 althans met enig aan de arts verwijtbaar handelen.

Gezien het vorenstaande is het College is van oordeel dat de arts geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Er was een duidelijke operatieindicatie, terwijl de familie in een eerder stadium geen bezwaar tegen opereren had gemaakt, zodat de arts in redelijkheid van toestemming van patiënte en de familie uit heeft mogen gaan. De operatie is vervolgens zonder complicaties verlopen, terwijl er geen aanwijzing is dat de twee dagen later ontwikkelde hoge koorts aan de operatie is toe te rekenen. De klacht van klager wordt daarom in alle onderdelen afgewezen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

wijst klacht af.

Deze beslissing is gegeven door: mr. M.A.F. Tan-de Sonnaville, voorzitter, mr. M.W. Koek, lid-jurist, prof. dr. J.H. van Bockel, prof. dr. J.W. van Kleef, en dr. J.W. van ‘t Wout, leden-artsen, bijgestaan door mr. C.G. Versteeg, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 26 maart 2013.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.