ECLI:NL:TGZRSGR:2013:YG2677 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2011-150

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2013:YG2677
Datum uitspraak:	05-03-2013
Datum publicatie:	05-03-2013
Zaaknummer(s):	2011-150
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de gynaecoloog dat deze niet volgens afspraak heeft geopereerd, onvoldoende aandacht heeft besteed aan de wensen van klaagster, postoperatief onvoldoende heeft gecommuniceerd met dan wel instructies heeft gegeven aan de verpleegkundigen over een nabloeding en zeer laat stappen ter zake daarvan heeft ondernomen. Klaagster verwijt de arts voorts dat zij postoperatief geen onvoldoende heeft gecommuniceerd over pijnstilling, op ondeskundige wijze de hechtingen heeft verwijderd, en onprofessioneel en grensoverschrijdend gedrag heeft vertoond. Klacht afgewezen.

Datum uitspraak: 5 maart 2013

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C, gynaecoloog,

wonende te D,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift is ontvangen op 1 augustus 2011. Namens de arts heeft mr. D.V. van Unen, advocaat te Rotterdam, een verweerschrift ingediend, waarna partijen achtereenvolgens hebben gerepliceerd en gedupliceerd. De arts heeft het medisch dossier overgelegd. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 8 januari 2013. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klaagster werd bijgestaan door mr. M.H.M. Mook, werkzaam bij ARAG Rechtsbijstand te Leusden. De arts werd bijgestaan door mr. Van Unen. Beide partijen hebben pleitnotities overgelegd.

2. De feiten

2.1. Klaagster, is door haar huisarts naar een gynaecoloog verwezen voor “IUD en evt excisie huidflap”.

2.2. Op 18 oktober 2010 is zij in het E te B op consult geweest bij een arts-assistente gynaecologie, onder supervisie van een gynaecoloog. Op voorstel van klaagster werd, wegens langdurig bloedverlies, afgesproken het plaatsen van het IUD uit te stellen. Er werd besloten om door middel van een diagnostische hysteroscopie en laparoscopie met tubatesten te onderzoeken of zich een myoom bevond in de uterus. Daarnaast wilde klaagster een labiareductie en het verwijderen van overtollig weefsel bij het perineum vanwege pijn tijdens het lopen en tijdens geslachtsgemeenschap. In het medisch dossier staat bij dit consult onder beleid: “labia minora reductie. zeker ook thv ‘perineum’ stukje meenemen waar labia minora posterieur samenkomen, heeft daar veel last van”.

2.3. De operatie werd gepland bij de arts op 3 december 2010. Tijdens het consult bij de arts-assistente op 4 november 2010 is met klaagster afgesproken dat zij samen met de arts de operatie niet op 3, maar op 8 december 2010 zou uitvoeren, dat er bij de operatie oplosbare hechtingen zouden worden gebruikt en dat een eventueel myoom meteen verwijderd zou worden. De operatie is op 8 december 2010 uitgevoerd door de arts, tezamen met een andere arts-assistente gynaecologie, in een andere vestiging van het ziekenhuis.

2.4. Direct voorafgaand aan de operatie heeft klaagster in de preoperatieve ruimte voor het eerst gesproken met de arts en met deze arts-assistente, onder andere over het niet-verrichten van tubatesten, over het niet direct verwijderen van een eventueel myoom, over de labiareductie en de daarbij te gebruiken (oplosbare of onoplosbare) hechtingen en over het al dan niet weghalen van een bepaald stukje overtollig weefsel in het perineum. Het rapport “Vervolgconsult (Gynaecologie)” van 8 december 2010 vermeldt over dit gesprek: “Alvorens OK eerst met pte labiumreductie besproken met spiegel. Patiente akkoord. zwangerschapstest negatief, op de hoogte van kansen op zwangerschap. Afgezien van tubatesten; nu geen kinderwens aanwezig.”.

2.5. Vervolgens is de operatie uitgevoerd. In het operatieverslag staat onder meer: “Bij het perineum wordt een klein deel weggesneden omdat patiënte hier heel veel last van had. “.De arts heeft onoplosbare hechtingen gebruikt.

2.6. Klaagster heeft zowel in de avond van 8 december 2010 als in de ochtend van 9 december 2010, vanaf circa 7.00 uur, de arts diverse keren vanaf de verpleegafdeling opgebeld op het mobiele nummer dat de arts haar had gegeven, omdat de wond bij haar navel was gaan bloeden. In de rapportage van de verpleging van 9 december 2010 (11:01 uur, met als laatste mutatie 16:26 uur) staat onder meer: “wondje navel blijft na bloeden ook na afdrukken p.o de arts drukverband om gedaan, [de arts] komt vanmiddag bij mw kijken daarna evt ontslag. Mw maakt zich erg druk omtrent het bloeden van haar navel is daar heel erg op gefixeerd. [De arts] is ook een paar keer gebeld door haar man.” (…) “navelwondje lekt nog flink af, deze meerdere keren verbonden. Mw heeft vanmiddag [de arts] weer gebeld buiten de verpleging om ze wilde weten hoelaat de arts komt, [de arts]belde naar de afdeling er moet een infuus zak op mw haar navel en tussen 14 u en 15 u komt een gyn ass langs om de wond als het nog nodig is te hechten. Mw werd hiervan op de hoogte gesteld.” (…) “Gyn. ass. is geweest wondje navel is gehecht, arts komt na half uur weer langs om te kijken of bloeden gestelpt is. wondje navel opnieuw verbonden. Mw gaf ook aan dat zij na ingrepen lang blijft doorbloeden, dit is aan [de arts] doorgegeven.” (…) “Gyn.ass. is langs geweest, alles was prima.”.

2.7. Op 10 en 12 december 2010 heeft klaagster of haar vriend de arts gebeld over pijnklachten. Toen is onder meer gesproken over paracetamol en over een glas wijn.

2.8. Tijdens het consult op 14 december 2010 heeft de arts de hechtingen verwijderd. Hierna volgde een gesprek tussen klaagster, de arts en de eerste arts-assistente, waarin is besproken dat haar beleid niet volledig was gevolgd. Besproken werd voorts het myoom eventueel later te verwijderen door middel van laparotomie.

3. De klacht

De klacht bestaat uit de volgende verwijten aan de arts:

1) het niet wegnemen van overtollig weefsel bij het perineum maar wel van weefsel bij de commissura posterior vaginae;

2) het niet honoreren van het verzoek van klaagster om oplosbare hechtingen;

3) het te laat actie ondernemen ten aanzien van een nabloeding bij de navel;

4) onvoldoende communicatie met de verpleging over de nabloeding;

5) onvoldoende communicatie over pijnstilling postoperatief;

6) het ondeskundig verwijderen van de hechtingen;

7) onprofessioneel gedrag in het algemeen;

8) onprofessioneel grensoverschrijdend gedrag tijdens consult;

9) het wijzigen van het beleid vlak voor de ingreep.

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd, waarop hierna zo nodig nader zal worden ingegaan.

5. De beoordeling

klachtonderdeel 1):

het niet wegnemen van overtollig weefsel bij het perineum, maar wel van weefsel bij de commissura posterior vaginae

5.1. Samengevat stelt klaagster: dat het weghalen van overtollig weefsel in het perineum was afgesproken in het consult op 18 oktober 2010; dat over het verwijderen van een stukje weefsel bij het commissura posterior vaginae nooit is gesproken; dat de arts op 8 december 2010 in het voorgesprek zei dat zij het weefsel in het perineum dat klaagster toonde, niet wilde verwijderen; dat de arts niet inging op de opmerking van klaagster dat zij daar dagelijks last van had; dat de arts vervolgens aangaf het toch te zullen verwijderen; en dat het verwijderen van dat stukje weefsel ook in het operatieverslag staat.

5.2. De arts heeft ten aanzien van het al dan niet wegnemen van weefsel verwezen naar de vermeldingen in het medisch dossier en naar het volgens haar besprokene met behulp van een spiegel direct voorafgaande aan de ingreep.

5.3. Het College stelt vast dat het wegnemen van overtollig weefsel bij de commissura posterior vaginae in overeenstemming was met de uitdrukkelijke vermeldingen in het medisch dossier bij het consult van 18 oktober 2010. Ook staat dit in het verslag van 25 oktober 2010 aan de huisarts. Er is in deze zaak geen reden om eraan te twijfelen dat de verslaglegging juist is. In het gesprek direct voorafgaand aan de ingreep op 8 december 2010 hebben klaagster en de beide artsen die haar zouden opereren, met behulp van een spiegel, gekeken naar het al dan niet te verwijderen weefsel. Dat de arts in de hier weergegeven omstandigheden bij de labiareductie weefsel heeft weggenomen waar de labia posterieur samenkomen, kan haar dan ook niet worden verweten. Een ander stukje weefsel - door de arts aangeduid als een verticale plooi bij het perineum, de zogenaamde ‘skin tap’, die door klaagster in het gesprek direct voorafgaande aan de operatie aan de arts was aangewezen - heeft de arts ondanks de wens van klaagster niet verwijderd. Dat valt ook niet af te leiden uit het operatieverslag, nu de vermelding dat “bij het perineum” een klein deel is weggesneden ook betrekking kan hebben op het weefsel bij het commissura posterior vaginae, omdat dat zich ook bij het perineum bevindt. De arts stelt dat het verwijderen van deze zogenaamde skin tap zou zorgen voor langdurige postoperatieve pijn en het werkterrein van de chirurg is. Dit laat onverlet dat, in het midden gelaten welke verwachtingen klaagster eerder dan op 8 december 2010 had over de handelingen die de arts zou verrichten, het College het niet-weghalen van het hier bedoelde stukje weefsel niet verwijtbaar acht, en wel om de door de arts in deze procedure genoemde goed verdedigbare medische redenen. De arts heeft haar beleid in deze ook met klaagster besproken.

De conclusie is dat dit onderdeel van de klacht ongegrond is.

klachtonderdelen 2) en 6):

het niet honoreren van het verzoek om oplosbare hechtingen en het ondeskundig verwijderen van de hechtingen

5.4. Dat de arts onoplosbare hechtingen heeft gebruikt, hoewel klaagster had gezegd dat en waarom zij wilde dat oplosbare hechtingen zouden worden gebruikt, kan de arts niet worden verweten, nu zij voor deze keuze medisch goed verdedigbare redenen heeft aangevoerd, die verband houden met minder en korter postoperatieve pijn en met het mooier helen van de wond; zij heeft deze redenen ook met klaagster besproken.

5.5. Het verwijt van klaagster is voorts dat de arts alle vier de hechtingen er hard uit heeft getrokken, wat zeer pijnlijk was en waarna een nabloeding optrad. Het nabloeden werd niet opgemerkt omdat de wond c.q. het litteken niet meer werd gecontroleerd.

5.6. In haar verweerschrift heeft de arts een bepaalde techniek omschreven die zij heeft ontwikkeld met het toepassen van onoplosbare hechtingen, bij het verwijderen waarvan de draden in één keer worden weggetrokken, volgens haar omdat dit voor de patiënte de minste pijn oplevert en niet omdat er geen tijd zou zijn om ze er één voor één uit te trekken. Anders dan enkele druppels bloed zoals gebruikelijk is er geen sprake geweest van een nabloeding. Zij is ook niet later op de hoogte gesteld van een nabloeding. Klaagster heeft dit laatste niet weersproken. Daarom zal het College ervan uitgaan dat er anders dan mogelijk enkele druppels bloed geen nabloeding is geweest. Dat de wijze van verwijderen van de hechtingen zeer pijnlijk was vormt op zichzelf geen aanwijzing voor de kwalificatie ondeskundig. Tegenover de uiteenzetting door de arts, ook inzake de korte duur van de pijn en het in het algemeen goede resultaat, zijn er ook geen andere gronden voor de conclusie dat de hechtingen op ondeskundige wijze zijn verwijderd.

Deze onderdelen van de klacht zijn ongegrond.

klachtonderdelen 3) en 4):

het te laat actie ondernemen ten aanzien van een nabloeding bij de navel en onvoldoende communicatie met de verpleging over de nabloeding

5.7. Volgens klaagster ondernam de arts ondanks de diverse telefoongesprekken over de nabloeding lange tijd geen stappen en instrueerde zij de verpleging op de afdeling niet of niet goed; de arts hield vol dat er geen sprake was van teveel bloedverlies, terwijl er geen arts naar de wond had gekeken. De arts had niet op de deskundigheid van de verpleging mogen afgaan, nu bleek dat de verpleging niet eens wist hoe een drukverband werkte.

5.8. Onder meer met verwijzing naar de verpleegkundige rapportage van 9 december 2010 stelt de arts dat zij, toen bleek dat klaagster zich zorgen maakte over vocht uit de navelwond, veel contact heeft gehad met klaagster en met de verpleging, dat zij door de verpleging steeds op de hoogte is gehouden en tijdig de juiste instructies heeft gegeven.

5.9. Uit de vaststaande feiten, de toelichtingen van de partijen en de verpleegkundige rapportage blijkt niet dat de arts te laat stappen heeft ondernomen naar aanleiding van de nabloeding van de wond van klaagster en evenmin dat de communicatie met en de instructies aan de verpleging onvoldoende waren. De arts heeft immers aan de verpleging de juiste instructies gegeven tot het afdrukken van de wond en voorts, voor het geval dat niet zou helpen, de arts-assistent geïnstrueerd tussen de middag te gaan kijken en zo nodig de wond te hechten. De stellingen van klaagster over het drukverband geven het College onvoldoende steun voor het oordeel dat de verpleging voor het inschatten van de hoeveelheid bloedverlies onvoldoende deskundig zou zijn; de arts mocht dan ook op de inschatting van de verpleging afgaan. Ook is niet achteraf gebleken dat deze onjuist was. Dat volgt ook niet uit het feit dat de wond nog geruime tijd doorbloedde en om 14.45 uur toch moest worden gehecht.

Deze onderdelen van de klacht zijn ongegrond.

klachtonderdeel 5):

onvoldoende communicatie over pijnstilling postoperatief

5.10. Het verwijt van klaagster aan de arts is dat zij in het telefoongesprek op 12 december 2010 aan de vriend van klaagster heeft geadviseerd om de maximale dosering paracetamol op te hogen voor zover nodig om de pijn onder controle te houden en om vervolgens voor het slapen gaan nog een glas wijn te drinken, zodat zij goed zou kunnen slapen. Zowel paracetamol boven het maximum als paracetamol in combinatie met alcohol vonden klaagster en haar vriend vreemd; van de vervolgens door hen geraadpleegde huisarts van de huisartsenpost kreeg zij toen tramadol voorgeschreven.

5.11. Het verweer van de arts is dat paracetamol het gebruikelijke middel tot pijnbestrijding is in dit soort gevallen en dat zij heeft geadviseerd om indien nodig de maximale hoeveelheid paracetamol in te nemen. Zij stelt dat zij uiteraard niet heeft geadviseerd om paracetamol in te nemen gevolgd door alcohol, maar dat zij wel kan hebben geadviseerd een kop thee of een glas wijn te nemen als klaagster daarvan rustig zou worden.

5.12. De lezingen van de beide partijen van de telefoongesprekken komen weliswaar overeen qua onderwerpen en gebruikte woorden, maar niet qua strekking, inhoud en onderling verband. Het College kan aan de hand daarvan wel vaststellen dat in het verband met pijnbestrijding is gesproken over een hogere dosering paracetamol en ook over een glas wijn voor het slapen gaan, maar niet dat de arts heeft geadviseerd om meer paracetamol te nemen dan de geldende maximale dosering en ook niet om dat te combineren met wijn. Daarom is dit onderdeel van de klacht ongegrond.

klachtonderdelen 7), 8) en 9):

onprofessioneel gedrag in het algemeen, onprofessioneel grensoverschrijdend gedrag tijdens consult en het wijzigen van het beleid vlak voor de ingreep

5.13. Klaagster doelt er bij deze onderdelen onder meer op dat de arts privacygevoelige onderwerpen - in de preoperatieve ruimte - in aanwezigheid van andere patiënten besprak en het eerder afgesproken beleid heeft gewijzigd, dat de arts opmerkingen van klaagster negeerde en dat zij klaagster van aanvang af het gevoel gaf dat zij haar niet serieus nam. Klaagster acht het grensoverschrijdend dat de arts tegen haar zei dat zij wel een douchebeurt kon gebruiken en dat zij, na het verwijderen van de hechtingen tijdens het consult op 14 december 2010, heeft gezegd: “De hechtingen zijn verwijderd meisje, je kan vanavond alweer naar de disco.”.

5.14. De arts heeft aangevoerd dat zij de opmerkingen van klaagster niet negeerde, maar om goede redenen niet al haar wensen heeft uitgevoerd en dit ook heeft uitgelegd. Zij erkent dat de preoperatieve ruimte, waar ook anderen aanwezig zijn, niet de ideale plaats is om onderwerpen als de onderhavige te bespreken; zij stelt in dit verband dat zij pas in de ochtend van 8 december 2010 ervan op de hoogte kwam dat zij de ingrepen zou gaan uitvoeren, maar wel uitgebreid de tijd heeft genomen deze met klaagster te bespreken en dat dat zorgvuldig en professioneel is gebeurd. Zij stelt de gesprekken met klaagster gevoerd te hebben op een collegiale manier, omdat klaagster zelf coassistent was. Een opmerking over een douchebeurt kan zij zich niet herinneren. Wel heeft zij in het kader van de methode van verwijderen van de hechtingen – wel kort pijnlijk, maar daarna kan de patiënte snel weer alles doen wat zij wil – gezegd dat zij bij wijze van spreken die avond weer naar de disco kon. Zij heeft klaagster daarmee niet willen kwetsen. De arts stelt voorts dat zij waar de ingreep afweek van de afspraken op goede medische gronden heeft gehandeld en deze afwijkingen heeft besproken met klaagster. De tubatesten zijn niet uitgevoerd vanwege het risico op een zwangerschap, terwijl er bovendien geen kinderwens was. Het myoom is niet verwijderd omdat de daarvoor benodigde apparatuur in de desbetreffende vestiging van het ziekenhuis niet aanwezig is, het ook niet in alle gevallen wenselijk is om een myoom te verwijderen. Voorts heeft zij aangevoerd dat zij normaal gesproken een patiënt voor een labiareductie voorafgaand aan een operatie zelf op de polikliniek ziet, dat dat hier niet was gebeurd om organisatorische redenen, verband houdende met de twee locaties van het ziekenhuis en het verplaatsen van de operatie naar andere datum en daarmee andere locatie, zodat zij niet bij de voorbespreking aanwezig was geweest. Zij stelt dat dit naar aanleiding van deze casus is veranderd en dat dit als gevolg van de verhuizing in mei 2011 naar één locatie zo niet meer kan gebeuren.

5.15. De inhoudelijke uitwisseling van argumenten over en weer en de uitgebreide verantwoording van de kant van de arts van haar handelwijze – ook ten aanzien van het afwijkende beleid – leiden tot het oordeel van het College dat er onvoldoende feiten en omstandigheden zijn die de stelling van klaagster in deze beamen. Daarom zijn deze klachtonderdelen ongegrond.

5.16. Naar het oordeel van het College heeft de arts het operatiebeleid op goed verdedigbare medische gronden gewijzigd. Het College acht het bespreken daarvan met de patiënte pas direct voorafgaand aan de operatie en dan nog in aanwezigheid van andere patiënten, zoals hier is gebeurd, ongewenst. In de gegeven omstandigheden, waaronder de mededeling van de arts dat dit naar aanleiding van deze casus is veranderd en dat het als gevolg van de verhuizing naar één locatie zo niet meer kan gebeuren, is er op dit punt geen aanleiding voor tuchtrechtelijk ingrijpen.

Deze onderdelen van de klacht zijn dan ook ongegrond.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door: mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter, mr. L.J. Sarlemijn, lid-jurist, prof.dr. M.E. Vierhout, J. Edwards van Muijen en dr. B. van Ek, leden-artsen, bijgestaan door mr. I.C.M. Spitters-Vermeulen, secretaris, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 5 maart 2013.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.