ECLI:NL:TGZRSGR:2013:YG2676 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2012-057

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2013:YG2676
Datum uitspraak:	05-03-2013
Datum publicatie:	05-03-2013
Zaaknummer(s):	2012-057
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klager verwijt de arts zakelijk gezegd dat hij heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij in zijn hoedanigheid van (verpleeghuis)arts had behoren te betrachten bij de behandeling van decubituswonden en ontslag van patiënt uit het verpleeghuis en een ontoereikende ontslagbrief aan de huisarts heeft geschreven in plaats van te adviseren dat onverwijlde ziekenhuisopname noodzakelijk was. Waarschuwing.

Datum uitspraak: 5 maart 2013

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A

wonende te B,

klager,

tegen:

C, arts,

wonende te D,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift (met bijlagen), namens klager opgesteld door mr. A.H. Vermeulen, advocaat te ’s-Gravenhage, is ontvangen op 20 maart 2012. Namens de arts heeft mr. E.P. Haverkate, werkzaam bij VvAA rechtsbijstand te Utrecht, tegen de klacht verweer gevoerd, waarna partijen hebben gerepliceerd (met bijlagen) en gedupliceerd (met bijlagen, c.q. producties). Namens klager zijn voorts de dossiers (medisch en zorg) overgelegd, die klager van E heeft ontvangen na het indienen van de klacht. Namens de arts zijn tot slot bij brief van 19 december 2012 het decubitus protocol, het overdrachtsverslag van de afdeling fysiotherapie d.d. 8 februari 2012 en de aantekeningen van de ergotherapeute toegezonden. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 8 januari 2013. Klager is niet verschenen. In zijn plaats is zijn echtgenote verschenen. De arts is verschenen. Beide partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De echtgenote van klager werd bijgestaan door mr. Vermeulen voornoemd. De arts werd bijgestaan door mr. Haverkate voornoemd.

F, unithoofd G van E, was in de zaal als informant aanwezig.

2. De feiten

2.1 Klager, onder meer bekend met een CML (chronische myeloïde leukemie) en een dubbelzijdig piramidaal syndroom van de benen op basis van een demyeliniserende aandoening, geduid als MS, cardiale problemen en een retentieblaas, is op 16 december 2011 opgenomen in het H te B vanwege een onduidelijk neurologisch beeld met sinds enkele weken dysartrie, ondertemperatuur, slikstoornissen en slaperigheid. De toestand van patiënt is in het ziekenhuis geleidelijk vooruitgegaan. Het contact was verbeterd en klager was beter verstaanbaar. Zijn begrip was goed. Wel bleef sprake van dysartri e.

2.2 Klager is op 6 januari 2012 ontslagen van de afdeling neurologie van het ziekenhuis en opgenomen op G van E (verder te noemen: het verpleeghuis) te B voor verder herstel en revalidatie. De arts is werkzaam in voornoemd verpleeghuis.

2.3 Bij opname in het verpleeghuis had klager decubitus op de hiel(en). Op de linkerhiel zat een necrotische plek. In het medisch dossier staat vermeld dat op 25 januari 2012 necrotisch weefsel is weggesneden van de linkerhiel.

2.4. Op 22 januari 2012 wordt voor het eerst in het zorgdossier melding gemaakt van decubitus op de stuit. Op 23 januari 2012 staat vermeld dat klager een doorligplek heeft op de stuit met een klein open plekje. Later wordt ook melding gemaakt van een blaar op de linkhiel, decubitus op de rechterheup en de rechterhiel. Op 30 januari 2012 schrijft de diëtiste vanwege decubitus op de stuit cubitan voor.

2.4. Op 9 februari 2012 is klager op eigen verzoek met instemming van de arts ontslagen uit het verpleeghuis.

2.5. Op 10 februari 2012 heeft de huisarts klager thuis bezocht. Zij trof klager aan met een grote necrose op beide nates tot aan de anus. Tevens was er sprake van foetor. Het bovenbeen rechts was geheel oedemateus. Ook op beide hielen en de rechterheup was sprake van decubitus. De huisarts heeft klager diezelfde dag verwezen naar het I, alwaar klager is opgenomen.

3. De klacht

Klager verwijt de arts dat hij heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij in zijn hoedanigheid van verpleeghuisarts had behoren te betrachten.

Meer specifiek verwijt klager de arts dat hij:

1. geen acht heeft geslagen op de aanwezigheid van een decubituswond op de linkerhiel van klager bij diens aankomst in het verpleeghuis;

2. geen passende maatregelen heeft getroffen, zoals het (doen) verstrekken van een antidecubitusmatras, om het ontstaan van verdere decubitusplekken te voorkomen;

3. bij aankomst van klager in het verpleeghuis de aanwezige decubituswond op de linkerhiel niet (adequaat) heeft behandeld;

4. de nieuwe decubitusplekken op de stuit, de rechterheup van de rechterhiel niet tijdig heeft onderkend en een passende behandeling in de vorm van een speciaal antidecubitusmatras, frequente wisselligging of anderszins achterwege heeft gelaten;

5. niet heeft voorkomen dat klager in een levensbedreigende toestand is geraakt;

6. een volstrekt ontoereikende ontslagbrief aan de huisarts van klager heeft geschreven, toen klager het verpleeghuis verliet, in plaats van te adviseren dat onverwijlde opname in een ziekenhuis noodzakelijk was.

4. Het standpunt van de arts

De arts bestrijdt de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen.

Zakelijk weergegeven heeft hij meegedeeld dat hij reeds bij opname van klager nota heeft genomen van het feit dat er sprake was van decubitus op de linkerhiel, hetgeen ook in het overdrachtsformulier van het opname- en transferbureau stond vermeld. Voor het gevaar van decubitus is volgens de arts meet af aan aandacht geweest. Op de dag van opname heeft klager een verlengd bed gekregen en een antidecubitusmatras, te weten een Waffle matras. De hielen bleven daarbij vrij met behulp van een hoefijzerkussen. Toen sprake bleek van decubitus op de stuit is een antidecubitusmatras met pomp verstrekt. De arts heeft een probleemlijst opgesteld en verschillende ‘professionals’ ingeschakeld om de problemen van klager aan te pakken. Er trad snelle verbetering op voor wat betreft het slikken, eten van vast voedsel en de motoriek.

Een praktijkverpleegkundige/wondspecialiste is ingeschakeld, die de wondbehandeling heeft uitgevoerd onder supervisie van de arts. De arts was regelmatig bij de behandelingen aanwezig. Voorts is een ergotherapeute ingeschakeld. Voor de decubitus is wisselligging gegeven. Klager weigerde evenwel regelmatig om hieraan mee te werken. Klager werd overdag ook uit bed gehaald en in een rolstoel met kantelzitting gezet. Er is gehandeld overeenkomstig de werkvoorschriften conform de landelijke richtlijn.

Tijdens het gesprek op 30 januari 2012 met klager en zijn echtgenote was de algehele toestand van klager volgens de arts geen reden om ontslag uit het verpleeghuis tegen te houden. De echtgenote van klager heeft thuiszorg geregeld en er is een particulier verpleegkundige ingeschakeld. Er heeft verpleegkundige overdracht plaatsgevonden waarbij ook een wondvoorschrift is meegegeven. Verder is uitleg gegeven over de te gebruiken medicatie.

De arts is voorts van mening dat hij de huisarts naar behoren heeft geïnformeerd. Bij ontslag uit het verpleeghuis was van een (levens)bedreigende toestand geen sprake. Pas na ontslag is een plotselinge, dramatische verslechtering opgetreden.

5. De beoordeling

5.1. De verwevenheid van de klachtonderdelen 1., 2. en 3. is aanleiding om deze gezamenlijk te behandelen. Het College stelt vast dat de arts bij de opname van klager ermee bekend was dat klager decubitus had op de hiel(en). Dit valt af te leiden uit de aantekeningen van de arts in het medisch dossier naar aanleiding van zijn gesprek met klager en diens echtgenote bij opname van klager. Het medische respectievelijk zorgdossier bevestigt voorts de stelling van de arts dat klager een verlengd bed en een Waffle matras heeft gekregen en de hielen werden vrij gehouden met een hoefijzerkussen. Korte tijd voor ontslag uit het verpleeghuis heeft klager een antidecubitusmatras met pomp gekregen. Hij werd dagelijks uit bed geholpen om enkele uren in de rolstoel met kantelzitting door te brengen. Uit het medische en zorgdossier valt voorts op te maken dat klager ongeveer wekelijks is gezien en behandeld door de praktijkverpleegkundige/wondspecialiste in verband met decubitus en dat de medewerkers zijn geïnstrueerd over de zorg die moest worden verstrekt. Het College is op grond van het vorenvermelde van oordeel dat niet gezegd kan worden dat geen passende maatregelen zijn getroffen. Het gebruik van een Waffle matras (en een hoefijzerkussen om de hielen vrij te houden) is verdedigbaar. Uit het dossier is voorts op te maken dat de decubitus van de hiel volgens de (landelijke) richtlijn is behandeld. De klachtonderdelen 1., 2. en 3. worden dan ook ongegrond geacht.

5.2. Ook de klachtonderdelen 4., 5. en 6. zullen gezamenlijk worden behandeld. Op 22 januari 2012 is decubitus op de bil vastgesteld en uit de eerder genoemde dossiers blijkt dat vanaf die dag sprake is geweest van een steeds verdere verslechtering van de decubitus. Waar de arts op 30 januari in zijn voortgangsrapportage spreekt van een decubitus graad II/III op de stuit wordt door de praktijkverpleegkundige/wondspecialiste in het medisch dossier melding gemaakt van decubitus graad III. Op deze dag spreekt de arts met klager en zijn echtgenote af dat bij verder herstel ontslag van klager op 9 februari kan plaatsvinden. In het zorgdossier wordt op 1 februari door praktijkverpleegkundige/wondspecialiste vermeld dat er sprake is van decubitus graad IV van de stuit, een klein droog zwart plekje op de rechterenkel, decubitus graad III van de heup en een blaar in de omgeving van de linkerenkel. Op 6 februari stelt de praktijkverpleegkundige/wondspecialiste vast dat de wond op de stuit graad IV slecht geneest en er sprake is van veel exsudaat. In overleg met de arts wordt het wondbehandelplan gewijzigd en wordt besloten de stuit 1x daags te behandelen met zilversulfadiazine crème en kaltostat. De blaren worden droog verbonden en de heup wordt behandeld met Mepitel en Suprasorb A+Ag. Het College is van oordeel dat, zeker toen verergering van de decubitus optrad, de arts, mede gelet op zijn wetenschap van de toestand waarin klager in het verpleeghuis kwam, de behandeling niet aan de praktijkverpleegkundige/wondspecialiste had mogen overlaten, maar zelf de regie had moeten nemen en had moeten toezien op een adequate behandeling. Nu de arts zelf weinig aantekeningen heeft gemaakt in de dossiers, is zijn aandeel in de behandeling onvoldoende duidelijk geworden, maar dat moet voor zijn rekening komen. Ook anderszins heeft de arts niet duidelijk kunnen maken, wat hij heeft gedaan en welke afwegingen hij heeft gemaakt. Uitgaande van hetgeen de praktijkverpleegkundige/wondspecialiste heeft vastgesteld en de behandeling die was ingezet, moet worden geconstateerd dat er sprake was van ernstige decubitus. De arts had dus de vraag moeten stellen of een necrotomie had moeten plaatsvinden en klager hiervoor wellicht ingestuurd moest worden naar het ziekenhuis. Hij had klager niet, en zeker niet zonder meer, uit het verpleeghuis mogen ontslaan. Toen de arts klager op 9 februari 2012 naar huis liet gaan, had hij in ieder geval de ernst van de decubitus duidelijk moeten maken aan klager en zijn echtgenote, alsook aan degenen die de zorg voor klager thuis op zich zouden nemen. De arts heeft dit niet gedaan. Ook in zijn ontslagbrief aan de huisarts van 9 februari 2012 is nauwelijks aandacht aan de decubitus besteed. De arts heeft als verweer nog aangevoerd dat klager frequent wisselligging zou hebben geweigerd, waardoor de behandeling van de decubitus werd geschaad. Dit verweer kan het College niet aanvaarden. Van voldoende wisselligging is niet gebleken. De wisselliggingslijst was nauwelijks ingevuld en ook uit het zorgdossier is niet op te maken dat regelmatig wisselligging werd gegeven. De arts had voorts in geval van weigering van wisselligging van de zijde van klager hem daarop moeten aanspreken en uitzoeken wat de oorzaak – zoals mogelijk pijnklachten - daarvan was. Hierbij zou inschakeling van een ergotherapeut hulp hebben kunnen bieden. Zoals de landelijke richtlijn ook voorschrijft was het overigens beter geweest dat de ergotherapeut van meet af aan bij klager betrokken was geweest. Niet is gebleken dat een ergotherapeut reeds in een vroegtijdig stadium is betrokken bij de behandeling van klager. De aantekeningen die in het medisch dossier zijn aangetroffen betreffen slechts de begeleiding bij terugkeer naar huis van klager. Ook het verweer van de arts dat de situatie van klager bij ontslag niet ernstig was en de decubitus zich daarna - zoals dat kan gebeuren - kennelijk dramatisch snel heeft ontwikkeld wordt door het College op grond van hetgeen in de dossiers staat vermeld niet aanvaard. De klachtonderdelen 4., 5. en 6. worden gegrond bevonden.

Uit het voorgaande volgt dat de klacht deels gegrond is. Het College acht de hierna te vermelden maatregel passend.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

legt de maatregel van WAARSCHUWING op.

Deze beslissing is gegeven door: mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter, mr. L.J. Sarlemijn, lid-jurist, prof.dr. M.E. Vierhout, J. Edwards van Muijen en dr. B. van Ek, leden-artsen, bijgestaan door mr. I.C.M. Spitters-Vermeulen, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van

5 maart 2013.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.