ECLI:NL:TGZRSGR:2013:45 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2012-178

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2013:45
Datum uitspraak:	12-11-2013
Datum publicatie:	12-11-2013
Zaaknummer(s):	2012-178
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klagers verwijten de tandarts - zakelijk weergegeven - dat hij hun gebitten niet goed heeft behandeld. Klagers zijn van mening dat de tandarts slordig en nalatig is geweest en onprofessioneel te werk is gegaan. Zij zijn onder andere onjuist behandeld en niet geïnformeerd over hun gebitstoestand. Tussenbeslissing. Voortzetting behandeling op 28 januari 2014.

Datum uitspraak: 12 november 2013

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende tussenbeslissing gegeven inzake de klacht van:

A en B,

wonende te C,

klagers,

tegen:

D, tandarts,

wonende te C,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen de tandarts.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift met daarbij gevoegd afschrift van de tandheelkundig dossiers en foto’s van de gebitten van klagers, is ontvangen op 26 september 2012. Een aanvulling op het klaagschrift is ontvangen op 18 december 2012. Namens de tandarts heeft

mr. O. Walch, werkzaam bij VvAA rechtsbijstand te Utrecht, een verweerschrift ingediend met daarbij gevoegd eveneens afschrift van de tandheelkundige dossiers van klagers en foto’s. Partijen hebben vervolgens gerepliceerd, respectievelijk gedupliceerd. Van klagers is nog een brief ontvangen d.d. 30 juni 2013 als reactie op de dupliek. Voorts is desgevraagd van de tandarts een digitale versie van enkele foto’s en viertal lichtfoto’s ontvangen. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 8 oktober 2013. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De tandarts werd bijgestaan door mr. C. van Weering, advocaat, verbonden aan VvAA rechtsbijstand voornoemd.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting naar voren is gekomen, kan van het volgende worden uitgegaan:

In 1994 zijn klagers en hun kinderen in de praktijk van de tandarts ingeschreven als patiënt. Bij binnenkomst in de praktijk zijn op verzoek van klagers intra orale mondfoto’s gemaakt van het gebit van alle gezinsleden. Klagers hebben de tandarts regelmatig geconsulteerd.

Uit het tandheelkundig dossier van klager blijkt onder meer het volgende.

- De elementen 11 en 12 zijn sinds 1994 met tussenpozen regelmatig behandeld. Op 30 september 1999 is aangetekend dat de 11 glasionomeer is als grond voor opbouw kroon. Op 20 december 1999 is op het element 12 een kroon geplaatst en in 2012 is alsnog een kroon op het element 11 geplaatst.

- Voor wat betreft het element 36 is op 24 september 1999 voor het eerst vermeld dat deze mesio linguaal is afgebroken. In maart 2005 was er wederom een deeltje van het element 36 afgebroken en heeft de tandarts opnieuw een vulling geplaatst zonder dit in rekening te brengen. Op 18 juni 2008 is aangetekend: ’(…) schijnt bij jou bekend te zijn, 36 rommelt al langer?’ In oktober 2011 is een apicale afwijking van de 36 vastgesteld, is een

2-vlaksrestauratie met glasionomeer uitgevoerd en is een aantekening ‘overleg over een endo’ gemaakt.

- De eerste aantekening voor wat betreft het element 37 is gemaakt op 10 juli 2007. Er is toen een 3-vlaksrestauratie uitgevoerd. In mei 2012 is een 4-vlaksrestaurantie met glasionomeer uitgevoerd en is aantekening gemaakt van een scheur van de wortel en het feit dat indien de vulling snel uit het element zou vallen, extractie moet plaatsvinden hetgeen aan klager is uitgelegd. Na de behandeling van een ontsteking is het element op 18 juli 2012

geëxtraheerd.

- Op 14 november 2011 is een aantekening gemaakt over de tandartsverzekering van klagers. Klaagster heeft meegedeeld dat de verzekering was veranderd in een 3 sterrenpakket en er is met de tandarts gesproken over nog uit te voeren behandelingen bij klager.

De foto’s ter zake van het gebit van klager zijn gedateerd: 12-02-2007 (OPT), 17-01-2008 (solo), 07-04-2008 (BW), 19-05-2009 (solo), 31-10-2011 (OPT), 18-07-2012 (solo) en twee lichtfoto’s van 13-12-2011 en 11-09-2012.

Uit het tandheelkundig dossier van klaagster blijkt onder meer het volgende.

- In november 2009 is een brug linksonder tijdelijk geplaatst. In december 2009 is er opnieuw een afdruk voor de brug gemaakt en op 5 maart 2010 is de brug definitief geplaatst. Begin 2011 is aantekening gemaakt van het feit dat de kleur van de brug moest worden bekeken en op 9 april 2011 dat klaagster niet tevreden is over de kleur van de brug en dat dit allang speelt, maar zij niets van de zijde van de tandarts heeft vernomen.

- In februari 2003 is vastgesteld dat een wortelkanaalbehandeling van het element 47 noodzakelijk is. In juni 2004 zijn afspraken voor de behandeling gepland, die evenwel door klaagster zijn afgezegd, respectievelijk vergeten. In november 2004 is op grond van een OPT aangenomen dat er sprake was geweest van paradontale problematiek.

Op 3 oktober 2007 is aantekening gemaakt van het feit dat de gehele linguale knobbel van het element 47 was afgebroken en is een 3-vlaksrestauratie met glasionomeer uitgevoerd. In december 2007 zou de 47 messiaal nog wat ingeslepen zijn. Op 21 december 2010 is vermeld dat het element 46 apicaal is verloren, waardoor de 47 zo los staat dat deze geen brug meer kan dragen.

- Op 22 december 2006 heeft de tandarts aangetekend dat klaagster het advies is gegeven de aanvullende verzekering te verhogen.

De foto’s van het gebit van klaagster zijn gedateerd: 17-02-2003 (solo), 27-01-2004 (OPT),

11-11-2004 (OPT), 22-03-2007 (solo), 04-07-2007 (solo) en 01-11-2007 (OPT), 15-09-2009 (OPT), twee solo’s van 29-11-2010, 21-12-2010 (OPT), 15-11-2011 (OPT) en 25-06-2012 (OPT).

3. De klacht

3.1. Klagers verwijten de tandarts – die zij tot 2002/2003 als een goede tandarts hebben gekend – sindsdien ernstige nalatigheid, onbekwaamheid en fraude.

Klagers hebben gesteld dat de tandarts

1. hen niet heeft geïnformeerd over bestaande ontstekingen die op de vele, gemaakte OPT’s waren te zien en geen actie heeft ondernomen (nalatigheid);

2. niet de belangen van de patiënt voor ogen heeft gehad, maar het eigen gewin (onbekwaamheid);

3. en steeds in korte tijd opnieuw dezelfde elementen heeft geplakt, dan wel gevuld en de behandelingen steeds weer in rekening heeft gebracht (fraude). Bij klager zijn nooit vullingen geplaatst die langer dan een jaar bleven zitten. De tandarts heeft voorts ieder jaar foto’s gemaakt, terwijl gebruikelijk is dat foto’s eens per vijf jaar worden gemaakt

Klagers hebben de klachtonderdelen onderbouwd door melding te maken van verschillende incidenten. Volgens klager was voorts bij hem eind 1999 een kroon op element 12 geplaatst in plaats van een kroon op element 11. In 2012 werd alsnog een kroon op element 11 geplaatst. In 2013 werd bekend dat klager reeds langer hartproblemen had, vermoedelijk een klepdefect, zodat de noodzaak van het voorkomen van en behandelen van ontstekingen des te groter was. Klaagster kon een geplaatste frameprothese (rechtsonder) niet meer dragen, omdat deze was geplaatst op een probleemkies. Een geplaatste brug (linksonder) moet voorts als verloren worden beschouwd op grond van vergelijkbare problematiek en moet worden verwijderd.

Klagers verwijten de tandarts voorts dat hij

4. onhygiënisch te werk gaat. Klagers hebben de tandarts nooit handschoenen zien wisselen of zijn handen zien wassen;

5. klagers nooit heeft verwezen naar de mondhygiëniste en ook nooit de conditie van het tandvlees heeft opgemeten en in de laatste jaren geen algemene controle van het gebit heeft uitgevoerd;

6. verkeerde informatie over de tandartsverzekering heeft verstrekt.

4. Het standpunt van de tandarts

De tandarts heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen gemotiveerd bestreden. Voor zover nodig zal op het verweer hierna worden ingegaan.

5. De beoordeling

5.1. In de stukken en ter zitting heeft de tandarts zijn handelwijze toegelicht en aangegeven dat er, zoals hij gewend is, wel uitleg is gegeven aan en overleg is geweest met klagers over het te voeren behandelbeleid. Klagers hebben regelmatig behandelingen uitgesteld of afspraken afgezegd. De tandarts heeft nog toegevoegd dat in de laatste jaren controles vaak tussentijds werden verricht op de momenten dat klagers voor behandeling bij de tandarts waren. Deze controles werden dan niet gedeclareerd. De tandarts heeft erkend dat hij zich mogelijk te veel heeft laten leiden door de wensen van klagers en op bepaalde momenten onvoldoende daadkrachtig is opgetreden. Er wordt volgens de tandarts thans meer aandacht besteed aan het vastleggen van de afspraken via het vaststellen van behandelplannen en ondertekening van de plannen door de patiënten.

Het College stelt vast dat van overleg met en informatieverstrekking aan klagers in het tandheelkundig dossier nauwelijks iets terug is te vinden. Tussentijdse controles zijn (vanaf 2006) niet aangetekend in het dossier. Het is niet aannemelijk geworden dat het behandelbeleid steeds is besproken, uitleg is gegeven en overleg hierover is gevoerd met klagers, hetgeen klagers overigens ook hebben weersproken. Er bestaat dan ook twijfel over de dossiervoering en het behandelbeleid van de tandarts. Ook het gevoerde röntgenbeleid is niet conform het algemeen geldende röntgenbeleid tandheelkunde. De indicatiestelling waarop röntgenfoto's zijn genomen is niet aanwezig en niet verdedigbaar; ook is onduidelijk op welke gronden de keuze werd gemaakt voor OPT’s dan wel kleinere foto’s, zoals bitewings en solo’s. Hierbij komt nog dat meerdere OPT’s zijn vervaardigd, terwijl de frameprothese nog in de mond aanwezig bleek te zijn en de oorbellen niet afgedaan zijn. Verder is de beoordeling van de afzonderlijke röntgenfoto’s niet of onvoldoende aangetekend in de dossiers.

5.2. De tandarts heeft voorts zijn praktijkvoering toegelicht. Hij heeft meegedeeld dat zijn praktijk ongeveer [...] patiënten telt. In verband met een x sinds 2007/2008 heeft de tandarts zijn werkzaamheden tot 26 uur per week afgebouwd. De tandarts gebruikt een loupe bril, waarmee hij minder ver voorover hoeft te buigen en zijn nek kan ontlasten bij het uitvoeren van zijn werk. Hij heeft meegedeeld ook thans nog controles te verrichten, behandelplannen op te stellen en röntgenfoto’s te beoordelen; hij brengt voorts fluoride applicaties en tijdelijke vullingen van glasionomeer aan. Klagers hebben gesteld dat de tandarts ook andere verrichtingen zou uitvoeren, hetgeen de tandarts heeft ontkend. De tandarts heeft ook aangegeven dat hij veel doet aan de eigen ontwikkeling en de praktijkadministratie beheert, die ten opzichte van het verleden, zoals hij stelt, veel is verbeterd door het protocolleren van processen en goede archivering. Hierin is veel tijd gestoken om het HKZ-certificaat te behalen. De tandarts heeft samengewerkt met een collega-tandarts die de werkzaamheden van de tandarts deels heeft overgenomen en in zijn praktijk werkzaam was. Onlangs is deze collega-tandarts uit de praktijk vertrokken. Voor wortelkanaalbehandelingen werden en worden patiënten verwezen naar een tandarts buiten de praktijk. Op dit moment krijgt de tandarts steun van tandartsen buiten de praktijk en is de patiëntenbehandeling volgens de tandarts aldus gewaarborgd.

Dit alles roept vragen op bij het College. De vraag is onder meer, of de tandarts structureel en ook tegenover andere patiënten (ver) onder de maat heeft gepresteerd, of dat dit slechts een terugval van de laatste jaren is geweest. Voorts is niet duidelijk geworden op welke wijze de tandarts zijn deskundigheid op peil houdt en wat de stand van zaken is met betrekking tot de administratie en de praktijkvoering.

5.3. Gezien het bovenvermelde is het College van oordeel dat het op dit moment onvoldoende informatie heeft om de ernst van de situatie te beoordelen en is het nemen van een verantwoorde beslissing ter zake van de klacht nog niet mogelijk. Het onderzoek ter terechtzitting blijkt dus niet volledig te zijn. Een aanvullend onderzoek is nodig, reden waarom het onderzoek zal worden heropend. Het College wenst een aanvullend onderzoek te doen instellen naar de praktijkvoering in de breedste zin van het woord. Daarbij heeft het mede in aanmerking genomen hetgeen op de zitting van 8 oktober 2013 in een andere vergelijkbare klacht tegen de tandarts naar voren is gekomen.

5.4. Het voorgaande brengt mee dat het College het onderzoek ter zitting en de behandeling zal heropenen en de Inspecteur voor de Gezondheidszorg zal opdragen schriftelijk van advies en verslag te dienen door het uitbrengen van een ambtsbericht over een door hem ter plaatse verricht onderzoek. Het College verzoekt de Inspecteur gemotiveerd antwoord te geven op en informatie te verstrekken over de volgende vragen:

1) Hoe is de praktijkvoering van de tandarts voor wat betreft de organisatie, administratie en de controle en behandeling met betrekking tot de individuele aan de tandarts toevertrouwde patiënten?

2) Hoe is de praktijkvoering van de tandarts voor wat betreft de dossiervoering en het röntgenbeleid?

3) Beschikt de tandarts over de benodigde kennis, vaardigheden, fysieke mogelijkheden en daarnaast voldoende externe tandheelkundige inbreng en hulpmiddelen om de controle en behandeling op peil te houden?

4) Zijn er ervaringen met de tandarts (uit het verleden), en zo ja welke, die van belang zijn voor de prognose betreffende de praktijkuitoefening?

5) Welke aanvullende opmerkingen moeten worden gemaakt om de informatie te completeren?

Ten behoeve van de te verstrekken informatie zal de Inspecteur de beschikking krijgen over alle producties.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage :

- heropent het onderzoek;

- bepaalt dat de Inspecteur voor de Gezondheidszorg opdracht zal worden gegeven voor het uitbrengen van een ambtsbericht ter beantwoording van de vraagpunten zoals hiervoor omschreven, en wel binnen zes weken na deze beslissing;

- bepaalt dat behandeling zal volgen op een openbare terechtzitting op dinsdag, 28 januari 2014 en dat partijen alsmede voornoemde Inspecteur (al dan niet in gezelschap van of vertegenwoordigd door de persoon die van de zaak op de hoogte is) daarvoor zullen worden opgeroepen;

- houdt iedere verdere beslissing aan.

Deze beslissing is gegeven door: mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter, mr. H. Uhlenbroek, lid-jurist, H.W. Luk, M.M.L.F. Smulders en J.M.W. Croes, leden-tandartsen, bijgestaan door mr. I.C.M. Spitters-Vermeulen, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 12 november 2013.

voorzitter secretaris