ECLI:NL:TGZRSGR:2013:43 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2013-030

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2013:43
Datum uitspraak:	31-12-2013
Datum publicatie:	31-12-2013
Zaaknummer(s):	2013-030
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	De specialist ouderengeneeskunde heeft niet de zorg geboden die zij als arts had moeten bieden aan patiënte. De arts heeft, na een telefonische melding van de coördinerende dienst (CD) van de zorginstelling van een intoxicatieincident, de CD onvoldoende uitgevraagd over de gemelde gebeurtenis en had zich zonder aanvullende informatie niet mogen beperken tot het voeren van overleg en het geven van instructies ‘op afstand’. Daarbij komt dat de arts, die niet direct op de naam van het RIVM kon komen en heeft geadviseerd op intoxicatie te googelen, aldus de potentiële ernst van de gevolgen van het innemen van het giftige middel heeft onderkend. Zij had het onderzoek niet mogen overlaten aan de CD. Niet te rechtvaardigen is dat de arts ook tijdens het verdere verloop van de avond niet zekerheidshalve navraag heeft gedaan over het verloop van de bijzondere gebeurtenis. Verder staat vast dat zij geen aantekeningen heeft gemaakt en dat zij evenmin deze zaak heeft overgedragen aan de opvolgende arts van de nachtdienst. Ook dat valt haar te verwijten. Waarschuwing.

Datum uitspraak: 31 december 2013

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

B,

Inspecteurs voor de Gezondheidszorg

voor het werkgebied Zuidwest,

kantoorhoudende te Den Haag,

klaagsters (hierna ook wel: IGZ),

tegen:

C, specialist ouderengeneeskunde,

wonende te D,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen de arts

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift met de bijlagen is gedateerd op 1 februari 2013. De arts heeft een verweerschrift met bijlagen ingediend. Vervolgens hebben partijen achtereenvolgens gerepliceerd en gedupliceerd.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om gehoord te worden in het vooronderzoek.

De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 5 november 2013. Beide partijen zijn verschenen, IGZ in de persoon van voornoemde Inspecteurs en de arts bijgestaan door mr. drs. E.L. Pasma, advocaat te Utrecht. Zij hebben hun standpunten mondeling toegelicht, over en weer onder gebruikmaking van pleitnotities die zijn overgelegd.

2. De feiten

2.1 Op 7 maart 2012 heeft IGZ een melding ontvangen van E, een overkoepelende zorginstelling voor de regio D, over een calamiteit die op 5 maart 2012 in een van de verpleeghuizen had plaatsgevonden.

2.2 De arts was toen met de zorg over de bewoners in bedoeld verpleeghuis belast.

2.3 De melding betrof een dementerende bewoonster van het verpleeghuis die een chloortablet in de mond had genomen. Een verzorgende had de bewoonster (hierna: mevrouw) rond 21.00 uur in de gang aangetroffen, hangende aan een leuning. Ze rook naar chloor en had braakneigingen. Het tablet was uit de mond genomen en de gebeurtenis was aan de coördinerende dienst (een verzorgende niveau 3) van die avond gemeld.

2.4 De coördinerende dienst (hierna CD) heeft van deze gebeurtenis direct telefonisch melding gemaakt aan de arts. De arts had op dat moment avonddienst voor meerdere verpleeghuizen van E en was op weg naar twee cliënten in een verpleeghuis elders. In het telefoongesprek kon de arts niet direct op de naam van het RIVM (het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) komen en vroeg de CD alvast te googelen op intoxicatie. Daarna hebben beiden die avond nog een- of tweemaal telefonisch contact met elkaar gehad. De CD had inmiddels op gifwijzer.nl gevonden dat mevrouw heel veel moest drinken. In het daarop volgende gesprek heeft de arts deze instructie dan ook verstrekt en ook andere adviezen (controle, observeren van pols en bloeddruk) gegeven. De arts heeft tevens aan de CD de instructie gegeven om haar bij veranderingen in de situatie te bellen. De arts is na het bezoek aan het andere verpleeghuis naar huis gegaan waar zij omstreeks 23.00 uur aankwam.

2.5 De toestand van mevrouw, met wie het aanvankelijk goed leek te gaan, verslechterde rond 22.30 uur. Ze klonk vol en hees en was kortademig. Ze wreef tijdens het slikken over de borst en leek daar pijn te hebben. Dit is aan de CD gemeld. Anders dan zij had gevraagd, is de arts hiervan niet op de hoogte gebracht.

2.6 Mevrouw is daarna om 23.00 uur in bed gelegd. De verzorgende rapporteerde aan het einde van haar dienst om 23.00 uur haar bevindingen in de rapportage van mevrouw.

2.7 Op 6 maart 2012 om 8.30 uur is de vaste specialist ouderengeneeskunde (hierna: de SO) ervan op de hoogte gebracht dat het niet goed ging met mevrouw. De SO belde vervolgens met het RIVM voor advies en overlegde met de familie en de internist. Mevrouw is daarop ingestuurd naar een ziekenhuis ter plaatse. Bij aankomst bleek zij in coma te verkeren. Mevrouw bleef in klinisch slechte toestand verkeren en is diezelfde dag nog naar het verpleeghuis teruggebracht. Daar is zij in de nacht van 7 op 8 maart 2012 overleden.

3. De klacht

IGZ verwijt de arts, zakelijk weergegeven,

- dat zij zich tijdens het telefonisch contact onvoldoende heeft laten informeren en, zonder het te verifiëren, is afgegaan op de informatie van de CD over de actuele medische situatie van mevrouw;

- dat zij geen informatie heeft ingewonnen bij het RIVM of het NVIC (-het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum);

- dat zij mevrouw niet zelf heeft onderzocht;

- dat zij geen aantekeningen heeft gemaakt van de telefonische contacten;

- dat zij niet heeft geverifieerd of haar instructies aan de CD duidelijk waren en ook daadwerkelijk werden uitgevoerd;

- dat zij deze zaak niet heeft overgedragen aan de nachtdienst.

IGZ vraagt het College de beslissing te publiceren.

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft verweer gevoerd, maar ook op onderdelen bij een beoordeling achteraf erkend dat zij anders had moeten handelen. Hieronder zal voor zover nodig op het verweer van de arts worden ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 De onderdelen van de klacht, zoals die hiervoor zijn gespecificeerd, zullen gezamenlijk worden behandeld. Deze onderdelen hangen nauw samen met elkaar en leiden in de stellingen van IGZ tot de conclusie dat de arts onzorgvuldig en tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Het College overweegt daartoe als volgt.

5.2 De arts heeft in de telefoongesprekken vanuit de auto de CD onvoldoende uitgevraagd over de gemelde gebeurtenis. De arts heeft ten onrechte genoegen genomen met de aan haar verstrekte informatie. Zij heeft niet verder gevraagd, bijvoorbeeld hoeveel mevrouw van het tablet had ingenomen, noch heeft zij zich meer precies laten voorlichten over, hoe de toestand van mevrouw was, bijvoorbeeld naar haar bloeddruk gevraagd. Zonder die wetenschap van het een of het ander had de arts zich niet mogen beperken tot het voeren van overleg en het geven van instructies “op afstand”. De mededeling van de CD, dat “men” eigenlijk niets aan mevrouw merkte en dat zij met anderen praatte, had de arts niet als geruststellend mogen opvatten, nu het van algemene bekendheid is dat het innemen van chloor ernstige schade aan de luchtwegen kan veroorzaken. In elk geval woog de geruststellende mededeling niet op tegen wat zij wel wist, namelijk dat mevrouw met een chloortablet in de mond over een leuning gebogen had gestaan en braakneigingen had gehad. De arts had zich moeten realiseren dat van de CD – een verzorgende met niveau 3 – niet mocht worden verlangd dat zij een verantwoorde taxatie van de medische toestand van mevrouw zou maken. De arts heeft benadrukt dat zij dient te kunnen vertrouwen op de beoordeling door de verzorging. Dit is in zijn algemeenheid juist, maar nu net niet voor de onderhavige situatie waarin de arts het heft in handen had moeten nemen en zich niet uitsluitend kon baseren op haar vertrouwen in de verzorging.

5.3 Overigens had de CD mevrouw zelf niet persoonlijk gezien en kon zij uit eigen waarneming niets over mevrouw meedelen. Hoewel voorstelbaar is dat deze bijzonderheid tijdens de gesprekken met de CD niet expliciet aan de orde is gesteld, vormt het wel een bevestiging dat de arts vanuit de auto de CD niet zo diepgaand had uitgevraagd als noodzakelijk was geweest om te kunnen besluiten niet meteen met grote voorrang mevrouw zelf te zien en te onderzoeken. Aannemelijk is immers dat bij doorvragen de omstandigheid, dat de CD de melding alleen op grond van horen zeggen had gedaan, aan het licht was gekomen.

Daarbij komt ook dat de arts, die geadviseerd had op intoxicatie te googelen, de potentiële ernst van de gevolgen van het innemen van het tablet heeft onderkend. Zich daarvan bewust had zij het onderzoek niet mogen overlaten aan de CD. Als het RIVM haar in later stadium niet alsnog te binnen was geschoten, had zij ten minste zelfstandig gifwijzer.nl kunnen raadplegen.

5.4 Met de beslissing van de arts om niet meteen ter plaatse poolshoogte te nemen heeft zij dus de ernst van de situatie ter plaatse verwijtbaar onderschat. De arts mocht niet volstaan met de instructies die zij vanuit de auto heeft gegeven. Zij had moeten komen, om zodoende ook als een voorbeeld te dienen dat zij als arts bij een op het oog ernstig lijkende zaak het zekere voor het onzekere neemt. De arts heeft een beoordelingsfout gemaakt. In het licht daarvan moeten haar inschattingsfouten gedurende het verdere verloop van de avond van 5 maart 2012 worden gezien.

De arts heeft aannemelijk gemaakt dat zij op weg was naar twee cliënten, die haar hulp dringend nodig hadden. Zij heeft zelf echter opgemerkt dat zij aan het einde van haar bezoek aan deze cliënten en voordat zij naar huis ging gelegenheid had gehad om mevrouw in het Verpleeghuis te kunnen bezoeken. Door de hiervoor beschreven inschattingsfout van de arts was op zichzelf te verklaren, waarom zij niet bij mevrouw langs is gegaan. Niet te rechtvaardigen is echter dat de arts ook tijdens het verdere verloop van de avond niet zekerheidshalve navraag heeft gedaan over het verloop van de bijzondere gebeurtenis. Zij mocht er niet op vertrouwen dat de CD, of een ander, volgens de instructies haar op de hoogte zouden houden.

Verder staat vast dat zij geen aantekeningen heeft gemaakt en dat zij evenmin deze zaak heeft overgedragen aan de opvolgende arts van de nachtdienst. Ook dat valt haar te verwijten. Het ging om een bijzonder geval dat aandacht behoefde, ook al leek het in de beoordeling van de arts erg mee te vallen.

5.5 De conclusie is dan ook dat, anders dan namens de arts ter zitting is bepleit, de arts niet de zorg heeft gegeven die zij aan mevrouw had moeten geven. Daarmee wordt de zaak niet met kennis achteraf beoordeeld, maar naar de maatstaf hoe de arts had behoren te handelen ten tijde van de melding en daarna. De klachtonderdelen zijn gegrond. Het onderdeel, dat de arts had moeten verifiëren of haar instructies duidelijk waren, heeft in die zin geen zelfstandige betekenis voor deze zaak, nu niet gebleken is dat de CD de gegeven instructies niet had begrepen. Voor zover dit deelverwijt inhoudt dat de arts achteraf niet heeft gecontroleerd of haar instructies in acht werden genomen, is dit verwijt gegrond en reeds in het voorgaande besproken.

5.6 Namens de arts is met klem gevraagd bij gegrondverklaring van de klacht oplegging van een maatregel achterwege te laten. Ter toelichting is erop gewezen dat zij is aangeslagen door de gebeurtenissen, en door de wijze waarop zij na 6 maart 2012 voor de afronding van het ingestelde onderzoek door IGZ door haar toenmalige leidinggevende intern en extern als de hoofdschuldige is aangewezen. Daardoor is zij tijdelijk zeer uit balans geweest en na het incident enige tijd arbeidsongeschikt geweest. Zij heeft met behulp van coaching/begeleiding haar eigen functioneren geanalyseerd en verwerkt, zich toetsbaar en kwetsbaar opgesteld en haar handelen in het artsenoverleg ingebracht. Zij heeft (niettemin) een jaar lang feitelijk niet haar werkzaamheden als specialist ouderengeneeskunde mogen verrichten. Sinds maart 2013 heeft zij het vertrouwen van haar werkgever herwonnen en is zij weer volledig zelfstandig en met enthousiasme en toewijding aan het werk als specialist ouderengeneeskunde.

5.7 Het College is van oordeel dat de gebleken feiten in deze casus een zwaardere maatregel zouden rechtvaardigen. Aan de zojuist weergegeven persoonlijke feiten en omstandigheden wordt echter zodanig gewicht gegeven dat alles tegen elkaar afwegende zal worden volstaan met de lichtste maatregel.

5.8 Om redenen aan het algemeen belang ontleend, zal het College bepalen dat deze beslissing ter publicatie wordt aangeboden.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage:

- legt de arts de maatregel van een waarschuwing op;

- bepaalt dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG

in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften Medisch Contact en Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Deze beslissing is gegeven door: mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter, mr. M.E. Honée, lid-jurist,

J. Edwards van Muijen, G.J. Dogterom en R.H.P. van Beest, leden-artsen, bijgestaan door mr. A.F. de Kok, secretaris, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 31 december 2013.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.