ECLI:NL:TGZRSGR:2013:41 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2013-049B

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2013:41
Datum uitspraak:	31-12-2013
Datum publicatie:	31-12-2013
Zaaknummer(s):	2013-049B
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de huisarts/opleider dat deze een onvolledige en te late diagnose heeft gesteld en klaagster ten onrechte niet heeft doorverwezen naar een specialist. Het college stelt vast dat de huisarts onvoldoende aantekeningen heeft gemaakt in het patiëntendossier van het eerste consult, hetgeen niet aanvaardbaar is wanneer er sprake is van (i) een huisarts-opleidersituatie, waarin – in dit geval – de arts in opleiding (AIOS) de huisarts zou gaan vervangen en (ii) een huisartsenpraktijk met een vaste waarnemer- , die “altijd kan inspringen”. De huisarts heeft voorts zonder gegronde reden bij het stellen van zijn diagnose geen rekening gehouden met een andere diagnose die minstens zo voor de hand lag. De (latere) aantekeningen van de AIOS hadden voor de huisarts reden moeten zijn de eerdere diagnose te verlaten, c.q. bi j te stellen. Vervolgens had de huisarts de regie van de behandeling moeten overnemen en klaagster óf zelf moeten beoordelen óf moeten ‘overdragen’ aan zijn vaste huisartswaarnemer in de praktijk en deze moeten informeren over de bijgestelde diagnose. Daarnaast had hij, in zijn hoedanigheid van huisartsopleider, de AIOS moeten informeren over de mogelijkheden van behandeling en risico’s van het beloop. Waarschuwing.

Datum uitspraak: 31 december 2013

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C , huisarts,

wonende te B,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen: de arts.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift met bijlagen is ontvangen op 28 februari 2013. De arts heeft een verweerschrift opgesteld, dat is ingediend door mr. V.C.A.A.M. Daniels, advocaat en werkzaam bij de Stichting VvAA te Utrecht. Daarna is gerepliceerd en gedupliceerd.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 5 november 2013. De klacht is op de voet van artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), gezamenlijk behandeld met de klachtzaak geregistreerd onder nummer 2013-049a.

Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

Klaagster werd bijgestaan door haar gemachtigde en partner, D (hierna: D). De arts werd bijgestaan door mr. Daniels.

2. De feiten

2.1 Klaagster, had tijdens haar vakantie in E last gekregen van diarree. Toen zij op 7 oktober 2011 thuiskwam heeft zij de waarnemend huisarts geraadpleegd, die een buikgriep constateerde en paracetamol en veel drinken voorschreef.

2.2 Op dinsdag 11 oktober 2011 had klaagster nog steeds diarree. Ook was er een pijnlijke, harde, warme, rode plek op haar bil ontstaan, waardoor klaagster niet meer kon zitten en liggen op haar rug. Klaagsters moeder heeft de arts die dag om een huisbezoek verzocht. De arts heeft de plek op de bil onderzocht en Augmentin en een slaapmiddel voorgeschreven.

In het patiëntendossier heeft de arts op 11 oktober 2011 vermeld:

“verzoek visite ivm plek op bil en kan niet langs komen: visite huid bil is rood en enige verharding en koorts, geen duidelijk abcesvorming vooralsnog, starten met augmentin, bij toename klachten opnieuw contact

R/10 st. lormetazepam tabl 1 mg (1Z1)

klachten zijn beter uit te houden, maar het slapen gaat extreem slecht.

loramet zn

: Is vrijdag op su geweest ivm buikgriep. Heeft op dit moment nog diarree. Heeft sinds gister uitvalsverschijnselen in been gekregen. Kwam van het weekend bij de ontlasting een harde witte schijf tegen in ontlasting (2 euro munt vorm).

Daarna een stuk minder last van darmen gehad.

Heeft geen last meer van maag. Mevrouw gebruikt pcm zetpil, heeft hier geen baat bij.

Op telefonisch su gezet bij huisarts. Advies van pijnstilling: Oraal gebruik pcm, ivm diarree zetpil steeds weg.”

2.3 Op dinsdagavond 11 oktober 2011 is er een klein gaatje ontstaan in de bil, waar pus uitkwam. Op donderdag 13 oktober 2011 heeft D naar de praktijk van de arts gebeld en kreeg de huisarts in opleiding, F (hierna: F), aan de telefoon.

F adviseerde klaagster de werking van de Augmentin af te wachten, de wond met de douche uit te spoelen en natte compressen op de wond te leggen. Er is geen huisbezoek afgelegd.

In het dossier heeft F op 13 oktober 2011 vermeld:

“plek is groter geworden, komt heel veel pus uit.

Roodheid eromheen. Mogelijk verhoging, geen koorts.

advies: uitspoelen met de douche, gaasje erin met betadine, vanavond weer. roodheid in de gaten houden als dat erger word of als de koorts komt opnieuw contact.”

2.4 Op vrijdag 14 oktober 2011 was het gat in de bil groter geworden en verloor klaagster veel pus. D heeft toen wederom F gebeld en haar dringend verzocht om een huisbezoek af te leggen, waaraan toen gevolg is gegeven.

Na onderzoek gaf F hetzelfde advies als op 13 oktober 2011 (wond uitspoelen met douche en afdekken met natte compressen).

In het dossier heeft F op 13 oktober 2011 vermeld:

“Hele huis lag onder de pus. Voelt zich lamlendig, kan bijna niet lopen en eten. Zegt geen pijn te hebben en wil geen pijnstillers. Nog geen natte compressen geprobeerd. Wil geen thuiszorg omdat zij dan nog steeds de hele dag alleen is. Wil perse naar het ziekenhuis, volgens vriend is er plek in het G en worden patiënten dan altijd opgenomen.

op linkerbil tegen bilspleet aan, groot abces circa 10 cm, open, gedeeltelijk nog geïnfiltreerd abces

zo nodig pijnstilling, wondverzorging. Pt wil geen thuiszorg, H is vol. Overleg SEH: geen indicatie, nog in regio proberen.

Bij vertrek heeft F aan klaagster aangegeven dat zij in de praktijk zal nagaan of er mogelijkheden zijn voor opname in een verpleeghuis.

2.5 Vervolgens is klaagster door D naar de Spoedeisende Hulp van het I gebracht, alwaar zij met spoed is geopereerd. Op vrijdag 21 oktober 2011 is zij ontslagen uit het ziekenhuis. In december 2011 was de wond gesloten. Klaagster heeft nog steeds pijnklachten en last bij zitten en fietsen.

3. De klacht

De klacht behelst de volgende onderdelen:

3.1 de arts heeft een onvolledige en te late diagnose gesteld;

3.2 de arts heeft klaagster ten onrechte niet doorverwezen naar een andere zorgverlener (chirurg).

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen betwist. Op hetgeen hij als verweer heeft aangevoerd, zal – voor zover voor de beoordeling van belang – hierna worden ingegaan.

5. De beoordeling

De arts heeft een onvolledige en te late diagnose gesteld .

5.1 Uit de aantekeningen van de arts van 11 oktober 2011 in het patiëntendossier blijkt niet welke (differentiaal) diagnose de arts op dat moment voor ogen stond en ter bestrijding waarvan hij Augmentin had voorgeschreven. Het College moet daarmee vaststellen, dat de arts onvoldoende aantekeningen heeft gemaakt in het patiëntendossier.

Dit is in het algemeen onwenselijk, maar het wordt niet aanvaardbaar wanneer er sprake is van (i) een huisarts-opleidersituatie, waarin – in dit geval – de arts in opleiding de huisarts zou gaan vervangen en (ii) een huisartsenpraktijk met een vaste waarnemer- , die zoals de arts ter zitting stelde “altijd kan inspringen”. Dit laatste betekent dat er rekening mee moet worden gehouden dat de waarnemer de aantekeningen van de arts raadpleegt. Het is dan van het grootste belang dat die aantekeningen zijn gemaakt en voldoende inzicht geven in de afwegingen die de arts in het concrete geval heeft gemaakt om voor een bepaald beleid te kiezen.

5.2 In zijn verweerschrift stelt de arts: “Ik constateerde in het bijzijn van de ouders van patiënte naar ik meen, een beginnende ontsteking van een bil.”

Ter zitting verklaarde de arts desgevraagd dat zijn diagnose op 11 oktober 2011 luidde: cellulitis.

Afgezien van het feit dat: ‘uitvalsverschijnselen in been’ en ‘enige verharding’ (overgenomen uit het patiëntendossier op 11 oktober 2011), niet passen bij de diagnose ‘cellulitis’, waren er naar het oordeel van het College - blijkens aantekeningen in het patiëntendossier op 11 oktober 2011: “(…) visite huid bil is rood en enige verharding en koorts, geen duidelijk abcesvorming vooralsnog (…)”,- voldoende aanwijzingen om eveneens de diagnose perianaal abces op te nemen in de differentiaal diagnose.

Gezien het feit dat ingevolge de “NHG-Standaard M 68” bij een furunkel/abces in de differentiaal diagnose geen medicamenteuze behandeling dient te worden gegeven om maskering van het onderliggende probleem te voorkomen, was het voorschrijven van Augmentin dan ook niet de aangewezen behandeling.

De slotsom betreffende dit klachtonderdeel moet dan ook zijn dat de arts zonder gegronde reden bij het stellen van zijn diagnose geen rekening heeft gehouden met een andere diagnose die minstens zo voor de hand lag. Daarmee is dit klachtonderdeel gegrond.

De arts heeft klaagster ten onrechte niet doorverwezen naar een andere zorgverlener (chirurg).

5.3 In zijn verweerschrift heeft de arts gesteld dat hij op donderdag 13 oktober 2011 niet aanwezig was in de praktijk en dat er geen overleg met hem is geweest over het telefonisch contact van F met klaagster.

In de dupliek stelt de arts echter dat hij ‘de consulten en verrichtingen van de AIOS aan het eind van de dag bekijkt’. Voorts verklaarde de arts ter zitting dat hij: ‘de zaak op de achtergrond in de gaten hield’, dat ‘hij op donderdagmiddag 13 oktober 2011 in de praktijk was’ en dat ‘hij zich mede verantwoordelijk voelt’.

Dit alles in aanmerking nemende hadden de aantekeningen van F op 13 oktober 2011 in het patiëntendossier, luidende: “plek is groter geworden, komt heel veel pus uit. Roodheid eromheen. Mogelijk verhoging, geen koorts” voor de arts reden moeten zijn de diagnose cellulitis te verlaten c.q. bij te stellen en vast te stellen dat er inmiddels (toch) sprake was van de diagnose ‘perianaal abces’. Vervolgens had de arts, als huisarts van klaagster en als huisartsopleider van F, de regie van de behandeling moeten overnemen en klaagster – dan wel zelf moeten beoordelen dan wel moeten ‘overdragen’ aan zijn vaste huisartswaarnemer in de praktijk en deze moeten informeren over de bijgestelde diagnose. Daarnaast had hij, in zijn hoedanigheid van huisartsopleider, F moeten informeren over de mogelijkheden van behandeling en risico’s van het beloop.

Dat de arts, in plaats van actief te interveniëren, een afwachtende houding heeft aangenomen, valt hem tuchtrechtelijk te verwijten.

5.4 Nu het College de gang van zaken tuchtrechtelijk verwijtbaar acht, zal de klacht gegrond verklaard worden. Gelet op alle omstandigheden acht het College de maatregel van waarschuwing gepast en geboden.

5.5 Om redenen aan het algemeen belang ontleend, zal het College bepalen dat deze beslissing ter publicatie wordt aangeboden.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

legt de maatregel van waarschuwing op.

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter, mr. M.E. Honée, lid-jurist,

J. Edwards van Muijen, dr. G.J. Dogterom, R.H.P. van Beest, leden-artsen, bijgestaan door mr. A.F. de Kok, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 31 december 2013.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.