ECLI:NL:TGZRSGR:2013:38 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2013-018

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2013:38
Datum uitspraak:	17-12-2013
Datum publicatie:	17-12-2013
Zaaknummer(s):	2013-018
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht IGZ tegen internist in psychiatrische kliniek over handelwijze bij zoeken oorzaak delier bij onrustige psychiatrisch patiënte, die in separeer is overleden, en over informeren patiënte of wettelijk vertegenwoordiger. Er is voldoende onderzoek gedaan. Geen eerdere indicatie voor overplaatsing naar algemeen ziekenhuis aanwezig. Na terugkeer niet onmiddellijk plaats vrij in medisch-psychiatrische unit van algemeen ziekenhuis. Separeer in gegeven omstandigheden voor patiënte de best denkbare plaats. Beleid arts niet in strijd met CBO richtlijn Delier of andere richtlijnen. Als medebehandelaar niet de contactpersoon met familie. Klacht afgewezen.

Datum uitspraak: 17 december 2013

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

B en

C,

in hun hoedanigheid van

Inspecteurs voor de Gezondheidszorg,

kantoorhoudende te D resp. te E,

klagers,

tegen:

F, internist,

wonende te E,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift is ontvangen op 17 januari 2013. Namens de arts heeft mr. W.R. Kastelein, advocaat te Utrecht, schriftelijk verweer gevoerd. Daar na is gerepliceerd en gedupliceerd. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 29 oktober 2013. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De arts werd bijgestaan door mr. Kastelein voornoemd. Klagers hebben een pleitnotitie overgelegd.

2. De feiten

2.1 G, hierna te noemen: patiënte, was bekend met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Wegens suïcidepogingen, suïcidaliteit, depressieve klachten en psychotische klachten is zij regelmatig in H, locatie I, hierna te noemen: H, opgenomen geweest. Zij was tevens bekend met een ernstig overgewicht (123 kg). Op 5 augustus 2011 is patiënte opgenomen op een open behandelafdeling van H wegens suïcidale dromen, depressieve klachten en stemmen horen, volgens haar begonnen na omzetting van haar medicatie. Efexor was vervangen door Lexapro. In de periode tussen 5 augustus 2011 en 13 september 2011 werd Seroquel afgebouwd, Risperdal gestart en Lexapro weer vervangen door Efexor.

Hoofdbehandelaar is dan J, psychiater.

2.2 Vanaf 12 september 2011 was patiënte verward, onrustig, gedesoriënteerd en bezweet. Op 13 september 2011 is de arts voor het eerst telefonisch geconsulteerd, door een arts-assistent werkzaam bij H. Patiënte is toen in overleg met de arts overgeplaatst naar de afdeling K (voorheen L), waar psychiatrische patiënten worden behandeld die extra somatische zorg nodig hebben. De arts is medisch hoofd van die afdeling. Hij heeft toen geadviseerd uitgebreid labonderzoek te doen naar met name CRP, bezinking, nierfunctie, elektrolyten, leverwaarden en CK en meegedeeld dat hij patiënte de volgende ochtend zelf zou beoordelen.

2.3 Op 14 september heeft de arts patiënte ’s ochtends lichamelijk onderzocht. Hij heeft tekenen vastgesteld van rhinitis/pharyngitis en van dehydratie. Zijn advies was om goed op de vochtinname te letten en op korte termijn weer labonderzoek te verrichten. Patiënte is teruggeplaatst naar de open afdeling, omdat de afdeling K onvoldoende is toegerust op motorisch onrustige patiënten. Diezelfde dag om 15 uur heeft de arts patiënte nogmaals gezien. De labuitslagen gaven geen aanwijzingen voor dehydratie of een infectie. Wel was er sprake van een lichte leverfunctiestoornis. Gedacht werd een delier dat samenhing met haar medicijngebruik tot 13 september 2011, dat toen was gestaakt in verband met de toegenomen onrust.

2.4 In de avond van 14 september 2011 heeft de dienstdoende wachtarts patiënte vanwege een aanhoudend delirant toestandsbeeld en op verdenking van een maligne neuroleptica syndroom (hoge CK 6500, licht verhoogde leverfuncties) overgeplaatst naar het M te I (hierna te noemen: M). In de overdrachtsbrief van 15 september 2011 is als reden vermeld “verdere beoordeling” en “delier met onbekende oorzaak, mogelijk maligne neuroleptica syndroom”. In M zijn na onderzoek geen aanwijzingen gevonden voor een maligne neuroleptica syndroom. Er is geen oorzaak gevonden voor het delier.

2.5 Aan het einde van de middag van 16 september 2011 is patiënte na telefonisch overleg tussen de arts-assistent in M en J teruggeplaatst naar H. In het medisch dossier heeft J bij 16 september 2011 bij deze telefonische overdracht genoteerd:“CK is gedaald, er is geen somatisch oorzaak delier gevonden, werkdiagnose mal.neur.syndr. ondanks dat het klinisch beeld niet volledig was. Pate kan somatisch gezien terug naar H. (…) Pte is nog altijd delirant, spreektop luide toon, gooit met servies, loopt niet weg. Wanneer pate plat ligt/slaapt, daalt de saturatie, wrsch al langer bestaand Pickwick syndr. Advies: tzt afspraak poli longarts. Saturatie verbetert bij rechtop/wakker zijn.” Het handgeschreven “voorlopig bericht” van de behandelend arts-assistent in M luidt, voor zover leesbaar: “(1) Delier/Psychose. (2) (…) geen aanw. maligne neuroleptica syndr. (3) Gedaalde sat. n diepe slaap. DD Pickwick syndr. bij habitus. Advies: - begin volgende week nog 1 x CK controle; - (…) vochtintake stimu; -(…) als situatie stabiel poli long ivmond pickwick syndr.”. De ontslagbrief van de arts-assistent zou volgen op 26 september 2011.

Terug in H op 16 september 2011 is patiënte opgenomen op een gesloten afdeling. De psychiater van deze afdeling, N, is dan hoofdbehandelaar. Zij heeft toen vastgesteld dat patiënte nog delirant was en opname in de separeer aangewezen geoordeeld.

2.6 Op 21 september 2011 heeft de arts patiënte gezien in de separeer. Hij heeft neurologisch onderzoek verricht en laboratoriumonderzoek aangevraagd. Dat onderzoek heeft een stijging laten zien van de leverfuncties bij een dalend, maar nog steeds verhoogd, CK (3025). De arts heeft toen geconcludeerd dat naast een medicamenteuze oorzaak van deze afwijkingen hepatitis een rol zou kunnen spelen. Vervolgens heeft hij onderzoek ingezet naar een virale of auto-immuun oorzaak en naar stapelingsziekte.

2.7 Op 22 september 2011 heeft de arts patiënte opnieuw onderzocht. Hij heeft een tandrad gevonden aan de linkerarm. Aangezien het CK nog steeds verhoogd bleek, heeft hij een maligne neuroleptica syndroom toch als meest voor de hand liggende verklaring gezien. De arts heeft voorgesteld alle antipsychotica te stoppen. Later die dag heeft de psychiater, N, geprobeerd patiënte over te plaatsen naar de medisch-psychiatrische unit van het O of het P. In geen van beide instellingen was echter plaats op dat moment.

2.8 Op 23 september 2011 is patiënte om 8.45 uur dood aangetroffen in de separeer. Bij de obductie op 26 september 2011 is vastgesteld: “(…) slap hart, passend bij acute hartdood, steatosishepatis en verder geen afwijkingen, ook niet aan de longen (…).” Hersenonderzoek in het Q heeft geen cerebrale verklaring opgeleverd voor het delier of voor het overlijden.

3. De klacht

De klacht houdt in dat de arts professioneel onjuist heeft gehandeld doordat hij:

1. ten onrechte accepteert dat, als het delirium al ruim een dag bestaat, patiënte niet wordt overgeplaatst naar een somatische afdeling van een algemeen ziekenhuis;

2. na terugplaatsing van patiënte enkele dagen later onvoldoende onderzoek doet naar de oorzaak van het delirium;

3. het inadequate en onvolledig onderzoek in M accepteert;

4. geen vervolgacties stelt ten aanzien van de saturatiedalingen bij patiënte zoals medicatieaanpassingen;

5. accepteert dat patiënte in delirante toestand werd verpleegd in de separeer in H;

6. onvoldoende aandringt op hernieuwde overplaatsing naar een somatisch ziekenhuis;

7. onvoldoende informatie verstrekt aan patiënte en/of wettelijk vertegenwoordiger;

8. niet met de behandelend internisten van M overlegt;

9. te weinig onderzoek heeft gepleegd;

10. niet heeft gehandeld conform de CBO-richtlijn delier 2005, de NVIC-richtlijn delier 2010 en de KNMG-gedragsregels voor artsen 2002.

Klagers achten het handelen van de arts evident ontoereikend, omdat patiënte betere kansen op herstel waren gegeven wanneer conform de professionele standaarden was gehandeld. Naar het oordeel van klagers heeft de arts gehandeld in strijd met de norm genoemd in artikel 47, eerste lid, onder a, van de Wet BIG.

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft verweer gevoerd. Dit zal voorzover van belang bij de beoordeling worden weergegeven.

5. De beoordeling

5.1 Het eerste klachtonderdeel betreft het verwijt aan de arts, dat hij heeft geaccepteerd dat patiënte niet eerder dan op de avond van 14 september 2011 is overgeplaatst naar een somatische afdeling van een algemeen ziekenhuis. Het College merkt hierover om te beginnen op, dat de arts niet de hoofdbehandelaar van patiënte was, maar op 13 september 2011 telefonisch in consult is gevraagd en laboratoriumonderzoek heeft ingezet en op 14 september 2011 patiënte heeft onderzocht om de oorzaak van het delier te achterhalen. De uitslagen van dat onderzoek leidden tot de waarschijnlijkheidsdiagnose dat het delier te wijten was aan de medicatie. Het beleid van de arts om eerst af te wachten wat het effect zou zijn van het staken van de medicatie op 13 september 2011 was naar het oordeel van het College alleszins te billijken. Dit beleid is ook in lijn met de CBO Richtlijn Delier, die zegt dat een delirium in eerste instantie moet worden behandeld met het stoppen van toedienen van het veroorzakende middel en dat op grond van klinische overwegingen moet worden besloten tot aanvullend diagnostisch onderzoek. Nog los van de vraag of overplaatsing de verantwoordelijkheid was de arts als consulent/medebehandelaar, vormde de analyse van het onderzoek bij patiënte geen indicatie om haar op die 14^e september 2011 in te sturen. Ook het verweer van de arts, dat patiënte met oog op haar welzijn op dat moment beter af was in H, kan het College onderschrijven. Dit klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

5.2 Vanwege de onderlinge samenhang tussen de klachtonderdelen 2 (de arts doet na terugplaatsing van patiënte onvoldoende onderzoek naar de oorzaak van het delirium), 3 (de arts accepteert het inadequate en onvolledig onderzoek in M) en 9 (de arts heeft te weinig onderzoek gepleegd) bespreekt het College deze drie klachtonderdelen hieronder gezamenlijk.

Klagers hebben niet omschreven of benoemd welke onderzoeken de arts in hun ogen had moeten doen, nadat patiënte op 16 september 2011 was teruggeplaatst naar H. De arts is van 16 tot 20 september 2011 niet bij de zorg voor patiënte betrokken geweest. De internist van M had geen aanwijzingen gevonden voor een maligne neuroleptica syndroom, maar de hypothese van de arts dat medicijngebruik de oorzaak was van het delier, was niet verworpen. De diagnose delirium ten gevolge van het gebruik van medicatie is overigens later ook niet weerlegd door de obductie. Het is komen vast te staan dat er tussen 16 en 21 september 2011 geen signalen zijn geweest van bedreigde vitale functies bij patiënte.

Het College overweegt dat de arts ook na terugplaatsing nog uitging van medicijngebruik als oorzaak van het delier. Op 21 september 2011 is de arts weer geconsulteerd door de hoofdbehandelaar. Die dag heeft hij patiënte neurologisch onderzocht en tevens laboratoriumonderzoek laten doen naar mogelijke andere verklaringen voor de afwijkende laboratoriumbevindingen (verhoogd CK, ALAT en ASAT), te weten onderzoek naar vitaminestatus, hepatitis, auto-immuunstatus en stapelingsziekten. Deze waarden bleken later geen van alle afwijkend te zijn. De volgende dag, 22 september 2011, heeft de arts patiënte opnieuw lichamelijk onderzocht. Hij achtte toen, gezien de blijvend verhoogde CK waarden, de diagnose maligne neuroleptica syndroom toch de meest waarschijnlijke verklaring voor het delier.

Klagers stellen dat het onderzoek in M inadequaat en onvolledig is geweest. In de beslissing van vandaag van het Tuchtcollege met nummer 2013-022 is vastgesteld dat daarvan geen sprake is. Het College acht het te rechtvaardigen dat de arts het onderzoek dat in M was verricht, niet over ging doen. Het College is van oordeel dat de arts na terugkeer van patiënte in H voldoende en zorgvuldig onderzoek heeft verricht naar de oorzaak van het delier, in overeenstemming met de CBO Richtlijn. Volgens de richtlijn dient men op klinische gronden te besluiten tot verder onderzoek. Op die gronden heeft de arts besloten de CK waarden verder te vervolgen en in een later stadium nader onderzoek te doen naar de ernst van het Pickwick syndroom. Uit het obductieverslag is, ten slotte, niet gebleken dat er afwijkingen over het hoofd zijn gezien die de arts hadden moeten aanzetten tot het doen van nader onderzoek. De klachtonderdelen 2, 3 en 9 zijn derhalve ongegrond.

5.3 Het vierde klachtonderdeel betreft het verwijt aan de arts dat hij geen vervolgacties heeft ondernomen ten aanzien van de saturatiedalingen bij patiënte zoals arteriële bloedgasanalyse of medicatieaanpassingen. Het College merkt op, dat patiënte vanuit het M zonder indicatie voor zuurstoftoediening was teruggeplaatst naar H. De hoofdbehandelaar aldaar heeft het beleid gevoerd om voorzichtig te zijn met benzodiazepines, regelmatig de saturatie te meten en het hoofdeinde van het bed van patiënte omhoog te laten zetten.

Hypoxie kan inderdaad een trigger zijn om een delirium op te wekken. Bij patiënte werd in H echter bij herhaling een normale zuurstufsaturatie gemeten. Dit maakte hypoxie als oorzaak voor het delier, dat reeds op 12 september plotseling was begonnen, onwaarschijnlijk. Vanwege de grote onrust van patiënte was onderzoek naar hypoventilatie met behulp van arteriële bloedgasanalyse niet mogelijk, omdat een juiste interpretatie van bloedgaswaarden vereist dat de meting bij een patiënt in rust wordt uitgevoerd. Hiervan was bij patiënte geen sprake. De suggestie van de Inspectie om patiënte desnoods voor dit onderzoek te sederen is onjuist, omdat dit evenmin een reële weergave geeft van de ventilatie.

Een hypoventilatiesyndroom is een chronische aandoening. De analyse ervan vindt veelal poliklinisch plaats. Een enkele maal wordt een patiënt klinisch opgenomen voor nachtelijke bloedgasanalyse. Bij patiënte zijn in H tot en met 21 september 2011 geen lage zuurstofsaturaties gemeten. Er waren geen aanwijzingen voor een bedreigde ademhaling.

Patiënte kreeg vanaf 13 september 2011 een combinatie van haloperidol en lorazepam. De gegeven maximale doses van beide middelen waren mild (lorazepam 5.5 mg/dag, haloperidol 5 mg/dag). Patiënte overleed in de ochtend van 23 september 2011. De laatste gift van beide middelen was om 22.00 uur de avond tevoren. De maximale bloedspiegel bij lorazepam treedt naar verwachting twee uur na orale toediening op, dat zou rond 24.00 uur zijn geweest. Eventuele hypoventilatie zou dan eerder moeten zijn opgetreden. Er zijn nooit aanwijzingen geweest dat bovengenoemde middelen bij patiënte in een te hoge dosis waren voorgeschreven.

Het College acht het derhalve niet verwijtbaar dat de arts geen arteriële bloedgasmeting of andere vervolgacties zoals medicatieaanpassingen op dit punt heeft gedaan. Ook klachtonderdeel 4 is ongegrond.

5.4 Vanwege de onderlinge samenhang bespreekt het College de klachtonderdelen 5 (de arts accepteert dat patiënte in delirante toestand werd verpleegd in de separeer in H) en 6 (de arts dringt onvoldoende aan op hernieuwde overplaatsing naar een somatisch ziekenhuis) hieronder gezamenlijk. Het College overweegt hieromtrent, dat er volgens de CBO Richtlijn Delier maatregelen genomen moeten worden ter beveiliging van de patiënt en dat de arts als verweer aanvoert, dat de separeer in de gegeven omstandigheden voor deze patiënte de veiligste plaats was om te verblijven. Er zijn in theorie vijf mogelijke behandelplaatsen voor een onrustige delirante psychiatrische patiënt: de gesloten afdeling van een psychiatrisch ziekenhuis, de separeer van een psychiatrisch ziekenhuis, de verpleegafdeling van een algemeen ziekenhuis, de medisch psychiatrische unit van een algemeen ziekenhuis, of de IC van een algemeen ziekenhuis. Van al deze mogelijkheden is de separeer in H voor patiënte volgens het College de optimale plaats geweest, aangezien er 24 uur per dag (camera)bewaking aanwezig was, sprake was van één op één zorg, van cameratoezicht vanwege valgevaar, extra medicatie in verband met verwarring, reiniging van vervuilde omgeving en het vermijden van het achterlaten van vocht vanwege valgevaar, het geven van maaltijden onder toezicht om vocht en voeding te stimuleren, alsmede dagelijkse rapportage en monitoring volgens de crisismonitor. Voorts werd patiënte dagelijks bezocht door de afdelingsarts en de hoofdbehandelaar, werden regelmatig vitale parameters gecontroleerd en was een internist beschikbaar. Het College concludeert dat patiënte in de separeer op de best denkbare plaats heeft verbleven en daar geenszins aan haar lot is overgelaten. Het College acht het om die reden begrijpelijk dat de arts niet heeft aangedrongen op hernieuwde overplaatsing naar een somatisch ziekenhuis, omdat hij daartoe terecht geen indicatie zag. De duur van het delier gaf daar ook geen aanleiding toe. Een delirante toestand kan van enkele dagen tot weken duren, maar een duur van maanden is eveneens beschreven. Controles lieten zien dat de gemeten waarden van bloeddruk, pols, temperatuur en zuurstofsaturatie zodanig waren dat er geen sprake was van bedreigde vitale functies. Het College oordeelt de klachtonderdelen 5 en 6 ongegrond.

5.5 Klachtonderdeel 7 betreft het verwijt aan de arts, dat hij onvoldoende informatie heeft verstrekt aan patiënte en/of haar wettelijk vertegenwoordiger. Klagers beroepen zich hierbij op hetgeen hierover in het medisch dossier van patiënte (niet) staat opgetekend. De arts voert aan, dat hij tijdens zijn contacten met patiënte steeds uitleg heeft gegeven over het onderzoek, de behandeling en de handelingen die hij bij haar verrichtte. Het College heeft geen reden om aan deze lezing te twijfelen. De arts stelt tevens dat zijn rol die van consulent en medebehandelaar was en dat het in H gebruikelijk is dat de communicatie met familie of wettelijke vertegenwoordiger wordt verzorgd door de hoofdbehandelaar, de afdelingsarts en/ of de verpleegkundigen. In een lopende behandelrelatie zoals hier aan de orde vereist niet elke medische handeling telkens en onmiddellijk uitdrukkelijke toestemming van familie of de wettelijke vertegenwoordiger en bij het handelen van de arts is niet gebleken dat er signalen bij patiënte waren van verzet tegen lichamelijk onderzoek of laboratoriumonderzoek. Dit klachtonderdeel wordt afgewezen.

5.6 Klagers verwijten de arts in klachtonderdeel 8 dat hij niet heeft overlegd met de behandelend internisten van M. Blijkens de schriftelijke stukken doelen zij in dit verband op overleg over de diagnose OHS, een ziektebeeld met een verhoogde comorbiditeit en een verhoogd sterfterisico. Het College stelt vast, dat er in de loop van de week na de terugplaatsing van patiënte geen verandering in het klinisch beeld is opgetreden. Er was voor de arts dan ook geen aanleiding om opnieuw met de internist van M te overleggen. Ook dit klachtonderdeel is ongegrond.

5.7 Klachtonderdeel 10 behelst het verwijt, dat de arts niet heeft gehandeld conform de CBO Richtlijn Delier, de NVIC Richtlijn Delier en de KNMG Gedragsregels voor artsen. Klagers onderbouwen deze klacht niet met feiten die niet in eerdere klachtonderdelen zijn genoemd, noch noemen zij concrete bepalingen uit de richtlijnen die niet zijn gevolgd. Het College stelt vast, op grond van hetgeen hiervoor is besproken, dat de CBO Richtlijn Delier genoegzaam is nageleefd. De NVIC richtlijn delier is bedoeld als gids voor vroegtijdige erkenning en behandeling van delier die reeds zijn opgenomen op een IC afdeling. Deze richtlijn is daarom niet van toepassing. Handelen van de arts dat eventueel in strijd zou zijn met de KNMG gedragsregels is niet gespecificeerd. Ook dit laatste klachtonderdeel wordt afgewezen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door: mr. L.J. Sarlemijn, voorzitter, mr. E.T.M. Olsthoorn-Heim, lid-jurist, dr. M.H. Braakman, dr. J.P. van der Sluijs en H.C. Baak, leden-artsen, bijgestaan door mr. E.C. Zandman, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 17 december 2013.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.