ECLI:NL:TGZRSGR:2013:31 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2012-223

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2013:31
Datum uitspraak:	19-11-2013
Datum publicatie:	19-11-2013
Zaaknummer(s):	2012-223
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Te laat een goede diagnose en daardoor te laat geopereerd? Op de SEH was al een breuk in de buikwand, gecompliceerd door een ileus, vastgesteld en een operatie geïndiceerd. Naar het oordeel van het college konden de risico’s van een operatie en het feit dat alternatieve diagnoses nog niet geheel waren uitgesloten hoogstens onder strikt toezicht enig uitstel rechtvaardigen. Hiertegenover stond dat de breuk (met ileus) niet anders dan door een operatie kon worden verholpen en dat het risico van ernstiger gevolgen, zoals zich die in feite hebben verwezenlijkt, door het uitstel werd vergroot. Klaagster is de volgende ochtend gezien door een anios, aan wie de arts, gelet op de geringe ervaring van een anios en de ernstige toestand van klaagster, de beoordeling niet had mogen overlaten. Waarschuwing.

Datum uitspraak: 19 november 2013

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C, chirurg,

wonende te D,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift, namens klaagster ingediend door mr. I. Alderlieste, advocaat te Rotterdam, is ontvangen op 20 november 2012. Namens de arts heeft mr. E.P. Haverkate, als jurist werkzaam bij VvAA rechtsbijstand, verweer gevoerd tegen de klacht, waarna is gerepliceerd en gedupliceerd. Namens klaagster is het medisch dossier in het geding gebracht. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 24 september 2013. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klaagster werd bijgestaan door mr. Alderlieste voornoemd en werd vergezeld door haar dochter E. De arts werd bijgestaan door mr. Haverkate voornoemd.

2. De feiten

2.1 Klaagster, is op dinsdag 27 september 2011 op verwijzing van de huisarts met ernstige buikklachten binnengebracht bij de afdeling spoedeisende hulp (SEH) van het F te B, in welk ziekenhuis de arts toen als chirurg werkzaam was. Zij is op de afdeling SEH onderzocht door een chirurg en een arts-assistent. In het verslag van de arts-assistent staat na de anamnese, het lichamelijk onderzoek en het aanvullend onderzoek onder meer:

“Conclusie

herniatie buikwand, dunne darm ileus

De behandeling bestond uit:

iom G:

opname

klysmeren, NMS

icc interne vw hyponatriemie

opwerken voor ok zsm

Vervolgbeleid

opname”.

Klaagster is op die dag opgenomen op de vaatafdeling / algemene heelkunde.

2.2 Op woensdag 28 september 2011 is zij overgeplaatst naar de afdeling Maag-, Darm-, Leverziekten (MDL). Daar is klaagster op die dag om 15.00 uur beoordeeld door een andere chirurg. Deze ziet een zieke, pijnlijke, patiënte met een bloeddruk van 102/44 mmHg, met ileusperistaltiek, m.n. drukpijn rechts onder in de buik en een forse palpabele zwelling. Deze chirurg stelde de differentiaaldiagnose: urineweginfectie, cholecystitis/cholangitis, welke diagnose werd gesteund door een hyperbilirubinemie (95) en donkere urine. Besloten werd de urineweginfectie te behandelen, te klysmeren, een thoraxfoto te maken en klaagster later te herbeoordelen. In het medisch dossier staat onder meer bij conclusie:

Buikpijn & ileus bij hernia spighelli toenemend infectieus wv start AB DD cholecystitis /angitis of niet passerende steen .

Een MDL-arts werd in consult geroepen. In de aanvraag voor dit consult staat onder meer:

Indicatie ERCP?

RVO/verdenking ileus

A/Sinds 5 dagen buikpijn en geen ontlasting; niet misselijk, wel gebraakt. O/ ziek, pols 127, temp 38,8, RR 102/44; zwelling rechter onderbuik, ileusperistaltiek, diffuus drukpijnlijk. CT-abdomen: hernia spighelli, afwijkende galblaas; […] C/ beginnende sepsis, DD urineweginfectie, cholecystitis, ileus.

De MDL-arts adviseerde een echografie te maken van de buikorganen. De situatie van klaagster is op die dag voorts besproken in het multidisciplinaire overleg (MDO), waarbij niet de arts, maar wel een andere chirurg aanwezig was. In het MDO is aan de orde geweest dat er ook sprake kon zijn van een galwegverstopping.

2.3 Op dezelfde dag om 17.00 uur werd klaagster voor het eerst door de arts bezocht. De arts-assistent die het MDO had bijgewoond, deed verslag van dat overleg aan de arts. Daarbij heeft zij ook de in het MDO besproken mogelijkheid van een galwegverstopping genoemd. De arts constateerde dat klaagster al een week buikpijn had en een bol abdomen vertoonde bij een al maanden aanwezige grote littekenbreuk en adipositas; er was sprake van een levendige peristaltiek en drukpijn. De arts besloot de echografie van de buikorganen af te wachten. De behandeling met klysma’s werd voortgezet.

2.4 In de ochtend van donderdag 29 september 2011 is klaagster gezien door een arts-assistent-niet-in-opleiding (anios). Deze rapporteert een redelijke mictie, defecatie op klysma’s, peristaltiek en een soepele, maar bolle buik en geen misselijkheid of braken. De infectieparameters waren verder gestegen. De anios overlegde met de internist over de echografie. In het medisch dossier staat onder meer:

“geen indicatie voor PTC” en

“MDL: ileus nu grootste probleem evt PTC na ok voor ileus” .

Voorts telefoneerde de anios met de arts, die op dat moment aan het opereren was. De mededeling van de anios aan de arts was dat het wel meeviel en dat er defecatie was geweest. De arts zei dat hij klaagster na zijn operatie zou bezoeken.

2.5 Toen de arts klaagster ’s middags om 14.45 uur bezocht is hij geschrokken van de ernstige verslechtering en heeft hij haar met spoed geopereerd. Daarbij bleek dat de dunne darm in het buikwandgebied ischaemisch was geworden en was geperforeerd. De fecale verontreiniging werd gesaneerd en een gedeelte van de dunne darm werd verwijderd.

2.6 Na de operatie heeft klaagster tot en met 25 oktober 2011 op de afdeling Intensive Care gelegen in verband met een sepsis met multi-orgaan falen. Op 25 oktober 2011 werd klaagster overgeplaatst naar de afdeling MDL. Daar ontwikkelde zij een buikwandabces ter plaatse van de eerdere hernia spighelli, dat is gedraineerd en behandeld met antibiotica. Klaagster is op 28 november 2011 ontslagen uit het ziekenhuis en naar een verpleeghuis gegaan.

2.7 Op 7 december 2011 is klaagster in het F geopereerd wegens een abces in de buikwand. Na haar ontslag op 28 december 2011 heeft zij drie maanden in een zorghotel verbleven.

3. De klacht

Volgens klaagster heeft de arts een verwijtbare fout gemaakt in die zin dat er te laat een goede diagnose is gesteld en dat klaagster daardoor te laat is geopereerd, met alle gevolgen van dien.

4. Het standpunt van de arts

Volgens de arts is het achteraf gezien duidelijk dat de operatie eerder verricht had moeten worden. Op het moment dat de arts klaagster voor het eerst zag, op woensdag 28 september 2011 om 17.00 uur, was er echter voor hem, gelet op de gegevens die toen bekend waren en de toestand van klaagster, geen reden een (spoed)operatie uit te voeren. Ook de chirurg die klaagster korte tijd eerder op die dag had onderzocht en de geconsulteerde MDL-arts hadden geen reden gezien voor een spoedoperatie. Er zou de volgende ochtend nog verder onderzoek gedaan worden om tot een diagnose te komen. Gelet op hetgeen was besproken in het MDO bestond de kans dat er sprake was van een galwegverstopping. Deze is bij een operatie niet te zien. De risico’s van een spoedlaparotomie, een ingreep met een hoog risicoprofiel - alleen geïndiceerd bij een acute beklemming - dat nog werd verhoogd door het overgewicht van klaagster, dat ook het stellen van een diagnose bemoeilijkte, moest worden afgezet tegen de kans dat een galwegverstopping/cholangitis de oorzaak was. Die alternatieve diagnose kon toen nog niet geheel worden uitgesloten. Klaagster zou de volgende ochtend opnieuw worden beoordeeld. Die donderdagochtend 29 september 2011 was het bericht dat de arts tijdens zijn operatie kreeg van de anios die klaagster toen had onderzocht, niet alarmerend. Toen hij klaagster om 14.45 uur bezocht en schrok van de ernstige verslechtering, heeft hij haar direct geopereerd.

5. De beoordeling

5.1 Ter beoordeling staat of de arts, nadat hij klaagster op woensdag 28 september 2011 om 17.00 uur voor het eerst had gezien, er op goede gronden niet eerder dan de volgende dag om 14.45 uur toe is overgegaan klaagster te opereren wegens de breuk in haar buikwand. Deze breuk, gecompliceerd door een ileus, was reeds op dinsdag 27 september 2011 op de SEH vastgesteld en toen was - zoals in het SEH-verslag staat - tevens bepaald dat klaagster zo spoedig mogelijk moest worden opgewerkt voor een operatie, wat inhoudt dat een operatie moet plaatsvinden als de operatierisico’s zijn geïnventariseerd en de preoperatieve situatie is geoptimaliseerd.

5.2 Niet is gesteld of anderszins gebleken dat aan deze voorwaarden voor operatie niet reeds de volgende dag, woensdag 28 september 2011, was voldaan. De arts heeft aangevoerd dat hij toen niet tot een operatie is overgegaan vanwege enerzijds de risico’s van een operatie en anderzijds het feit dat de in het MDO ter sprake gebrachte alternatieve diagnoses, zoals een galwegverstopping, nog niet geheel waren uitgesloten. Naar het oordeel van het College konden deze omstandigheden hoogstens onder strikt toezicht enig uitstel rechtvaardigen en had aanvullende diagnostiek naar bijkomende diagnosen eventueel al die dag of avond verricht kunnen worden. Tegenover de risico’s van de operatie en een mogelijke andere diagnose stond immers het gegeven dat de breuk, gecompliceerd door de ileus, bij een zieker wordende patiënte, niet anders dan door een operatie kon worden verholpen en dat het risico van ernstiger gevolgen zoals zich die in feite hebben verwezenlijkt, door het uitstel werd vergroot.

5.3 De arts had gezien de aard en de ernst van de ziekte van klaagster haar in elk geval op zijn laatst de volgende ochtend zelf moeten beoordelen, althans een ervaren arts-assistent of een collega moeten vragen dit te doen. In feite is klaagster de volgende ochtend slechts gezien door een anios, aan wie de arts gelet op de geringe ervaring van een anios en de ernstige toestand van klaagster de beoordeling niet had mogen overlaten. Diens telefonische mededeling aan de arts dat het wel meeviel strookte in elk geval niet met de door de dochter van klaagster vastgestelde conditie van haar moeder, die volgens haar steeds zieker werd en het uitgilde van de pijn. Dat er defecatie was geweest was ook niet zonder meer geruststellend, omdat er klysma’s waren gegeven.

5.4 Het College acht deze gang van zaken tuchtrechtelijk verwijtbaar. Daarom zal de klacht gegrond verklaard worden. Gelet op alle omstandigheden acht het College de maatregel van waarschuwing gepast en geboden.

5.5 Ambtshalve wordt nog vastgesteld dat ten onrechte noch van de beoordeling op 28 september 2011 om 17.00 uur - en de afwegingen van de arts om toen niet te opereren - noch van het MDO van die dag een aantekening is te vinden in het medisch dossier.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

verklaart de klacht gegrond;

legt op de maatregel van: waarschuwing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. L.J. Sarlemijn, voorzitter, mr. E. Schaafsma-van Campen, lid-jurist, prof.dr. J.H. van Bockel, prof. dr. M.W. Hengeveld en dr. J.P. van der Sluijs, leden-artsen, bijgestaan door mr. A.F. de Kok, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 19 november 2013.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.