ECLI:NL:TGZRSGR:2013:29 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2012-129a

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2013:29
Datum uitspraak:	12-11-2013
Datum publicatie:	12-11-2013
Zaaknummer(s):	2012-129a
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Het verwijt van klager aan de gynaecoloog dat tijdens de operatie van patiënte een laesie is ontstaan, wat niet had mogen gebeuren en op zijn minst had moeten worden opgemerkt voordat de buik weer werd gesloten faalt. Voor wat betreft de nazorg stelt het College voorop dat de verantwoordelijkheid van de arts als hoofdbehandelaar niet ophoudt met de operatie, maar zij als zodanig medeverantwoordelijk is voor het postoperatieve beloop, dat afwijkend en gecompliceerd is verlopen en waarnaar onvoldoende kritisch is gekeken. Waarschuwing.

Datum uitspraak: 12 november 2013

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klager,

tegen:

C, gynaecoloog,

wonende te D,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift is ontvangen op 12 juli 2012. De arts heeft op de klacht gereageerd waarna repliek en dupliek hebben plaatsgevonden. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 17 september 2013. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klager werd bijgestaan door mr. A.M. Douma, als advocaat verbonden aan SRK rechtsbijstand te Zoetermeer. De arts werd bijgestaan door mr. I.M.I. Apperloo, als advocaat verbonden aan DAS rechtsbijstand te Amsterdam. Mr. Douma heeft ter zitting een pleitnotitie overgelegd.

2. De feiten

Klager is de zoon van wijlen E, verder te noemen: de patiënte. In verband met bloedverlies in de postmenopauze is patiënte door de huisarts doorverwezen voor gynaecologisch onderzoek.

Op 24 maart 2010 heeft patiënte zich gewend tot de polikliniek gynaecologie van het F te G waar zij door de arts werd gezien. De arts heeft een algemeen gynaecologisch onderzoek verricht. Ook werd een echoscopie uitgevoerd waarbij sprake bleek van een wat verdikt baarmoederslijmvlies. In verband daarmee werd op 1 juni 2010 verder onderzoek verricht door middel van een hysteroscopie met curettage.

Onderzoek aan het weggenomen weefsel liet een moeilijk te classificeren beeld zien waarna een revisie plaatsvond door de afdeling pathologie van het H. Uit dit onderzoek bleek sprake van complexe hyperplasie met atypie (overmatige groei van baarmoederslijmvlies met afwijkende cellen). In verband met het risico op kwaadaardigheid werd gekozen voor een verwijdering van de baarmoeder via de buikholte. De operatie werd op 3 augustus 2010 door de arts verricht. Bij deze ingreep werden tevens beide eierstokken verwijderd. De operatie verliep zonder (onderkende) complicaties. Achteraf is geconstateerd dat tijdens of tengevolge van de operatie een blaaslaesie is ontstaan van 8 tot 10 mm.

Na de operatie was het beeld goed. Wel was er sprake van misselijkheid bij patiënte waartegen medicatie is verstrekt. Voor de afvoer van urine werd een verblijfskatheter aangelegd. Om 20.30 uur in de avond van 3 augustus 2010 bevatte de urinezak 1400 ml urine. In de ochtend van 4 augustus 2010 was sprake van een urineproductie van 400 ml waarna de verblijfskatheter werd verwijderd.

Gedurende de dag lukte het patiënte niet om zelfstandig te plassen. Ook was er sprake van een traag op gang komende buik. Door de verpleegkundige is gedurende de dag meermalen een bladderscan verricht.

Omdat de zelfstandige urineproductie niet of nauwelijks op gang kwam, is in de avond opnieuw een urinekatheter aangelegd. Deze werd in ochtend van 5 augustus 2010 weer verwijderd. Gedurende de dag was er sprake van misselijkheid en braken. Ook bleek van een zelfstandige urineproductie nauwelijks sprake. Wederom werden meerdere bladderscans uitgevoerd. Er werd besloten tot het bijhouden van de vochtbalans en het toedienen van meer vocht.

In de avond van 5 augustus 2010 was er sprake van kortademigheid bij patiënte. De dienst doende assistent-arts stelde vast dat er sprake was van vocht bij de longen. Daarop werd de vochttoediening teruggezet en is er eenmalig Lasix toegediend. Om de vochtafvoer te monitoren werd een urinemeter aan de katheter bevestigd. In de nacht was er sprake van een urine productie van twee liter.

In de ochtend van 6 augustus 2010 is patiënte beoordeeld door een arts-assistent gynaecologie. De longen leken minder vocht te bevatten en de kortademigheid was afgenomen. Ook de peristaltiek van de darmen leek te zijn verbeterd. Patiënte was wel warrig. De katheter werd weer verwijderd.

De laboratoriumuitslagen toonden aan dat er sprake was van een verlaagd natriumgehalte (117). Er werd geconcludeerd dat er sprake was van te weinig zout inname danwel te veel vocht toediening. Er werd geadviseerd om bouillon te laten drinken om zo het natriumgehalte te verhogen.

Op 7 en 8 augustus verliep het eten en drinken matig en ook de zelfstandige urineproductie bleef moeizaam verlopen. Wel mobiliseerde patiënte. Omdat er sprake was van een bolle buik bij patiënte, is patiënte daarop meermalen onderzocht waarbij een verband werd gelegd met de moeilijk op gang komende darmen. Er werd een klysma gegeven. In verband met kortademigheid werden de longen onderzocht maar daarbij bleek, behalve piepen, geen sprake van afwijkingen. De natriumwaarde bleek gestegen naar 122.

In de avond van 8 augustus 2010 heeft de verpleegkundige de dienstdoende arts-assistent opgeroepen in verband met tachycardie en kortademigheid bij patiënte. De bloeddruk en de pols werden opgenomen maar toonden geen bijzonderheden. Er waren geen aanwijzingen voor hartfalen. De arts-assistent concludeerde dyspnoe bij een opgezette bolle buik en adviseerde eenmalig morfine toe te dienen. Patiënte weigerde morfine waarna slaap- en pijnbestrijdingmedicatie is toegediend.

Op 9 augustus 2010 gaf patiënte aan zich beter te voelen. Bij verder onderzoek aan de longen in verband met nog aanwezige kortademigheid en piepen, werden geen verdere afwijkingen gevonden. Ook het natriumgehalte bleek stabiel op 122. Patiënte gaf aan graag naar huis te willen welk verzoek is gehonoreerd waarna het ontslag is geaccordeerd.

Op 10 augustus 2010 is patiënte thuis overleden.

3. De klacht

De klacht bestaat, zakelijk weergegeven, uit de navolgende onderdelen:

1. De arts heeft tijdens de door haar uitgevoerde operatie fouten gemaakt waardoor een laesie in de blaas is ontstaan van 8 á 10 millimeter. Bovendien heeft de arts de laesie voor het sluiten van de buik ten onrechte niet opgemerkt.

2. De arts heeft de symptomen (weinig urineproductie, een zich niet goed vullende blaas, opgezette buik, benauwdheid) niet goed geduid. Er is door de arts onvoldoende onderzoek verricht naar de oorzaak van de klachten.

3. De arts heeft na het overlijden van patiënte nagelaten contact op te nemen met klager om het verloop van de zaken toe te lichten en een blijk van medeleven te uiten.

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

Beoordeling van de ontvankelijkheid

5.1 De gemachtigde van de arts heeft, met verwijzing naar de uitspraak van het Centraal Tucht College d.d. 29 mei 2012, LJN YG2093 en de uitspraak van RTG Zwolle 27 september 2012; 2012-121, gesteld dat klager niet ontvankelijk moet worden verklaard in zijn klacht.

5.2 In een tussenbeslissing van het College d.d. 8 januari 2013 in een aan deze klacht gerelateerde zaak (2012-129b), heeft het College zich uitgesproken over de ontvankelijkheid van klager en klager ontvankelijk verklaard. Nu ten aanzien van de ontvankelijkheid van klager, in onderhavige klacht sprake is van gelijke omstandigheden, volstaat het College hier met een verwijzing naar genoemde tussenbeslissing, waar het College zich bij aansluit, en verklaart klager ontvankelijk in zijn klacht.

Beoordeling van het eerste klachtonderdeel

5.3 Ten aanzien van het eerste klachtonderdeel geldt dat de risico’s van de uitgevoerde operatie door de arts vooraf met patiënte en haar echtgenoot zijn besproken. Daarbij is de mogelijkheid van blaasletsel, hoewel gering, door de arts specifiek genoemd.

5.4 De arts heeft gesteld dat zij, gezien het verloop van de operatie, geen aanwijzingen heeft gehad voor een blaaslaesie. Dit standpunt kan door het College worden gevolgd. Het College merkt daarbij op dat niet met zekerheid kan worden vastgesteld dat de laesie ook daadwerkelijk tijdens de operatie is ontstaan. Het is niet uit te sluiten dat de laesie pas later is ontstaan. Dit bijvoorbeeld doordat een beschadiging van de blaas met een zwakke plek in de blaaswand tot gevolg zich pas later heeft ontwikkeld tot een overte laesie.

Het College heeft geen aanwijzingen dat de arts tijdens de operatie onzorgvuldig te werk is gedaan of anderszins tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Klachtonderdeel één zal daarom worden afgewezen.

Beoordeling van het tweede klachtonderdeel

5.5 Het College stelt het volgende voorop. Niet in geschil is dat de arts hoofdbehandelaar was van patiënte. Als zodanig houdt de verantwoordelijkheid van de arts niet op met de operatie, maar is zij als zodanig medeverantwoordelijk voor het postoperatief beloop. In het licht hiervan zal het postoperatief beloop worden beoordeeld.

Op basis van het dossier en hetgeen de arts ter zitting heeft verklaard, concludeert het College dat het monitoren van de vochtbalans en het gewicht van patiënte, niet danwel onvoldoende heeft plaatsgevonden. Hierdoor was er bij het behandelend team geen duidelijk beeld van de hoeveelheid vocht die aan patiënte werd toegediend en de hoeveelheid die zij afscheidde. Als gevolg daarvan is het ophopen van vocht in de buikholte door het lekken van de blaas, onopgemerkt gebleven en is de mogelijkheid van een laesie van de blaas niet overwogen. In plaats van aan een substantiële ophoping van vocht in de buikholte, is de oorzaak van de opgezette buik ten onrechte toegeschreven aan het niet op gang komen van de darmen.

5.6 De arts heeft gesteld dat zij, hoewel zij hoofdbehandelaar was, slechts beperkt bij de postoperatieve behandeling van patiënte betrokken is geweest. Deze fase van de behandeling werd met name ingevuld door collega-artsen en verpleegkundigen. Ten aanzien daarvan merkt het College op dat de arts ter zitting heeft verklaard dat zij patiënte in de postoperatieve fase meermalen heeft gezien. Van de keren dat de arts patiënte heeft gezien, zijn door de arts geen aantekeningen in het patiëntendossier gemaakt. Ook ten aanzien van de statusvoering door de diverse (andere) behandelaars van patiënte in de postoperatieve fase, merkt het College op dat deze onvolledig en onvoldoende is geweest.

5.7 Door de onvoldoende dossiervorming was er te weinig zicht op wie wat deed, terwijl er evenmin accurate gegevens van patiënte bekend waren met betrekking tot de vochthuishouding en het gewicht. De oorzaak van de sterk opgezette buik en de benauwdheid is, mede daardoor, niet onderkend. Van de arts als hoofdbehandelaar had gevergd mogen worden dat zij het voortouw had genomen, nu er sprake was van een gecompliceerd en afwijkend postoperatief beloop. Tenminste had opnieuw kritisch naar de verzamelde gegevens gekeken moeten worden en hadden nadere gegevens verzameld moeten worden. Hiervan is geen sprake geweest, ondanks het feit dat de arts patiënte in de postoperatieve fase meermalen heeft gezien en zij dus op de hoogte was of had moeten zijn van de problemen met de opgezette buik en de problemen met het op gang komen van de urineproductie en de buik.

Ten onrechte is echter door de diverse behandelaars voortgebouwd op onjuiste aannames en is nagelaten met een frisse blik naar het postoperatieve beloop te kijken. Hierdoor is informatie verkeerd geduid en is er sprake geweest van een tunnelvisie, zoal hierna verder zal worden toegelicht.

5.8 Het toeschrijven van de dikke buik aan het niet op gang komen van de darmen in de vijf dagen na de operatie, ontmoet bedenkingen bij het College. Het feit dat van een zelfstandige urine productie in de dagen na de operatie niet of nauwelijks sprake was (de urineproductie vond immers voornamelijk plaats bij een katheter), terwijl er wel vocht werd toegediend, had naar oordeel van het College ten minste aanleiding moeten geven tot het verrichten van verder onderzoek. In onderhavige zaak is hieraan door de arts onvoldoende aandacht besteed en treft de arts als hoofdbehandelaar mede een verwijt.

5.9 De arts heeft ter zitting de tekortkomingen in de organisatie van de verleende postoperatieve zorg erkend. Zij heeft aangegeven dat naar aanleiding van deze zaak inmiddels een grondige evaluatie van de procedures heeft plaatsgevonden en passende maatregelen zijn genomen waaronder het aanscherpen van de procedures. Hoewel het College begrip heeft voor de complexiteit van de organisatie, laat dit onverlet dat de arts kan worden aangerekend dat zij haar verantwoordelijkheid als hoofdbehandelaar voor (ook) het postoperatief beloop in dit geval onvoldoende heeft genomen. Klachtonderdeel twee is gegrond.

Beoordeling van klachtonderdeel drie

5.10 Het feit dat de arts klager na het overlijden van zijn moeder niet separaat heeft benaderd voor een gesprek of op andere wijze blijkt heeft gegeven van haar medeleven, leidt niet tot een gegrond verklaren van dit klachtonderdeel. De arts heeft na het overlijden van patiënte uitgebreid met de echtgenoot van patiënte (de directe nabestaande) gesproken en hem ook schriftelijk haar medeleven betuigd. Hiermee kon de arts volstaan. Van de arts kan niet worden gevergd dat zij nog apart andere nabestaanden, zoals kinderen uit het eerste huwelijk (klager), benadert. Klachtonderdeel drie zal daarom worden afgewezen.

5.11 Het College acht de maatregel van waarschuwing passend. Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal publicatie op de voet van artikel 71 Wet BIG worden gelast.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

legt de arts de maatregel van waarschuwing op.

Gelast op de voet van artikel 71 Wet BIG publicatie van deze beslissing in de Staatscourant en bepaalt dat deze beslissing ter publicatie zal worden aangeboden in de Tijdschriften voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact.

Deze beslissing is gegeven door: mr. M.A.F. Tan-de Sonnaville, voorzitter,

mr. H.A.B. van Dorst-Tatomir, lid-jurist, prof. dr. M.E. Vierhout, dr. G.J. Dogterom,

prof. dr. M.W. Hengeveld, leden artsen, bijgestaan door mr. J.P. Hoogland, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 12 november 2013.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.