ECLI:NL:TGZRSGR:2013:27 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2012-159d

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2013:27
Datum uitspraak:	05-11-2013
Datum publicatie:	05-11-2013
Zaaknummer(s):	2012-159d
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Kaagster verwijt de arts een onzorgvuldige dossiervoering en het uitvoeren van een tweede punctie met een niet schoongemaakte naald, die al was gebruikt voor de eerste punctie. Het College is van oordeel dat de arts in het medisch dossier wel aantekening had moeten maken van de twee puncties die zij had verricht (artikel 7:454 lid 1 BW). Het twee maal dezelfde naald gebruiken voor een punctie wijkt af van de landelijke richtlijn van de Werkgroep Infectiepreventie (december 2009, met revisie december 2014) en het College ziet niet in waarom deze richtlijn niet nageleefd zou kunnen worden. Waarschuwing.

Datum uitspraak: 5 november 2013

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C, arts,

wonende te D,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift met bijlage is ontvangen op 4 september 2012. Namens de arts heeft mr. C.M.H. van Vliet, advocaat te Den Haag, een verweerschrift met bijlagen ingediend, waarna is gerepliceerd met bijlagen en gedupliceerd.

Bij brief van 25 februari 2013 heeft mr. Van Vliet, namens de arts, een nadere vraag van het College beantwoord.

Bij brief van 18 april 2013 heeft E (moeder van klaagster) namens klaagster gereageerd op de dupliek.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De klacht is op 10 september 2013 ter openbare terechtzitting op de voet van artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), gezamenlijk behandeld met de klachtzaak geregistreerd onder nummer 2012-159b. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

Klaagster werd bijgestaan door haar moeder. De arts werd bijgestaan door mr. Van Vliet voornoemd, die pleitnotities heeft voorgedragen en overgelegd.

2. De feiten

2.1 Klaagster, heeft op 4 juni 2011 de huisartsenpost bezocht vanwege pijn van een zwelling ter hoogte van het heiligbeen. In het medisch dossier staat vermeld:

S sinds een paar dagen pijnlijke zwelling hoog in de bilnaad, geen koorts of direct trauma

O matig grote gevoelige schijfvormige rode zwelling aan weerszijden. Geen abcesvorming. Niet ziek, T36.

E ontsteking bilnaad

P R/63 ml augmentin 100/12, 5 mg/1ml …

P R/21 st amoxi/clav tabl 500/125 mg …

2.2 Op 5 juni 2011 is klaagster door de dienstdoende huisarts doorverwezen naar de afdeling Spoedeisende Hulp (hierna: SEH) van het F te B (hierna: het ziekenhuis). In het medisch dossier staat het navolgende vermeld:

S 19.05; moeder; onder de arm 38.3 temp gemeten, zieker aan het worden en pijn wordt erger, gisteren gestart met augmentin nz koude rillingen voelt zich ziek zwelling groter en pijnlijker

O perianaal 12 uur sacraal abces, fluctuerend t 38,5

E perinaal abces

P ingestuurd SEH

2.3 De chirurg G (bekend zaaknummer 2012-159b) had op 5 juni 2011 op de SEH dienst en was eindverantwoordelijke. Op de SEH is klaagster onderzocht door de arts, die na overleg met de chirurg de zwelling tweemaal heeft gepuncteerd. Als medicatie is voorgeschreven: Augmentin 4x per dag 1200 mg i.v. en Paracetamol 4x per dag 2 tabletten.

In het verslag van de SEH, dat ook direct digitaal wordt doorgestuurd naar de huisarts van klaagster, staat vermeld dat klaagster om 20.49 uur is gezien en als diagnose staat vermeld “abces sinus pilonidalis”. Om 21.48 heeft de verpleegkundige van de SEH de pols (112/min), bloeddruk 91/50(64) mm/Hg) en temperatuur (37,8) gemeten.

Omdat klaagster “niet nuchter” zou zijn is besloten klaagster op maandag 6 juni 2011 te opereren. Vanwege toenemende pijn heeft klaagster de nacht van 5/6 juni 2011 in het ziekenhuis doorgebracht.

2.4 Op 6 juni 2011 is klaagster om 18.05 uur geopereerd door de chirurg H; als anesthesist staat vermeld: I.

In het operatieverslag staat onder meer vermeld:

Indicatie : geabcedeerde sinus pilonidalis.

Verrichting : incisie en drainage.

Verslag : algehele narcose. (…) Patiënte had al Augmentin gekregen. De uitwendige opening van de sinus wordt gesondeerd. Hierop ontlast zich direct al pus. Er volgt ovaalvormige omsnijding van deze opening. Er is een zeer grote holte aanwezig met heel veel pus. (…) Na hemostase wordt er uitgebreid gespoeld en wordt de holte gevuld met Algesteril.

Nabehandeling: 1 dd spoelen, verbinden met Algosteril en absorberend verband. Eventueel te zijner tijd nog eens re-excisie als een en ander blijkt te recidiveren.

2.5 Op 7 juni 2011 is klaagster uit het ziekenhuis ontslagen.

2.6 Op 14 juni 2011 is klaagster, vergezeld van haar moeder, op poliklinische nacontrole geweest bij chirurg J (bekend onder zaaknummer 2012-159 e) In het medisch dossier staat onder meer vermeld dat klaagster graag door wil gaan met Augmentin in verband met verbetering acne; voorts is op dit consult door de moeder van klaagster gevraagd om een medische verklaring in verband met annulering van een vakantiereis, hetgeen door J geweigerd is.

2.7 Daarna hebben nog enige poliklinische nacontroles plaatsgevonden op 30 juni, 21 juli, 26 juli, 5 augustus en 9 augustus 2011. De afspraak voor 15 augustus is door klaagster geannuleerd in verband met de wens voor een second opinion in een ander ziekenhuis.

2.8 De moeder van klaagster heeft via de klachtenfunctionaris van het ziekenhuis de klachtencommissie bij brief van 23 november 2011 over deze zaak geïnformeerd. In een brief van 17 februari 2012 heeft de klachtencommissie de klachtonderdelen beoordeeld.

3. De klacht

Klaagster verwijt de arts:

1. dat zij klaagsters dossier onzorgvuldig heeft bijgehouden door geen aantekeningen te maken in het dossier van de puncties en het doel en resultaat van deze behandeling;

2. dat zij ten behoeve van de tweede punctie dezelfde (niet schoongemaakte) naald heeft gebruikt;

3 dat zij geen verder onderzoek heeft verricht na het mislukken van de twee puncties.

Klaagster is van mening dat de vertragingen en complicaties, die in het genezingsproces zijn ontstaan, verstrekkende gevolgen hebben gehad voor haar fysieke, psychische en sociale welzijn en haar schoolprestaties. Daarnaast heeft het weefselherstel langer geduurd dan normaal gesproken mag worden verwacht en heeft klaagster - vanwege de hoge dosering antibiotica - last gekregen van steeds terugkerende schimmelinfecties en maagklachten.

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen betwist. Op hetgeen zij als verweer heeft aangevoerd, zal – voorzover voor de beoordeling van belang – hierna worden ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Het college stelt voorop dat het hier gevraagde tuchtrechtelijke oordeel gegeven wordt onafhankelijk van hetgeen de klachtencommissie heeft geoordeeld.

5.2 Het medisch dossier van de SEH is summier, maar bevat wel de meest noodzakelijke gegevens bezien in het licht van artikel 7:454 lid 1 BW, namelijk die gegevens die voor een goede hulpverlening noodzakelijk zijn. De anamnese is summier en bevat geen verslaglegging van hetgeen partijen (zo) verdeeld houdt, namelijk of en in hoeverre klaagster “nuchter” was. Volgens klaagster, en haar moeder, heeft zij gezegd dat zij ’s ochtend een (stukje van een) cracker had genomen en wat water had gedronken. De arts kon zich ter zitting niet meer herinneren wat er (precies) gezegd is door klaagster, maar dat als zij deze informatie had gekregen dan had zij klaagster wel nuchter verklaard. Zij heeft nog overleg gevoerd met de dienstdoende chirurg en de conclusie was dat klaagster niet nuchter was. Daar komt bij, zo heeft de chirurg ook ter zitting verklaard, dat de risico’s van een ‘crash’ intubatie bij een niet nuchtere patiënt in buikligging niet opweegt tegen de ernst van de aandoening. Het college kan door de beide versies van partijen, niet vaststellen wat er op die avond van 5 juni 2011 is gezegd door klaagster tegen de arts. Aan het woord van de een kan niet meer geloof worden gehecht dan aan het woord van de ander.

5.3 In het medisch dossier had de arts wél aantekening moeten maken van de twee puncties die zij verricht had, een en ander weer bezien in het kader van de dossierplicht zoals vermeld in artikel 7:454 lid 1 BW. Het verweer van de arts, dat het op de SEH (veelal) heel druk is en dat daardoor deze gegevens niet zijn vermeld, disculpeert de arts niet. In die zin slaagt klachtonderdeel 1. Ten overvloede meldt het college dat de keuze voor het doen van een punctie, pijnverlichting, in deze casus verdedigbaar is geweest. Dat de punctie niet het gewenste resultaat heeft gehad is uiteraard heel vervelend (en pijnlijk) geweest voor klaagster, maar is tuchtrechtelijk niet verwijtbaar nu het “misprikken” wel vaker voor komt. Overigens heeft de arts, ondersteund door de chirurg, ter zitting gemeld dat zij zich, gezien haar jarenlange ervaring op de SEH, bekwaam achtte om die punctie te verrichten.

5.4 De arts heeft onderkend dat zij tweemaal dezelfde naald heeft gebruikt bij het verrichten van de punctie. Ter zitting is gebleken dat deze werkwijze in het ziekenhuis, althans op de SEH van het ziekenhuis, gebruikelijk is maar wel afwijkt van de landelijke richtlijn van de Werkgroep Infectiepreventie (december 2009, met revisie december 2014). In deze richtlijn, in het onderdeel over “Puncties”, staat in hoofdstuk 3 “Voorzorgsmaatregelen” onder meer vermeld, dat voor alle puncties een steriele wegwerpnaald gebruikt moet worden en dat voor elke nieuwe poging waarbij de huidbarrière wordt doorbroken een nieuwe naald gebruikt moet worden. Het college ziet niet in waarom deze richtlijn in de praktijk niet nageleefd zou kunnen worden; indien en voor zover de arts meent dat het “onwerkbaar” of “niet praktisch” is, ligt het op de weg van de arts via de daarvoor geëigende kanalen deze richtlijn op dit onderdeel ter discussie te stellen. Klachtonderdeel 2 is ook gegrond.

Ten overvloede meldt het college nog het volgende. Ter zitting heeft de arts gemeld dat deze richtlijn haar – en haar collegae op de SEH, zo begrijpt het college – niet bekend was. Het is jammer dat de arts deze casus en klacht dan niet heeft aangegrepen om deze richtlijn dan juist wél te bespreken. Ter zitting heeft de chirurg wel aangegeven dat zij dit onderwerp zal oppakken binnen het ziekenhuis.

5.5 Klachtonderdeel 3 is niet nader geconcretiseerd en ook de arts heeft hierop niet inhoudelijk gereageerd. Dit klachtonderdeel faalt dan ook bij gebreke van enige concrete onderbouwing.

5.6 Nu de klachtenonderdelen 1 en 2 wel slagen is de conclusie dat de arts heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) jegens klaagster had behoren te betrachten.

De oplegging van na te melden maatregel, een zakelijke terechtwijzing, is daarvoor passend en geboden.

Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

legt de arts de maatregel van WAARSCHUWING op;

bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften Medisch Contact en Tijdschrift voor gezondheidsrecht ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Deze beslissing is gegeven door: mr. R.A. Dozy, voorzitter, mr. M.W. Koek, lid-jurist, dr. I Dawson, prof. dr. J.W. Kleef, R.H.P. van Beest, leden-artsen, bijgestaan door mr. A.F. de Kok, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 5 november 2013.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.