ECLI:NL:TGZRSGR:2013:22 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2012-027a

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2013:22
Datum uitspraak:	27-08-2013
Datum publicatie:	27-08-2013
Zaaknummer(s):	2012-027a
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klager verwijt de psychiater dat hij zonder overleg met klager verplichte medicatie indiceert als voorwaarde voor het aanvragen van (begeleid) verlof en klager geen antwoord geeft op de vraag aan welke medicatie concreet wordt gedacht.

Datum uitspraak: 27 augustus 2013

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klager,

tegen:

C, psychiater,

werkzaam te D,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift is ontvangen op 9 februari 2012. Namens de arts heeft mr. J.C.C. Leemans, werkzaam bij DAS Rechtsbijstand te Amsterdam, een verweerschrift met bijlagen ingediend met in aanvulling daarop kopie van de processtukken van de zaken, waarnaar in het verweerschrift is verwezen. Hierna hebben repliek - namens klager door mr. J. Serrarens, advocaat te Maastricht - en dupliek plaatsgevonden. Bij repliek zijn producties overgelegd. Bij brief van 13 november 2012 heeft mr. Serrarens drie Pro Justitia rapportages overgelegd met daarbij een curriculum vitae van een van de rapporteurs. Voorts zijn bij brief van 27 november en 13 december 2012 het proces-verbaal van de zitting van de meervoudige kamer voor strafzaken d.d. 12 november 2012, respectievelijk een beslissing van de rechtbank te I d.d. 26 november 2012 overgelegd. Klager heeft gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De hoorzitting, waarvan een proces-verbaal is opgemaakt, heeft plaatsgevonden op 30 oktober 2012. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 2 juli 2013. Op de voet van artikel 57 lid 1 en 2 van de Wet BIG is de klachtzaak gezamenlijk behandeld met een samenhangende klachtzaak tegen een gezondheidszorgpsycholoog (kenmerk 2012-027b). Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De arts werd bijgestaan door mr. Leemans voornoemd.

2. De feiten

2.1. Klager is op 5 november 2007 opgenomen in E te D (verder te noemen: E), nadat hij op 4 mei 2005 door het gerechtshof te F was veroordeeld tot een gevangenisstraf van vijftien maanden en terbeschikkingstelling met bevel tot dwangverpleging van overheidswege.

2.2. Klager is door de toenmalige afdelingspsychiater gediagnosticeerd met een antisociale persoonlijkheidsstoornis en afhankelijkheid van verschillende middelen.

2.3. Op 17 december 2008 is de tbs-maatregel van klager met een jaar verlengd, waartegen klager in beroep is gegaan. Bij tussenbeslissing van 14 april 2009 heeft het gerechtshof te G de zaak heropend en beslist klager te laten onderzoeken in H te I (verder te noemen: H) om over de (on)mogelijkheden van de hervatting van zijn behandeling en de diagnostiek te rapporteren. Voor dit onderzoek verbleef klager van 13 mei tot 1 juli 2009 in H. In de rapportage van het H is onder meer een beschrijvende diagnose vermeld van een persoonlijkheidsstoornis NAO (niet anders omschreven) met antisociale en schizotypische trekken. Een echt psychotisch beeld ontbrak. Voorts is onder meer vermeld dat klager gebaat zou kunnen zijn bij medicamenteuze behandeling met een (atypisch) antipsychoticum, dat een stabiliserende werking zou hebben op de impulsregulatie.

2.4. Op 26 oktober 2009 heeft het gerechtshof te G, mede op basis van de Pro Justitia rapportage van H, beslist tot verlenging van de tbs voor de duur van twee jaar, daarbij ervan uitgaande dat E met klager zou gaan werken overeenkomstig het advies van H om een resocialisatietraject op te starten.

2.5. De arts is sinds 7 december 2010 als psychiater en medebehandelaar betrokken geweest bij de behandeling van klager in E.

2.6. In januari 2011 is op basis van het dossier en de contacten met klager een descriptieve diagnose omschreven. Onder meer is vermeld: “…..Hoewel de kenmerken van een persoonlijkheidsstoornis met vooral antisociale, narcistische en borderline trekken het beeld lijken te domineren komen bij een langdurend contact ook schizotypische kenmerken naar voren ……”.

2.7. Om verlof te kunnen krijgen is aan klager het gebruik van antipsychotische medicatie (als impulsremmer) als voorwaarde gesteld.

2.8. In verband met een nieuwe verlenging van de tbs-maatregel hebben een forensisch psychiater en een klinisch psycholoog in opdracht van het Ministerie van Veiligheid en Justitie ieder afzonderlijk een Pro Justitia rapportage opgesteld, gedateerd 8, respectievelijk 7 november 2012. De psychiater en de klinisch psycholoog hebben geconcludeerd dat er onvoldoende, dan wel geen aanwijzingen waren voor het bestaan van een ziekelijke stoornis of gebrekkige ontwikkeling van de geestvermogens van klager. Het recidiverisico, dan wel het risico op grensoverschrijdend, agressief en deviant gedrag is als laag ingeschat en zowel de psychiater als de klinisch psycholoog hebben geadviseerd om de tbs te beëindigen.

2.9. Van de zijde van klager is een psycholoog verzocht om een onafhankelijk onderzoek te doen. Deze psycholoog heeft een Pro Justitia rapportage uitgebracht, gedateerd 2 november 2012 en daarin geconcludeerd dat klager niet lijdt aan een gebrekkige ontwikkeling en/of ziekelijke stoornis van zijn geestvermogens. De psycholoog heeft het recidiverisico van geweldsdelicten klein tot zeer klein geacht. Op grond van dit alles waren er volgens de psycholoog geen gronden om klager verder te behandelen, zodat hij heeft geadviseerd de tbs onvoorwaardelijk te beëindigen.

2.10. Bij beslissing van 26 november 2012 heeft de rechtbank te I de vordering van de Officier van Justitie tot verlenging van de tbs afgewezen. Klager is vervolgens uit

E ontslagen.

3. De klacht

1. Klager verwijt de arts dat hij klager dwingt medicatie in te nemen alvorens verlof voor hem aan te vragen.

2. Klager verwijt de arts dat de beslissing hem te verplichten dwangmedicatie te nemen niet in overleg met klager is genomen.

3. Klager verwijt de arts voorts dat hij geen antwoord heeft gegeven op de vraag van klager om welke medicatie het zou gaan.

Bij repliek heeft klager toegelicht dat er geen enkele noodzaak bestaat om hem antipsychotische medicatie voor te schrijven en dat er dus ook geen reden is om het aanvragen van begeleid verlof van het gebruik van die medicatie afhankelijk te maken. Klager is van mening dat hij, ook volgens de diagnostiek van de behandelaars, niet lijdt aan een As I-stoornis als schizofrenie of een psychotische stoornis en dat tijdens het verblijf van klager in E ook nooit is geconstateerd dat hij last had van wanen of andere psychotische symptomen. In januari 2011 is voor het eerst in een verplegings- en behandelingsplan vermeld dat klager een ‘schizotypische persoonlijkheidsstoornis’ zou hebben, terwijl nooit (test)onderzoek bij hem is uitgevoerd en eerder deze diagnose ook nooit ter sprake is gekomen. Het voorschrijven van antipsychotische medicatie is dan ook helemaal niet geïndiceerd en ook jarenlang niet nodig geweest.

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegen stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

De klachtonderdelen zullen hieronder gezamenlijk worden behandeld.

Uit de overgelegde behandelplannen en wettelijke aantekeningen van E wordt duidelijk dat de behandeling van klager binnen de instelling van meet af aan niet goed van de grond is gekomen. Vast staat dat klager zijn verslavende medicatie met succes heeft afgebouwd, maar (aanvullende) diagnostiek en deelname aan relevante onderdelen van de behandeling bleef weigeren. Agitatie bleef regelmatig merkbaar. De arts heeft in zijn verweerschrift onweersproken gesteld dat hij samen met het Hoofd Risicomanagement en Behandeling op 14 juli 2011 met klager heeft gesproken over de noodzaak van gebruik van medicatie (Seroquel) in een passende dosering om de aanvraag van een verlofkader te kunnen overwegen. De arts heeft toegelicht dat gebruik van medicatie in een forensische setting niet alleen afhankelijk is van de diagnostiek, maar ook van het toestandsbeeld, de delictgeschiedenis en delictanalyse alsmede de risico’s op een recidief van het delict. Volgens de arts vormden onder meer de problematiek van klager, de agitatie en door klager getoonde gedragingen, die hem in conflict brachten met zijn omgeving en soms bedreigende situaties veroorzaakten, de basis voor een medicamenteuze interventie alvorens verlof zou worden aangevraagd. Omdat klager niet bereid was mee te werken aan aanvullend diagnostisch onderzoek moest de arts zich baseren op bevindingen bij observatie en in het contact. De arts heeft voorts gesteld de voor- en nadelen van het gebruik van antipsychotica te hebben afgewogen, maar van oordeel te zijn gebleven dat medicatiegebruik één van de voorwaarden was om het risicomanagement en de behandeling verder vorm te geven. Klager heeft geweigerd aan het gebruik van medicatie mee te werken. Ook aan het voorstel om een second opinion aan te vragen bij J om te bezien waaraan klager zou moeten voldoen om doorgeplaatst te kunnen worden naar een minder beveiligde setting in de reguliere K heeft klager geen medewerking willen verlenen. De arts heeft vervolgens geconcludeerd dat het behandeltraject onvoldoende vorm gegeven kon worden en er onvoldoende redenen waren voor het aanvragen van verlof en inzetten van een resocialisatietraject.

De hierboven geschetste handelswijze van de arts roept geen bedenkingen op bij het College. Nu klager weigerachtig is geweest en gebleven ten aanzien van (aanvullende) diagnostiek en er ook nooit overeenstemming over de behandeling is bereikt, heeft de arts zich mogen en kunnen baseren op eerdere rapporten, en inzichten op grond van observatie van en contact met klager. Hierbij komt dat de door de arts voorgestelde behandeling met een antipsychoticum als impulsremmer medisch niet fout is gebleken. Het College neemt voorts in overweging dat het koppelen van verlof van een tbs-gestelde aan zijn bereidheid om medicatie in te nemen als normale c.q. gangbare praktijk wordt erkend binnen de tbs-klinieken en dit door het College ook medisch ethisch acceptabel wordt geacht, omdat het bedoeld is als een behandeling die primair in het belang van de klager is. Het door klager benadrukte feit dat drie externe rapporteurs in een later stadium tot andere conclusies zijn gekomen dan de behandelaars van klager, onder wie de arts, doet hieraan niet af en zegt niets over de tuchtrechtelijke verwijtbaarheid van de arts.

Het College is voorts van oordeel dat gezien de inhoud van het gesprek op 14 juli 2011 niet kan worden gezegd dat geen overleg heeft plaatsgehad over het koppelen van verlof aan de bereidheid medicatie in te nemen, dan wel dat de arts niet kenbaar heeft gemaakt aan welke medicatie werd gedacht. Voor zover klager spreekt van dwangmedicatie moet worden vastgesteld dat klager de vrijheid had om de medicatie al dan niet te gaan gebruiken en dat niet is gebleken dat er medicatie onder dwang is toegediend. Evenmin kan worden gezegd dat de arts niet in redelijkheid de genoemde medicatie als voorwaarde voor verlof heeft kunnen overwegen.

Het bovenstaande brengt met zich mee dat de arts niet buiten de grenzen van een redelijke beroepsuitoefening is getreden en dat hem geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. De klacht is daarom in al zijn onderdelen ongegrond.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door: mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter, A.M. van Nispen tot

Pannerden en dr. B. van Ek, leden-artsen, bijgestaan door mr. I.C.M. Spitters-Vermeulen, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 27 augustus 2013.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.