ECLI:NL:TGZRSGR:2013:18 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2011-259b

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2013:18
Datum uitspraak:	20-08-2013
Datum publicatie:	20-08-2013
Zaaknummer(s):	2011-259b
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klager verwijt de verpleegkundige dat zij niet de afgesproken wondzorg heeft gegeven, geen aandacht heeft gehad voor de toenemende pijnklachten die klager steeds heeft geuit en de achteruitgaande lichamelijke conditie van klager en geen aantekeningen in het zorgdossier (hierover) heeft gemaakt.

Datum uitspraak: 20 augustus 2013

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klager,

tegen:

C, verpleegkundige,

werkzaam te B,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen: verweerster.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift, met bijlagen, gericht tegen de verpleegkundigen van D, is ontvangen op 27 december 2011. In haar brief, door het College ontvangen op 15 maart 2012, heeft D de namen opgegeven van de bij de aan klager verleende thuiszorg betrokken verpleegkundigen. Namens verweerster heeft mr. T. Rhijnsburger, advocaat te Rotterdam, op 2 mei 2012 verweer gevoerd. Daarna is gerepliceerd en gedupliceerd. Op 12 september 2012 heeft het College een nadere reactie van klager ontvangen. Op 20 maart 2013 heeft een verhoor plaatsgevonden in het kader van het vooronderzoek. Daarbij zijn klager en zijn echtgenote verschenen, alsmede de heer E, oom van klager, die voor klager optrad als woordvoerder. Verweerster is bij dat verhoor niet verschenen. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 25 juni 2013. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klager werd vergezeld door zijn echtgenote en de hiervoor genoemde heer E en werd bijgestaan door mr. M. Dammingh, advocaat te Amsterdam. Verweerster werd bijgestaan door mr. R. Scheltes, advocaat te Rotterdam.

2. De feiten

2.1 Klager, is op vrijdag 22 september 2006 ontslagen uit het F te G, waar hij op 16 september 2006 was geopereerd (appendectomie na een geperforeerde appendicitis).

2.2 Op vrijdagmiddag 22 september 2006 is er over de aan klager te verlenen thuiszorg telefonisch contact geweest tussen de liaison verpleegkundige van het ziekenhuis en een medewerkster van D, voor welke organisatie verweerster werkzaam was. Het ging om de verzorging van de operatiewond. In dat gesprek kwam de vraag aan de orde of de wond van klager door hem zelf kon worden uitgespoeld. Verweerster heeft de medewerkster van D in dat telefoongesprek tegen de liaison verpleegkundige van het ziekenhuis horen zeggen dat het spoelen door een verpleegkundige moest worden gedaan en dat D het zelf spoelen door klager niet kon toestaan. Afgesproken werd dat D de zorg aan klager zou verlenen. Verweerster werd belast met de coördinatie daarvan.

2.3 De overeenkomst tussen klager en D is vastgelegd in de Zorgafspraak, onderdeel van het Zorgdossier. Deze Zorgafspraak is op 28 september 2006 opgemaakt door verweerster en op die dag bij klager gebracht en door haar en klager ondertekend. Daarbij heeft verweerster tegen klager gezegd dat zij voor hem het aanspreekpunt was; haar naam staat ook achter “zorgcoordinator” op het Zorgdossier.

2.4 De Zorgafspraak vermeldt onder meer dat 3,9 uur per week verpleegkundige zorg zal worden verleend, te beginnen op 23 september 2006. Het Zorgdossier bevat verder onder meer twee zorgplannen: Zorgplan 1 van 28 september 2006 en Zorgplan 2 van 29 september 2006. Boven beide zorgplannen staat dat klager niet in staat is om de wond te verzorgen ten gevolge van tekort aan kennis en vaardigheid. Onder Acties staat in Zorgplan 1: “1 x dgs wond uitdouchen; aquacel in wond; eilandpleister”. In Zorgplan nr. 2 staat onder Acties: “op ma-woe-vrijdag wond uitdouchen; aquacel in wond; eilandpleister”.

2.5 De Rapportage in het Zorgdossier bevat geen melding van op zaterdag 23 september 2006 aan klager verleende zorg. Wel is daarin aangetekend dat op zondag 24 en maandag 25 september 2006 door anderen dan verweerster zorg is verleend door aankruising van het “Ja”-vakje in de kolom “Gewerkt volgens de afspraak” en het noteren van hun naam bij die data. Verweerster is zelf op dinsdag 26 september 2006 bij klager geweest. Bij die datum heeft zij eveneens het “Ja”-vakje aangekruist in bovenvermelde kolom en verder in de kolom “Afwijking/signalen (doorgegeven aan..)” genoteerd: “Wond ziet er rustig uit. Nog wel geel beslag erop”. Op woensdag 27 september 2006 heeft een andere collega van verweerster de zorg verleend. Zij noteert geen afwijkingen of signalen. Op donderdag 28 en vrijdag 29 september 2006 was verweerster weer bij klager. Bij deze zorgbezoeken is wederom het “Ja”-vakje aangekruist en er zijn bij deze data geen afwijkingen of signalen genoteerd. Op zaterdag 30 september 2006 is er - conform Zorgplan 2 - geen zorg verleend. Ingaande die dag was een aan D verbonden wijkziekenverzorgster belast met de coördinatie van de zorg.

2.6 Ook op zondag 1 oktober 2006 werd conform Zorgplan 2 geen zorg verleend. Op die dag heeft klager, na twee vergeefse telefonische verzoeken – één van hem zelf en één van zijn oom - aan D of er iemand kon komen omdat zijn wond vies was en stonk, het “telefoonnummer voor in acute situaties” gebeld. Toen heeft een verpleegkundige van D die dienst had bij “acute zorg”, klager thuis bezocht. Er is van die dag geen aantekening gemaakt in de Rapportage in het Zorgdossier. In het geautomatiseerde systeem aangeduid als TIS staat bij die datum: “Bij aankomst had meneer zelf al zijn wond verzorgd. Meneer vertelde dat het verband sinds gisteren al doorlekte. Attentie: Meneer wil daarom graag dagelijks wondverzorging!”

2.7 De medewerkster die klager op maandag 2 oktober 2006 bezocht, noteerde:

“Wond had erg gelekt van ’t weekend

Per vandaag weer dagelijks”.

2.8 Op dinsdag 3 oktober 2006 had klager een afspraak in het ziekenhuis voor controle. In het ziekenhuis werd vastgesteld dat er sprake was van een groot abces. De wond is die dag in het ziekenhuis open gemaakt, gedraineerd en gespoeld, waarna klager negen dagen in het ziekenhuis opgenomen is gebleven. Na zijn ontslag uit het ziekenhuis heeft klager een andere thuiszorgorganisatie ingeschakeld.

2.9 Het Zorgdossier van D is bij klager thuis achtergebleven.

2.10 Klager heeft D aansprakelijk gesteld voor schade wegens onzorgvuldige wondbehandeling. Er is een onderzoek ingesteld door “H”. Volgens het bezoekverslag van 12 maart 2009 heeft dit H ook van verweerster een verklaring opgenomen. Klager heeft het Zorgdossier ter beschikking van het expertisebureau gesteld, toen hij vernam dat D er niet over beschikte.

3. De klacht

De klacht houdt - samengevat - in dat verweerster niet de noodzakelijke en afgesproken zorg aan klager heeft verleend en de zorg niet goed heeft gecoördineerd. De wond van klager is niet vakkundig verzorgd. Bij controle in het ziekenhuis bleek de wond te snel te zijn gesloten met daarbij een groot abces waarop direct weer opname in het ziekenhuis noodzakelijk was met nogmaals een operatie. Voorts waren er geen of te weinig zorgmiddelen aanwezig.

In de klacht is sprake van de volgende afwijkingen bij de uitvoering van de zorg:

- ten eerste is er volgens klager geen zorg verleend op zaterdag 23 september 2006, maar is er die dag alleen iemand een map komen brengen met nog niet ingevulde formulieren;

- ten tweede is het zorgplan pas op 28 september 2006 bij klager gebracht:

- ten derde is de wond volgens klager niet of niet steeds verzorgd door de verpleegkundigen, maar werd volstaan met de - volgens klager onjuiste - vaststelling dat klager dat zelf had gedaan;

- ten vierde is er vanaf 29 september 2006, zonder overleg of toelichting, niet meer dagelijks zorg verleend en zou er slechts op maandag, woensdag en vrijdag zorg worden gegeven, wat erin resulteerde dat er op zaterdag 30 september en op zondag 1 oktober 2006 geen zorg is verleend, afgezien van die ingevolge het beroep van klager op “acute zorg”.

4. Het standpunt van verweerster

Het verweer strekt primair tot niet-ontvankelijkverklaring van klager wegens de late indiening van de klacht en subsidiair tot afwijzing van de klacht. Zo nodig wordt op het verweer hieronder bij de beoordeling ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Klager is in zijn klacht ontvankelijk, nu de toepasselijke verjaringstermijn van 10 jaar ten tijde van de ontvangst van de klacht nog niet was verstreken. Aan ontvankelijkheid staat niet in de weg dat verweerster niet alleen op haar verpleegkundig handelen of nalaten wordt aangesproken, maar mede op haar coördinerende taak, nu deze laatste taak geheel verweven was met haar hoedanigheid van verpleegkundige.

5.2 Aan het dossier ontbreekt een schriftelijke instructie van het ziekenhuis aan D omtrent de aan klager te verlenen verpleegkundige zorg. Volgens verweerster is die instructie er wel geweest en is deze door haar bij klager thuis ingezien. Zij stelt dat deze inhield: “1x dgs wond uitdouchen, aquacel in wond en eilandpleister” en dat zij deze instructie letterlijk in Zorgplan 1 heeft overgenomen. Ook een collega van verweerster heeft ter zitting verklaard dat zij deze instructie, met deze inhoud, van het ziekenhuis bij klager thuis heeft ingezien. Klager heeft dit niet betwist. Bij de beoordeling gaat het College er dan ook van uit dat deze instructie destijds aanwezig was en dat deze is opgenomen in Zorgplan 1.

5.3 Volgens verweerster is er op zaterdag 23 september 2006 wel zorg verleend, ontbreekt daarvan weliswaar een aantekening in de Rapportage, maar is de aantekening van de uitzendkracht bij zondag 24 september 2006 ook bedoeld voor de vorige dag. Het College kan er gelet op de stellingen van de partijen en de door D bijgehouden Rapportage, waarvoor de verpleegkundige als zorgcoördinator mede verantwoordelijk was, niet van uitgaan dat daadwerkelijk zorg is verleend op 23 september 2006. Als dat wel het geval is geweest, is dat ten onrechte niet genoteerd in het dossier. Bovendien is het zorgplan door verweerster pas op 28 september 2006 bij klager gebracht en in het Zorgdossier gevoegd. Het College acht deze gang van zaken onzorgvuldig, mede gelet op het feit dat reeds op 23 september 2006 de zorg aan klager zou aanvangen. Er is dan ook sprake van handelen althans nalaten in strijd met de zorg die verweerster als zorgcoördinator ten opzichte van klager behoorde te betrachten.

5.4 Voor de beoordeling van het klachtonderdeel betrekking hebbende op de verleende zorg is van belang dat er gezien de aard van de ondergane operatie een duidelijk gevaar voor infectie was en dat het spoelen van een operatiewond zoals die van klager een aan verpleegkundigen voorbehouden handeling is. Uit de stellingen van beide partijen blijkt dat in elk geval niet steeds degenen die de zorg aan klager moesten verlenen, dat ook conform de beide zorgplannen hebben gedaan. Verschillende keren is voorgekomen dat klager zijn wond zelf uitspoelde, althans dat men ervan uitging dat klager dat had gedaan. Dit geldt ook voor verweerster. Zij kwam op dinsdag 26, donderdag 28 en vrijdag 29 september 2006 bij klager en heeft ter zitting verklaard dat zij de wond niet zelf heeft gespoeld. Op de vraag van het College waarom zij niet gehandeld heeft conform het zorgplan heeft zij ter zitting verklaard dat er op enig moment door de collega’s groen licht was gegeven voor het uitspoelen van de wond door klager zelf, maar kon zij niet aangeven door wie dat was gebeurd en wanneer. Volgens verweerster kon zij erop vertrouwen dat klager wist hoe hij de wond moest spoelen omdat deze daartoe instructie zou hebben gehad in het ziekenhuis.

5.5 Klager ontkent te hebben ingestemd met het zelf uitspoelen van de wond en betwist ook dat het zelf spoelen een wens of een initiatief van hem zou zijn geweest. Volgens klager is daar nooit over gesproken. Hij stelt terzake ook geen instructies te hebben gehad in het ziekenhuis en niet te hebben geweten hoe hij dat had moeten doen. Hij stelt dat hij steeds kort voordat er iemand van de thuiszorg kwam alleen gewoon ging douchen. Door de thuiszorg werd tevoren gebeld met de mededeling dat hij dat alvast kon doen omdat een verpleegkundige eraan kwam, aldus klager.

5.6 Het College stelt vast dat verweerster ervan op de hoogte was dat bij de acceptatie van de zorgopdracht D uitdrukkelijk niet had toegestaan dat klager zijn wond zelf zou spoelen. Zij was aanwezig bij de telefoongesprek hierover op vrijdag 22 september 2006 en dat standpunt kwam overeen met de van de instructie van het ziekenhuis overgenomen afspraak in het Zorgdossier, waar sprake is van verpleegkundige hulp en waar de uit te voeren handelingen precies zijn beschreven. Bovendien staat zowel in Zorgplan 1 als in Zorgplan 2, beide opgesteld door verweerster, dat klager daartoe de kennis en vaardigheid mist.

5.7 Van enige wijziging van deze afspraak of deze beoordeling is niets opgenomen in het Zorgdossier. Ook is niet terug te vinden door wie, op grond waarvan en wanneer is vastgesteld dat klager vanaf enig moment wel over de vereiste kennis en vaardigheid beschikte. De vraag welke collega op welk moment groen licht zou hebben gegeven is onbeantwoord gebleven. Bovendien was verweerster tot en met 29 september 2006 zelf belast met de coördinatie. Daarnaast heeft het College ter zitting vastgesteld dat klager zich mondeling niet gemakkelijk kan uitdrukken. Verweerster heeft gesteld dat zij destijds niet goed met klager kon communiceren: hij was niet erg spraakzaam en er was nog geen vertrouwensrelatie.

5.8 Gelet op het reële infectiegevaar, de instructies en afspraken tot verpleegkundige zorg en de moeizame communicatie met klager had verweerster het spoelen van de wond zelf ter hand moeten nemen en er ook bij de collega’s geen twijfel over moeten laten bestaan dat zij de wond zelf moesten spoelen. Dan zou de wond ook beter hebben kunnen worden geïnspecteerd. Dat verweerster, naar zij heeft gesteld, klager - niet altijd met succes - heeft moeten wijzen op het gevaar van een vuil washandje op de wond is geen aanwijzing dat de wondverzorging met een gerust hart aan klager zelf kon worden overgelaten, daargelaten dat klager zelf betwist een vuil washandje te hebben gebruikt. Door de verzorging van de wond in de gegeven hiervoor omschreven omstandigheden toch aan klager over te laten heeft verweerster in strijd gehandeld met de zorg die zij ten opzichte van hem behoorde te betrachten. Dit geldt te meer nu zij als zorgcoördinator degene was die diende toe te zien op een juiste uitvoering van het zorgplan. Dat iemand binnen de thuiszorgorganisatie aan klager toestemming zou hebben gegeven om zijn wond te spoelen, acht het College niet aannemelijk, nu klager - voordat verweerster hem voor het eerst op 26 september 2006 bezocht - slechts door twee collega’s (onder wie een uitzendkracht) was bezocht en verweerster zelf de zorgcoördinator was. Bovendien heeft verweerster, zoals door haar verklaard, nimmer zelf de wond gespoeld, ook niet bij haar eerste bezoek op 26 september, derhalve zeer vroeg in het zorgtraject. Niettemin heeft zij in het zorgdossier steeds het “Ja-vakje” in de kolom “Gewerkt volgens de afspraak” aangekruist en geen melding van afwijkingen gemaakt, zoals dat zij de wond niet zelf had gespoeld en welke zorg wel was gegeven.

5.9 Klager heeft gesteld dat hij het niet eens was met de vermindering van de frequentie van de zorg, omdat hij veel pijn had en de wond lekte en vies rook. In het overgelegde chronologische verslag van de echtgenote van klager staat bij 29 september 2006 dat ”die mevrouw” had gezegd om de twee dagen te komen en dat dat moeilijk te begrijpen was omdat de wond vies was, stonk en lekte. Verweerster stelt niet op de hoogte te zijn geweest van pijn en van het stinken of lekken van de wond; zij stelt de wijziging van de frequentie in overleg met en met toestemming van de huisarts van klager te hebben doorgevoerd omdat er geel beslag op de wond te zien was en het daarom beter was de aquacel langer te laten zitten. Of klager heeft gezegd dat hij pijn had kan het College niet vaststellen. Evenmin hoe de wond eruit zag. Maar uit de Rapportage is ook niet af te leiden op welk moment de wond van klager nog door een verpleegkundige is gezien. Verweerster zelf heeft de wond op 28 en 29 september 2006 niet gezien. Dat de huisarts heeft ingestemd met de wijziging van de frequentie van de verpleging van één maal daags naar slechts op maandag, woensdag en vrijdag heeft klager gemotiveerd betwist. Van deze instemming blijkt niet uit het Zorgdossier. Daarom kan niet worden vastgesteld dat die instemming er was. Als de wijziging zonder instemming van de huisarts is doorgevoerd is dat in strijd geweest met de jegens klager te betrachten zorg. Als er wel instemming was, is die ten onrechte niet vermeld in het dossier. De verpleegkundige als belast met de coördinatie van de zorg was daarvoor verantwoordelijk.

5.10 Het College stelt vast dat de verslaglegging in het Zorgdossier in meerdere opzichten onvoldoende is. Zoals reeds in 5.4 is overwogen acht het College het onzorgvuldig dat de afspraken over de aan klager te verlenen zorg pas op 28 september 2006 zijn vastgelegd, terwijl de zorg al ingaande 23 september 2006 zou worden verleend. Daarnaast was de verslaglegging te weinig feitelijk, zowel voor de vereiste coördinatie als voor het afleggen van verantwoording. Tevens was de verslaglegging deels onjuist, nu door verweerster altijd het “Ja-vakje” is aangekruist – hetgeen zou behoren te duiden op zorg verleend conform zorgplan – terwijl dat, zoals reeds onder 5.9 vastgesteld niet het geval was, omdat de verpleegkundige zelf de wond nimmer heeft gespoeld. Deze afwijkingen staan niet genoteerd, evenmin als de gestelde toestemming van de huisarts voor de gewijzigde frequentie van de te verlenen zorg. Verweerster heeft ter zitting gesteld dat wellicht destijds vanwege instructies van D inzake een nieuwe manier van rapporteren de Rapportage zo beknopt mogelijk diende te worden ingevuld. Het College overweegt dat, wat er ook van zij van mogelijke dergelijke instructies, deze de verplichtingen van een verpleegkundige om voor afdoende verslaglegging te zorgen onverlet laten. Het College overweegt bovendien dat de verpleegkundige in de kolom “Afwijking/signalen (doorgegeven aan)..” voldoende ruimte had om de afwijkingen te vermelden.

5.11 Dat er onvoldoende zorgmiddelen ter plaatse aanwezig waren is niet komen vast te staan. Volgens verweerster waren er zorgmiddelen meegegeven door het ziekenhuis. Bovendien staat in de Rapportage in het Zorgdossier bij 24 september 2006 dat klager bij zijn huisarts verbandspullen zou bestellen. Als het niet om verbandspullen maar om andere zaken zou gaan, zoals klager stelt, is onvoldoende duidelijk geworden welke noodzakelijk middelen er ontbraken. Klager spreekt van een katheter en spoelmiddelen, maar uit de zorgplannen, gebaseerd op de werkinstructie uit het ziekenhuis, blijkt niet dat deze middelen nodig waren.

5.12 Het bovenstaande - met name hetgeen is overwogen onder 5.3 t/m 5.10 - leidt tot de conclusie dat de klacht (deels) gegrond is. Er is sprake van meerdere nalatigheden van verweerster, zowel bij de coördinatie van de zorg als bij de uitvoering ervan. Gezien de ernst van de verwijten acht het College de maatregel van berisping passend en geboden. Het College doet géén uitspraak over een causaal verband tussen de wijze van verlening van de zorg en het ontstane abces; het College kan dat verband zonder verder onderzoek niet vaststellen en het mogelijk bestaan ervan zou niet leiden tot een andere beoordeling van deze tuchtklacht.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

legt op de maatregel van: berisping.

Deze beslissing is gegeven door: mr. L.J. Sarlemijn, voorzitter, mr. H.A.B. van Dorst-Tatomir, lid-jurist, drs. A.J.M. Koeter, M.J. van Bergeijk en R.P. Veltman, leden-verpleegkundigen, bijgestaan door mr. C.G. Versteeg, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 20 augustus 2013.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.