ECLI:NL:TGZRSGR:2013:10 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2012-131

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2013:10
Datum uitspraak:	23-07-2013
Datum publicatie:	23-07-2013
Zaaknummer(s):	2012-131
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de tandarts dat hij bij de behandeling rond de implantaten onzorgvuldig te werk is gegaan. Een en ander heeft geleid tot veel pijn, een reeks opvolgende behandelingen en hoge kosten. Waarschuwing.

Datum uitspraak: 23 juli 2013

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B, gemeente C,

klaagster,

tegen:

D, tandarts,

wonende te E,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen de tandarts.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift is ontvangen op 16 juli 2012. De tandarts heeft tegen de klacht verweer gevoerd, waarna partijen hebben gerepliceerd, respectievelijk gedupliceerd. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 28 mei 2013. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klager werd bijgestaan door mr. C.C. Janssen, advocaat te Goes. De arts werd bijgestaan door mr. M.H.M. Mook, werkzaam bij ARAG Rechtsbijstand te Leusden. Mr. Janssen en mr. Mook voornoemd hebben pleitnotities overgelegd.

2. De feiten

2.1 Klaagster, stond sinds 1987 onder tandheelkundige behandeling van de tandarts. Tot aan 2010 waren er geen problemen en bezocht klaagster regelmatig de tandarts voor controle. In mei 2010 bleek echter sprake van het ontbreken van voldoende dorsale steunzones en had klaagster pijnklachten. Na onderzoek door middel van een DVT (een 3D-scan door middel van Digitale Volume Tomographie) heeft de tandarts een behandelplan opgesteld dat voorzag in een extractie van de elementen 44 en 34 alsmede in het plaatsen van twee implantaten in de regio 34 en 36 en twee implantaten in de regio 44 en 46. Daarop zou zowel links als rechts een brug worden geplaatst.

2.2 Op 8 februari 2011 is element 34 geëxtraheerd. Vervolgens is op 15 maart 2011 element 44 geëxtraheerd en zijn ter plaatste van de elementen 34, 36, 44 en 46 implantaten geplaatst. De tandarts heeft daarbij gebruik gemaakt van een boormal. De boormal is niet gebruikt voor het plaatsen van het implantaat ter plaatse van element 34, omdat de boormal niet meer paste. Na de extractie bleek er namelijk sprake te zijn van veel botverlies in de regio 34.

2.3 Op weg naar huis kreeg klaagster last van hevige pijn links in de onderkaak. Om die reden heeft zij diverse malen, in ieder geval op 22 maart 2011 en op 11 april 2011 opnieuw de tandarts bezocht. Klaagster heeft daarop van de tandarts instructies voor de reiniging van het gebit gekregen (reinigen met Chloorhexidine).

2.4 Klaagster heeft zich andermaal met pijnklachten linksonder tot de tandarts gewend op 12 mei 2011. De tandarts constateerde bij onderzoek dat element 33 percussie gevoelig was. Uit de door hem gemaakte röntgenfoto bleek vervolgens dat de wortel van het element 33 en het implantaat ter plaatse van element 34 elkaar lijken te raken. Na een proefboring heeft de tandarts klaagster geadviseerd om in element 33 een endodontische behandeling uit te voeren.

2.5 Op 24 mei 2011 is een afdruk van de op 15 maart 2011 geplaatste implantaten gemaakt. Daarbij bleek dat implantaat 36 niet vastgegroeid was. De tandarts heeft besloten een afwachtend beleid te voeren in de verwachting dat het implantaat alsnog zou vastgroeien. Wel heeft hij in verband met stabiliteits- en kauwproblemen besloten om rechtsonder een ‘semipermanente verschroefbare kunststof cadcam brug’ te maken. Deze brug is op 8 juni 2011 vastgeschroefd. Klaagster bleef nog steeds pijnklachten houden, waarop zij op 20 juni 2011 opnieuw de tandarts bezocht. De tandarts heeft daarop besloten om een noodbrug te vervaardigen op het implantaat regio 34 met een zwevende dummy erachter om de overbelaste elementen 31, 32 en 33 te ontlasten. Deze noodbrug werd op 19 juli 2011 geplaatst.

2.6 De eerder geadviseerde endodontische behandeling van element 33 werd gepland op 9 november 2011 en later verplaatst naar 12 oktober 2011. Op 12 oktober 2011 meldde klaagster zich daartoe bij de endodontoloog (in de praktijk van de tandarts). In verband met de volgens klaagster te lange wachttijd is klaagster echter voortijdig vertrokken. De endodontische behandeling is die dag niet uitgevoerd.

2.7 In verband met een inmiddels ontstaan gebrek aan vertrouwen in de tandarts heeft klaagster zich vervolgens tot een tandarts, praktijkhoudende te F, gewend. Later is zij onder behandeling gekomen van een tandarts te G. Bij eerste behandeling en poging om alsnog een brug op de achterste implantaten te plaatsen, bleek het implantaat ter plaatse van element 36 (nog immer) los te zitten. In element 33 is op 12 maart 2012 een endodontische behandeling uitgevoerd. In verband met de aanhoudende pijnklachten ter plaatse van element 33 heeft hij klaagster verwezen naar de kaakchirurg. De kaakchirurg heeft op 19 november 2012 een apexresectie uitgevoerd. Klaagster blijft tot op heden kampen met pijnklachten, zij het in iets mindere mate.

3. De klacht

Klaagster verwijt de tandarts dat hij bij het vervaardigen van de implantaten onzorgvuldig te werk is gegaan. Een en ander heeft geleid tot veel pijn, een reeks opvolgende behandelingen en hoge kosten.

4. Het standpunt van de tandarts

De tandarts heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Voorop wordt gesteld dat ter zitting is gebleken dat de klacht van klaagster zich met name toespitst op de behandeling(en) gemoeid met de implantaten ter plaatse van de elementen 34 en 36. Ter toetsing staat dan ook of de tandarts aangaande zijn behandelkeuzes en wijze van behandeling bij het plaatsen van deze implantaten buiten de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is getreden, zulks rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Ter toetsing staat niet de wijze waarop klaagster is geïnformeerd over de risico’s gemoeid met het plaatsen van implantaten. Evenmin zal de nazorg worden beoordeeld. Beide klachtonderdelen zijn immers pas ter zitting naar voren gebracht, hetgeen als tardief moet worden beschouwd.

5.2 Wat (behandeling rondom) het implantaat ter plaatse van element 34 betreft stelt het College vast dat dit ongunstig is geplaatst, hetgeen blijkt uit de overgelegde foto’s. Een ongunstige plaatsing betekent niet noodzakelijkerwijs dat er onzorgvuldig is gehandeld, maar in dit geval is de zorg ontoereikend geweest. Gebleken is immers dat de tandarts geen boormal heeft gebruikt ter plaatse van element 34, zulks naar eigen zeggen omdat de eerder (voor extractie) vervaardigde boormal niet langer passend was in verband met de afwezigheid van voldoende botstructuur na extractie van het element. Het boren zonder boormal brengt evenwel het risico met zich dat in een ongunstige richting wordt geboord, zeker als er al zes weken na de extractie van element 34 een implantaat op die positie wordt geplaatst, met als gevolg dat ook het implantaat ongunstig wordt geplaatst. Dit risico heeft zich in dit geval verwezenlijkt. Het gevaar van een ongunstige plaatsing van het implantaat had kunnen worden voorkomen door geruime tijd na de extractie te controleren of er voldoende bot (gevormd) was. Op basis van de hoeveelheid aanwezig bot had de tandarts kunnen beoordelen of het noodzakelijk was om voor een andere locatie van het implantaat te kiezen dan wel om een nieuwe boormal te vervaardigen. Nu de tandarts dergelijke overwegingen achterwege heeft gelaten, wordt zijn behandelkeuze op dit punt verwijtbaar onjuist geacht. Of de ongunstige plaatsing van het implantaat ter plaatse van element 34 uiteindelijk ook de oorzaak is van de daarna bij klaagster ontstane pijnklachten kan het College niet vaststellen, doch onwaarschijnlijk is het niet.

5.3 Wat (behandeling rondom) het implantaat ter plaatse van element 36 betreft stelt het College vast dat de tandarts op 24 mei 2011 heeft geconstateerd dat het implantaat te roteren was en dus niet was geïntegreerd, zoals de bedoeling was. Dat een implantaat niet integreert kan gebeuren, maar dat neemt niet weg dat van de tandarts mocht worden verlangd een daarop gerichte behandeling in te zetten. Zo het implantaat nog zou kunnen vastgroeien, zoals de tandarts stelt - hetgeen overigens wordt betwijfeld gezien de reeds verstreken termijn van twee maanden na het plaatsen van het implantaat -, dan was een controle geïndiceerd. Bij het uitblijven van integratie had de tandarts het implantaat uiteindelijk moeten verwijderen. Het nalaten van die controle door de tandarts acht het College verwijtbaar onjuist.

5.4 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht gegrond is. De tandarts heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klaagster had behoren te betrachten. De oplegging van na te melden maatregel is daarvoor passend, gezien de aard van de gedragingen en het feit dat de tandarts niet eerder een maatregel opgelegd heeft gekregen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

legt de maatregel van WAARSCHUWING op.

Deze beslissing is gegeven door: mr. M.A.F. Tan-de Sonnaville, voorzitter, mr. R.P. Wijne, lid-jurist, M.M.L.F. Smulders, J.M.W. Croes en H.W. Luk, leden-tandartsen, bijgestaan door mr. S.R.M.I. Roos-Bollen, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 23 juli 2013.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.