ECLI:NL:TGZRGRO:2013:22 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen G2012/113

ECLI:	ECLI:NL:TGZRGRO:2013:22
Datum uitspraak:	03-09-2013
Datum publicatie:	31-10-2013
Zaaknummer(s):	G2012/113
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:	Gegrond, geen maatregel
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een anesthesioloog wegens onder andere het tekortschieten in zijn informatieplicht met betrekking tot het voorschrijven van methadon in plaats van morfine. Klacht gegrond, geen maatregel.

Rep.nr . G2012/113

3 september 2013

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE GRONINGEN

Het College heeft het volgende overwogen en beslist over de op 10 december 2012 binnengekomen klacht van:

A,

woonachtig te B,

klager,

advocaat: mr. H. Vorsselman,

tegen

C,

werkende te D,

anesthesioloog,

verweerder,

BIG-reg.nr: -,

advocaat: mw. mr. A.K. Sjouw.

1. Verloop van de procedure

Het College heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met bijlagen van 6 december 2012, ingekomen op 10 december 2012;

- het verweerschrift met bijlagen van 1 februari 2013, ingekomen op 4 februari 2013;

- het medisch dossier;

- het proces-verbaal van het mondeling vooronderzoek dat op 20 maart 2013 heeft plaatsgevonden onder leiding van mevrouw mr. F.E. Mobach-Visser, plv. secretaris van het College.

De klacht is behandeld ter openbare zitting van 2 juli 2013. Klager en verweerder zijn beiden vergezeld door hun advocaten verschenen.

2. Vaststaande feiten

Voor de beoordeling van de klacht gaat het College uit van de volgende feiten, die als erkend dan wel enerzijds gesteld en anderzijds niet of onvoldoende betwist vaststaan.

2.1

Klager, geboren op 12 november 1940, onderging op 25 maart 2011 in het E (hierna: het ziekenhuis) een TEP-operatie (een totale endoprothese-operatie) aan zijn rechterknie. In 2007 is dezelfde operatie bij hem uitgevoerd aan zijn linkerknie.

2.2

Op 21 januari 2011 zag verweerder klager op het preoperatieve spreekuur. Tijdens dit gesprek meldde klager dat hij na de operatie geen pijnstilling wilde door middel van morfine vanwege zijn slechte ervaring met dit middel na de knieoperatie in 2007.

2.3

Een collega van verweerder was verantwoordelijk voor de medicatie voorafgaande aan en tijdens de operatie op 25 maart 2011. Ook gaf hij op het formulier ‘Adviezen t.a.v. de postoperatieve fase’ conform de werkafspraken als pijnstilling ‘paracetamol en diclofenac’ aan. Een verkoevermedewerker merkte op dat deze pijnstilling onvolledig was op basis van de ‘Richtlijn postoperatieve pijnbestrijding bij klinische opname van volwassenen’ van 18 maart 2011. Hij heeft contact gezocht met verweerder, die toen buiten de kantooruren dienst had, met het verzoek de pijnbestrijding aan te passen. Verweerder schreef vervolgens driemaal daags,10 mg methadon voor.

2.4

Klager werd onwel na de toediening van de methadon, waarna verweerder de toediening daarvan heeft gestaakt. Naast andere medicatie, onder meer tegen braken en misselijkheid, schreef verweerder vervolgens dipidolor als pijnbestrijding voor.

3. Beoordeling van de klacht

Hieronder volgt per klachtonderdeel een zakelijke weergave van de klacht, het verweer respectievelijk de beoordeling van de klacht door het College.

3.1 Eerste klachtonderdeel

Klacht

Klager heeft tijdens het preoperatieve spreekuur verweerder nadrukkelijk verzocht om hem postoperatief alleen paracetamol en diclofenac als pijnbestrijding toe te dienen. Hij verwijt verweerder dat hij zich hieraan niet heeft gehouden.

Verweer

Verweerder stelt dat klager tijdens het spreekuur heeft gemeld dat hij postoperatief geen morfine wilde, noch per injectie, noch via een PCA-pomp (pijnstilling waarbij de patiënt zelf de medicatie via een ader toedient door middel van een pomp). Dit heeft hij vervolgens op het preoperatief onderzoeksformulier vermeld. Dat klager zou hebben verzocht om alléén diclofenac en paracetamol als postoperatieve pijnbestrijding, kan hij zich niet herinneren. Hij verwijst in dit verband ook naar het formulier ‘Preoperatieve gezondheidsvragenlijst voor volwassenen’ dat door klagers echtgenote is ingevuld. Hierop is alleen geschreven dat hij eerder een keer misselijk is geweest na toediening van morfine, maar wordt geen melding gemaakt van een verzoek om postoperatief te volstaan met paracetamol en diclofenac als pijnbestrijding. Een dergelijk verzoek zou overigens zeker tot vragen van de zijde van verweerder hebben geleid, aangezien zo’n beperkte mate van pijnbestrijding normaliter onvoldoende is na een TEP-knieoperatie. Dat verweerder op het preoperatieve onderzoeksformulier nog geen methadon had gemeld, komt doordat de toediening daarvan pas na de operatie indien nodig wordt voorgeschreven.

Beoordeling

De stelling van klager dat hij nadrukkelijk heeft verzocht alléén diclofenac en paracetamol toegediend te krijgen, wordt niet alleen weersproken door verweerder, maar vindt evenmin steun in de stukken. Hierdoor kan de juistheid daarvan niet worden vastgesteld. In het verlengde daarvan kan dan ook niet worden vastgesteld dat verweerder zich niet aan een gemaakte afspraak met klager zou hebben gehouden door postoperatief methadon voor te schrijven. Dit klachtonderdeel faalt dan ook.

3.2 Tweede klachtonderdeel

Klacht

Klager betoogt dat als verweerder voornemens was om methadon als alternatief voor morfine voor te schrijven, hij dat had moeten zeggen tijdens het preoperatieve spreekuur. Dan had hij dit nog kunnen weigeren of er op zijn minst vragen over kunnen stellen. Nu is deze mogelijkheid hem onthouden, wat hij verweerder verwijt.

Verweer

Verweerder stelt dat hij tijdens het preoperatieve spreekuur tegen klager heeft gezegd dat hij na de operatie geen morfine of PCA-pomp zou krijgen, maar een alternatieve vorm van pijnbestrijding toegediend zou krijgen met – naar verwachting – minder bijwerkingen. Klager heeft vervolgens geen nadere vragen gesteld, zodat verweerder ervan uitging dat hij hiermee voldoende was geïnformeerd. Volgens de richtlijn inzake postoperatieve pijnbestrijding, zoals die gold in 2011 werd methadon voorgeschreven als alternatief voor morfine. Tegenwoordig wordt dipidolor - evenals methadon een synthetisch opiaat - gebruikt als alternatief, omdat dit minder bijwerkingen geeft. Het protocol van het ziekenhuis ten aanzien van het preoperatieve spreekuur is ook aangepast en bepaalt nu dat alternatieve pijnbestrijding en de voor- en nadelen daarvan expliciet moeten worden besproken. Voorts is het huidige computerprogramma waarmee wordt gewerkt verbeterd en uitgebreid met lijsten voor de anamnese en de anesthesie. Toen verweerder klager op het spreekuur zag, golden de aanpassingen nog niet en heeft hij conform het toen geldende beleid gehandeld.

Beoordeling

Ter zitting heeft verweerder betoogd in tegenstelling tot het voorgaande dat hij het wel expliciet met klager over methadon heeft gehad tijdens het preoperatieve spreekuur. Deze stelling is strijdig met hetgeen hij in zijn verweerschrift, maar ook tijdens het mondeling vooronderzoek heeft gesteld. Op basis van deze inconsistentie en het feit dat uit de dossierstukken niet blijkt dat over methadon is gesproken tijdens het preoperatieve spreekuur, acht het College het niet aannemelijk dat dit is gebeurd. Dit betekent dat het ervoor wordt gehouden dat verweerder klager niet vóór de operatie heeft geïnformeerd over methadon als alternatieve postoperatieve pijnstilling. Aangezien hij wist dat klager vervelende bijwerkingen had ervaren met morfine had hij uitvoeriger moeten stilstaan bij alternatieve pijnbestrijding in geval diclofenac en paracetamol niet afdoende zouden zijn. Hij behoorde informatie te geven over methadon als alternatief waarvan hij de mogelijke bijwerkingen, die vergelijkbaar kunnen zijn met die van morfine, had moeten bespreken. Dat dit destijds nog niet protocollair was bepaald, doet niet ter zake. Het College is van oordeel dat verweerder verwijtbaar te kort is geschoten in zijn informatievoorziening jegens klager. Het tweede klachtonderdeel is derhalve gegrond.

3.3 Derde klachtonderdeel

Klacht

Klager verwijt verweerder niet alleen de toediening van methadon als zodanig, maar ook de voorgeschreven dosering en de wijze van toediening van het bewuste opiaat.

In zijn optiek had methadon in de eerste plaats al helemaal niet voorgeschreven mogen worden in verband met zijn leeftijd en de bij hem aanwezige hartritmestoornissen. Verweerder heeft om deze reden zelfs nog een ECG (hartfilmpje) laten maken. Methadon verhoogt onder deze omstandigheden de kans op complicaties, zoals een coma.

Daarnaast heeft verweerder een te hoge dosering voorgeschreven, namelijk driemaal daags 10 mg methadon. Gelet op de bijwerkingen die klager in 2007 had ervaren van de morfine, had verweerder moeten weten dat deze dosering methadon, immers beide opiaten, ook tot dergelijke bijwerkingen zou kunnen leiden. Deze dosering is bovendien te hoog voor iemand van 70 jaar met een gewicht van ongeveer 75 kg, zoals klager. Dit blijkt uit de eerder genoemde richtlijn ten aanzien van postoperatieve pijnbestrijding.

Voorts is de intramusculaire toediening (met injecties in het spierweefsel) die verweerder heeft voorgeschreven ook in strijd met deze richtlijn, die namelijk subcutane (met injecties onder de huid) toediening als norm stelt.

Verweer

Wat de toediening van methadon betreft, betoogt verweerder als volgt. Voor elk opiaat geldt dat toediening tot misselijkheid kan leiden. Dit is echter geen reden om van toediening af te zien. Bovendien is het niet vanzelfsprekend dat patiënten die heftig reageren op morfine dat ook doen op methadon. Ook is leeftijd geen contra-indicatie voor methadon. Het is protocollair bepaald dat bij patiënten ouder dan 60 jaar voorafgaand aan een bezoek aan de preoperatieve poli orthopedie een ECG wordt gemaakt. Dat is bij klager ook gebeurd. Aangezien klager tijdens het spreekuur heeft gezegd sinds het laatste ECG nog hartkloppingen te hebben gehad, heeft verweerder ter geruststelling nog een ECG laten maken. Op beide ECG’s waren overigens geen afwijkingen te zien.

De dosering van driemaal daags tien mg methadon is niet te hoog geweest. De richtlijn is niet meer dan een ‘richtlijn’ waarvan afgeweken kan worden. De anesthesioloog is uiteindelijk degene die de dosering bepaalt en in deze situatie was dit de juiste dosering, aldus verweerder.

Verweerder betoogt voorts ten aanzien van de wijze van toediening dat hij deze subcutaan heeft voorgeschreven en niet – zoals klager stelt – intramusculair. Als de toediening toch intramusculair heeft plaatsgevonden door een verpleegkundige, kan dat verweerder niet worden verweten. Overigens zijn de mogelijke bijwerkingen van methadon bij beide wijzen van toediening gelijk zodat het voorgaande met het oog daarop niet relevant is.

Beoordeling

De toediening van methadon als alternatief voor morfine was conform de destijds geldende ‘Richtlijn postoperatieve pijnbestrijding bij klinische opname van volwassenen’. Juist in situaties waarin er een contra-indicatie voor morfine bestond, werd standaard methadon voorgeschreven. Uit het ECG volgden geen afwijkingen die aan het voorschrijven van methadon in de weg stonden en is evenmin van andere omstandigheden gebleken op grond waarvan het voorschrijven van methadon aan klager onverantwoord was. Het dossier biedt derhalve geen aanknopingspunten voor de stelling dat aan klager geen methadon had mogen worden voorgeschreven.

Aangaande de dosering geldt dat de door klager aangehaalde richtlijn inderdaad uitgaat van een lagere dosering voor de categorie waarin klager valt dan verweerder heeft voorgeschreven. Dit neemt echter niet weg dat de voorgeschreven dosering wel conform het ‘volwassenenprotocol’ is, zoals kan worden afgeleid uit het formulier ‘Adviezen t.a.v. postoperatieve fase’. Bij klager zijn geen afwijkingen geconstateerd op basis waarvan voor hem een ander beleid dan het gewone ‘volwassenenprotocol’ had moeten gelden. Niet aannemelijk is dat een dosis van tien mg driemaal daags voor hem onverantwoord is geweest. Dat deze dosis wel hoger is dan wordt aanbevolen in een richtlijn leidt onder deze omstandigheden niet tot een tuchtrechtelijk verwijt.

Wat de wijze van toediening betreft, merkt het College het volgende op. Klager stelt dat de toediening intramusculair plaatsvond terwijl verweerder stelt dat hij deze subcutaan heeft voorgeschreven. Op het formulier “Adviezen ten aanzien van de postoperatieve fase” is aangaande de pijnbestrijding het volgende geadviseerd: “Methadon 3 dd 10 mg intramusculair / subcutaan”. Het is niet zichtbaar of een van beide wijzen van toediening was doorgestreept na het raadplegen van verweerder. Het advies is namelijk later, toen klager heftig bleek te reageren op de methadon, in zijn geheel doorgestreept. Nu partijen elkaar tegenspreken en het dossier geen uitsluitsel biedt, kan niet worden vastgesteld welke wijze verweerder precies heeft voorgeschreven. Dit maakt voor de beoordeling van dit klachtonderdeel ook niet uit. Het College onderschrijft namelijk verweerders stelling dat het voor de bijwerkingen die na de toediening van methadon zijn opgetreden niet uitmaakt of de toediening intramusculair of subcutaan is geschied. De stelling van klager leidt dan ook, zelfs indien vast zou staan dat zij juist is, niet tot een tuchtrechtelijk verwijt. Dit klachtonderdeel dient derhalve ongegrond te worden verklaard.

3.4 Vierde klachtonderdeel

Klacht

Verweerder wordt verweten dat hij geen acht heeft geslagen op de mededeling onder ‘afwijkingen’ op het ‘Formulier overdracht operatiepatiënt’ welke als volgt luidt: “vorige x erg misselijk v/d morfine, daarom geen pca/methadon”.

Verweer

De opmerking op het desbetreffende formulier is daar geplaatst door een leerling-verkoevermedewerker. Het is in de praktijk niet gebruikelijk dat de anesthesioloog dit formulier ziet, noch dat een toevoeging daarop met hem wordt besproken. Voor het voorschrijven van de anesthesie is het anesthesieverslag leidend. Hierop was deze mededeling niet geplaatst. De desbetreffende medewerker heeft zich dus niet aan de interne procedure gehouden en is hierop aangesproken.

Beoordeling

Het College acht het aannemelijk dat verweerder geen kennis van het bewuste overdrachtsformulier heeft genomen, dat de handelwijze van de leerling-verkoevermedewerker niet conform de daarvoor geldende procedure is geweest en dat laatstgenoemde daarop is aangesproken. Het College ziet niet in dat verweerder van deze mededeling kennis had behoren te nemen. Hem kan dus geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt dat hij dit niet heeft gedaan. Ook dit vierde klachtonderdeel faalt derhalve.

3.5 Vijfde klachtonderdeel

Klacht

Verweerder had zich na de operatie ervan moeten vergewissen hoeveel pijn klager had alvorens aanvullende pijnbestrijding voor te schrijven. Dit heeft hij ten onrechte niet gedaan, aldus klager.

Verweer

Conform het protocol ‘Ontslagcriteria verkoever’ worden postoperatief VAS-scores (pijnscores) door het verkoeverpersoneel geregistreerd op de achterzijde van de anesthesielijst. Pas als deze scores voldoende zijn gedaald, wordt een patiënt ontslagen van de verkoever. Indien nodig wordt de anesthesioloog geraadpleegd. In casu viel het de verkoevermedewerker op dat de pijnbestrijding onvolledig was ingevuld en is verweerder benaderd. Verweerder heeft toen rekening houdend met de aantekening “geen morfine en geen PCA”, en op basis van zijn verwachting dat diclofenac en paracetamol onvoldoende pijnstillend zouden zijn, methadon voorgeschreven.

Beoordeling

Het dossier biedt geen aanknopingspunt voor de aanname dat verweerder niet conform het geldende protocol heeft gehandeld, noch dat hij anderszins onzorgvuldig heeft gehandeld toen hij werd benaderd door de verkoevermedewerker. De noodzaak tot aanvullende pijnbestrijding heeft verweerder aanwezig verondersteld vanwege zijn ervaring met pijnbestrijding bij patiënten na een operatie zoals klager had ondergaan. Hij heeft daarom gehoor gegeven aan het verzoek waarbij hij zich heeft gehouden aan de afspraak geen morfine voor te schrijven. Het College ziet niet in dat deze handelwijze verweerder tuchtrechtelijk verweten zou moeten worden. Het vijfde klachtonderdeel treft dan ook geen doel.

3.6 Zesde klachtonderdeel

Klacht

Klager betoogt dat hij direct nadat de methadon werd toegediend onwel werd en zijn bewustzijn verloor. Urenlang is men met hem bezig geweest om hem erbij te houden. Klager is gelet op het voorgaande van mening dat verweerder geen adequate maatregelen heeft getroffen nadat hij wist van zijn heftige reactie op de methadon. Volgens hem had onmiddellijk naloxon moeten worden voorgeschreven als antidotum (tegengif). In plaats daarvan heeft verweerder de penibele situatie waarin klager zich bevond uren laten voortduren. Klager vermoedt dat hij nog steeds klachten ondervindt van zijn reactie op de methadon. Zo heeft hij concentratieproblemen, een minder goed functionerend geheugen en is hij in 2012 een keer zonder aanleiding flauw gevallen.

Verweer

Verweerder betoogt dat de situatie minder ernstig was dan hoe klager haar beschrijft. Niettemin vindt hij het heel erg dat klager zo heftig reageerde op de methadon. Hij heeft slapeloze nachten gehad van hetgeen er is gebeurd en hij heeft veel nagedacht over waarom klager zo heftig reageerde en hoe dit in de toekomst zou kunnen worden voorkomen. Desondanks waren de klachten niet zodanig dat toediening van naloxon noodzakelijk was. Bovendien kan dit middel ook tot misselijkheid leiden. In plaats hiervan heeft hij klager anti-emetica, primperan (intraveneus), kytril en dexamethason voorgeschreven (geneesmiddelen die alle worden voorgeschreven tegen braken en misselijkheid), en twee liter zuurstof via een neusbril. Omdat klager nog pijn had, heeft hij het alternatieve pijnbestrijdingsmiddel dipidolor subcutaan voorgeschreven. Met het voorgaande heeft hij kunnen volstaan gelet op de situatie waarin klager verkeerde.

Beoordeling

Partijen geven een verschillende lezing van de ernst van de situatie waarin klager verkeerde. Uit het formulier ‘Adviezen t.a.v. postoperatieve fase’ volgt dat het in ieder geval ging om ‘beroerdheid’, ‘misselijkheid’ en ‘wegvallen’. Hieruit kan niet worden afgeleid dat verweerder met het voorschrijven van de medicatie zoals hij dat heeft gedaan tuchtrechtelijk is tekortgeschoten. Overigens acht het College het zeer onwaarschijnlijk dat klager blijvende klachten heeft overgehouden aan zijn eenmalige blootstelling aan methadon. Het dient ervoor te worden gehouden dat dit niet het geval is en dat de klachten die hij bedoelt een andere oorsprong hebben. Al met al dient ook dit klachtonderdeel ongegrond te worden verklaard.

3.7 Zevende klachtonderdeel

Klacht

Klager verwijt verweerder dat hij tot juli 2011 meerdere verzoeken door tussenkomst van de ombudsfunctionaris om met hem in gesprek te treden niet heeft ingewilligd. Met andere hulpverleners mocht hij wel in gesprek, maar daar had hij geen belang bij. Uiteindelijk heeft hij zelf maar besloten ervan af te zien.

Verweer

Verweerder stelt dat hij pas naar aanleiding van klagers brief van 23 juli 2011 door de ombudsfunctionaris is verzocht met klager in gesprek te treden. Hij is daarmee meteen akkoord gegaan. Vanwege de vakantieperiode heeft het even geduurd voordat er een concrete afspraak kon worden gemaakt. Vervolgens heeft klager in oktober 2011 gemeld zelf af te zien van een gesprek.

Beoordeling

Verweerders weergave van de feiten wordt ondersteund door de brief van 27 oktober 2011 van de ombudsfunctionaris gericht aan klager, die hij zelf heeft ingebracht in deze procedure. Nu klagers weergave daarentegen geen steun vindt in de stukken faalt ook dit laatste klachtonderdeel.

4. Slotsom

Van de zeven klachtonderdelen zal het tweede gegrond worden verklaard en de rest ongegrond. Het College neemt aan dat verweerder naar eer en geweten heeft gehandeld. Zijn handelen was niet in strijd met de toen geldende protocollen in het ziekenhuis en deze zijn inmiddels aangepast op grond van de ervaringen die met deze casus zijn opgedaan. Bij deze stand van zaken is met oplegging van een maatregel geen redelijk doel gediend.

5. Beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen:

verklaart het tweede klachtonderdeel gegrond;

legt aan verweerder geen maatregel op;

verklaart alle andere klachtonderdelen ongegrond en wijst deze af.

Aldus gegeven door:

mr. dr. H.L.C. Hermans, voorzitter,

mr. dr. L. Groefsema, lid-jurist,

mw. drs. C. van der Houwen, lid-geneeskundige,

drs. J.M. Burggraaff, lid-geneeskundige,

prof. dr. J.W. van Kleef, lid-geneeskundige,

bijgestaan door mw. mr. L.C. Commandeur, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 3 september 2013 door voornoemde voorzitter, in tegenwoordigheid van voornoemde secretaris.

De secretaris: De voorzitter:

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door: a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard; b. degene over wie is geklaagd; c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat. Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.