ECLI:NL:TGZRGRO:2013:21 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen G2013/39

ECLI:	ECLI:NL:TGZRGRO:2013:21
Datum uitspraak:	22-10-2013
Datum publicatie:	24-10-2013
Zaaknummer(s):	G2013/39
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen kinderarts wegens het niet goed plaatsen van een PEG-sonde. Klacht ongegrond en afgewezen.

Rep.nr. G2013/39

22 oktober 2013

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE GRONINGEN

Het College heeft het volgende overwogen en beslist over de op 17 april 2013

binnengekomen klacht van:

A,

klaagster,

en

B,

wonende te C,

klagers,

advocaat: mevrouw mr. J.E. van Oers,

tegen

D,

werkzaam te E,

verweerder,

kinderarts ,

BIG reg. nr: -,

Advocaat: mr. M.J.J. de Ridder.

1. Verloop van de procedure

Het College heeft kennisgenomen van

- het klaagschrift met bijlagen van 16 april 2013, ingekomen op 17 april 2013;

- het verweerschrift met bijlagen van 12 juni 2013, ingekomen op 13 juni 2013;

- het proces-verbaal van een mondeling vooronderzoek, gehouden door mevrouw mr. J. Wiersma-Veenhoven op 29 augustus 2013, en de bij dit proces-verbaal behorend verslag van dr. F, maag-darm-leverarts.

De klacht is behandeld ter openbare terechtzitting van het College van 24 september 2013. Tijdens deze zitting is dr. E als getuige gehoord.

2. Vaststaande feiten

2.1

Klaagster heeft een minderjarige dochter, geboren op 11 april 2009, verder te noemen: ‘G.’

2.2

Op 23 februari 2011 is een PEG-sonde bij G geplaatst. ‘PEG’ staat voor ‘percutane endoscopische gastrotomie’. Bij deze ingreep wordt een sonde in de maag geplaatst die via de buikwand naar buiten wordt gebracht. Door de PEG-sonde kan aan een patiënt vloeibare voeding worden toegediend.

2.3

De ingreep werd verricht in het H door verweerder in samenwerking met dr. E voornoemd.

2.4

Op 3 april 2011 is G geopereerd in het I, nadat op 10 maart 2010 in het J was vastgesteld dat de PEG-sonde zich niet in de maag, maar in het colon transversum (een deel van dikke darm) bevond.

3. De klacht

De klacht houdt in dat verweerder tekort is geschoten in de zorg die hij moest verlenen. Hij heeft de sonde niet goed geplaatst, dat wil zeggen: niet in de maag, maar in de dikke darm. Als gevolg daarvan heeft G ongeveer zeventien dagen geen voeding binnengekregen en in levensbedreigende toestand verkeerd. De ingreep was niet goed voorbereid en de nazorg was onvoldoende.

4. Het verweer

Verweerder betreurt ten zeerste dat de PEG-sonde op de verkeerde plaats is terechtgekomen en dat het patiëntje als gevolg daarvan een hersteloperatie heeft moeten ondergaan. De sonde is echter volgens de regelen van de kunst geplaatst. Verweerder en zijn collega E hebben zich er door middel van een aantal testen van vergewist dat de sonde goed in de maag was gelegen. De omstandigheid dat de sonde later in de dikke darm bleek te liggen, moet worden gezien als een complicatie. Verweerder vermoedt dat de sonde door de dikke darm heen in de maag is ingebracht. Daarna is het flensje dat aan de sonde is bevestigd via de insteekopening uit de maag getreden en in de dikke darm blijven steken. Deze complicatie kan hem, aldus verweerder, niet worden aangerekend.

5. Ontvankelijkheid

Klager B zal niet-ontvankelijk in zijn klachten worden verklaard, omdat ter terechtzitting is komen vast te staan dat hij, anders dan in het klaagschrift staat vermeld, geen wettelijke vertegenwoordiger van G is.

5. Beoordeling van de klacht

5.1

Bij de voorbereiding van de plaatsing van de PEG-sonde heeft verweerder door middel van eewn röntgenfoto astgesteld dat de maag van G bij het opblazen onder de ribbenboog uitkwam en bijvoorbeeld niet door een opening in het middenrif in de borstkas was beland. Het College acht niet aannemelijk dat in de maanden tussen dit onderzoek en de plaatsing van de sonde alsnog een dergelijke afwijking is ontstaan. Het kort tevoren niet opnieuw verifiëren van dit gegeven is dan ook niet verwijtbaar.

5.2

Het College acht, mede op grond van de onder ede afgelegde verklaring van de getuige E, aannemelijk dat de beide artsen, alvorens tot het plaatsen van de sonde over te gaan, op drie verschillende wijzen, die protocolair zijn voorgeschreven - te weten transilluminatie, digitale impressie en aanzuigend inbrengen van de naald waardoor de verdovingsvloeistof wordt toegediend - hebben gecontroleerd of er een darminterpositie was (een tussenliggende darm). Bij die controle is vastgesteld dat dit niet het geval was. Feiten of omstandigheden waaruit zou volgen dat dit onderzoek niet op de juiste wijze is uitgevoerd, zijn niet gesteld of gebleken.

5.3

Het kan ondanks deze voorzorg toch voorkomen dat door de colon wordt geprikt en dat dit niet wordt opgemerkt. In dit geval is dit kennelijk gebeurd. Dit moet als een zeldzame complicatie worden gezien, waarvan verweerder geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Hem kan evenmin worden aangerekend dat hij de plaatsing niet heeft afgebroken toen de transilluminatie weliswaar zichtbaar, maar niet optimaal bleek. Dat enkele gegeven was voor dit afbreken onvoldoende naast het positieve resultaat van de beide andere testen.

5.4

Het is naar het oordeel van het College op grond van de techniek die in dit geval is toegepast onmogelijk dat de PEG-sonde direct in de colon is geplaatst. Deze techniek komt erop neer dat met de gastroscoop in de maag wordt gekeken, de voerdraad door de buikwand in de maag wordt ingebracht en onder visuele controle wordt doorgetrokken door de keel, waarna via de slokdarm over de voerdraad heen de PEG-sonde wordt ingebracht en vanuit de maag door de buikwand naar buiten wordt gebracht tot de flens aan de binnenzijde tegen de maagwand aanligt. Het is niet mogelijk om met behulp van de gastroscoop het colon te bereiken. Theoretisch zou nog het begin van de dunne darm bereikt kunnen zijn, waarbij de PEG-sonde in die darm zou zijn geplaatst. Gezien de uiteindelijke localisatie in het colon, heeft deze mogelijkheid zich echter niet voorgedaan en moet de sonde aanvankelijk in de maag hebben gelegen. De klacht is dus ongegrond voorzover deze zich inhoudt dat de sonde direct in het colon is geplaatst.

5.5.

De klacht is ook ongegrond voorzover wordt betoogd dat de ingreep onvoldoende was voorbereid. Het College vindt daarvoor geen aanknopingspunten. Het gegeven dat een eerdere plaatsing werd afgelast, omdat er geen plaats op de intensive care was voor de nazorg, houdt geen verband met een verhoogd risico verbonden met de plaatsing van de PEG-sonde, maar met zorgen over de afwijkende anatomie van de luchtwegen van het patiëntje. Er moest rekening worden gehouden met complicaties van de intubatie en de noodzaak van nabeademing. Hieruit kan dus niet worden afgeleid dat de ingreep onvoldoende was voorbereid. Eerder is het tegendeel het geval.

5.6

Tijdens de ingreep deden zich geen complicaties voor bij de intubatie en nabeademing was niet noodzakelijk. Er was bij deze stand van zaken geen aanleiding om bij de nacontrole vóór het ontslag uit het ziekenhuis andere criteria te hanteren dan de gebruikelijke verpleegkundige observaties. Bij deze laatste is niet gebleken dat een specifieke extra controle van de ligging van de sonde gewenst of noodzakelijk zou zijn. De klacht is dus ook in zoverre ongegrond.

5.7

Al hetgeen door of namens klaagster nog is aangevoerd, kan niet tot een ander oordeel leiden.

6. Slotsom

Het voorgaande leidt tot de volgende beslissing.

7. Beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen:

verklaart klager Bertram niet-ontvankelijk in zijn klacht;

verklaart de klacht ongegrond en wijst deze af.

Aldus gegeven door:

mr. dr. H.L.C. Hermans, voorzitter,

mr. dr. L. Groefsema, lid-jurist,

mw. drs. C.J. Groenewold, lid-geneeskundige,

dr. H.A. van Dijk, lid-geneeskundige,

mw. drs. C. van der Houwen, lid-geneeskundige,

bijgestaan door mw. mr. H.D. de Groot, secretaris.

en in het openbaar uitgesproken op 22 oktober 2013 door de voorzitter, in tegenwoordigheid van mw. mr. L.C. Commandeur, secretaris.

De secretaris: De voorzitter:

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door: a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard; b. degene over wie is geklaagd; c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat. Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.